Sunteți pe pagina 1din 37

Conspectul leciei Dr.prof. M.

Gavriliuc, eful
catedrei Neurologie USMF N. Testimianu
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
Ictusul cerebral este un sindrom clinic, caracterizat prin
acuze aprute n mod rapid i/sau simptome de deficit
cerebral de focar i uneori de ordin general, cu o durat
mai mare de 24 ore sau care conduc la deces, fr
oricare alt motiv n afara celui de proces patologic
vascular (Hatano, 1976).
Definiie
Accidentul vascular cerebral reprezint a treia cauz de
mortalitate dup afeciunile cardiace i boala neoplazic
i prima cauz n rndul bolilor neurologice.
Incidena anual i mortalitatea prin AVC au sczut
considerabil (pe plan mondial) n ultimii ani, acest lucru
datorndu-se unui bun control al factorilor de risc.
Republica Moldova se afl printre primele tari ale
Europei la capitolul mortalitii prin boli cerebro-
vasculare.
Rata mortalitii pacienilor cu AVC n lume constituind
8% pentru pacienii ce au benifeciat de tratament n
unitile de STROKE i 27% - 33% pentru cei care nu
a fost posibil internarea n unitile specializate.
Informaia epidemiologic
Factorii de risc
Nemodificabili
Vrsta
Rasa
Sexul
Greutatea ponderal mic la natere
Anamnestic familial de AVC sau AIT
Factorii de risc modificabili, bine documentai
Hipertensiune arterial
Tabagism
Diabet zaharat
Patologia carotidian
Fibrilaie atrial
Anemia falciform
Dislipidemia
Stilul alimentar
Obezitatea
Inactivitatea fizic
Terapia hormonal postmenopauzal
1. Tromboza aterosclerotic.
2. Spasme de arter cerebral (atac ischemic cerebral tranzitoriu).
3. Embolia.
4. Hemoragia hipertensiv.
5. Anevrismul sacular sau malformaia arterio-venoas cu sau fr
ruptur.
6. Arterita
a. Sifilisul meningovascular, arterita secundar ca consecin a
meningitei piogenice sau tuberculoase, infecii rare (tifos,
schistosomiasis, malarie, micoze, etc.)
b. Bolile esutului conjunctiv (poliarterita nodoas, lupus
erythematosus), arterita necrotizant, arterita Wegener, arterita
temporal, boala Takayasu, granulomatoza sau arterita cu celule
gigante a aortei, angiita arterelor cerebrale.
7. Tromboflebita cerebral: secundar otogen, infeciei sinusurilor
paranazale, a feei, etc.; n cadrul meiningitei i empiemului
subdural; stri de slbire general a organismului, postpartum,
postoperativ, insuficien cardiac, sau de cauz nedeterminat.
Etiologia alteraiilor arterelor i venelor
rezultnd n anormaliti cerebrale
8. Boli hematologice: utilizare de anticoagulante i trombolitice,
policitemia, talassemia, purpura trombocitopenic trombotic,
trombocitopeniile, angioendotelioza neoplastic, etc.
9. Traumatismul i disecia arterei carotide i bazilare.
10. Angiopatia amiloid.
11. Anevrismul disecant al aortei.
12. Complicaiile arteriografiei.
13. Migrena cu deficit neurologic persistent.
14. Hernii cerebrale supratentoriale i subtentoriale, n gaura rupt
posterioar.
15. Cauze mixte: displazia fibromuscular cu disecare local de
carotid, arter cerebral medie, or arter vertebral, bazilar;
iradiere cu raye X, infarct cerebral n teritoriu a. Cerebrale medii n
cadrul traumatismului cranio-cerebral nchis, compresie prin anevrism
sacular fr ruptur, complicaii de utilizare a contraceptivelor orale.
16. Cauze nedeterminate ale vrstei copilreti i adultului tnr:
boala moyamoya; ocluzia arterial multipl progresiv (Taveras).
n ce zi i la ce or a zilei au aprut acuzele bolnavului?
Cu ce v ocupai n momentul respectiv? (se are n vedere
evidenierea factorilor favorizani sau provocatori aa ca efortul fizic
sau schimbarea poziiei corpului)
A fost debutul brutal?
Deficitul neurologic s-a instalat maximal ntr-un singur moment sau
n mod progresiv, treptat, remitent?
