Diabetul la nceput se manifest ca o boal

metabolic,
pentru ca mai apoi s se transforme ntr-o
maladie ce afecteaz ntreg organismul...
Prima cauz de orbire
Prima cauz de insuficien renal si boal renal diabetic care
necesit dializ i transplant
Prima cauz de amputaie
24 ori mai frecvente bolile coronariene i AVC la diabetici faa
de nediabetici
15 ani scurtarea speranei de via fa de nediabetici
A 6-a cauz de deces dintre toate bolile
2007 diabetul zaharat
The Centers for Disease Control and Prevention, USA
Complicaiile diabetice
Compicaii acute
Cetoacidoza, coma cetoacidozic
Coma hiperosmolar
Coma lactacidozic
Hipoglicemia

Complicaii cronice
Microangiopatii
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
Macroangiopatia (Macrovascular)
Boala coronarian
Boala arterelor periferice
Boala arterelor cerebrale
Piciorul diabetic

Pielii
Infecii
Oculare
Musculoscheletale
Clasificarea complicaiilor diabetului zaharat *(Viorel erban 2011)
Complicaii acute
Metabolice
Acidozele diabetice:
Cetoacidoza diabetic
Acidoza lactic
Coma diabetic hiperosmolar
Infecioase
Specifice puternic asociate cu DZ dar foarte rare:
Mucormicozele; Otita extern malign; Pielonefrita acut
emfizematoas;Colecistita emfizematoas
Nespecifice asociate DZ
Respiratorii traheobronite acute, pneumonii; Urinare pieonefrite
acute, abscese renale i perirenale, necroza papilar; Cutaneo-mucoase
furuncule, carbuncule cu divers localizare, abcese; Postterapeutice n
locul injectrii insulinei, la hemodializai - fistulite
Complicaii cronice
Infecioase
Respiratorii (tuberculoza pulmonar)
Urinare (bacteriuria asimptomatic, infecii de ci urinare, pielonefrite cronice)
Cutaneo-mucoase (vulvovaginite, balanopostite)
ORL, stomatologice etc.
Degenerative
Microangiopatia
Macroangiopatia
Neuropatia
Altele cataracta, paradontopatia etc.
Complicaiile microvasculare
Posed specificitate pentru DZ
n DZ 1 fiind cauza principal a invalidizrii i
mortalitii
Mecanismele etiopatogenice de baz
ngroarea membranei bazale;
Hipoxia tisular

Caracteristica complicaiilor vasculare
Complicaiile macrovasculare
Nu au caracter specific doar pentru DZ
Mai frecvent n DZ 2
Mecanismul etiopatogenic
Procesul de ateroscleroz;
Creterea adezivitii plachetare i hipercoagulabilitatea
Factorii implicai:
Hiperglicemia;
Insulinorezistena cu hiperinsulinism compensator;
Disfuncia endotelial;
Dislipidemia;
Microalbuminuria;
Modificrile reologice i ale hemostazei cu inducerea
unui status hipercoagulant;
Hipertensiunea arterial.
Patogenia complicaiilor cronice ale
diabetului zaharat
Hiperglicemia Lezare tisular
*Modificri acute repetate
Calea poliol, insuficiena mioinozitol
activarea proteinkinazei C,
produse iniiale de glicozilare i
radicali liberi
**Modificri cumulative
Produse finale ale glicozilrii,
modificri a structurii
teriare a proteinelor MB etc.
FACTORI GENETICI
Factori acceleratori independeni
Tulburrile metabolice secundare hiperglicemiei implicate
n patogenia complicaiilor cronice:

Activarea cii poliol cu formare i acumulare intracelular de
sorbitol i fructoz;

Glicozilarea proteinelor cu formarea i acumularea produilor finali
de glicozilare avansat (AGEs)

Activarea izoformelor proteinkinazei C (PKC)

Activarea cii hexozaminei.

Complicaii microvasculare
Mecanism Produi Efecte
Flux crescut pe
calea poliol
Acumulare de sorbitol
Supraconsumare de NADPH
Reduce activitatea eNOS
Producie redus de NO
Raport NADPH/ND mrit
Agravrea stresului oxidativ
Alterare vascuar prin injurie osmotic
Creterea activitii
cii hexozaminei
Fructozo-6-fosfat calea
hexozamineglucozamino-6-fosfatuluridin-
difosfat-N-acetil glucozamina ce se ataaz
de resturile de serin i treonin
Modificri patologice ae expresiei
genice
Activarea protein-
kinazei
Glucoza i/c crescutdiacilglicerol, care duc
la activarea PKC-
Creterea factorului endoteliovascular,
angiogenez aberant
permeabilitate vascular perturbat

