Tulburrile Disociative

Elementul esenial al tulburrilor disociative il constituie o ruptur in

funciile de regul integrate ale contiinei, memoriei, identitii sau percepiei
ambianei. Perturbarea poate fi brusc sau gradual, tra nzitorie sau cronic, in
aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri:

Amnezia disociativ, caracterizat prin incapacitatea de a evoca informaii
personale importante, de regul de natur traumatic sau stresant, i care este
prea extins pentru a fi explicat prin simpla uitare.

Fuga disociativ, caracterizat printr -o cltorie brusc, inopinat, departe
de cas sau de locul de munc habitual, insoit de incapacitatea de a evoca
propriul trecut i de confuzie referitoare la identitatea personal sau asumarea
unei noi identiti.

Tulburarea de identitate disociativ (anterior, tulburarea de personalitate
multipl), caracterizat prin prezena a dou sau mai multe identiti sau stri de
personalitate distincte care iau recurent controlul comportam entului individului
i sunt insoite de incapacitatea de a evoca informaii personale importante, i
care este prea extins pentru a putea fi explicat prin simpla uitare. Aceasta este
o tulburare caracterizat prin fragmentarea personalitii, mai curand decat
printr-o proliferare de personaliti separate.

Tulburarea de depersonalizare, caracterizat prin sentimentul persistent sau
recurent de a fi detaat de propriile procese mentale sau de propriul corp, i care
este insoit de o testare a realitii i ntact.

Tulburarea disociativ fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor in care elementul predominant este un simptom disociativ, dar care
nu satisface criteriile pentru nici o tulburare disociativ specific.

Simptomele disociative sunt incluse, de asemenea, i in seturile de criterii
pentru stresul acut, stresul posttraumatic i tulburarea de somatizare. Un
diagnostic adiional de tulburare disociativ nu este pus dac simptomele
disociative apar exclusiv in cursul uneia dintre aceste tulburri, in unele
clasificri, reacia de conversie este considerat a fi un fenomen disociativ; in
DSM -IV ins, tulburarea de conversie este plasat in seciunea Tulburrilor
somatoforme" pentru a sublinia importana condiiilor neurologice sau a
condiiilor medicale generale, luate in consideraie in diagnosticul diferenial.
O perspectiv transcultural este extrem de important in evaluarea tulburrilor
disociative, deoarece strile disociative sunt o expresie acceptat i comun a
activitilor culturale sau a experienelor religioase in multe societi, in cele mai
multe cazuri, strile disociative nu sunt patologice i nu duc la detres,
deteriorare sau comportament de cutare a ajutorului semnificative. Un numr
de sindrome definite cultural si caracterizate prin disociere cauzeaz ins detres
i deteriorare i sunt recunoscute in mod special ca manifestri patologice (vezi
pag. 783 i 897), dei simptomatologia poate lua diferite forme in diverse
culturi, cum ar fi episoadele scurte de stupor disociativ sau de posesiune a
spiritului in India.

Amnezia Disociativa
(anterior Amnezia Psihogena)

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al amneziei disociative il constituie incapacitatea de a evoca
informaii personale importante, de regul de natur traumatic sau stresant,
care este prea intins pentru a fi explicat prin uitarea comun (criteriul A).
Aceast tulburare implic o deteriorare reversibil a memoriei, in care amintirea
experienei personale nu poate fi reprodus in forma verbal (sau dac este
reprodus, nu poate fi reinut in totalitate in contiin). Perturbarea nu survine
exclusiv in cursul tulburrii de identitate disociativ, fugii disociative, stresului
posttraumatic, stresului acut sau tulburrii de somatizare si nu se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii neurologice
sau ale altei condiii medicale generale (criteriul B). Simptomele trebuie s
cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic in domeniul social,
profesional ori in alte domenii importante de funcionare (criteriul C).
Amnezia disociativ se prezint cel mai frecvent ca o lacun sau o serie de
lacune raportate retrospectiv in evocarea unor aspecte din istoria vieii indi
vidului.
Aceste lacune se refer de regul la evenimente traumatice sau excesiv de
stresante.
Unii indivizi pot avea amnezie pentru episoadele de automutilare, accesele de
furie violente sau tentativele de suicid. Mai rar, amnezia disociativ se prezint
ca un episod florid cu debut brusc. Este posibil ca aceast form acut s survin
in perioadele de rzboi sau ca rspuns la un dezastru natural. in amnezia
disociativ au fost descrise mai multe tipuri de perturbri de memorie, in
amnezia localizat, individul nu-si poate aminti evenimentele care au
avut loc in decursul unor perioade circumscrise de timp, de regul in primele ore
care urmeaz unui eveniment profund perturbant (de ex., supravieuitorul
indemn al unui accident de main, in care un membru al familiei sale a fost
ucis, nu este capabil s evoce nimic din ceea ce s -a intamplat din momentul
accidentului si pan cu dou zile mai tarziu), in amnezia selectiv, persoana ii
poate aminti ceva, dar nu toate evenimentele din cursul unei perioade circums
crise de timp (de ex., un veteran de rzboi ii poate aminti numai unele pri ale
unei serii de experiene violente de lupt). Alte trei tipuri de amnezie
generalizat, continu si sistematizat sunt mai puin frecvente, in amnezia
generalizat, incapacitatea de evocare intereseaz intreaga via a persoanei.
Indivizii cu aceast tulburare rar sunt adui la poliie, la camerele de gard sau
la serviciile de consultaii in alte specialiti (inclusiv psihiatrie) ale spitalelor
generale. Amnezia continu este definit ca incapacitatea de a evoca
evenimentele ulterioare unei anumite date si pan in prezent. Amnezia
sistematizat este pierderea memoriei pentru o anumit categorie de informaii,
cum ar fi toate amintirile referitoare la propria familie sau la o anumit persoan.
Indivizii care prezint aceste ultime trei tipuri de amnezie disociativ pot fi
diagnosticai in final ca avand o form mai complex de tulburare
disociativ (de ex., tulburare de identitate disociativ).