Care parte a corpului a fost afectat? (de exemplu, a suferit faa
parial sau n ntregime; minile, picioarele; sufer ambii sau un singur
ochi?
Ce anume ai simit?
Acuze de focar sau nu.
Calitatea acuzelor (acuze deficitare sau de excitare hiperfuncie)
DEBUTUL ACUZELOR
TOPOGRAFIA ACUZELOR
CARACTERUL ACUZELOR DE ORDIN
NEUROLOGIC
Slbiciune sau alte tulburri de motilitate n hemicorp (hemiparez)
sau ntr-o parte izolat a lui.
Slbiciune bilateral concomitent (paraparez, tetraparez)
Dereglri de deglutiie (disfagie)
Instabiltate (ataxie)
Dificulti de nelegere sau reproducere a vorbirii orale (disfazie)
Dificulti la citire (dislexie) sau la scris (disgrafie)
Dificulti la operaii de calcul (discalculie)
Vorbire nearticulat (disartrie)
Tulburri de sensibilitate pe hemicorp (hemihipoestezie) sau pe o parte
a corpului.
Tulburri vizuale, cecitate optic mono- sau bilateral, hemianopsie,
diplopie.
Senzaia de rotire (vertij).
Dificulti la mbrcarea hainelor, la pieptnat, la curatul dinilor etc.;
dezorientare n spaiu (funcia vizual spaial perceptual), dereglri de
memorie (amnezie).
ACUZE DE FOCAR
Slbiciune general i/sau tulburri de sensibilitate.
Stare de ru.
Senzaie de ntuneric n faa ochilor u tulburare sau pierdere a
contienei, u slbirea sau pstrarea acuitii vizuale pentru ambii
ochi.
Tulburri de continen.
Somnolen.
Una din acuze n mod izolat: vertij, zgomote n urechi, disfagie,
disartrie, diplopie, ataxie.
cefalee, acces epileptic, panic sau anxietate, sughi, dereglri de
contien, dureri n cutia toracic, palpitaii cardiace, dispnee,
dificulti de respiraie, erupii cutanate, dureri n articulaii, zgomot
pulsatil n urechi.
ACUZE NU de focar
ACUZE CONCOMITENTE
Hipertensiune arterial, hipercolesterinemie, diabet zaharat,
stenocardie, infarct miocardic, claudicaie periferic intermitent,
arteriit.
Afeciuni vasculare n familie.
Obinuine, comportament (fumatul, consumul de alcool, dieta,
activitatea fizic, tratamente).
NU exist astzi metode clinice, care n mod absolut ar
permite diferenierea ictusului cerebral ischemic de cel
hemoragic (hemoragie intracerebral).
Cu acest scop este necesar de efectuat examenul CT sau
RMN cerebral.
Anamnesticul medical precedent
Anamnesticul familial, stilul vieii
CT CEREBRAL
Infarct ischemic masiv n emisfera cerebral stng n sistemul de arter
cerebral medie. CT realizat la 24 ore (stnga) i 72 ore (dreapta) de la
nceputul instalrii simptomelor neurologice. Imaginea a doua demonstreaz
o edemaiere important a esutului infarctizat cu deplasarea structurilor
cerebrale medii.
RMN CEREBRAL
Examenul lichidului cefalorahidian nu este de
real folos pentru diferenierea ictusului
ischemic de cel hemoragic (hemoragie
intracerebral).
La momentul actual i CT i RMN sunt la fel de
sensibile n depistarea ictusurilor cerebrale
ischemice i hemoragice, posibilitile RMN,
ns, sunt net superioare n ceea ce privete
ictusurile lacunare i accidentele vasculare
cerebrale cu localizare n structurile din fosa
cranian posterioar.
SCOPUL TRATAMENTULUI PACIENTULUI CU
ICTUS CEREBRAL:
1. PACIENTULUI I SE OFER O ANS OPTIMAL DE
SUPRAVIEUIRE.
2. REDUCEREA LA MINIMUM A CONSECINELOR
ICTUSULUI PENTRU BOLNAV I PENTRU PERSOANELE
CARE NGRIJESC DE EL.
COMPARTIMENTELE TRATAMENTULUI
ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL:
1. Tratamentul nedifereniat n perioada acut.
2. Tratamentul conservator difereniat i tratamentul
neurochirurgical n perioada acut.
