Sunteți pe pagina 1din 7

*Acasa * <http://www.cardiologcraiova.

ro>

*Sincopa* este definita ca
*pierderea de cunostinta temporara care conduce la pierderea
echilibrului si prabusirea corpului. * Este termenul medical pentru
lesinul prin lipsa oxigenului cerebral datorita hipoxiei cerebrale sau
hipotensiunii.
*Sincopa si presincopa *(senzatia de lesin fara pierderea cunostiontei)
au aceleasi cauze si sunt intilnite la o treime din populatie.
Este mai frecventa la adulti dar poate apare la toate grupele de virsta.
Cauzele noncardiace tind sa fie mai intilnite la adultii tineri in timp
ce sincopa cardiaca este mai frecventa cu inaintarea in virsta. Sincopa
este rara la populatia pediatrica. Virsta inaintata este un factor de
risc pentru sincopa si deces. Numeroase studii caracterizeaza pacientii
in virsta de 45, 65 si 80 de ani ca avind cel mai mare risc. Virsta
inaintata se asociaza cu cresterea frecventei bolilor coronariene si
cele miocardice, aritmiile, instabilitatea vasomotorie, insuficienta
autonoma, polineuropatia si consumul de medicamente.
Simptomatologia sincopei include:
- senzatia de negru in fata ochilor,
- cefalee usoara,
- lesin fara cauza aparente,
- ameteli,
- somnolenta,
- slabiciune musculara in ortostatism,
- stari de lesin dupa mesele alimentare sau exercitii fizice.
Sincopa este precedata de un*prodrom *care cuprinde:
*cefalee usoara, greata si palpitatii. *Multe persoane invata sa-si
recunoasca prodromul si evita pierderea cunostintei si lovirea in cadere
prin asezarea pe scaun si ridicarea picioarelor.
Toti pacientii cu sincopa trebuie evaluati medical. Testarea
cuprinde*determinarea volumului sanguin, testarea hemodinamica, testul
mesei inclinate (tilt test), testarea reflexului autonomic*. Rezultatele
testelor ajuta la determinarea cauzei sincopei:*disfunctia sistemului
nervos cardiac, disfunctie cardiaca, afectiuni neurologice sau tulburari
hemodinamice. *Pentru a finaliza si confirma un anumit diagnostic pot fi
necesare si*testul Holter, studii electrofiziologice, evaluarea
neurologica, scanarea tomografica, echocardiograma. *
Tratamentul sincopei depinde de cauza. Cardiomiopatia se trateaza cu
beta-blocanti, verapamil sau miomectomie septala. Bradiaritmia poate
necesita implantare de pacemaker, tahiaritmia necesita terapie
farmacologica, radioablatie sau corectie chirurgicala.
Hipersensibilitatea sinusului carotidian necesita pacemaker in cazul
bradicaridiilor sau iradiere pentru a eradica componenta vasodepresoare.
Hipovolemia, anemia si dezechilibrele electrolitice necesita tratament.
Pentru stenoza aortica se poate indica chirurgia valvei aortice.
Modificarea obiceiurilor la masa, purtarea de ciorapi elastici si
cresterea consumului de sare pentru pacientii hipovolemici.
Prognosticul sincopei depinde de cauza acesteia (sincopa cardiaca
inrautateste prognosticul), de natura si severitatea bolii cardiace de
baza si de tratamentul initiat. Mortalitatea este crescuta la pacientii
cu disfunctie ventriculara stinga prin boala coronara arteriala sau
cardiopatie nonischemica.La acestia sincopa este datorata tahiaritmiilor
ventriculare. Riscul se reduce substantial la cei tratati prin
cardiodefibrilator implantabil. Morbiditatea prin sincopa rezulta din
recurenta acesteia, lacerare, fracturi ale extremitatilor, leziuni ale
capului si accidente rutiere.
*Patogenie *
*
Sincopa se datoreaza hipoperfuziei cerebrale globale. * Parenchimul
cerebral depinde de fluxul sanguin adecvat care sa aduca un aport de
glucoza satisfacator. Tesutul cerebral nu poate stoca energia sub forma
de fosfati ca alte tesuturi, de aceea incetarea perfuziei cerebrale
peste 3-5 secunde determina sincopa. Perfuzia cerebrala este mentinuta
constanta de un sistem de feedback complex care implica debitul cardiac,
rezistenta vasculara sistemica, presiunea arteriala, statusul volemic
intravascular, rezistenta vasculara cerebrala cu reglare intrinseca si
reglarea metabolica. Un defect semnificativ clinic in una dintre acestea
poate determina sincopa.