Elemente descriptive si tulburri mentale asociate.Unii indivizi cu amnezie
disociativ relateaz simptome depresive, anxioase, depersonalizare, stri de
trans, analgezie si regresie -spontan a etii. Ei pot da rspunsuri alturi la
intrebri (de ex., 2 plus 2 fac 5) ca in sindromul Ganser. Alte probleme care
insoesc uneori aceast tulburare includ disfuncia sexual, deteriorarea in
activitatea profesional si in relaiile interpersonale, automutilarea, impulsurile
agresive i impulsurile si actele suicidare. Indivizii cu amnezie disociativ pot
avea, de asemenea, simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de
conversie, o tulburare afectiv sau o tulburare de personalitate.
Date de laborator asociate. Indivizii cu amnezie disociativ prezint adesea
hipnotizabilitate crescut, dup cum indic msurtorile prin teste standardizate.

Elemente specifice etii
Amnezia disociativ este extrem de dificil de evaluat la copii preadolesceni ,
pentru c poate fi confundat cu inatenia, anxietatea, comportamentul
opoziionist, tulburrile de invare, tulburrile psihotice i amnezia copilriei
corespunztoare dezvoltrii (adic, evocarea redus a evenimentelor
autobiografice care au avut loc inainte de etatea de 5 ani). Poate fi necesar o
serie de observaii sau o evaluare de ctre mai muli examinatori (de ex.,
invtor, terapeut, asistent social) pentru a pune un diagnostic exact de amnezie
disociativ la copii.

Prevalent
in ultimii ani in Statele Unite, exist o cretere in raportarea de cazuri de
amnezie disociativ care implic traumele micii copilrii, uitate anterior.
Aceast cretere a fost subiectul unor interpretri foarte diferite. Unii consider
c o mai mare contientizare a diagnosticului printre profesionitii in sntate
mental a dus la identificarea de cazuri care anterior nu fuseser diagnosticate ca
atare. Din contra, alii consider c sindromul a fost supradiagnosticat la
indivizii care sunt foarte sugestionabili.
Evoluie
Amnezia disociativ poate fi prezent la orice grup de etate, de la copii mici
pan la aduli. Principala manifestare la cei mai muli indivizi o constituie o
lacun retrospectiv in memorie. Durata afirmat a evenimentelor pentru care
exist amnezie poate fi de la cateva minute pan la caiva ani. Poate fi descris un
singur episod de amnezie, dei au fost descrise frecvent dou sau mai multe
episoade.
Indivizii care au avut un episod de amnezie disociativ pot fi predispusi la a
prezenta amnezie pentru circumstane traumatice ulterioare. Amnezia acut se
poate rezolva spontan, dup ce individul este scos din circumstanele traumatice
cu care este asociat amnezia (de ex., un soldat, cu amnezie localizat dup mai
multe zile de lupt intens, ii poate recpta spontan memoria acestor
experiene, dup ce este scos din campul de lupt). Unii indivizi cu amnezie
cronic pot incepe gradual s evoce amintirile disociate. Ali indivizi pot
prezenta o form cronic de amnezie.