3. Reabilitarea.
4. ngrijirea de lung durat.
Tratamentul accidentului vascular cerebral n
perioada acut:
1. Introducerea tubului endotraheal (intubaia) n caz de:
-tulburri de contien
-tulburri bulbare
-vom impetuoas
2. Respiraie asistat (dirijat)
3. Toaleta bronhopulmonar
4. Tratamentul aritmiilor cardiace care comport un pericol
vital
5. Se ncepe infuzia intravenoas a soluiilor saline (se
creaz posibilitatea de introducere a medicamentelor n
patul vascular).
6. Tratamentul acceselor convulsive prin administrare de
anticonvulsante.
Tratamentul hipertensiunii arteriale n perioada
acut a ictusului cerebral :
-Se iau msurile de combatere a vomei, anxietii, durerii
-Tratamentul sindromului de hipertensiune intracranian
-S nu se fac exces de zel n reducerea hipertensiunii
arteriale
-Se indic acele medicamente hipotensive (dac exist
posibilitatea), pe care bolnavul obinuia s le foloseasc
pn la dezvoltarea ictusului.
-Prevenirea hipertermiei, greurilor, vomei, hipoxiei
-Reducerea moderat a infuziilor intravenoase pn la
1,5-2 l lichid n 24 ore
- Nu se admite introducerea soluiilor hipoosmolare
-Capul pacientului se poziioneaz ridicat pentru
facilitarea scurgerii sngelui venos
MSURI DE ORDIN GENERAL
MSURI URGENTE
-Intubaia cu scop de protecie a cilor respiratorii i realizrii
hiperventilaiei
-Reducerea presiunii pariale a 2 de la 25 pn la 30 Hg
-Mannitol reieind din calculul 0,5g/Kg i/v soluie 20%n decurs de
20-30 minute
-Se repet la necesitate n doza 0.25g/Kg ficare 6 ore
-Doza maxim n 24 ore 2g/Kg
-Se compenseaz lichidul pierdut
-Furosemid i/v de la 20 pn la 40 mg
-Monitorarea hipertensiunii intracraniene cu ajutorul cateterului
-Drenarea lichidului cefalorahidian cu ajutorul cateterului
intraventricular
-Foarte rar pot fi utilizate punciile lombare repetate
-Corticosteroizii (dexametazon, metilprednisolon) nu se recomand
MSURI CHIRURGICALE
-Evacuarea hematomului intracerebral
-Rezectarea sectorului cerebral infarctizat
-Craniotomia decompresiv
Cauze genetice ale AVC ischemic
n cazurile pacienilor cu patologii genetice ce au determinat AVCul poate fi necesar
consultaia geneticianului
Datele privitor la screening-ul genetic ca profilaxie primar a AVC sunt insuficiente
Hipertensiunea arterial
Screening-ul sistematic pentru hipertensiunea arterial (cel puin fiecare 2 ani la aduli i
mai frecvent la vrstnici) i managementul adecvat, inclusiv dieta alimentar, modificarea
stilului de via i tratament farmacologic sunt recomandate.
