n mod clasic, semiologia se refer lamanifestrile (semnele) clinice ale bolilor; n practica actual

ns, anumite investigaii paraclinice bazale sunt incluse n examenul de rutin n obstetric i
ginecologie, prin urmare semne paraclinice sunt incluse constant n tabloul semiologic al afeciunilor
genitale feminine.
Semnele bolilor sunt caracterizate prin doi parametri complementari, sensibilitatea i specificitatea
. Formal, sensibilitatea unui semn se definete drept procentul din persoanele afectatecare prezint
semnul respectiv, iar specificitatea drept procentul din persoanele neafectate care nu prezint
semnul. n general, specificitatea semnelor clinice nu este foarte mare (un numr mare de boli pot
determina o anume manifestare clinic).
Sindromul este legat n mod direct i specific de fiziopatologie, nu de etiologie , adic de
fenomenele determinate de boal, nu de cauza primar a acestor fenomene (acelai sindrom poate
fi determinat de mai multe boli)
Exemplul cel mai folosit n scop didactic este sindromul icteric; n ginecologie sunt descrise
sindromul de durere pelvin cronic , abdomenul acut de cauz de cauz ginecologic etc.
Abdomenul acut , n general, este nc un exemplu edificator pentru diferena dintre sindrom i
boal;abdomenul acut este o entitate bine i unitar definit, util n practica clinic, care poate avea
la baz un spectru larg de afeciuni chirurgicale sau nechirurgicale.
II. EXAMENUL CLINIC N OBSTETRIC I GINECOLOGIE
Examenul clinic n obstetric i ginecologie secaracterizeaz prin faptul c se compune dintr-un
examen general i un examen local care implic manevre speciale specifice ginecologiei (examenul
genital).
Dei examenul genital nu este complicat, el pune problema din cauza expunerii excesive pe care o
poate resimi femeia, ceea ce poate reduce acceptarea de ctre paciente a acestuitip de examinare.
O serie de precauii simple potreduce considerabil disconfortul, n mare msur psihic al
pacientelor( tabelul I )
Pentru examenul genital, pacienta este ntins pe spate cu genunchii flectai, de obicei pe o
masspecial. Pacienta trebuie s i goleasc vezicaurinar imediat naintea examinrii. Exanemul
clinic genital cuprinde examenul (inspecia) organelor genitale externe; examenulcu valve;
examinarea (palparea) bimanual
Tueul rectal sau rectovaginal nu sunt manevre obligatorii ale examenului genital , n schimb
prelevarea de material biologic pentru testul Papanicolau, o investigaie paraclinic, intr n rutina
examenului genital. De asemenea, multe coli medicale consider c examenul clinic al snilor
esteobligatoriu la fiecare vizit la ginecolog.
Inspecia organelor genitale externe poate releva semne ale afeciunilor dermatologice,infecioase
sau ginecologice. Examenul sistematic,desfurat sub o surs de iluminare corespunztoare, trebuie
s includ inspeciategumentelor i mucoasei vulvare, inspecia labiilor mici, labiilor mari, himenului,
vestibului, meatului uretral, a glandelor periuretrale i aglandelor Bartholin, a regiunii perineale
i perianale, precum i evideniere semnelor deinsuficien a musculaturii perineale (cistocel,
rectocel)
Tabel I Reguli care trebuie respectate de medic n timpul examenului genital.
se cere permisiunea de a efectua examenul genital i se explic n ce const acesta
se explic pacientei c poate cere ntreruperea examenului genital n orice moment
se explic pacientei ce piese de mbrcminte poate pstra, astfel nct expunerea s
sereduc la minimul necesar
se asigur un spaiu privat, unde pacienta se dezbrac
se asigur condiiile ca examenul s nu fie ntrerupt i ca ali pacieni s nu poat intra n
camer n timpul examenului
o a treia persoan (asistenta) participntotdeauna la examen; dac pacienta dorete,un
nsoitor al pacientei poate asista la examen
instrumentele medicale se in acoperite ct nu sunt folosite
valvele / speculul se nclzesc la temperatura corpului nainte de utilizare
se dau toate explicaiile cerute de pacient pe parcursul examinrii
Examenul cu valve: Inseria nedureroas avalvelor / speculului este posibil dac instrumentele sunt
lubrefiate n prealabil cu un lubrefiant pe baz de ap, nclzite la temperatura corpului, iar lamele
sunt introduse n poziievertical sau, chiar mai bine, oblic i apoi rotite cu blndee n poziie
orizontal. Inspecia pereilor vaginali i a colului uterin trebuie fcute n condiiide vizibilitate bun
