RESUSCITAREA

CARDIO-RESPIRATORIE
2005 AHA
Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiac Care

2005 International Consensus Conference on Cardio-
Pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care Science With Treatment Recommandations
i
ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation)
2005 CPR Consensus.

Aceste recomandri nlocuiesc sau completeaz recomandrile pentru resuscitarea
cardio-respiratorie emise n 2000.

publicate n Circulation - decembrie 2005
Nivel 1

Studii clinice randomizate sau metaanalize ale studiilor clinice cu
efecte terapeutice substaniale
Nivel 2

Studii clinice randomizate cu efecte terapeutice mai puin
semnificative
Nivel 3 Studii (serii de cazuri) prospective controlate nerandomizate
Nivel 4 Studii retrospective nerandomizate
Nivel 5

Serii de cazuri fr grup control
Nivel 6 Studii experimentale (pe animale sau mecanice)
Nivel 7 Exprapolri din studii pentru alte scopuri, analize teoretice
Nivel 8 Raionamente i uzane fr bazare pe dovezi
Nivelul de eviden.
Datele din literatur au fost ierarhizate
n funcie de gradul de certificare tiinific a rezultatelor.
Ierarhizarea recomandrilor n funcie de raportul risc/beneficiu.
Evaluarea raportului risc/beneficiu a fost fcut n funcie de gradul de
certificare tiinific a utilitii aciunii respective.
Clasa Raport risc/beneficiu
I beneficiu>>>risc
IIa beneficiu>> risc
IIb beneficiu >/= risc
III risc >/= beneficiu
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
DEFINIII
Oprire respiratorie = absena micrilor respiratorii.
Oprire cardiac (cardio-circulatorie) = tabloul clinic generat de
absena sistemic (generalizat) a circulaiei.
Moarte clinic = absena contienei, micrilor respiratorii i
absena pulsului la arterele mari, stare cu potenial de
reversibilitate.
Moarte biologic = absena ireversibil a funciilor organismului
datorit leziunilor celulare structurale ireversibile.
Moarte cerebral = absena ireversibil a funciei creierului i a
trunchiului cerebral generat de leziuni ireversibile (moarte
neuronal).
Stare vegetativ persistent = este statusul cronic caracterizat de
pierderea funciilor scoarei cerebrale (pierderea funciilor de
relaie) cu pstrarea total sau parial a funciilor trunchiului
cerebral (pstrarea total sau parial a funciilor vegetative).

FIZIOPATOLOGIA
OPRIRII CARDIO-RESPIRATORII

oprire respiratorie ? / oprire cardiac ?


Exist diferene semnificative de vrst privind incidena opririi primar
respiratorii (frecvent la sugar i copil) i primar cardiace (frecvent la
adult i btrn).
Exist diferene semnificative n aplicarea suportului vital bazal la victima
cu oprire primar respiratorie sau oprire primar cardiac.