Debitul cardiac poate fi diminuat prin> obstructia mecanica a fluxului
sanguin, insuficienta cardiaca, aritmii hemodinamice semnificative sau
tulburari ale conducerii.
*Sincopa neurogenica sau vasovagala. *
Este determinata de o scadere brusca a presiunii arteriale care piveaza
creierul de oxigen si cauzeaza presincopa sau o pierdere a
cunostintei-sincopa. Cauza se presupune a fi *reflexul
Bezold-Jarisch-*un raspuns reflex extrem la hipotensiune.
Exista trei forme de sincopa mediata neural:
-forma vasodepresoare, caracterizata prin hipotensiune severa cu scadere
minima a frecventei cardiace
-forma cardioinhibitorie, caracterizata prin bradicardie marcata care
produce hipotensiune
-forma mixta.
*
Pozitia ortostatica prelungita* determina un grad de acumulare a
singelui in extremitatile inferioare si scaderea volumului cardiac.
Acest fenomen este accentuat la persoanele deshidratate, dupa exercitii
fizice intense, transpiratii profuze sau restrictia lichidiana.
Hipotensiunea arteriala rezultata este resimtita la nivelul
baroreceptorilor din carotida iar fibrele aferente nervoase ale acestora
declanseaza semnale autonome pentru a creste frecventa si
contractilitatea cardiaca. Paradoxal receptorii presionali din peretele
ventricular sting resimt stimulii care indica hiperpresiune si raspund
prin bradicardie si scaderea contractilitatii, cu hipotensiune secundara
brusca.
*Sincopa prin disritmii. *
Anomaliile ritmului cardiac determina debit cardiac scazut si sincopa
fara prodrom. Aceste aritmii includ: tahicardia supraventriculara,
tahicardia ventriculara, fibrilatia ventriculara si formele extreme de
bradicardie.
Tahicardia supraventriculara produce un tip de prodrom, cum ar fi
palpitatiile, ameteli sau ambele. Pacientii cu tahicardie ventriculara
pot prezenta palpitatii, ameteli sau ambele daca tahicardia este
monomorfa sau nesustinuta. Pot prezenta pierderea rapida a cunostintei
daca este rapida si polimorfa.
*
Sincopa hemodinamica. *
*Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva* poate reduce debitul cardiac
prin obstructia musculara subaortica, compresia intermitenta a
coronarelor sau disfunctie diastolica.
*Stenoza aortica *poate sa initieze sincopa prin limitarea debitului
cardiac prin obstructie ostiala coronariana.
*Hipertensiunea pulmonara *poate determina sincopa cind ventricolului
drept nu mai poate pompa impotriva presiunii pulmonare. Ca rezultat
debitul cardiac scade brusc diminuind singele si oxigenul cerebral.
*Malformatiile congenitale sau anomaliile cistigate coronare* pot
determina obstructie intermitenta si sincopa. De exemplu: boala cardiaca
ischemica prin origine anormala a coronarei, hipercolesterolemia sau
bolile inflamatorii acute, boala Kawasaki si miocardita.
*Tamponada pericardica* poate determina sincopa prin scaderea debitului
cardiac la restrictia umplerii atriale.
*Sincopa prin expunere la temperaturi inalte*. Se caracterizeaza prin
ameteli sau lesinuri in timpul pozitiei ortostatice in caldura pentru o
perioada lunga. Poate apare si imediat dupa exercitiile fizice
viguroase. Rezulta prin vasodilatatia cutanata, singele se acumuleaza in
piele si extremitatile inferioare si scade volumul cardiac circulator cu
scaderea singelui cerebral.
*Sincopa de situatie. *
*- prin tuse frecventa* la adolescentii cu astm sau fibroza chistica.
*- prin deglutitie *este similara cu sincopele mediate neural. Apare
prin inducerea tahicardiilor si bradicardiilor la deglutitie.
*- de intindere*. Apare la adolescentii care se intind cu gitul in
hiperextensie. Mecanismul implica o manevra Valsalva si comprimarea
arterei cerebrale posterioare si vertebrale.
*- prin exercitii fizice *are drept cauze frecvente hipotensiunea
mediata vasovagal si bradicardia.
*Conversia psihiatrica. *Ametelile si sincopa pot fi simptomele
depresiei, anxietatii, atacurilor de panica, somatizarii si abuzului de
droguri.
*Sincopa de hiperventilatie *este atribuita alkalozei respiratorii, care
induce vasoconstrictie cerebrala si hipotensiune.