(Fig. 1.a). Secreia vaginal este evaluat din punct de vedere al cantitii,culorii, consistenei i
mirosului. Mucusul cervical este, de asemenea, examinat i se preleveaz probe pentru testul
Papanicolau(Fig 1 .b)
Tueul bimanual : Mediusul i indexul miniidrepte a examinatorului sunt introduse prin introitus n
lungul peretelui vaginal posterior, iar mna stnga a examinatorului este plasat pe abdomenul
pacientei. Prima structur palpabil este colul uterin; urmtoarea este fundul uterului, dac uterul
este n anteversoflexie. Dac degetele celor dou mini ale examinatorului vin n
contact,transabdominal, fr interpoziia corpului uterin, se concluzioneaz c uterul este
retroversat; n acest caz degetele din vagin sunt inserate cat mai profund n fundul de sac posterior
pentru a aprecia caracterele corpului uterin. Caracterele uterine care pot fi evaluate prin tueu
bimanual sunt: volum,form, consisten, mobilitate, sensibilitate. Dup examinarea uterului , mana
de pe abdomen este plasat n una din fosele iliace i apoi deplasat lentmedial i inferior, pn la
contactul cu degetele dinvagin; n acest fel pot fi palpate i evaluate structurile anexiale de pe partea
respectiv, la pacientele cu panicul adipos, nu foarte dezvoltat(Fig. 2. a,2. i 2.c). Ovarele sunt
structuri care pot prezenta n mod normal un anume grad de sensibilitate la palpare
Particularitile examenului genital la gravide sunt prezente in subcapitolul de semiologie
obstetrical.n urma examenului care trebuie s conin toate manevrele diagnostice (clinice i
paraclinice) stabiliye prin protocol ca fiindobligatorii (tabelul II i tabelul III ) se obine un inventar de
indicii(semne i simptome) care pot s sugereze oanumit patologie. Simptomele se obin din
anamnez, iar semnele din examenul clinic.
Indiciile obinute n urma examenului sunt importante pentru c pe baza lor se formuleaz
diagnosticul; corectitudinea diagnosticului este decis n timpul acestei etape de analiz
asemnelor pe care le prezint pacienta!
Cel care efectueaz examenul trebuie s fie
s recunoasc semnele clinice;
s coreleze semnele cu boala (s cunoasc clar lista patologiilor care pot determina o anumit
manifestare i s atribuie rapid fiecreia dintre funcie de contextul clinic).
Tabel II Protocol de examen ginecologic n sistemul de asisten primar.
Istoricul episodului actual (chief compliant)
Istoricul patologic personal (medical si chirurgical)
Istoricul menstrual (antecedente personale fiziologice)
Istoricul obstetrical
Antecededente heredocolaterale, cu accent pe cele legate de patologia mamara
Examen clinic general , pe aparate si sisteme
Examen clinic al sanilor
Examen genital cu valve
Examenul secretiei vaginale+ examen Papanicolau
Examen genital bimanual tuseu rectal
Informare despre profilaxia primara a cancerului de san/ programarea programelor
mamografice
Programarea vizitei urmatoare
Primul pas, dup inventarierea tuturor semnelor clinice i a celor paraclinice de baz, este stabilirea
simptomatologiei principale (chief symptom); importana ierarhic a simptomatologiei se definete
mai puin n funcie de semnificaia etiopatogenic, i mai mult n funcie de gravitatea pentru
prognosticul vital / funcional (mai ales n urgen).Este obligatoriu s se stabileasc la prima
evaluare, rapid, dac este vorba de o situaie de urgen; n caz de urgen, se stabilete gradul
urgenei. Aceast problem depete cadrul semiologiei, din punctul de vedere din care acelai
simptom poate avea manifestri cu diverse grade de gravitate (e diferena dintre sngerearea
vaginal minim i sngerarea vaginal masiv, sau dintre durerea determinat de o anexit cronic
acutizat i cea determinat de ruperea unei sarcini tubare).Dac este vorba de o urgen major (e
sngerare masiv cu oc), cazul trebuie tratat n colaborare cu echipa de terapie intensiv.
Din momentul n care se decide care estemanifestarea (simptomatologia) cea mai important,
dominant ( diagnosticul principal de etap), atitudinea ulterioar trebuie orientat n acest sens,
dar nu trebuie ignorate alte semne care pot nuana diagnosticul sau pot sugera diagnostice
secundare; uneori, condiiile patologice coexist i se determin reciproc. Afeciunile ginecologice
/obstetricale se pot manifesta la nivelul altor aparate/ sisteme (cel mai frecvent, patologia genital
sereflect la nivel reno-urinar).