nelegerea fiziopatologiei
opririi cardio-respiratorii
corectitudinea RCR
eficiena RCR
OPRIREA RESPIRATORIE
Fiziopatologie
Inima i plmnii vor continua livrarea de snge oxigenat ctre esuturi pn la
epuizarea rezervei alveolare de oxigen; puls prezent, stare de contien n
deteriorare;
Durata prezervrii circulaiei: variabil (secunde-minute); depinde de:
Rezerva de oxigen n momentul opririi respiratorii (P
A
O
2
i P
a
O
2
)
Rezistena la hipoxie a cordului
Necorectat, oprirea respiratorie duce la oprire cardiac;
Cauze
nec, aspiraie de corpi strini, inhalare de toxice, epiglotit, strangulare
Coma de orice cauz, AVC
Electrocuie, traumatism, etc.
Semne clinice
Absena micrilor cutiei toracice
Cianoz progresiv
Deteriorarea strii de contien
Hipotonie muscular
Tratament
Ventilaie artificial (pentru a asigura oxigenarea sngelui i a preveni
oprirea cardiac)
OPRIREA CARDIAC
Fiziopatologie
Oprirea cardiac induce oprirea circulatorie cu stoparea imediat a livrrii de O
2
la esuturi;
Oprirea livrrii de O
2
la creier:
Depleia rezervelor de O
2
n 10 secunde
Depleia rezervelor de fosfocreatin n 2 minute
Depleia rezervelor de glucoz i ATP n 5 minute
Lipsa aportului O
2
la creier - pierderea contienei i oprire respiratorie;
Pentru o scurt perioad de timp (invariabil secunde): respiraie agonic (eforturi ventilatorii ineficiente, cu recrutarea
musculaturii respiratorii accesorii);
ntotdeauna oprirea cardiac duce la oprire respiratorie;
Cauze
Infarctul miocardic
Tulburrile de ritm (infarct demiocard, ischemie, tulburri electrolitice,etc.)
Hipovolemia (exsanguinare, politraumatisme)
Embolia pulmonar
Tamponada cardiac
Semne clinice
Pierderea contienei (10 secunde); EEG izoelectric n 15-30 secunde;
Respiraii agonice sau apnee (10-15 secunde)
Absena pulsului la arterele mari
Midriaz (30-60 secunde)
Aspect clinic general de moarte
Semne ECG
Fibrilaie ventricular
Tahicardie ventricular fr puls
Activitate electric fr puls
Asistolie
Tratament
Suport artificial al ventilaiei i circulaiei
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
Definiie:
= este un sistem standard de manevre, tehnici i
droguri utilizat n caz de oprire cardio-respiratorie
cu scopul de a asigura livrarea artificial a
sngelui oxigenat ctre circulaia sistemic pentru
pstrarea funciei organelor vitale i pentru a
promova reapariia circulaiei spontane.
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
FACTORII DE CARE DEPINDE SUCCESUL RESUSCITRII:
Factori care in de victim
Cauza opririi cardio-respiratorii
Statusul funcional n momentul opririi cardio-respiratorii
Boli asociate/coexistente
Factorul timp
Intervalul de resuscitabilitate
Lanul supravieuirii
Acces precoce
SVB precoce
Defibrilare precoce
SVA precoce
Factori care in de resuscitator
Precocitatea resuscitrii
Corectitudinea resuscitrii cardio-respiratorii
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
LANUL SUPRAVIEUIRII





SVB n <4 min SVA n <8 min

Acces
precoce
SVB
precoce
Defibrilare
precoce
SVA
precoce


The most important determinant of survival from sudden
cardiac arrest is the presence of a trained rescuer who is
ready, willing, able, and equipped to act.
(2005 AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation, 2005)



In the 1990s some predicted that cardio-pulmonary
resuscitation (CPR) could be rendered obsolete by the
widespread development of community automated external
defibrillator (AED) programs. Cobb noted, however, as more
Seatle first responders were equipped with AEDs, survival
rates from sudden cardiac arrest fell. He atributted this
decline to reduces emphasis on CPR....
(2005 AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation, 2005)
Ce nseamn
succesul resuscitrii cardio-respiratorii?
Indicatori ai succesului resuscitrii:
reluarea circulaiei spontane
internarea n spital
recuperarea neurologic
externarea din spital
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
Fazele RCR:
Suportul vital bazal
Prima faz a RCR;
Are ca scop:
livrarea artificial de urgen a sngelui oxigenat ctre organele vitale pentru a evita
deteriorarea funcional i structural;
Evitarea modificrilor cerebrale ireversibile;
Pstrarea anselor de resuscitabilitate;
Reluarea circulaiei spontane;
Se practic fr echipament medical (cu minile goale);
Suportul vital avansat (medicalizat)
A doua/prima faz a RCR;
Are ca scop:
Pstrarea funciei organelor vitale;
Promovarea relurii circulaiei spontane;
Stabilizarea postresuscitare;
Protecia cerebral postresuscitare;
Se practic cu echipament, aparatur, materiale sanitare i droguri.