*Crizele de apnee. *Se refera la episoadele involuntare care apar la
copii aparent sanatosi. Dupa citeva crize copilul devine linistit si
apneic, cu paloare sau cianoza. Criza simple se rezolva prin ridicarea
picioarelor si fara sincopa.
*Cauze*
*Sincopa cardiaca:
*-bradicardia, tahicardia, aritmii, disfunctie valvulara-stenoza aortica
-insuficienta cardiaca, cardiomiopatia dilatativa, hipertrofica
-disectia aortica, infarctul miocardic acut, sindromul WPW, sindromul
Brugada
-sindromul de QT scurt sau lung, torsada virfurilor,
-obstructia debitului cardiac: stenoza aortica, cardiomiopatie
hipertrofica, stenoza mitrala, stenoza pulmonara, embolism pulmonar,
mixom atrial sting, tamponada pericardica
-malformatii coronariene cistigate sau congenitale
-boli vasculare inflamatorii: boala Kawasaki
-miocardita, tetralogia Fallot, sincopa prin tulburarea functiei
pacemaker-ului.
*
Cauze noncardiace: *
-sincopa vasovagala, sincopa la temperaturi inalte, prin deshidratare
-tumori cerebrale, sincopa de situatie: mictiune, defecatie, tuse, prin
sinus carotidian
-sincopa neurologica, sincopa prin exercitii fizice, sincopa la ortostatism
-sincopa psihiatrica prin conversie: depresie, atac de panica, anxietate
-sincopa prin apnee, sincopa prin apnee la submersia in ape adinci.
*Semne si simptome*
*Anamneza pacientului* trebuie sa contina date despre:
-factorii precipitanti: oboseala, privarea de alimente sau somn,
temperatura ridicata, consumul de alcool, durerea, emotiile puternice
-activitatea anterioara sincopei: sincopa poate apare la repaus,
modificarea pozitiei, la exercitii fizice, in timpul tusei,
ortostatismului prelungit, defecatiei.
Simptomele sincopei cum ar fi*ametelile, lesinul sau cefalee usoara
*apar la 70% dintre pacientii care experimenteaza sincopa adevarata.
Alte simptome precum *vertijul, slabiciunea, diaforeza, discomfortul
epigastric, greata, vederea in ceata, paloarea sau paresteziile* pot
apare in *presincopa. *Simptome ca *greata si diaforeza *in prodrom pot
sugera sincopa fata de epilepsie.
Pacientii cu sincopa adevarata*nu isi amintesc caderea*. Presincopa
implica aceleasi simptome si patofiziologie dar se termina inainte de
pierderea cunostintei si poate include ocazional pierderea tonusului
postural. Durata prodromului este de 2. 5 minute in sincopa vasovagala
si doar 3 secunde in sincopa asociata aritmiilor.
*Sincopa noncardiaca* cuprinde simptome ca:*debut la efort fizic, durere
de piept, dispnee, durere lombara, palpitatii, cefalee severa, deficite
neurologice focale, diplopie, ataxie, disartrie. *
Pentru a face diferenta cu crizele epileptice, pacientul trebuie
intrebat daca isi *aminteste momentul lesinului sau daca are trume
bucale, incontinenta sau mialgii*. Martorii episodului pot relata
*activitatea convulsiva, automatismul-caracteristice in epilepsie,
durata inconstientei si daca pacientul a manifestat confuzie postsincopa. *
*Este important de obtinut un istoric medical privind consumul de
medicamente. *Medicamentele implicate in sincopa includ:
-agentii care reduc presiunea sanguina: antihipertensivele, diureticele,
antiaritmice
-agentii care afecteaza debitul cardiac: beta-blocantii, digitalicele,
antiaritmicele
-agentii care prelungesc debitul cardiac: antidepresivele triciclice,
fenotiazinele, quinidina, amiodarona
-agentii care afecteaza functiile senzoriale: alcoolul, cocaina,
analgezicele sedative
-agentii care altereaza electrolitii serici: diureticele.
*
Examenul fizic complet* este necesar pentru toti pacientii cu episoade
sincopale.
*Semnele vitale. *Febra poate fi un precipitant al sincopei, infectiile
tractului urinar sau pneumonia de asemeni. Modificarile posturale in
presiunea arteriala si frecventa cardiaca pot sugera o sincopa
ortostatica. Tahicardia poate indica embolismul pulmonar, hipovolemia,
tahiaritmia sau sindromul coronar acut. Bradicardia poate sugera o cauza
vasodepresoare a sincopei, un defect de conducere cardiaca sau sindromul
coronarian acut.