Diagnostic diferenial
Amnezia disociativ trebuie s fie distins de tulburarea amnestic datorat
unei condiii medicale generale, in care amnezia este considerat a fi consecina
fiziologic a unei condiii neurologice sau a altei condiii medicale generale (de
ex., un traumatism cranian, epilepsia) (vezi pag. 175). Aceast precizare se
bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic, in tulburarea
amnestic datorat unei leziuni cerebrale, perturbarea evocrii, dei
circumscris, este adesea at at retrograd (adic, cuprinde o perioad de timp
dinaintea traumatismului cranian), cat si anterograd (adic, pentru
evenimentele de dup traumatism) si exist de regul un istoric clar de
traumatism fizic, o perioad de incontien sau proba clinic a unei leziuni
cerebrale. Din contr, in amnezia disociativ, perturbarea evocrii este aproape
totdeauna anterograd (adic, pierderea memoriei este limitat la perioada de
dup traumatism) si nu exist de regul probleme cu invarea informaiilor noi.
Rarele cazuri de amnezie disociativ cu amnezie retrograd pot fi distinse prin
uzul diagnostic al hipnozei; recuperarea prompt a amintirilor pierdute
sugereaz o baz disociativ pentru perturbare, in crizele epileptice, deteriorarea
memoriei debuteaz brus c, pot fi prezente anomalii motorii, iar examenele EEG
repetate relev anomalii caracteristice, in delirium i in demen, pierderea
memoriei este incrustat intr -un set mai larg de perturbri cognitive, lingvistice,
afective, de atenie, percepie i comp ortament. Din contra, in amnezia
disociativ, pierderea memoriei intereseaz in primul rand datele autobiografice,
iar capacitile cognitive sunt in general conservate. Amnezia asociat cu o
condiie medical general de regul nu este reversibil.
Pierderea memoriei asociat cu uzul unor substane sau al unor medicamente
trebuie s fie distins de amnezia disociativ. Tulburarea amnestic persistent
indus de o substan trebuie s fie diagnosticat, dac se consider c exist o
pierdere persistent a memoriei care este in raport cu efectele fiziologice directe
ale unei substane (de ex., un drog de abuz sau un medicament) (vezi pag. 177).
in timp ce in amnezia disociativ capacitatea de a evoca amintirile noi este
prezervat, in tulburarea amnestic per sistent indus de o substan memoria
de scurt durat este deteriorat (adic, evenimentele pot fi evocate imediat dup
ce au avut loc, dar nu si dup ce au trecut cateva minute). Pierderea memoriei
asociat cu intoxicaia cu o substan (de ex., blacko uts") pot fi distinse de
amnezia disociativ prin asocierea pierderii memoriei cu uzul excesiv de o
substan si prin faptul c amnezia nu este de regul reversibil. Simptomul
disociativ de amnezie este un element caracteristic, atat al fugii
disociative, cat si al tulburrii de identitate disociativ. Ca atare, dac amnezia
disociativ survine exclusiv in cursul fugii disociative sau al tulburrii de
identitate disociativ, un diagnostic separat de amnezie disociativ nu este pus.
Deoarece depersonalizare a este un element asociat al amneziei disociative,
depersonalizarea care survine numai in cursul amneziei disociative nu va fi
diagnosticat separat ca tulburare de depersonalizare.
in stresul postraumatic i in stresul acut, poate exista amnezie pentru
evenimentul traumatic. De asemenea, simptome disociative, ca amnezia, sunt
incluse in setul de criterii pentru tulburarea de somatizare. Amnezia disociativ
nu este diagnosticat dac apare exclusiv in cursul acestor tulburri.
Amnezia de simulare .este mai frecvent la indivizii cu simptome floride, acute,
intr-un context in care este evident un beneficiu secundar potenial de
exemplu, probleme financiare sau legale ori dorina de a evita lupta, dei
amnezia adevrat poate fi asociat cu astfel de stresor i. in afar de aceasta,
indivizii cu amnezie disociativ veritabil obin scoruri mari la msurtorile
standard ale capacitii disociative si de hipnotizabilitate. Trebuie s fim
precaui in eval uarea acurateei amintirilor recuperate, deoarece
informatorii sunt adesea foarte sugestionabili. Au existat controverse
considerabile referitoare la amnezia in legtur cu maltratarea corporal sau
abuzul sexual relatat, in special cand se susine c abuz ul a avut loc in mica
copilrie. Unii clinicieni cred c a existat o subraportare a unor astfel de
evenimente, in special pentru faptul c victimele sunt adesea copii, iar comitenii
sunt inclinai s -si nege sau s-si distorsioneze aciunile. Ali clinici eni, ins,
sunt preocupai de faptul c poate exista o supraraportare, dat fiind in special
lipsa de fidelitate a amintirilor copilriei. Nu exist actualmente nici o metod
pentru a stabili cu certitudine acurateea unor asemenea amintiri recuperate, in
absena unor probe coroborante.
Amnezia disociativ trebuie s fie distins, de asemenea, de pierderea memoriei
in raport cu declinul cognitiv in legtur cu etatea si formele nonpatologice de
amnezie incluzand pierderea memoriei de fiecare zi, amnezia pos thipnotic,
amnezia infantil si a copilriei i amnezia pentru somn si vis. Amnezia
disociativ poate fi distins de lacunele mnestice normale prin natura
intermitent si involuntar a incapacitii de evocare si prin prezena unei
detrese sau deteriorri semnificative.

Criteriile de diagnostic pentru Amnezia Disociativ
A. Perturbarea predominant o constituie unul sau mai multe episoade de
incapacitate de a evoca informaii personale importante, de regul de
natur traumatic sau stresant, si car e este prea intins pentru a putea fi
explicat de uitarea comun.
B. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul tulburrii de identitate disociativ,
fugii disociative, stresului posttraumatic, stresului acut sau tulburrii de
somatizare si nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii neurologice
ori ale altei condiii medicale generale (de ex., tulburarea amnestic
datorat unui traumatism cranian).
C. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic in
domeniul social, profesional sau in alte domenii de funcionare importante.

Fuga Disociativa
(anterior Fuga Psihogena)

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al fugii disociative il constituie c ltoria brusc, inopinat,
departe de cas sau de locul habitual de activiti zilnice, cu incapacitatea de a
reaminti o parte sau intregul trecut (criteriul A). Aceasta este insoit de
confuzie in legtur cu identitatea personal sau chiar cu asumarea u nei noi
identiti (criteriul B). Perturbarea nu survine exclusiv in cursul tulburrii de
identitate disociativ i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane sau ale unei condiii medicale generale (criteriul C). Simptomele
trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic in domeniul
social sau profesional ori in alte domenii importante de funcionare (criteriul D).
Cltoria poate merge de la scurte excursii, in timpul unor perioade scu rte de
timp (de ex., ore sau zile), pan la peregrinaje complexe, discrete, in decursul
unor lungi perioade de timp (de ex., sptmani sau luni), cu unii indivizi relatand
traversarea a numeroase frontiere naionale si parcurgerea a mii de mile. in
cursul fugii, indivizii par a fi in general fr nici un fel de psihopatologie, si nu
atrag in nici un fel atenia, intr-un anumit moment ins, individul atrage atenia
clinic, de regul din cauza amneziei sale pentru evenimentele recente sau a
lipsei contiine i identitii personale, indat ce revine la starea anterioar fugii,
individul poate s nu mai aib nici o amintire despre evenimentele care au avut
loc in timpul fugii.
Cele mai multe fugi nu implic formarea unei noi identiti. Dac in cursul fugii
este asumat o nou identitate, aceasta este caracterizat de regul prin trsturi
mai gregare si mai dezinhibate decat cele care caracterizeaz identitatea
anterioar.
Persoana ii poate lua un nou nume, ii poate stabili alt domiciliu si se poate
angaja in activiti sociale complexe care sunt bine integrate si care nu sugereaz
prezena unei tulburri mentale.