Patologia ginecologic i obstetrical poate determina semne / simptome la nivelul altor
aparate i sisteme!
Cele mai importante simptome /semne ale afeciunilor ginecologice i obstetricale, care apar chiar la
nivelul aparatului genital sunt durerea i sngerarea.
Protocol de examen obstetrical n sistemul de asisten primar.

Data ultimei menstruatii si diagnostic de
sarcina
Important la prima vizita
Istoricul sarcinii actuale La fiecare vizita
Istoricul patologic personal (medical si
chirurgical)
La prima vizita se inventariaza date care pot
sugera factori de risc pentru sarcina in curs
Antecededente heredocolaterale, cu
accent pe cele legate de bolile genetice/
cu transmitere familiala
La prima vizita se inventariaza date care pot
sugera factori de risc pentru sarcina in curs
Cantarire si masurare TA La fiecare vizita
Examen clinic pe aparate si sinteme,
inclusiv examenul sanilor
La fiecare vizita
Evaluarea marimii uterului,
transabdominal; evaluarea situatiei
fetale prin manevre Leopold: auscultarea
cordului fetal
Obligatoriu din trimestrul II, la fiecare vizita
Examenul genital bimanual, cu valve si a
bazinului osos
examenul genital este obligatoriu la luarea n
eviden, de fiecare dat cnd apar semne
dealarm, i, de la 38 de sptmni de gestaie,
la fiecare vizit; n afara acestor situaii,
examenul genital este evitat la vizitele de
rutin; evaluarea bazinului osos se face o
singur dat n sarcin
Examen Papanicolau recomandat de unele coli la luarea n
eviden; problema analizei citologiei cervicale
n sarcin este controversat
Examenul secretiei vaginale de dou ori n sarcin, preferabil la luarea
neviden i la nceputul trimestrului III
Culturi secretii controversat; atitudinea cea mai larg acceptat
estes se fac o cultur din secreia cervical, la
nceputul trimestrului III
Examen urina examen sumar de urin de dou ori n
sarcin,urocultur o singur dat n sarcin (nu
se repetdac este negativ, la paciente
asimptomatice)
Recoltare de sange pentru analize
hematologice si serologie pentru infectii
cu transmitere materno-fetala
analizele care se lucrez din snge sunt diferite
lafiecare vrst gestaional; este bine s fie
redusela minimum n sarcina normal;
dozarea FPserice la jumtatea gestaiei este
recomandabil
Examen ecografic problema ecografiei obstetricale n sistemul de
asisten primar este foarte controversat!;
unele sisteme de sntate nu asigur ecografia
nsarcina normal; majoritatea specialitilor
sunt d eacord c trebuie asigurate dou
examene ecografice: la 10 13 SA i la 18 22
SA; n sistemul de asisten primar nu se ofer,
de obicei, mai mult de 2 ecografii n sarcin
Programarea vizitei urmatoare
Istoric obstetrical La fiecare vizita

III. SEMIOLOGIA SARCINII
III.1. SEMNELE DE SARCIN se clasific n semne de probabilitate i semne de certitudine ( tabel IV).
Semnele de probabilitate de sarcin i-au pierdut valoarea diagnostic de la intrarea n uz a testelor
de detectare precoce a sarcinii bazate pe msurarea hCG i a ecografiei, dar sunt manifestri care
trebuie cunoscute i explicate gravidei; aceste semne apar foarte repede, la debutul sarcinii
Simptomele de sarcin (manifestri subiective sunt variabile interindividual, dar labilitatea psihic,
fatigabilitatea, somnolena, dereglarea orarului somn / veghe apar la multe gravide, nc de la
nceputul sarcinii.
Amenoreea: n cazul ncetrii brute amenstruaiilor spontane, ciclice, predictibile, primul diagnostic
care trebuie avut in vedere este sarcina
Semnele digestive greaa, vrsturile, modificarea apetitului apar frecvent la gravide; manifestrile
digestive n sarcin variaz n funcie de vrsta gestaional. n cazul n care greaa, vrsturile i
inapetena sunt constante n trimestul I, realizeaztabloul clinic de hyperemesis gravidarum
Semnele urinare : cel mai frecvent i constant este polakiuria, dar pot aprea i nicturia, urgena
micional spre sfritul sarcinii. Aceste tulburri micionale sunt foarte frecvente la gravide i de cele
mai multe ori nu au substrat patologic, dar in evaluarea simptomatologiei urinare in asemenea
cazuri trebuie avut n vedere, pe de alt parte, c pielonefrita reprezint principalul motiv ne
obstetrical de internare la gravide.
ATENIE! Asocierea tulburrilor micionale cu febr / frison la gravide reprezint un context de
alarm, sugestiv pentru pielonefrit.
Modificrile tegumentare hiperpigmentareategumentului de pe nas i pomei (,, Masca de
sarcin), hiperpigmentarea liniei albe,hiperpigmentarea organelor genitale externe i apariia
vergeturilor sunt frecvente n sarcin.
Modificrile snilor hiperpigmentarea areolei i infiltrarea n sticl de ceas, formarea areolei
secundare i a tuberculilor Montgomery patognomonice n sarcin i mai pregnante la primipare.