Formarea produilor
finai de glicare
avansat AGEs
Reaciile non-enzimatice dintre zaharurile
reductoare i gruprile aminice de pe
proteine i lipide conduc la formarea
produilor finali ai glicrii avansate
Producere de citokine inflamatorii i
factori de cretere
Calea poli(ADP-
ribozo) polimerazei
Structurile celulelor endoteliale i n nervi Radicali liberi,
Stresul nitrozooxidativ
Stresul oxidativ
Mecanismele implicate n vasculopatia i neuropatia diabetic
Este considerat compicaia specific a DZ,
predomin procentual la DZ tip1, dar numr absolut
n DZ tip 2

Este ubicuitar (intereseaz ntregul sector al
microcirculaiei);

Prezena i severitatea retinopatiei i nefropatiei
sunt concordante, absena sau discreia uneia
dintre ele pune la ndoial natura diabetic a
celeilalte;

Singura metod de profilaxie secundar sau teriar
este controlul glicemic excelent
Particularitile microangiopatiei
Necontrolabili Controlabili
Retinopatia Durata diabetului
Factorii genetici
Diabetul tip 1
Prezena sarcinii
Hiperglicemia
Tensiunea arterial
Dislipidemia
Greutatea corporal
Nefropatia Durata diabetului
Factorii genetici
Diabetul tip 1
Prezena sarcinii

Hiperglicemia
Tensiunea arterial
Dislipidemia
Greutatea corporal

Neuropatia Durata diabetului
Vrsta i sexul
pacienilor

Hiperglicemia
Tensiunea arterial
Dislipidemia
Greutatea corporal
Fumatul, alcoolul
Factorii de risc pentru microangiopatii
Retinopatia diabetic

Boala renal diabetic


Microangiopatia
Retinopatia diabetic (RD) complicaie cronic
a diabetului zaharat, caracterizat prin prezena
microangiopatiei vaselor retiniene, care n stadiile
terminale duce la dezvoltarea cecitii.
Consecina microangiopatiei
diabetice la nivelul retinei

Reflect vechimea diabetului
i stadiul de evoluie.

Consecina retinopatiei
diabetice este pierderea
vederii.
Retinopatie avansata DZ
vechi de 26 ani
Retinal photos courtesy of Dr. William Jackson, Barbara Davis
Center for Childhood Diabetes, Denver, Colorado

Susceptibilitatea genetic (gena ce codific aldoz-reductaza);

Factori metabolici: - hiperglicemie, hiperlipidemie, GH, IGF-1,
radicali oxizi n exces;

Factori hemoreologici: creterea viscozitii sanguine,
hiperfibrinemie, hipercoagulabilitate (microtromboze vasculare),

Factori hemodinamici: presiunea crescut n vasele retiniene i
presiune intraocular crescut.

Factor angiogenic retinian factorul de cretere endotelial
vascular (VEGF);

Factorul derivat din epiteliul pigmentar (PEDF) care posed
activitate antiangiogenic
Factorii implicai n patogenia RD sunt:

Modificrile vasculare

Modificrile vasculare Mecanisme
Anomalii capilare
(obstrucii capilare,
dilatri i
microaneurisme)
ngroarea membranei bazale
Pierderea podocitelor
Alterarea celulelor endoteiale
Modificri ale altor vase Venule modific traiectul, devenind sinuoase, cu anse
i noduli fusiformi
Arteriolelele - ngroarea membranei bazale i
proliferarea endoteliului, sau pot fi hialinizate prezentnd
divers grad de obstrucie
Modificrile vaselor mai mari anomalii venoase, sub
forme de bucle i dilatri difuze
Neovascularizaie
retinian
Cea mai grav leziune vascular n cadrul RD.
Caracteristica morfologic a neovaselor este lipsa
pericitelor, fapt ce expic tulburrile de permeabilitate i
fragilitatea lor.
Modificri tisulare sunt reprezentate de prezena exudatelor (dure sau
moi), hemoragiile (intraretiniene, preretiniene i intravitriene), edemul retinian,
proliferrile gliale i retraciile retiniene.

Clasificarea RD,
recomandat de ETDRS
(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)
Retinopatia neproliferativ leziuni minime ce nu determin modificri ale acuitii vizuale

Uoar
Microaneurisme rare
Hemoragii intraretinine rare
Exudate dure

Medie
Microaneurisme i hemoragii retiniene
Moderate anomalii microvasculare intraretiniene
Aspect n mtnii sau mrgele pe a al venelor

Sever
Hemoragii intraretiniene extinse i microaneurisme pe tot polul posterior n toate
cadrane
Extinse anomalii microvasculare sau modificri venoase
Retinopatia proliferativ urgen oftalmoogic, fiind responsabil de pierderea definitiv
a vederii.