Elemente si tulburri asociate
Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dup revenirea la starea
anterioar fugii, poate fi remarcat amn ezia pentru evenimentele traumatizante
din trecutul persoanei (de ex., dup terminarea unei fugi lungi, un soldat rmane
amnezic pentru evenimentele din timpul rzboiului care au avut loc cu mult timp
inainte si in care cel mai bun amic al su a fost ucis) . Pot fi prezente depresia,
disforia, dezolarea, ruinea, culpa, stresul psihologic, impulsuri conflictuale,
suicidare si agresive. Persoana poate da rspunsuri incorecte si alturi la
intrebri (de ex., 2 plus 2 fac 5) ca in sindromul Ganser. intinderea i durata
fugii poate determina gradul altor probleme, cum ar fi pierderea serviciului sau
ruperea grav a relaiilor personale sau familiale. Indivizii cu fug disociativ
pot avea o tulburare afectiv, stres posttraumatic sau o tulburare in legtur cu o
substan.

Elemente specifice culturii
Indivizii cu diverse sindrome de fug" definite cultural (de ex., pibloktoq,
printre nativii din zona arctic, grisi siknis, printre miskito din Honduras si
Nicaragua, magia frenetic" a populaiei Navajo i unele f orme de amok in
culturile din vestul Pacificului) pot avea simptome care satisfac criteriile de
diagnostic pentru fuga disociativ. Acestea sunt condiii caracterizate prin
debutul brusc al unui inalt nivel de activitate, al unei stri asemntoare transei ,
al unui comportament potenial periculos sub form de fug sau dispariie si
epuizarea, somnul i amnezia consecutive pentru episod. (Vezi, de asemenea,
transadisociativ in anexa B, pag. 783).

Prevalent
in populaia general a fost raportat o rat de prevalent pentru fuga
disociativ de 0,2%. Prevalenta poate creste in cursul perioadelor de evenimente
extrem de stresante, cum ar fi rzboiul sau un dezastru natural.

Evoluie
Debutul fugii disociative este de regul in raport cu evenimente de via
traumatizante, stresante sau copleitoare. Cele mai multe cazuri sunt descrise la
aduli. Cel mai frecvent sunt raportate episoade unice, care pot dura de la cateva
ore la cateva luni. Recuperarea este de regul rapid, ins in unele cazuri poate
persista o amnezie disociativ refractar.

Diagnostic diferenial
Fuga disociativ trebuie s fie distins de simptome care sunt considerate a fi
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale specifice (de exv a unui
traumatism cranian) (vezi pag. 181). Aceast precizare se bazeaz pe istoric,
datele de laborator sau examenul somatic. S -a observat c indivizii cu crize
pariale complexe prezint vagabondaj sau un comportament semiorientat spre
un scop i n timpul crizelor sau al strilor postictale pentru care exist amnezie
consecutiv, ins, o fug epileptic poate fi recunoscut, pentru c de regul
individul poate prezenta aur, anomalii motorii, comportament stereotip, alterri
perceptive, o stare postictal si date anormale pe EEG seriate. Simptomele
disociative considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii
medicale generale trebuie s fie diagnosticate ca tulburare mental fr alt
specificaie datorat unei condiii medicale gener ale. Fuga disociativ trebuie
distins, de asemenea, de simptomele cauzate de efectele fiziologice directe ale
unei substane (vezi pag. 209).
Dac simptomele fugii survin numai in cursul tulburrii de identitate
disociativ, fuga disociativ nu trebuie s fie diagnosticat separat. Amnezia
disociativ si tulburarea de depersonalizare nu trebuie s fie diagnosticate
separat, dac simptomele de amnezie sau de depersonalizare survin numai in
cursul fugii disociative. Vagabondajul si cltoria fr scop care s urvin in
cursul unui episod maniacal, trebuie s fie distinse de fuga disociativ. Ca si in
fuga disociativ, indivizii in episod maniacal pot relata amnezie pentru anumite
perioade din viaa lor, in special pentru comportamentul care survine in cursul
strilor eutimice sau depresive, intr -un episod maniacal ins, cltoria este
asociat cu idei de grandoare si alte simptome maniacale, iar astfel de indivizi
atrag adesea atenia asupra lor printr -un comportament inadecvat. Nu survine
asumarea unei identiti alternative.
Comportamentul peripatetic (vagabondajul) poate surveni, de asemenea, in
schizofrenie. Memoria pentru evenimentele care au avut loc in cursul
episoadelor de vagabondaj la indivizii cu schizofrenie poate fi dificil de stabilit
din cauza limbajului dezorganizat al individului. Indivizii cu fug disociativ nu
prezint ins in general nici o psihopatologie asociat cu schizofrenia (de ex.,
idei delirante, simptome negative).
Strile de fug simulate pot surveni la indivizi care incearc s fug de o situaie
implicand dificulti legale, financiare sau personale, ca si la soldaii care
incearc
s evite lupta sau obligaiile militare neplcute (dei, si fuga disociativ
veritabil poate fi asociat cu astfel de stresori). Simularea simptomelor di
sociative poate fi meninut chiar in timpul interviurilor sub hipnoz sau al celor
facilitate de barbiturice. in context medico -legal, examinatorul trebuie s dea
intotdeauna atenie diagnosticului de simulare cand este invocat fuga. Conduita
infraciona l care este bizar sau cu puin beneficiu real poate fi mai
compatibil cu o perturbare disociativ veritabil.
Criteriile de diagnostic pentru Fuga Disociativ
A. Perturbarea predominant o constituie o cltorie inopi nat departe de cas
sau de locul uzual de munc, cu incapacitatea de a reaminti propriul trecut.
B. Confuzie referitoare la identitatea personal sau asumarea unei noi
identiti (parial sau complet).
C. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul t ulburrii de identitate disociativ
i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de
ex., epilepsia de lob temporal).
D. Simptomele cauzeaz o detres s au deteriorare semnificativ clinic in
domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de funcionare.