*Nivelul de glucoza* verificat imediat prin picatura de singe trebuie
evaluat la orice pacient cu sincopa. Hipoglicemjia poate produce un
tablou clinic identic cu cel al sincopei, incluzind semnele prodromale,
absenta memoriei pentru eveniment si rezolutia spontana.
*Examinarea cardiopulmonara* poate detecta frecvente cardiace
neregulate, ectopia, bradiaritmiile si tahicardia. Auscultatia cardiaca
poate detecta murmure indicind defecte valvulare. Distensia venoasa
jugulara, ralurile pulmonare, hepatomegalia si edemul periferic pot
indica insuficienta cardiaca.
*Examinarea neurologica*. Pacientii cu sincopa trebuie sa prezinta un
status mental normal. Confuzia, comportamentul anormal, cefalea,
oboseala si somnolenta nu trebuie atribuite sincopei cardiace. Pacientul
trebuie evaluat pentru leziuni carotidiene, deficite ale nervilor
cranieni, deficite motorii, lateralizarea reflexului tendonului profund
si deficite senzoriale.
*Examinarea pentru semne de trauma. *Trauma poate sustine sincopa
secundar leziunilor cerebrale sau craniene, lacerarii si fracturilor
extremitatilor. Trauma limbii este specifica crizelor epileptice. Daca
examenul este negativ este important de descoperit traumele din
antecedente.
*Diagnostic*
*Studii de laborator:
*-se pot detecta hipoglicemia, dezechilibrele electrolitice, deshidratarea
-anemia, hipotiroidismul
-diabetul zaharat si boala Addison pot determina sincopa prin scaderea
volumului sanguin.
*Studii imagistice. *
*Echocardiograma transtoracica* este utila pentru detectarea bolilor
cardiace structurale, cum ar fi disfunctia ventriculara stinga, stenoza
aortica si cardiomiopatia hipertrofica.
*Electrocardiograma. *Elementele anoramale electrocardiografice apar la
90% dintre pacientii cu sincopa si doar la 6% dintre cei cu sincopa
mediata neurogenic.
Aceasta cuprinde:
-bloc bifascicular, durata QRS >0. 12 secunde
-bloc atrioventricular Mobitz tip I de gradul II
-bradicardie sinusala asimptomatica <50 batai/minut
-bloc sinoatrial, complexe QRS de preexcitatie
-interval QT prelungit, sindrom Brugada
-unde T negative in derivatiile precordiale drepte, unde epsilon si
intirziere ventriculara
-unde Q patologice de infarct miocardic
-bradiaritmie si tahiaritmie, fibrilatie atriala.
*Monitorizarea Holter * (electrocardiograma pe 24 de ore) este indicata
pentru identificarea unei cauze aritmice a sincopei.
*Studiile electrofiziologice intracardiace* folosesc electrostimularea
si monitorizarea pentru a detecta tulburari ale conducerii care
predispun pacientul la tahiaritmii ventriculare sau supraventriculare.
*Proceduri efectuate. *
*Testul la stress* poate detecta ischemia cardiaca si tahicardiile
induse prin exercitii.
*Radiografia toracica *este indicata la pacientii invirsta si debilitati
la care pneumonia este frecventa si poate precipita sincopa. La aceasta
populatia pneumonia poate apare fara febra, leucocitoza sau alte simptome.
*Scanarea craniana tomografica* este indicata la pacientii cu deficite
focale dupa o sincopa sau la cei care au suferit o trauma craniana.
*Testul tilt sau al mesei inclinate* este util pentru a confirma
disfunctia autonoma. Implica folosirea unei mese care se inclina
controlat pe care pacientul va sta 45 de minute la 70 grade inclinatie.
Exista si variante care implica administrarea de medicamente, post si
anumite manevre. Este contraindicat la pacientii pozitivi la testul de
stress de 45 de ani, femeile gravide si femeile de 55 de ani pozitive la
testul de stress.
*Masajul sinusului carotidian* este folosit pentru a diagnostica sincopa
sinusului caritidian. Pacientii sunt plasati pe monitorizare cardiaca.
Masajul longitudinal dureaza 5 secunde si este initiat la punctul de
intensitate maxima a pulsului carotidian la nivelul cartilajului
tiroidian, pe o singura latura o data. Raspunsul maximal apare la 18
secunde, iar un raspuns pozitiv este atundi cind apare asistola sau
sincopa pentru 3 secunde.