In prezent diagnosticul sarcini incipiente face pe baza urmtoarelor semne:
Istoric de amenoree
test de sarcin pozitiv (hCG urinar, hCG seric
vizualizarea embrionului de la 5 saptamani de gestatie
A .Semnele clinice de certitudine n sarcin apar abia din trimestrul II.
Tabel IV Semne de sarcin

Semne de probabilitate semne de certitudine
In trimestru I
Acuze subiective de tipul labilitii
neuropsihice i a senzaiei de grea
Manifestari subiective la nivelul sanilor(
senzatia de gonflare)
Amenoree secundara
Polakiurie
Modificari ale tegumentelor si
mucoaselor
Modificari obiective la nivelul sanilor
Modificari de aspect la nivelul organelor
genitale externe
Modificari de aspect a mucusului genital
Modificare de volum, consistenta si
reactivitate ale uterului





Palparea segmentelor fetale si a
miscarilor active fetale
Perceperea clinica a batailor cordului
fetal
Vizualizarea imagistica a fatului
In a doua jumatate a sarcinii
Marirea de volum a abdomenului cu senzatia de balonare
Contractii uterine Braxton Hcks


III.2. INDICIILE DE RISCOBSTETRICAL
Acestea se pot obine din: anamnez, examen clinic general sau clinic genital( tabelul V )
Aceste indicii ar trebui obinute, n msura posibilitilor, de la prima consultaie prenatal sau la
consultaia preconcepional.
III.3. SEMNELE DE ALARM( tabelul VI ) fac necesar prezentarea de urgen lamedicul specialist
i oblig la un examenamnunit, complet, inclusiv examen genital.



Tabel V Semne de risc obstetrical
Anamneza
Antecedente heredocolaterale de boli genetice /cu component genetic
istoric personal de condiii socio-economicedefavorabile, sarcin nedorit
istoric personal de abuz de medicamente i droguri
istoric personal de sarcini cu complicaii, patologie fetal
istoric personal de natere prematur
istoric personal de nateri cu complicaii
istoric personal de luzie cu complicaii
istoric personal de infecii cronice, de boli endocrino-metabolice i autoimune

Examen clinic general
nlime i greutate sub normal
obezitatea
HTA

Examen clinic genital
hipotrofie genital
malformaii i tumori genitale
bazin osos modificat este unul din cei mai importani indicatori de risc obstetrical , i
poate fi determinat prin examen genital nc de la nceputul sarcinii; n funcie de gravitatea
modificrilor, exist: bazinul osos chirurgical ca in mod normal sigur nu permite naterea unui
ft normoponderal, i bazinul osos limit , care poate permite uneori naterea unor fei
normoponderali n prezentaie perfect eutocic (n cazul bazinului la limit, se face prob de
travaliu pentru feii n prezentaie cranian flectat)


Tabel VI Semne de alarm n sarcin
sangerare vaginala
pierdere de lichid pe cale vaginala
contractii sistematizate/ dureri abdominale cu caracter colicativ
dureri abdomimale cu caracter continuu care dureaza mai mult sau creste in intensitate
febra/frison
disurie
voma incoercibila
cefalee severa prelungita mai ale sacompaaniata de acuitatii vizuale si durere
epigastrica
Edeme generalzate cu caracter progrsiv/ cu instalare rapida
Scaderea semnificativa a acuitatii fetale, lipsa perceperii miscarilor active fetale