Tulburarea de Identitate Disociativa
(anterior Tulburarea de Personalitate Multipla)

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de identitate disociativ il constituie prezena a
dou sau mai multe stri de personalitate sau identiti distincte (criteriul A) care
iau in mod recurent controlul comportamentului (criteriul B). Exist o
incapacitate de a evoca informaii person ale importante a crei intindere este
prea mare pentru a fi explicat prin uitarea comun (criteriul C). Perturbarea nu
se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii
medicale generale (criteriul D). La copii, simptomel e nu pot fi atribuite unor
companioni de joc imaginari sau altui joc al fanteziei.
Tulburarea de identitate disociativ reflect incapacitatea de a integra diversele
aspecte ale identitii, memoriei si contiinei. Fiecare stare de personalitate
poate fi experientat ca i cum aceasta ar avea o istorie personal, o imagine de
sine si identitate distinct, inclusiv un nume separat. De regul exist o identitate
primar care poart numele dat individului i care este pasiv, dependent,
culpabil si depresiv. Identitile alternative au frecvent nume i caracteristici
care contrasteaz cu identitatea primar (de ex., sunt ostile, controlante si
autodistructive). Identitile particulare pot apare in anumite circumstane si pot
fi diferite din punct de vedere al etii si sexului relatat, al vocabularului,
cunotinelor generale sau afectului predominant. Identitile alternative sunt
experientate ca luand controlul succesiv, una cu sacrificarea alteia, i pot nega c
se cunosc una pe alta, pot fi critice una cu alta sau par a fi in conflict deschis.
Ocazional, una sau mai multe personaliti puternice repartizeaz timp
celorlalte. Identitile agresive sau ostile pot intrerupe uneori activitile sau
locul celorlalte in situaii delicate.Indivizii cu aceast tulburare prezint frecvent
lacune mnestice pentru istoria personal, atat indeprtat, cat si recent.
Amnezia este frecvent asimetric. Identitile mai pasive tind s aib memorii
mai reduse, pe cand identitile mai ostile, mai controlante sau protectoare" au
memorii mai complete. O identitate care nu este in control poate avea totui
acces in contiin prin producerea de halucinaii auditive sau vizuale (de ex.,
voci care dau instruciuni). Proba amneziei poate fi fcut prin relatri din partea
altora care au fost martori ai comportamentului negat de individ sau prin
propriile descoperiri (de ex., descoperirea acas a unor articole de imbrcminte
pe care nu-si amintete s le fi cumprat). Poate exista o pierdere a
memoriei nu numai pentru perioade recurente de timp, i, de asemenea, o
pierdere global a memoriei biografice pentru o perioad intins din copilrie.
Tranziiile dintre identiti sunt declanate adesea de stresul psihosocial. Timpul
necesar comutrii de la o identitate la alta este de regul de ordinul secundelor,
dar, mai rar, poate fi i gradual. Comportamentul asociat frecvent cu comutrile
de identitate include clipitul rapid, schimbrile feii, modificrile vocii sau
comportamentului, sau intreruperea trenului de idei al individului. Numrul de
identiti raportate merge de la dou la mai mult de o sut. Jumtate dintre
cazurile raportate includ indivizi cu zece sau mai puine ident iti.