Tabagismul
Abinerea de la tabagism i sistarea fumatului la fumtorii actuali sunt recomandate
Evitarea tabagismului pasiv ca msur de profilaxie a AVCtrebuie luat n consideraie
Utilizarea produselor nicotinice i a medicamentelor perorale pentru combaterea
tabagismului trebuie luat n consideraie
Diabetul zaharat
TA necesit strict control att n diabet tip 1 ct i tip 2 (nivelul recomandat <130/80mmHg)
Tratamentul hipolipidemiant la adulii diabetici, n special la cei cu factori adiionali de risc,
este recomandat
Profilaxia primar (n conformitate cu gradul de eviden)
Scopul prevenirea primului eveniment vascular
Fibrilaia atrial
Pacienilor cu FA i patologie valvular cardiac (n special cu proteze de valve) sunt
recomandate anticoagulantele
Tratamentul antitrombotic este recomandat pentru profilaxia AVC la pacienii cu FA non-
valvular bazat pe evaluarea riscului absolut, riscului hemoragiilor i accesul pacientului la
monitoring calificat anticoagulant
Warfarina (INR 2,0-3,0) este recomandat pacienilor cu risc nalt (>4% risc anual de AVC)
i pacienilor cu risc moderat (n baza preferinelor pacientului) cu FA care nu au
contraindicaii clinic semnificative la anticoagulante orale
Alte cauze cardiace
Warfarina poate fi administrat pacienilor cu infarct miocardic cu supradenivelarea S-T i
disfuncia ventricular stng cu tulburri regionale extinse de motricitate ale miocardului
Warfarina poate fi administrat pacienilor cu disfuncie sever a ventriculului stng cu sau
fr insuficien cardiac congestiv
Dislipidemia
Pacienilor hipertensivi cu risc nalt, chiar la valorile normale ale LDL, este recomandat
tratamentul cu statine i modificarea regimului de via
Tratamentul sugerat pentru pacienii cu valori nalte de colesterol i LDL include scderea
masei ponderale, sporirea activitii fizice, sistarea tabagismului, i niacin sau gemfibrozil
Cu toate c datele studiilor controlate lipsesc, la pacienii cu niveluri majorate de
lipoproteine este recomandat administrarea niacinei pn la 2 mg/zi deoarece reduce
nivelul de lipoproteine cu 25%
Stenoza carotidian asimptomatic
Pacienii cu stenoz carotidian asimptomatic vor fi evaluai pentru depistarea altor factori
de risc i tratamentul adecvat al acestora.
Se recomand administrarea acidului acetilsalicilic n toate cazurile cu excepia celora unde
este contraindicat
Endarterectomia carotidian profilactic este recomandat pacienilor cu grad sever de
stenoz constatat. Se va efectua n centrele n care rata mortalitii dup EC nu
depete 3%
Selectarea pacienilor se face n concordan cu starea comorbid i pronosticul de via
Angioplastia carotidian (stentul) este alternativ rezonabil pentru pacienii cu risc nalt la
tratament chirurgical
Lund n consideraie rezultatele periprocedurale i la interval de 1 an, rmne neclar care
metod trebuie efectuat: endarterectomia sau angioplastia
Infecii
Datele privind recomandarea antibioticoterapiei ca msur de profilaxie a AVC ischemic n
baza rezultatelor seropozitive pentru un agent patogen sau a combinaiei de patogeni
necesita stratificare minuioas.
Terapia hormonal postmenopauzal
Pentru profilaxia primar a AVC nu este recomandat terapia hormonal postmenopauzal
(estrogeni +/- progestative)
La administrarea terapiei hormonale de substituie pacientul trebuie avizat de riscurile
vasculare conform trialurilor clinice.
Trialurile clinice cu modulatorii selectivi ale receptorilor estrogenici demonstreaz
reducerea riscului de AVC ischemic prin administrarea raloxifenului.
Regimul alimentar i nutriia
Persoanelor cu hipertensiune arterial este recomandat scderea aportului de sodiu i sporirea aportului
de potasiu pentru scderea TA
Dieta recomandat este bogat n fructe, legume, grsimi nesaturate i limitat n grsimi saturate
Activitatea fizic
Sporirea activitii fizice este asociat cu scderea riscului de AVC ischemic
Exerciii fizice zilnice de intensitate moderat
Obezitatea
Obezitatea este definit prin indice de mas corporal > 30kg/m2
Raportul talie-bazin >0,86 la femei i > 0,93 la brbai reprezint creterea riscului de AVC ischemic de 3
ori Reducerea masei ponderale, ca factor de risc pentru HTA, este recomandat
Alcool
Nu mai mult dect 2 doze de alcool pe zi pentru brbai i 1 pentru femei reduce riscul dezvoltrii AVC
ischemic
Adicie
Dac pacientul este identificat cu probleme de adicie, se recomand tratament specializat
Anticoncepionale orale
Riscul de AVC ischemic la administrarea anticoncepionalelor orale cu doze hormonale mici la femeile
fr factori de risc adiionali, este jos
Nu sunt recomandate femeilor cu factori de risc adiionali (de ex. tabagism, evenimente trombembolice
anterioare)
Femeile care utilizeaz anticoncepionale orale i au factori de risc adiionali vor fi tratate agresiv n
vederea combaterii factorilor de risc
Tulburri de respiraie n somn (sforit) (Poate fi una din cauze a unei hipertensiuni rebele)
Evaluarea simptomele de sleep-apnoe (somnolena pe parcursul zilei, sforit) i ndreptarea pentru
consultaie la specialist pentru investigaii.