*Diagnosticul diferential* trebuie facut cu urmatoarele afectiuni: criza
epileptica, cardiomiopatiile hipertrofice si dilatative, hipoglicemia,
hiponatremia, disectia aortica, malformatiile coronariene, malformatiile
cardiace, toxicitatea medicamentoasa, bolile valvulare cardiace,
hipertensiunea pulmonara, sindromul Brugada, aritmiile cardiace,
insuficienta cardiaca, tulburarile de conducere, diabetul criza
adrenala, ortostatismul sincopa de situatie, disautonomia, sarcina
ectopica, hemoragia, hipovolemia, hipotensiunea, tulburarile psihiatrice
si neurologice.
*Tratament*
Pentru pacientii cu diagnosticul de sincopa interventia medicala
imediata cuprinde:
-asigurarea accesului intravenos, administrarea de glucoza,
administrarea de oxigen
-monitorizare cardiaca, defibrilare cardiaca, administrarea de lichide
intravenos.
*
Tratamentul sincopelor de situatie *se bazeaza pe educarea pacientilor
fata de conditia lor medicala. De exemplu in sincopa sinusului
carotidian pacientii nu trebuie sa poarte topuri care sa compreseze
gitul, sa foloseasca lamele si nu aparatul de ras electric si sa mentina
un status de hidratare bun.
*In sincopa ortostatica tratamentul* tinteste educatia pacientilor,
pentru a evita ridicarea rapida de la masa, eforturile excesive,
expunerea la caldura, ortostatismul prelungit, la culcare sa ridice
capul patului. Terapia aditionala include folosirea ciorapilor elastici,
mineralocorticoizilor (fludrocortizone pentru expansiunea volumica) si
midodrina (vasopresor) . Medicatia hipopresoare si hipovolemica trebuie
evitata.
*
Sincopa cardiaca aritmica* este tratata cu antiaritmice sau implantare
de pacemaker. Tahiaritmiile pot fi tratate prin radioablatie. Sincopa
cardiaca mecanica poate fi tratata cu beta-blocanti pentru a scade
obstructia pe debitul cardiac si supraincarcarea mecanica a cordului.
Bolile valvulare pot necesita corectie chirurgicala.
*Sincopa neurologica* poate fi tratata ca si cea ortostatica sau cu
medicatie antiplachetara.
*Sincopa vasovagala* poate beneficia de masuri nonfarmacologice:
incarcarea cu fluide si sodiu, evitarea factorilor declansatori,
purtarea de ciorapi elastici pentru a reduce acumularea venoasa. Terapia
medicala include beta-blocanti, fludrocortizon, midodrina, teofilina,
disopiramida, scopolamina, hiosciamina. Emotiile puternice, durerea,
frica, vederea singelui sau trauma pot produce stimulare vagala
puternica si sincopa vasovagala.
*Terapia chirurgicala. *
*Implantarea de pacemaker. *
Pacemaker-ul este implantat la pacientii cu sincopa prin bradiaritmie
(disfunctia nodulului sinusal sau bloc atrioventricular) . Poate fi de
ajutor si pacientilor cu sincopa vasovagala cu o componenta
cardioinhibitorie importanta.
*Implantarea de cardiodefibrilator. *
Este indicata la pacientii cu sincopa la care tahicardia ventriculara
este determinanta sincopei sau la cei cu boala cardiaca structurala si
risc inalt pentru aritmii ventriculare periculoase. Nu sunt implantate
pentru a preveni sincopa. Pacientii cu tahiaritmie ventriculara
idiopatica si stop cardiac prin sindrom WPW nu sunt tratati prin
implantare de cardiodefibrilator. Acestia pot fi abordati prin ablatie
pe cateter sau medicatie.
*
Prognostic. *
Sincopa cardiaca prezinta un prognostic nefavorabil fata de celelalte
sincope. Mortalitatea la 1 an este de 18-33%. Pacientii cu sincopa
cardiaca prezinta restrictii severe fata de activitatea fizica casnica,
iar aparitia sincopei poate fi un simptom al progresiei bolii cardiace
de baza. Sincopa de alta etiologie la un pacient cardiac prezinta un
prognostic negativ de asemeni. Pacientii cu clasa NYHA III sau IV care
au orice tip de sincopa prezinta o mortalitate de 25% intrun an.
Sincopa noncardiaca pare a nu avea nici un efect asupra mortalitatii si
include sincopa vasovagala, insuficienta autonoma, sincopa de situatie
si cea ortostatica. Sincopa vasovagala are un prognostic excelent.
Aceasta nu creste rata mortalitatii, iar recurenta este rara. Sincopa de
situatie si cea ortostatica au de asemeni un prognostic excelent. Nu
cresc riscul mortii, totusi recurenta este intilnita si poate consta
intro sursa de morbiditate semnificativa, prin alterarea calitatii
vietii si leziunile secundare.
Sus <#a>