Elemente i tulburri asociate
Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburare de
identitate disociativ relateaz frecvent c au fost supui unui abuz fizic i
sexual sever, in special in copilrie. Acurateea unor astfel de relatri este
subiect de controvers, deoarece amintirile copilriei pot fi distorsionate, iar
indivizii cu aceast tulburare tind s fie extrem de hipnotizabili si de vulnerabili
la influenele sugestive. Relatarea de ctre indivizii cu tulburare de i dentitate
disociativ a unui istoric de abuz fizic sau sexual este adesea confirmat de date
obiective. Pe de alt parte, persoanele responsabile de acte de abuz fizic i
sexual pot fi inclinate s nege sau s-i distorsioneze comportamentul. Indivizii
cu tulburare de identitate disociativ pot prezenta simptome posttraumatice (de
ex., comaruri, flashback uri si rspunsuri de tresrire) sau stres post -
traumatic. Poate surveni automutilarea sau un comportament suicidar i agresiv.
Unii indivizi pot avea un pattern repetitiv de relaii implicand abuzul fizic si
sexual. Anumite identiti pot experiena simptome de conversie (de ex.,
pseudoconvulsii) sau au capaciti insolite de a controla durerea sau alte
simptome somatice. Indivizii cu aceast tulburare pot avea, de
asemenea, simptome care satisfac criteriile pentru tulburrile afective,
tulburrile in legtur cu o substan, tulburrile sexuale, de comportament
alimentar sau de somn. Comportamentul automutilant, impulsivitatea i
schimbrile brute i intense in relaii pot justifica un diagnostic concomitent de
tulburare de personalitate borderline.
Date de laborator asociate. Indivizii cu tulburare de identitate disociativ
prezint un scor spre captul superior al distribuiei la msurrile hipnotizabili
tii 5". capacitii disociative. Exist relatri despre variaii in funcionarea
fiziologic pe seciune transversal prin diversele stri de identitate (de ex.,
diferene in acuitatea - vizual, tolerana la durere, simptomele de astm,
sensibilitatea la alergeni si in rspunsul glucozei sanguine la insulina).
Datele examinrii somatice si condiiile medicale asociate. Pot exista cicatrici
zup leziunile autoprovocate sau abuzul fizic. Indivizii cu aceast tulburare pot
a-, ea migren i alte tipuri de ce falee, sindromul colonului iritabil si astm.

Elemente specifice culturii, etii si sexului
Tulburarea de identitate disociativ a fost constatat la indivizi din diverse
culturi ale lumii.. La copiii preadolesceni, se impun e o atenie special in
stabilirea diagnosticului, deoarece manifestrile pot fi mai puin distinctive decat
la adolesceni i aduli. Tulburarea de identitate disociativ este diagnosticat de
trei pan la nou ori mai frecvent la femeile adulte decat la brbaii aduli; in
copilrie, raportul femei/brbai poate fi chiar mai ridicat, dar datele sunt
limitate. Femeile tind a avea mai multe identiti decat brbaii, in jur de 15 sau
chiar mai multe, pe cand brbaii au in medie aproximativ 8 identiti.

Prevalent
Creterea acut a cazurilor de tulburare de identitate disociativ raportate in
Statele Unite in ultimii ani a fost subiectul a diverse interpretri. Unii cred c o
mai bun cunoatere a diagnosticului de ctre specialitii in sntate mental a d
us la identificarea cazurilor nediagnosticate anterior. Din contra, alii cred c
sindromul a fost supradiagnosticat la indivizii extrem de sugestionabili.

Evoluie
Tulburarea de identitate disociativ pare a avea o evoluie clinic fluctuant,
care tinde s fie cronic i recurent. Perioada medie de timp de la prezentarea
primului simptom i pan la diagnostic este de 6 -7 ani. Au fost descrise, atat
evoluii episodice, cat si continue. Tulburarea poate deveni mai puin manifest
dup etatea de 50 de ani, dar poate reapare in cursul episoadelor de stres sau
traume, ori de abuz de o substan.

Diagnostic diferenial
Tulburarea de identitate disociativ trebuie s fie distins de simptomele care
sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale
(de ex., criza epileptic) (vezi pag. 18 1). Aceast distincie se bazeaz pe
istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Tulburarea de identitate
disociativ trebuie s fie distins de simptomele disociative datorate crizelor
pariale complexe, ins cele dou tulburri pot apare si concom itent. Episoadele
critice sunt in general scurte (30 de secunde pan la 5 minute) i nu implic
structurile complexe i durabile de identitate i comportament intalnite de regul
in tulburarea de identitate disociativ. De asemenea, un istoric de maltratar e
fizic si sexual este mai puin frecvent la indivizii cu crize pariale complexe.
Studiile EEG, in special in deprivarea de somn i cu electrozi nazofaringieni, pot
ajuta la clarificarea diagnosticului diferenial.
Simptomele cauzate de efectele fiziolo gice directe ale unei substane pot fi
distinse de tulburarea de identitate disociativ prin faptul c o substan (de ex.,
un drog de abuz sau un medicament ) este considerat a fi etiologic in relaie cu
perturbarea (vezi pag. 209).
Diagnosticul de tulburare de identitate disociativ are precedent asupra
amneziei disociative, fugii disociative si tulburrii de depersonalizare. Indivizii
cu tulburare de identitate disociativ pot fi distini de cei cu simptome de trans
si de trans cu posesiune, care trebuie s fie diagnosticate ca tulburare
disociativ fr alt specificaie, prin faptul c cei cu simptome de trans si
trans cu posesiune descriu de regul sp irite sau entiti externe care au intrat in
corpul lor i au luat controlul.
Diagnosticul diferenial dintre tulburarea de identitate disociativ i o varietate
de alte tulburri mentale (incluzand schizofrenia i alte tulburri psihotice,
tulburarea bipolar cu ciclare rapid, tulburrile anxioase, tulburrile de
somatizare i tulburrile de personalitate) este complicat de suprapunerea
evident a simptomelor tablourilor clinice. De exemplu, prezena a mai mult
decat a unei singure stri de personalitate disociat poate fi in mod eronat luat
drept idee delirant sau comunicarea dintre o identitate i alta poate fi luat in
mod eronat drept halucinaie auditiv si duce astfel la confuzie cu tulburrile
psihotice, iar comutrile dintre strile de identitate pot fi confundate cu
fluctuaiile de dispoziie ciclice i duce astfel la confuzie cu tulburarea bipolar).
Factorii care pot susine diagnosticul de tulburare de identitate disociativ sunt
prezena unei simptomatologii net disociative cu comutri rapide in stri de
identitate, persistena i consistena comportamentelor i conduitelor specifice
identitii in timp, amnezia reversibil, proba comportamentului disociativ care
precede prezentarea medicolegal sau clinic (de ex., relatrile familiei sau col
aboratorilor), scorurile inalte la msurrile disocierii si hipnotizabilitii la
indivizii care nu au tablouri clinice caracteristice altei tulburri mentale.
Tulburarea de identitate disociativ trebuie s fie distins de simulare, in
situaiile in care poate exista un beneficiu financiar sau medicolegal, i de
tulburarea factice, in care poate exista un pattern de comportament de cutare
a ajutorului.