Forma de
debut
Vase de neoformaie pe discul optic (papila nervului optic), fr hemoragii
preretiniene sau n vitros
Vase de neoformaie pe retin, n afara discului optic, fr hemoragii
preretiniene sau n vitros

Forma
grav
Vase de neoformaie pe discul optic cu sau fr hemoragii preretiniene sau n
vitros
Vase de neoformaie retiniene, benzi de proliferare, hemoragii preretiniene sau
n vitros
Leziunea Cauza Aspect oftalmologic
Microaneurisme Alterarea structurii
peretelui capilar
Punctiform, roii
Exudate dure Depozite lipidice Neregulate, galbene, cu
margini bine definite
Exudate moi ischemia Albe-glbui, cu margini
nedefinite
Hemoragii Roii n flcri, uneori n
vitro
Maculopatia Ischemia, edemul Atrofie sau tumifiere a
maculei
Neovasele Ischemie sever Filiforme neregulate
Dezlipirea de retin Proliferare fibros i
traciune mecanic
Leziunile caracteristice RD
Retinopatie diabetic neproliferativ
(background)
Aspectul normal al
fundului de ochi i macula
Hemoragii n
retinopatia non-proliferativ

http://www.neec.com/Vitreoretinal_Disease_Diabetic_Retinopathy.html
Retinopatie proliferativ
Neovase n jurul nervului optic
n retinopatia proliferativ
Hemoragii din neovasele retiniene
http://www.neec.com/Vitreoretinal_Disease_Diabetic_Retinopathy.html
Diagnosticul RD se stabilete pe baza:

Simptome:
scderea acuitii vizuale
(aproape sau departe),
diplopie,
nceoarea vederii,
metamorfopsii (percepere
distorsionat a imaginilor,
cauzat de unele modificri
la nivelu maculei),
cercuri luminoase n jurul
surselor de lumin.
linii sau puncte care se
mic,
alterri ale cmpului vizual.
Examinri oftalmologice
a retinei, ( oftalmoscopie
direct sau indirect).
Biomicroscopia fundului
de ochi
Angiografia cu
fluorescen,
Ecografia ocular
Tratamentul RD are ca scop evitarea scderii
acuitii vizuale i a cecitii
n primul rnd nlturarea
factorilor de risc:
ameliorarea controlului
glicemic HbA1c < 7,5%,
obinerea unor valori ale TA
ct mai apropiate de
normal;
corectarea disipidemiilor
tratamentul nefropatiei
diabetice.
fotocoagularea laser -
metoda unanim acceptat,
ca fiind n msur s
amelioreze procesele
ireversibile de afectare
degenerativ a retinei
Indicaiile pentru
tratamentul cu laser sunt
RDP, maculopatie diabetic
i RDNP forma sever.
Vitrectomie posterioar.

Patologia ocular extraretinian n diabetul zaharat.

Globul ocular i anexele sale pot fi sedii ale complicaiilor acute sau
cronice, unele de natur infecioas altele degenerative.
Localizare Complicaii
Orbit Celulit orbitar
Pleoape Blefarite, conjunctivite, orjelet recidivant
Conjunctiv Conjunctivite, anomalii microvasculare
Cornee Pliuri cornene, pigmentarea corneii,
Iris Modificri pigmentae, inflamaii,
neovascularizare
Corp ciliar Tulburri de acomodare,
Pupil Modificri ale diametruui pupilar
Cristalin Opaciti cristainiene, catarcat,
Nervi i musculatur
extrinsec
Neuropatie diabetic: paralizii de
ocuomotor III, IV, VI
Retinopatia diabetic

Boala renal diabetic


Microangiopatia
Evoluia afectrii patului microvascular renal
Sindromul Kimmelstiel-Wilson (1936) care includea
triada caracteristic edeme, proteinurie, hipertensiune
arterial glomeruloscleroza diabetic;

Nefropatia diabetic (anii 70) afectarea vaselor
rinichilor n cadrul diabetului zaharat, care se
caracterizeaz prin formarea glomerulosclerozei nodulare
sau difuze, n stadiul terminal manifestndu-se prin
dezvoltarea IRC.