Migrena
Datele privind tratamentul specific ce ar reduce riscul de AVC ischemic la femeile cu migren, inclusiv
migrena cu aur, sunt inconcludente
Hiperhomocisteinemia
aportul zilnic de folai (400 g/zi), pridiroxin (1.7 mg/zi), i cianocobalamin (2.4 g/zi) pentru a reduce
riscul dezvoltrii AVC ischemic
Datele privind tratamentul specific la pacienii cu niveluri majorate de homocistein pentru a reduce
riscul dezvoltrii AVC ischemic sunt inconcludente
Utilizarea acidului folic i a vitaminelor grupului B la pacienii cu hiperhomocisteinemie este argumentat
Hipercoagulabilitatea
Lipsete asocierea ntre starea ereditar de hipercoagulabilitate i AVC ischemic
Femeile cu sindrom antifosfolipidic dobndit pot fi n grupul de risc
Datele privind recomandri specifice pentru profilaxia primar a AVC la pacienii cu trombofilie ereditar
sau dobndit sunt insuficiente.
Acidul acetilsalicilic
AAC nu este recomandat pentru profilaxia primar la brbai
AAC poate fi recomandat pentru profilaxia primar la femei n cazul dac beneficiul prevaleaz asupra
riscurilor administrrii
AAC este recomandat pentru profilaxia cardiovascular (inclusiv dar nu specific ischemic) la persoanele
cu riscul nalt pentru i prevaleaz asupra reaciilor adverse de la administrarea tratamentului cu acid
acetilsalicilic (riscul pentru urmtorii 10 ani de 6-10%)
Profilaxia secundar
Scopul prevenirea evenimentelor vasculare repetate
Direciile prioritare in profilaxia secundar:
Controlul TA
Controlul diabetului zaharat
Corijarea dislipidemiei
Sistarea tabagismului
Limitarea consumului de alcool
Reducerea masei corporale/activitate fizic
Intervenii pe artera carotid
Ageni antiagregani i anticoagulani
Statine
Diuretice+/- IEC
Hipertensiunea arterial
Sunt recomandate antihipertensive dup perioada hiperacut. Cifrele int nu sunt clar
definite, dar TA normal este < 120/80
Modificarea stilului de via este asociat cu scderea TA i trebuie inclus ca msur de
profilaxie
Regimul medicamentos optim este individual, dar studiile demonstreaz eficiena
diureticelor i a combinaiei ntre diuretice i inhibitorii enzimei de conversie
Diabetul zaharat
Control mai riguros al TA i dislipidemiei este recomandat la pacienii cu diabet zaharat.
Cifrele int ale TA sunt 130/80.
Antihipertensive de prima intenie sunt IEC i BRA
Nivelurile glicemiei trebuie meninute aproape de valorile normale pentru a reduce riscul
complicaiilor microvasculare
Nivelurile glicemiei trebuie meninute aproape de valorile normale pentru a reduce riscul
complicaiilor macrovasculare
Hemoglobina glicolizat nivelul optim <7%
Lipidemia, nivelul de colesterol
Pacienii cu niveluri majorate de colesterol, trigliceride sau evidena originii aterosclerotice
ale procesului trebuie tratai n concordan cu programele naionale
Statinele sunt recomandate cu nivelul int de LDL <100 mg/dl i <70 mg/dl pentru cei cu
risc foarte nalt
Pacienii care nu au indicaii pentru administrarea statinelor (nivelul normal al colesterolului
i trigliceridelor), trebuie examinai minuios pentru aprecierea posibilitii administrrii
raionale a statinelor cu scopul de a preveni evenimentele vasculare
Concluziile pentru pacienii cu patologie cerebrovascular
Scderea nivelului de colesterol cu 1mmol/l (40mg/dl) reduce riscul AVC
ischemic pe termen de 5 ani aproximativ cu 25%, fr influene asupra
hemoragiei cerebrale.
Reducerea riscului prin administrarea statinelor este independente de vrst, sex,
nivelurile lipidemiei, TA, sau utilizarea altor medicamente (inclusiv acidul
acetilsalicilic)
Terapia cu statine reduce riscul evenimentelor vasculare majore printre
persoanele cu patologie cardiovascular preexistent, indiferent de prezena
patologiei coronariene.