Principalele etape ale suportului vital bazal
Scoaterea victimei din mediul periculos
Evaluarea strii de contien
Alertarea serviciului medical de urgen (telefon 911)
Poziionarea victimei
Eliberarea cilor aeriene
Evaluarea respiraiei spontane (10 secunde)
Respiraia artificial (2 ventilaii)
Evaluarea pulsului (10 secunde)
Masaj cardiac extern (100/minut)
Continu secvena masaj:ventilaie 30:2
Defibrilarea automat extern

Recomandrile de RCR 2006 - 2 aspecte eseniale pentru succesul RCR:
Evitarea hiperventilaiei
pentru un schimb gazos pulmonar (fluxul sanguin pulmonar sczut)
crete presiunea intratoracic
scade umplerea cardiac
scade eficiena masajului cardiac extern
insuflarea stomacului (creterea riscului de regurgitare/aspiraie i ridic
diafragmul i crete presiunea intratoracic)
Evitarea ntreruperilor n masajul cardiac extern
RCR efectuat de personal medical antrenat - ntreruperile masajului cardiac
totalizau ntre 24%-49% din timpul total de oprire cardiac.
Orice ntrerupere n masajul cardiac extern nseamn scderea presiunii de
perfuzie coronarian, care crete lent la reluarea masajului i deci, scade
ansele de reluare a circulaiei spontane.
n primele minute dup oprirea cardiac brusc (fibrilaie ventricular)
ventilaia artificial nu este la fel de important ca masajul cardiac, pentru c
hipoxia este cauzat n primul rnd de absena perfuziei tisulare i rezervele
de oxigen din snge sunt suficiente n primele minute. De aceea,
resuscitatorul trebuie s se concentreze pe efectuarea eficient a masajului
cardiac extern. Noile recomandri privind secvena masaj:ventilaie 30:2 au
rolul de a minimaliza ntreruperea masajului cardiac extern.
REPERE DE VRST
nou-nscut imediat dup natere i pn la externarea
din spital.
sugar pn la vrsta de 1 an.
copil de la 1 an pn la vrsta pubertii (12-14 ani).
adult de la vrsta pubertii indefinit
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
ARSENALUL RESUSCITRII CARDIO-RESPIRATORII
A (airway) eliberarea i meninerea libertii cilor aeriene
B (breathing) evaluarea respiraiei i ventilaia artificial
C (circulation) evaluarea circulaiei i masajul cardiac extern
D (drugs)- medicaie
E (electrocardiography)- evaluarea formei electrice de stop cardiac
F (fibrillation treatment) - defibrilarea
G (gauging) evaluarea postresuscitare
H (human mentation) protecia cerebral postresuscitare
I (intensive care) terapia intensiv postresuscitare

NU ACEASTA ESTE ORDINEA DE APLICARE
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
A ELIBERAREA CILOR AERIENE:
Manevrele de eliberare a cilor aeriene (MECA)se aplic la orice pacient
incontient;
MECA preced evaluarea respiraiei spontane;
MECA sunt meninute n cursul evalurii respiraiei spontane;
Preced ntotdeauna ventilaia artificial;
MECA sunt meninute n cursul ventilaiei artificiale;

A ELIBERAREA CILOR AERIENE:
N SUPORTUL VITAL BAZAL:
Poziia de siguran
Hiperextensia capului
nchiderea gurii (ridicarea mandibulei)
Hiperextensia capului i nchiderea gurii
Subluxaia anterioar a mandibulei
Subluxaia anterioar a mandibulei i deschiderea gurii
Hiperextensia capului, subluxaia anterioar a mandibulei i deschiderea gurii (tripla
manevr Safar);
ndeprtarea corpilor strini solizi (deget crlig) sau lichizi (poziie lateral a capului
i deget nfurat n pnz)
N SUPORTUL VITAL AVANSAT:
Pipe nazo-faringiene, oro-faringiene
Dispozitive pentru calea aerian
Intubaia traheal