Criteriile de diagnostic pentru
Tulburarea de Identitate Disociativ
A. Prezena a dou sau mai multe stri de personalitate sau identiti distincte
(fiecare cu propriul su pattern durabil de percepere, relaionare cu, i
gandire despre ambian i sine).
B. Cel puin dou dintre aceste stri de personalitate sau identiti iau in mod
recurent controlul comportamentului persoanei.
C Incapacitatea de a evoca informaii personale importante, care este prea
extins pentru a putea fi explicat prin uitarea comun.
D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., unui blackouts sau comportament haotic, in cursul intoxicaiei
alcoolice) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., unei crize pariale
complexe). Not: La copii, simptomele nu sunt atribuibile unor companioni
de joc imaginari sau altui joc fantezist.

Tulburarea de Depersonalizare

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de depersonalizare il constituie episoadele
persistente sau recurente de depersonalizare caracterizate printr -un sentiment de
detaare sau de instrinare de sine (criteriul A). Individul se poate simi ca un
automat sau, ca si cum ar visa ori ar juca intr -un film. Poate exista o senzaie de
observator extern al propriilor procese mentale, al propriului corp sau al unor
pri ale propriului corp. Adesea sunt prezente diverse tipuri de anestezie
senzorial, de lips de rspuns afectiv si de lips de control a propriilor aciuni,
inclusiv a vorbirii. Individul cu tulburare de depersonalizare menine intact
testarea realitii (adic, real izeaz c este numai o senzaie si c el nu este in
relitate un robot) (criteriul B). Depersonalizarea este o experien comun, si
acest diagnostic trebuie s fie pus numai dac simptomele sunt suficient de
severe pentru a cauza o detres sau deteriorare marcat in funcionare (criteriul
C).
Pentru c depersonalizarea este un element asociat comun al multor alte
tulburri mentale, un diagnostic separat de tulburare de depersonalizare nu este
pus dac experiena survine exclusiv in cursul altei tulburri me ntale (de ex.,
schizofrenia, panica, stresul acut sau alt tulburare disociativ), in afar de
aceasta, perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane sau ale unei condiii medicale generale (criteriul D).


Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Adesea indivizii cu
tulburare de depersonalizare pot avea dificulti in a -i descrie simptomele si se
pot teme c aceste experiene inseamn c ei sunt nebuni". Derealizarea poate
fi, de asemenea, prezent si este experientat ca sentimentul c lumea extern
este stranie sau ireal. Individul poate percepe o alterare stranie in dimensiunea
sau forma obiectelor (macropsie sau micropsie), iar oamenii pot pare
nonfamiliari sau mecanici. Alte elemente asociate comune includ simptome
anxioase, simptome depresive, ruminaia obsesiv, preocupri somatice si o
perturbare a sentimentului propriu al timpului. Hipocondria, tulburarea
depresiv major sau distimia, tulburrile anxioase, tulburrile de pers onalitate
(cel mai frecvent evitant, borderline si obsesivo -compulsiv ) i tulburrile in
legtur cu o substan pot coexista, de asemenea, cu tulburarea de
depersonalizare. Depersonalizarea i derealizarea sunt simptome foarte frecvente
ale atacurilor de panic i sunt mai frecvente cand simptomele anxioase urmeaz
unui stresor traumatic, ca in stresul posttraumatic. Un diagnostic separat de
tulburare de depersonalizare nu trebuie pus cand depersonalizarea i derealizarea
survin exclusiv in cursul unor astfel de atacuri.

Date de laborator asociate. Indivizii cu tulburare de depersonalizare pot
prezenta o hipnotizabilitate mare si o capacitate disociativ crescut la
msurtorile prin teste standardizate.

Elemente specifice culturii
Experienele de depersonalizare sau de derealizare induse voluntar fac parte
din practicile meditative si de trans care sunt prevalente in multe religii si
culturi, si nu trebuie s fie confundate cu tulburarea de depersonalizare i n
esantioanele clinice, aceast tulburare este diagnosticat de cel puin dou ori
mai frecvent la femei decat la brbai

Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii de depersonalizare in comunitate si in condiii
clinice este necunoscut. La un moment dat in cursul vieii lor, aproximativ
jumtate din toi adulii au experientat un singur episod scurt de depersonalizare,
precipitat de regul de un stres sever. O experien de depersonalizare tranzitorie
apare la aproape o treime dintre indivizii expui unu i pericol vital si la aproape
40% dintre pacienii spitalizai pentru tulburri mentale