Tabagismul
Tuturor pacienilor cu AVC ischemic sau AIT n anamnez ce fumeaz se va
recomanda sistarea tabagismului
Consumul de alcool
Tuturor pacienilor cu AVC ischemic sau AIT n a anamnez ce fac abuz de alcool se va
recomanda sistarea consumului de alcool.
Endarterectomia carotidian
Stenoza carotidian ipsilateral sever (70%-90%), EC este recomandat
Stenoza carotidian ipsilateral moderat (50%-69%) EC este recomandat n referin
de vrst, sex, comorbiditi i severitatea simptomelor
Stenoza <50% nu este indicat EC
Angioplastia carotidian
APC este recomandat
Stenoza >70% dificil pentru intervenie chirurgical
Condiii medicale ce cresc riscul interveniei chirurgicale, sau n cazurile de stenoz sau
restenoz dup EC
APC are rata de mortalitate de 4-6%
Fibrilaie atrial
Pacienilor cu AVC ischemic sau AIT cu fibrilaie atrial persitent sau paroxismal este
recomandat Warfarina n calitate de anticoagulant (nivel INR int 2,5 variaz ntre 2,0 i 3,0)
Pacienilor care nu pot administra anticoagulante orale le este recomandat AAC 325mg/zi
AVC ischemic non-cardioembolic
Pacienilor cu AVC ischemic sau AIT non-cardioembolic sunt recomandate antiagregante
pentru reducerea riscului AVC-ului recurent sau altor evenimente cardiovasculare
Opiuni acceptabile de tratament: AAC 50-325mg/zi ntr-o singur priz, AAC i dipiridamol
cu eliberare ndelungat 25-200mg de 2 ori/zi; clopidogrel 75mg/zi ntr-o singur priz.
Tratament antiagregant
> Comparativ cu AAC administrat de sinestttor, combinaiile AAC cu dipiridamolul i
clopidogrelul sunt mai sigure
> Combinaia AAC cu dipiridamolul cu eliberare ndelungat este preferabil n comparaie cu
AAC desinestttor
> Clopidogrelul comparativ cu AAC este mai recomandat n baza trialurilor clinice
> Combinaia AAC cu clopidogrelul necesit vigilen n administrare, deoarece sporete
riscul hemoragiilor la pacienii cu AVC sau AIT
> Pacienilor alergici la AAC este recomandat clopidogrelul
Recomandri cu nivel de eviden A
Tratament antihipertensiv
Controlul glicemiei pentru a reduce complicaiile microvasculare
Statine pentru a reduce LDL la <2,6 mmol/l sau < 1,8 mmol/l la
pacienii cu risc nalt
EC pentru pacienii cu stenoz simptomatic >70%
Warfarina la nivelul INR 2,5
Antiagregante pentru AVC noncardioembolic
Nu se recomand combinaia clopidogrelului cu acidul
acetilsalicilic
Conduita pacientului - Anamneza
Recomandri pentru culegerea anamnesticului
Problema AVC-ului trebuie pe larg mediatizat cu scopul ca orice persoan s recunoasc simptomele de
debut i s apeleze serviciul de urgen.
Aceste simptome sunt:
Senzaia brusc de slbiciune sau amoreal n regiunea feei, bra, picior, n special lateralizat pe o
parte a corpului
Confuzie subit, tulburri de vorbire i nelegere
Deteriorarea subit a vederii la unul sau ambii ochi
Dificultate subit de deplasare, vertij, tulburri de coordonare i balansare
Cefalee subit sever fr cauz evident
Examenul medical primar va fi direcionat pentru depistarea factorilor de risc a patologiei aterosclerotice
sau cardiace, inclusiv hipertensiunea arterial, diabet zaharat, tabagism, colesterolemie nalt, bypass
coronarian sau fibrilaie atrial.
AVC trebuie suspectat la orice pacient cu deficit neurologic acut sau alterarea nivelului de contien.
Simptomele caracteristice pentru AVC includ:
Hemiplegia sau hemipareza acut
Hemianopsie complet sau parial
Dizartrie sau afazie
Ataxie, vertij, sau nistagm
Scderea brusc a nivelului de contien.
La pacienii tineri colectarea anamnesticului va fi direcionat spre evidenierea traumei recente,
coagulopatiilor, utilizarea drogurilor (n special cocain), migrenei, sau anticoncepionalelor orale.