A ELIBERAREA CILOR AERIENE:
la pacientul cu suspiciune de fractur de
coloan cervical
Cnd exist suspiciunea de fractur de coloan cervical?
Cunoaterea mecanismului de producere a traumatismului
Strangulare
Cdere de la nlime
Mecanism de decelerare sau accelerare, etc.
Existena mrcii traumatice
La extremitatea cefalic
n regiunea cervical
n treimea superioar a toracelui
Deci, deasupra liniei intermamelonare

Meninerea capului n poziie neutr (indiferent)
A ELIBERAREA CILOR AERIENE:
la pacientul cu suspiciune de fractur de
coloan cervical
N SUPORTUL VITAL BAZAL:
Poziia de siguran
Hiperextensia capului
nchiderea gurii (ridicarea mandibulei)
Hiperextensia capului i nchiderea gurii
Subluxaia anterioar a mandibulei
Subluxaia anterioar a mandibulei i deschiderea gurii
Hiperextensia capului, subluxaia anterioar a mandibulei i deschiderea gurii
(tripla manevr Safar);
ndeprtarea corpilor strini solizi (deget crlig) sau lichizi (poziie lateral a
capului i deget nfurat n pnz)
N SUPORTUL VITAL AVANSAT:
Pipe nazo-faringiene, oro-faringiene
Dispozitive pentru calea aerian
Intubaia traheal

Avantajele intubaiei traheale n RCR
eliberarea i meninerea patenei cii aeriene
protecia cilor respiratorii fa de aspiraia de
coninut gastric
livrarea ventilaiei mecanice
permite administrarea drogurilor
acces de durat la calea aerian
permite aspiraia traheal
ELIBERAREA CILOR AERIENE
Semne clinice de intubaie traheal corect
vizualizarea trecerii sondei printre corzile vocale
expansiune toracic simetric
murmur vezicular prezent egal bilateral
prezena vaporilor de ap pe sond la ventilaie
lipsa zgomotelor aerice n epigastru
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
B EVALUAREA I ASIGURAREA VENTILAIEI:
Evaluarea respiraiei spontane
Cu meninerea MECA
ascult, simte i vezi
Asigurarea ventilaiei artificiale
n SVB
Ventilaia artificial gur-la-gur
Ventilaia artificial gur-la-nas
Ventilaia artificial gur-la-traheostom
Ventilaia artificial gur-la-gur i nas
Aerul expirat conine 16-18% O
2

Evaluarea eficienei ventilaiei artificiale: observarea micrilor toracelui
n SVA
Masc i balon Rueben
Sond de intubaie oro-traheal i balon Rueben
Sond de intubaie oro-traheal i aparat de ventilaie artificial

VENTILAIA ARTIFICIAL
CARACTERISTICILE VENTILAIEI GUR-LA-GUR
Resuscitatorul face un inspir normal
Insuflaia trebuie s dureze 1 secund
Volumul curent trebuie s fie 500-600ml
Trebuie s induc ridicarea toracelui
Frecvena trebuie s fie 10-12/minut
VENTILAIA ARTIFICIAL
CARACTERISTICILE VENTILAIEI MECANICE
N SVA LA ADULT
Volum curent 6-8ml/kg
Frecvena 8-10/minut
Oxigen 100%
Fr PEEP
Nu se ntrerupe masajul cardiac extern pentru
ventilaie
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
C EVALUAREA I ASIGURAREA CIRCULAIEI:
Evaluarea circulaiei
ntotdeauna i numai la arterele mari
La artera carotid sau artera femural la adult; la artera brahial la sugar;
Masajul cardiac extern
Att n SVB, ct i n SVA
Realizeaz optim 25-30% din debitul cardiac spontan
Tehnica MCE:
Poziia victimei
Poziia resuscitatorului
Tehnica propriu-zis
Parametri: profunzime, frecven/min, raport compresie/decompresie
Mecanisme de realizare a debitului cardiac n cursul MCE:
Teoria pompei cardiace
Teoria pompei toracice
Evaluarea eficienei MCE: evaluarea pulsului n cursul MCE
MASAJUL CARDIAC EXTERN
push hard, push fast, allow full chest recoil
after each compression, and minimize
interruptions in chest compression
MASAJUL CARDIAC EXTERN
Indicaia masajului cardiac extern este
absena pulsului la arterele mari.
Nu exist contraindicaii la aplicarea
masajului cardiac extern
MASAJUL CARDIAC EXTRN
PARAMETRII LA ADULT