Boala renal diabetic termen ce este utilizat n
cazul pacienilor cu diabet (25-50%), la care se dezvolt
boala cronic de rinichi.
demonstrarea unei rate de eliminare a albuminei (REA)
mai mare de 300mg/zi (macroalbuminurie sau
proteinurie clinic), indiferent de valoarea estimat a
ratei de filtrare glomerulare eRFG, sau ;

scderea eRFG sub pragul de 60 ml/min/1,73m2 ,
indiferent de valoarea eliminrii urinare de albumin, sau;

prezena unei REA ntre 30 300mg/zi
(microalbuminurie), asociere cu retinopatie
proliferativ.

Rata de filtrare glomerular eRFG se calculeaz prin ecuaia
MDRD.
Criteriile de diagnostic ale BRD sunt urmtoarele:


Afectarea renal n cadrul DZ tip1 poate fi
prognozat.

n DZ tip2 la momentul stabilirii diagnosticului
17-30 % se determin microalbuminuria,
7-10% proteinurie
1% - insuficien renal cronic.
Predispoziia genetic gene ale sistemului
renin-angiotensin, gene implicate n HTA,
dislipidemie, hiperglicemie etc;

Factorii hemodinamici angiotensina II,
endotelina, oxidul nitric, creterea presiunii
intraglomerulare, creterea tensiunii sistemice;

Factorii metabolici hiperglicemia,
hiperlipidemia, stresul oxidativ, etc.
Etiopatogenie
Clasificarea BRD propus de Mogensen 1989

Stadiul Durat
a DZ
Manifestri
clinice/funcionale
Modificri
morfopatologice
Hiperfunie/
hiperfiltrare
0-5ani eRFG > 130 ml/min
hipertensiune intraglomerular
Nefro- i
glomerulomegalie
Silenios 5-
10ani
eRFG 90- 130 ml/min
TA n cretere, n limite
normale non-dipping
Hipertrofie mezangial
ngroarea MBG
Incipient
(micro-
albuminurie)
10-
15ani
Microalbuminurie
Scdere lent a eRFG de regul
> 60 ml/min
Cretere a TA (HTA
uoar/medie)
Leziuni de scleroz
nodular focal i
segmentar
Minime modificri
tubulointerstiiale
Clinic
(macro-
albuminurie)
15-
20ani
Proteinurie clinic
HTA
eRFG < 60 ml/min
Leziuni glomerulare
difuze
Insuficien
renal
>20an
i
HTA
eRFG<15 ml/min
ESRD
Leziuni glomerulare i
tubuo interstiiale
extinse de tip sclero-
atrofic
Rata filtrrii glomerulare raportat la suprafaa corporal
(1,73m2).

albuminuria - parametru forte ce coreleaz cu toate complicaiile
cronice.
Microalbuminuria - valori ntre 20 i 200g/min sau ntre 30 -300mg/24
ore
Macroabuminuria - valori ce depesc 200g/min sau 300mg/24 ore.

Diagnosticul microalbuminuriei trebuie fcut pe cel puin pe dou
valori pozitive din 3 determinri efectuate ntr-un interval de 6
sptmni. Trebuie eliminate n prealabil cauzele care pot da
rezultate false pozitive: infeciile urinare, secreia vaginal
abundent, dezechilibrul metabolic marcat, efort fizic, febr etc.

Determinarea RAC raportul urinar ntre albumin i creatinin,
care necesit a fi repetat de 3 ori n 3 zile diferite.

Diagnosticul stadiilor precoce ale BRD presupune
investigarea urmtorilor parametri funcionali:

Modaliti de exprimare a ratei de eliminare urinar
a albuminei
Parametru Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria
Concentraia
albuminei
< 20 mg/l 20-300mg/l >300mg/
Colecia nocturn < 20/min 20-199/min >200/min
Colecia 24 ore < 30mg/24ore 30-299mg/24ore >300mg/24 ore
Raport urinar A/C M < 25mg/g
< 2,5mg/mmol
25-300mg/g
2,5-30 mg/mmol
>300mg/g
>30mg/mmol
Raport urinar A/C F <30 mg/g
< 3,0 mg/mmol
30-300mg/g
3,0-30mg/mmol/l
>300mg/g
>30mg/mmol
Microalbuminurie Proteinurie IRC
Nivelul TA
Microalbuminuria
Creatinina i ureea
sanguin
Lipidograma
ECG
Fundul de ochi

Nivelul TA
Proteinuria
Proteinograma
PFR
Creatinina i ureea
sanguin
Lipidograma
ECG, ECHO CG
Fundul de ochi

Nivelul TA
AGS (anemie)
Hipoglicemii
Proteinuria
PFR
Creatinina i ureea
sanguin
Ionograma (K, Na,
Ca, P)
Lipidograma
ECG,
Fundul de ochi


Exminarea pacienilor
Este un factor de pronostic nefavorabil;

Determinat:

Scade activitatea hormonilor contrainsulinici;

Acumularea ureei posed efect hipoglicemiant;

Hipoproteinemia contribuie la eliberarea insulinei din legtura cu
proteina;

Afectarea parenchimului renal nu are loc degradarea insulinei;

Scderea FG pn la 20 ml/min contribuie la diminuarea filtraiei de
insulin i crete perioada de eliminare a insulinei;

!!! Este necesar scderea dozelor de insulin.