Stabilirea timpului de debut este crucial pentru iniierea terapiei trombolitice. Dac pacientul se trezete cu
simptome, atunci timpul de debut va fi considerat momentul cnd pacientul pentru ultima dat a fost vzut fr
simptome.
La pacienii candidai pentru terapia trombolitic, se va ndeplini ancheta de evaluare cu criterii de includere.
Conduita pacientului - Manifestrile clinice
Semnele majore ale AVC
Simptome cu dereglare de contien: de la stare confuzional, obnubilare superficial pn la com;
Not: Evaluarea pacientului n com se va efectua conform scalei Glasgow
Simptome senzitive:
> parestezii unilaterale ale membrelor,
> parestezii faciale asociate cu parestezii unilaterale ale membrelor;
Simptome motorii:
> deficitul motor de tip piramidal preponderent unilateral;
Simptome vizuale:
> hemianopsie macular;
Simptome de dereglri de limbaj:
> afazie motorie, senzorial, amnestic sau mixt;
Simptome cerebeloase:
> ataxie
> tulburri de coordonare;
Simptome provocate de lezarea trunchiului cerebral:
> diplopie,
> disfonie,
> disfagie,
> dizartrie,
> vertij;
Alte simptome:
> crize paroxistice epileptice,
> tulburri sfincteriene,
> tulburri psihice,
> etc.
Conduita pacientului - Investigaii paraclinice
Investigaii de laborator
Hemograma desfurat:
Poate depista aa cauze de AVC ischemic (policitemia, trombocitoza, trombocitopenia,
leucemia) sau a patologiei concomitente (de ex.: anemia).
Biochimia sanguin:
Face diagnosticul diferenial cu stri ce mimeaz AVC ischemic (de ex.: hipoglicemia,
hiponatriemia) sau ajut n confirmarea patologiei concomitente (de ex.: diabet, insuficien
renal).
Coagulograma:
Poate depista coagulopatia. Este util n special pentru decizia asupra iniierii tratamentului
cu trombolitice sau anticoagulante.
Biomarcherii cardiaci:
Importani din cauza asocierei frecvente a patologiei cerebrale vasculare cu patologia
coronarian. Adiional cteva studii sugereaz corelarea ntre nivelul crescut al enzimelor
cardiace i pronosticul nefavorabil n AVC ischemic.
Screeningul toxicologic:
Se efectueaz doar la Pacienii cu anamnestic compromis
Investigaii imagistice
CT cerebral nativ (fr contrast)
CT cerebral nativ urgent este obligatoriu! pentru diferenierea AVC-ului ischemic de cel
hemoragic i aprecierea distribuiei anatomice. CT cerebral nativ n combinaie cu CT
angiografie i CT de perfuzie posed grad sporit de sensibilitate comparativ cu oricare din
tehnicile menionate utilizate desinestttor.
CT cerebral reprezint momentul cheie n evaluarea AVC ului, astfel are loc triajul pentru
terapia trombolitic.
CT cerebral exclude alte procese cu risc vital: hematoame, neoplasme, abcese.
Modificrile tabloului CT n cursul evolutiv al AVC: Sensibilitate maxim dup 24 ore de la debut
AVC ischemic; Dup 6 12 ore se vizualizeaz imagistic edemul perifocal prin zona de
hipodensitate. Primele 3 ore de la debut prezena unei arii masive hipodense induce dubii
privind corectitudinea datelor anamnestice (timpul de debut) . Prezena precoce a zonei de
infarct n tabloul imagistic coreleaz cu pronostic nefavorabil.
Examen ultrasonografic
Examen duplex al carotidelor: se efectueaz n caz de suspecie a stenozei sau ocluziei de
carotid.
Doppler transcranial: util pentru estimarea poriunilor proximale vasculare, inclusiv al ACM,
poriunii intracraniene al a.carotide interna i artera vertebro bazilar.
Echocardiografia: se efectueaz n caz de suspiciu al embolismului cardiogenic.
Echocardiografia transesofagian util n depistarea diseciei de aort toracal i trombilor n
atriul stng n caz de fibrilaie atrial.
Investigare prin Rezonan Magnetic cerebral
Are sensibilitate mai nalt comparativ cu CT nativ n depistarea infarctelor precoce dup debut.