Profunzimea compresiunii sternale 4-6cm
Frecvena compresiunilor 100/minut
Durata compresiunii/durata decompresiunii egale
Revenirea complet a sternului la poziia iniial
Compresiuni ritmice
Evitarea maximal a ntreruperilor n efectuarea
masajului cardiac
COMPLICAIILE
MASAJULUI CARDIAC EXTERN
Fracturi Costale
Sternale
Patologie n seroase Pneumotorax
HemotoraxHemopericard
Hemoperitoneu
Rupturi viscerale

Ruptur pulmonar
Ruptur hepatic
Ruptur splenic
Ruptur gastric
Alte complicaii Aspiraia coninutului gastric
TEHNICI ALTERNATIVE DE
MASAJ CARDIAC EXTERN
Masajul cardiac cu frecven mare
Compresia abdominal interpus
Masajul cardiac intern
RCR prin tuse
DISPOZITIVE MECANICE DE SUPORT
CIRCULATOR
Dispozitivul de compresie-decompresie activ
Dispozitivul cu valv-prag de rezisten
Dispozitivul cu piston mecanic
Vesta de RCR
Dispozitiv manual de compresie-decompresie toraco-
abdominal fazic
Circulaia extracorporal
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
C ADMINITRAREA MEDICAIEI:
Ci de administrare a drogurilor
Calea intravenoas periferic cale standard
Calea intraosoas
Calea intravenoas central
Calea intratraheal
Medicamente:
Oxigenul
Adrenalina
Atropina
Xilina
Vasopresina
Bicarbonatul de sodiu
Amiodarona
Procainamida
Sulfatul de magneziu
Dopamina
Soluii volemice
ACCESUL VENOS PERIFERIC
Avantaje Dezavantaje
tehnic simpl fr riscuri
semnificative
timp scurt de instalare
fr ntreruperea masajului
cardiac extern

timpul lung de circulare a
drogurilor
uurina pierderii accesului
venos
ACCESUL INTRAOSOS
Este a doua opiune de acces venos n RCR.
Ofer acces la un plex venos necolababil, deci, administrarea
drogurilor este similar administrrii venos centrale.
Exist truse dedicate cu toate materialele necesare.
Doza medicamentelor n administrarea intraosoas este aceiai
ca n administrarea intravenoas.
La bolnavul hipovolemic cu acces venos periferic imposibil
accesul intraosos ofer o bun alternativ de refacere a
volemiei.
ACCESUL VENOS CENTRAL
Avantaje Dezavantaje
timpul scurt de circulaie a
drogurilor
administrarea de volum mare n
timp scurt
acces venos sigur i de durat
se pot administra soluii
hipertone/catecolamine
ntreruperea temporar a
masajului cardiac extern
timp lung de instalare
complicaii cu risc vital
ADMINISTRAREA ENDOTRAHEAL
A DROGURILOR N RCR
administrarea se face prin instilare pe sonda traheal
doz de 2-2,5 ori mai mare dect la administrarea iv
drogurile se dilueaz n NaCl 0,9% 5-10ml
5 ventilaii viguroase cu balonul autogonflabil
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
E ELECTROCARDIOGRAFIA:
Forme electrice de oprire cardiac
Fibrilaia ventricular
Tahicardia ventricular fr puls
Activitatea electric fr puls
Disociaia electro-mecanic
Pseudodisociaia electro-mecanic
Ritmul idio-ventricular
Ritmuri de scpare
Bradiasistolia
Asistolia
Identificarea formei electrice de oprire cardiac permite
aplicarea algoritmului optim de RCR