Hipoglicemia n IRC
Detectarea i eliminarea factorilor poteniali reversibili, ce pot
contribui la progresia BRD i la diminuarea rezervei funcionale
renale eRFG;

Reducerea ratei de declin a funciei renale prin:
normalizarea proceselor metaboice,
tratamentul HTA,
ameliorarea controlului glicemic i
instituirea unei diete specifice.
O componen special a tratamentului este blocarea Sistemului renin
angiotensin prin utilizarea IEC sau/i a blocanilor de receptori A1 ai
angiotensinei II, iar reducerea eliminrii albuminei este o int
terapeutic important.

Asigurarea unei integrri familiale i sociale a pacientului, pentru
ameliorarea calitii vieii, i pregtirea acestuia pentru tratamentul
de substituie renal cronic.

Principiile terapeutice generale



Nefropatia diabetic evoluia natural

Hiperperfuzie glomerular
Nefropatia propriu-zis
Proteinurie
Insuficiena renal terminal
Modificri morfologice
faza silenioas
Nefropatia diabetic incipient
Microalbuminurie
Compensarea DZ
IEC i IRA
Controlul TA
Compensarea DZ
IEC i IRA
Controlul TA
Dieta hipoproteic
Corecia dislipidemiei
Compensarea DZ
IEC i IRA
Controlul TA
Corecia metabolismului P,Ca
Corecia anemiei
Dieta renal
SCOPUL
ncetinirea declinului funciei
renale

CERINELE
Restricie proteic
Hiposodat
Coninut redus de K
Limitarea proteinelor animaliere n
dependen de stadiul nefropatiei
Stadiul
nefropatiei
Cantitate de proteine
recomandat g/kg
Microalbuminurie 0,8 1,0
Macroalbuminurie 0,7 0,8
IRC 0,7
FG > 50 ml/min doza nu se modific;

FG 50-10 ml/min doza se reduce cu 25%

FG < 10 ml/min doza se scade cu 50%
Recomandri pentru insulinoterapia
pacienilor cu IRC
Preparatul Ci de eliminare Excreia cu urina Administrarea la pacienii cu BCR
III-V
Metformin Rinichi 90% Contraindicat
Pioglitazon Ficat 15-30% Corecia dozelor nu este necesar
Este contraindicat n IC
Glibenclamid Ficat, rinichi 50% sub form de
metabolii activi
Nu este recomandat
Glipizid Ficat, rinichi 70% (10% preparat active,
60% inactiv)
Necesit corecia dozelor preparatelor
retard
Glimepirid Ficat, rinichi 60% cu metabolii parial
activi
Cu atenie necesit corijarea dozelor
Gliclazid Ficat, rinichi 70% sub form de
metabolii inactivi
Preparat de elecie, corijarea dozelor nu
este necesar
Glicvidon Ficat 5%
Repaglinid Ficat < 10%
Nateglinid Ficat, rinichi 83% sub form de
metabolii activi
Cu atenie necesit corijarea dozelor
Exenatide Rinichi Sub form de metabolii Corecia dozelor se efectuaz FG <
30ml/min
Sitagliptin Ficat, rinichi 79% form neschimbat Cu atenie necesit corijarea dozelor
FG < 50ml/min

Pentru toi pacienii cu
diabet zaharat T/A
130/80mmHg
Corecia tensiunii arteriale
JNC VI (Joint National Committee
)SUA 2003,
ESH 2003, 2007
NKF KDOQI 2007


Preparatele de prim linie pentru tratamentul
hipertensiunii arteriale n cadrul nefropatiei diabetice
sunt:

IEC n diabetul de tip 1

IRA n diabetul de tip 2

Efecte :
Micoreaz albuminuriei
Reduc nivelul de TG
Scderea fibrinogenului
Ameliorarea disfunciei endoteliale

Preparatul Sulodexide (Vessel DueF)

Glucosaminoglicanii