Nu este sensibil n depistarea precoce a hemoragiilor
Alte investigaii
Electrocardiograma
Este indicat la toi Pacienii cu AVC acut, deoarece 60% din
embolii cardiogenici sunt asociai cu fibrilaie atrial sau infarct
acut de miocard.
Unele ghiduri de conduit recomand monitorizarea cardiac
continu la toi Pacienii, deoarece 4% din Pacieni au aritmii cu
risc vital i 3% infarct de miocard concomitent.
Angiografia
Se efectueaz la pacienii cu AVC ischemiccu suspiciu la
patologie vascular ocluziv (displazie fibromuscular, vasculit)
sau disecii arteriale
Diagnosticul diferenial (conform problemelor clinice)
Migrena: Simptomele neurologice n cadrul migrenei au debut mai lent, gradual i dezvoltare
mai lent.
Crize comiiale: Crizele convulsive de regul reprezint fenomene pozitive (micri n
extremitate) dect pierderea funciei neurologice (slbiciune sau pareza extremitii),
simptomele n perioada postictal pot mima AVC ischemic (tulburri ale vorbirii, confuzie
postictal, parez postictal i alte simptome vizuale sau senzitive)
Sincope/ Amnezia tranzitorie global: Se caracterizeaz prin instalarea brusc a
tulburrilor de memorie antero i retrograd fr simptome neurologice de focar.
Patologii ale sitemului nervos periferic: Mononeuropatiile i radiculopatiile pot fi
difereniate prin distribuia simptomelor i prezena sindromului algic n caz de radiculopatie.
Paralizia Bell, neurita vestibular i neuropatiile craniene pot mima AVC ischemic i necesit
examinare minuioas
Alte procese de volum intracraniene (tumori, abcese): Debutul i evoluia au
tendin gradual
Neurozele: de tipul anxietii i atacurilor de panic trebuie evaluate n unele cazuri
Tulburri metabolice: Hipoglicemia este cea mai frecvent tulburare metabolic ce
mimeaz AVC. Pacientul cu anamnestic de diabet sau patologie hepatic trebuie examinat
pentru hipoglicemie
Hemoragie intracerebral: Hemoragia intracerebral se dezvolt de regul la Pacienii
hipertensivi cronici, primul semn deseori este cefaleea sever.
Diagnosticul difereial al AVC ischemic (subtipuri de AVC)
Embolic
Embolii: origine cardiac sau arterial
Sursele cardiace:
fibrilaia atrial
infarct de miocard recent
proteze valvulare
valvulopatiile
endocarditele
trombi murali
cardiomiopatia dilatativ
foramen ovale persistent
Surse arteriale:
emboli aterotrombotici
emboli colesterolici
Clinica: debut subit, neuroimagistic pot fi depistate infarcte anterioare n cteva teritorii
vasculare sau emboli calcificai.
Trombotic
Include AVC de vas mare sau de vas mic (lacunar)
Origine: ocluzie in situ al leziunilor aterosclerotice, n arterele carotide, vertebro-bazilare sau
cerebrale, de regul proximal ramurilor majore. Lezarea endoteliului duce la activarea subendoteliului,
activarea trombocitelor, activarea cascadei de agregare, inhibarea fibrinolizei i staza sanguin
AVC trombotice de regul sunt cauzate de ruperea plcilor aterosclerotice. La Pacienii cu
ateroscleroz generalizat, pot fi cauzate de ateroscleroza vaselor intracraniene
La Pacienii tineri:
stri de hipercoagulare (sindrom antifosfolipidic, deficiena Proteinei C; deficiena proteinei S)
anemia drepanocitar
displazia fibromuscular
diseciile arteriale i vasoconstricia cauzat de abuz de substane toxice
Lacunar
Reprezint 20% din toate AVC ischemice
Origini: Ocluzia ramurilor penetrante a arterei cerebrale media, arterelor lenticulo-striate, ramurilor
penetrante ale cercului Willis, ramuri penetrante ale arterei bazilare i/sau vertebrale
Cauze:
Microaterom
Lipohialinoza
Necroza fibrinoid secundar HTA sau vasculitei
Arteriohialinoza;
Angiopatia amiloid.
n majoritatea cazurilor corelaie direct cu Boala Hipertensiv