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
F DEFIBRILAREA:
Defibrilarea este un termen utilizat pentru a desemna
livrarea nesincronizat cu complexul QRS a unui oc
electric.

ocul electric induce o depolarizare sincron urmat de
repolarizare sincron a tuturor fibrelor miocardice.
Deci, dup ocul electric toate fibrele miocardice
ajung la un numitor comun: zero electric. Acest
fenomen permite intrarea n funcie a centrului cardiac
cu funcie spontan de pacemaker, care va prelua
controlul activitii electrice i mecanice a inimii.
DEFIBRILAREA
TEHNICA DEFIBRILRII:
Poziia pacientului
Poziia resuscitatorului
Pregtirea i poziionarea padelelor
Atenionarea
Energia utilizat
Verificarea eficienei

CARACTERISTICILE DEBIBRILRII

Precocitatea defibrilrii
Shock first versus CPR first
Scurtarea intervalului ntre ultima compresie sternal i oc
1-Shock Protocol
RCR dup oc
ENERGIA UTILIZAT N DEFIBRILARE
curent monofazic iniial 360 J i continu cu
aceiai energie la urmtoarele ocuri.
curent bifazic - iniial o energie de 200 J, apoi
energii crescnde de 300 J i 360 J.
n fibrilaia ventricular/tahicardia ventricular
fr puls recurent - energia utilizat pentru
urmtorul oc va fi energia care a convertit
ritmul.
OCUL ELECTRIC EXTERN
Termenul de cardioversie este utilizat pentru
livrarea sincronizat cu complexul QRS a unui
oc electric. Sincronizarea evit livrarea
ocului n perioada refractar relativ a ciclului
cardiac, perioad n care ocul electric poate
induce fibrilaie ventricular.
Termenul de defibrilare este utilizat pentru
livrarea nesincronizat cu complexul QRS a
unui oc electric.
CARDIOVERSIA
PREGTIRI PENTRU CARDIOVERSIE
Bolnavul trebuie s aib monitorizare ECG i monitorizarea
noninvaziv a TA.
Se instituie oxigenoterapia.
Se instituie un acces venos.
Instrumentarul, materialele i drogurile de resuscitare trebuie
s fie pregtite.
Se practic analgezie i sedare.
CARACTERISTICI COMPARATIVE ALE
CARDIOVERSIEI I DEFIBRILRII
PARAMETRU CARDIOVERSIE DEFIBRILARE
Energia iniial 50-100 J 200 J
Sincronizarea
cu complexul
QRS
DA NU
Indicaii TPSV
Flutter atrial paroxistic
Fibrilaia atrial paroxistic
Tahicardia ventricular cu puls
Fibrilaia ventricular
Tahicardia ventricular fr
puls
Tahicardia ventricular
polimorf cu puls

MONITORIZAREA N CURSUL RCR
CO
2
expirat
ECG
STATUSUL POSTRESUSCITARE
dup reluarea circulaiei spontane
perioad de mari dezechilibre homeostatice
generate de:
leziunile hipoxice
leziuni ischemice
leziuni de reperfuzie.
FIZIOPATOLOGIA
STATUSULUI POSTRESUSCITARE
Hemodinamic
Disfuncie miocardic
(prin ischemia miocardic global i defibrilare)
Sindrom de debit cardic sczut
Cretere tranzitorie a enzimelor miocardice
Instabilitate hemodinamic
Tulburri de ritm
Neurologic
Com
Iniial hiperemie cerebral, apoi reducerea fluxului sanguin cerebrale
(chiar la valori normale ale TA medii)
Hipertemie de origine central
Convulsii
Respirator
Disfuncie ventilatorie
Tulburri de oxigenare sanguin
Metabolic
Acidoz metabolic
Hiperglicemie
STATUSUL POSTRESUSCITARE
Tulburrile pot fi:
modeste i cu tendin progresiv spre rezoluie
severe i persistente


coma persistent
hipertermia central
convulsiile
sindromul de disfuncie multipl de organe
frecvente la 48-72 ore postresuscitare
prognostic nefavorabil