Evoluie
Indivizii cu tulburare de depersonalizare se prezint de regul pentru tratament
in adolescen sau in perioada adult, ins tulburarea poate avea un debut
nedetectat in copilrie Etatea medie la debut a fost raportat ca fund in jurul
etii de 16 am Deoarece depersonalizarea este rar acuza prezentat, indivizii cu
tulburare de depersonalizare recurent se prezint adesea cu alte simptome, cum
ar fi anxietatea, panica sau depresia Durata episoadelor de depersonalizare poate
varia de la foarte scurt (cateva secunde) la persistent (ani). Depersonalizarea
consecutiv situaiilor care amenin viaa (de ex , lupta, accidente
traumatizante, a fi victima unui atac cu violen) apare de regul brusc la
expunerea la traum, iar istoricele de traum sunt asociate adesea cu aceast
tulburare Evoluia este de regul cronic si poate creste sau diminua ca
intensitate, dar poate uneori fi si episodic Cel mai adesea exacerb rile survin in
asociere cu evenimente stresante reale sau percepute (ca atare)

Diagnostic diferenial
Tulburarea de depersonalizare trebuie s fie distins de simptomele care sunt
datorate consecinelor fiziologice ale unei condiii medicale generale spec ifice
(de ex., epilepsiei) (vezi pag. 181) Aceast difereniere se bazeaz pe istoric,
datele de laborator sau examenul somatic. Depersonalizarea cauzat de efectele
fiziologice directe ale unei substane se distinge de tulburarea de depersonalizare
prin faptul c o substan (de ex, un drog de abuz, un medicament) este
considerat a fi in relaie etiologic cu depersonalizarea (vezi pag. 209)
Intoxicaia sau abstinena acut de alcool si de o diversitate de alte substane
poate duce la depersonalizare. Pe de alt parte, uzul de o substan poate
intensifica simptomele unei tulburri de depersonalizare preexistente Deci, un
diagnostic corect de tulburare de depersonalizare, la indivizii cu un istoric de
depersonalizare indus de alcool sau de o alt substan , trebuie s includ un
istoric longitudinal de abuz de o substan si simptome de depersonalizare.
Tulburarea de depersonalizare nu trebuie s fie diagnosticat separat cand
simptomele survin numai in cursul unui atac de panic, acesta fund parte a
panicii, fobiei sociale sau specifice, stresului posttraumatic sau stresului acut. in
contrast cu schizofrenia, in tulburarea de depersonalizare este meninut intact
testarea realitii. Sentimentul de anestezie asociat cu deper sonalizarea poate
mima o depresie. Sentimentele de anestezie la indivizii cu tulburare de
depersonalizare sunt asociate ins cu alte manifestri de depersonalizare (de ex.,
cu sentimentul de detaare de sine insui) si survin chiar cand individul nu este d
epresiv.

Criteriile de diagnostic pentru
Tulburarea de Depersonalizare
A. Experientri recurente i persistente ale sentimentului de detaare de, i de
ca si cum subiectul este un observator extern al propriilor procese mentale
sau al propriului corp (de ex., sentimentul subiectului c viseaz ).
B. in timpul experienelor de depersonalizare, testarea realitii rmane intact.
C. Depersonalizarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic in
domeniul social, profesional sau in alte domen ii importante de funcionare.
D. Experiena de depersonalizare nu survine exclusiv in cursul altei tulburri
mentale, cum ar fi schizofrenia, panica, stresul acut ori alt tulburare
disociativ si nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei subs tane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii medicale
generale (de ex., epilepsiei de lob temporal).

Tulburarea Disociativa
Fara Alta Specificatie

Aceast categorie este inclus pentru tulburrile in care elementul predominant
este un simptom disociativ (adic, o ruptur in funciile de regul integrate ale
contiinei, memoriei, identitii sau perceperii ambianei), care nu satisfac
criteriile pentru nici o tulburare disociativ specific. Exemplele includ:
1. Tablouri clinice similare tulburrii de identitate disociativ, dar care nu
satisfac complet criteriile pentru aceast tulburare. Exemplele includ tablourile
clinice in care a) nu exist dou sau mai multe stri de personalitate distinct ori
b) nu apare amnezia pentru informa iile personale importante.
2. Derealizarea neinsoit de depersonalizare la aduli.
3. Strile de disociere care apar la indivizii care au fost supui unor perioade de
persuasiune coercitiv prelungit si intens (de ex., splarea creierului,
reformarea gandirii sau indoctrinarea in timpul captivitii).
4. Transa disociativ: perturbri unice sau episodice in starea de contiin,
identitate sau memorie, care sunt proprii anumitor locuri si culturi. Transa
disociativ implic - ingustarea contiinei ambianei imediate sau
comportamente ori micri stereotipe care sunt experientate ca fiind deasupra
propriului control. Transa cu posesiune implic inlocuirea sentimentului uzual
al identitii personale cu o nou identitate, atribuit influenei unui spirit,
puteri, zeiti sau altei persoane si este asociat cu micri involuntare
stereotipe sau cu amnezie; este cea mai frecvent tulburare disociativ in Asia.
Exemplele includ amok (Indonezia), bebainan (Indonezia), latah (Malaiezia),
pibloktoq (zona arctic), ataque de nervios (America Latin) si posesiunea
(India).
Tulburarea disociativ sau transa nu este o parte normal a unei practici
religioase sau culturale colective larg acceptat e. (Vezi pag. 785 pentru criteriile
de cercetare sugerate).
5. Pierderea cunostiinei, stuporul sau coma nonatribuibile unei condiii
medicale generale.
6. Sindromul Ganser: datul de rspunsuri alturi la intrebri (de ex., 2 plus 2
fac 5"), cand nu este asocia t cu amnezia disociativ sau cu fuga disociativ.