Sunteți pe pagina 1din 5

Psihoterapia cognitiv-comportamentala in cazul tulburarilor obsesiv-

compulsive
Obsesiile sunt ganduri, imagini si impulsiuni parazite, nedorite si intruzive. Ele
sunt de regula privite de subiect ea fiind absurde, inaceeptabile si greu de
Inlaturat.
Odata ce obsesia se instaleaza, ea este Insotita de sentimente de disconfort si
anxietate si de nevoia subiectului de a 0 neutraliza.Incerearile de neutralizare iau
forma comportamentului compulsiv (ex: spalat pe maini, baut in lemn, etc.).
Adesea acest comportament este acompaniat si de 0 senzatie subiectiva de
rezistenta la indeplinirea comportamentului compulsiv. Ele se desfasoara Intr-o
forma stereotipa, sau dupa niste reguli fixe si punerea lui In aplicare este isotita
de 0 descarcare temporara a anxietatii. Subieetul nutreste convingerea ca daca,
nu-si va duee la Indeplinire ritualul, anxietatea sa va creste foarte mult.
Comportamentul compulsiv (de neutralizare) implica 0 modificare In activitatea
mentala a subiectului, In sensul ea acesta isi abate gandul in mod deliberat de la
ideea obsesiva.
Pacientii mai dezvolta si comportarnente de evitare 'indreptate In mod special In
directia evitarii stimulilor declansatori ai eomportamentului obsesiv.

Din punct de vedere clinic fenomenele obsesiv-compulsive se Impart In:

a) Ruminatii obsesive - ganduri obsesive fara comportamente compulsive
evidente (acoperite) ;
b) Ritualuri obsesive - obsesii cu comportamente compulsive deschise.

Ideile obsesive, imaginile si impulsurile obsesive, implica, de regula, coniinuturi
care Ii repugna subiectului. Cu dit coniinuturile respective sunt mai
inacceptabile, cu atat subiectul va simli un disconfort mai mare. o tematica
uzuala a pacieniilor cu tulburare obsesiv cornpulsiva se refera la tendinia de a
face ceva rau cuiva, urmata de tendinia de a preveni acest rau poteniial. Obsesia
spalatului seamana mai mult cu 0 fobie deoarece subiectul se teme de
cantaminare sI i dezvolta comportamente de evitare pentru a preveni
contaminarea.

Principalele tipuri de obsesii:
- de contaminare
- de violenia fizica apropriere de persoane sau a celorlalli (ex. Imi voi ucide
capilul. Pacienta nu ramane singura cu copilul; cauta asigurari; ascunde cuiitele,
pungile de plastic etc.) obsesia mortii (ex. au irnaginea fiinielor dragi rnaarte)
- obsesia accidentelor
- obsesia unui compartarnent inacceptabil (ex: a sa spun a obscenitate. Pacientul
Incearca sa-si pastreze autocontralul; evita situaiiile sociale; Ii intreaba pe
ceilalii daca comportarnentul sau a fost acceptabilintr-o anurnita situaiie.)
- obsesii sexuale (preocupari pentru organe sexuale sau actele sexuale
inacceptabile.) (ex: voi comite un viol. Pacientul evita sa stea singur cu 0 femeie;
incearca sa-si abata gandul de la problemele sexuale.
- obsesii religioase (indoieli cu privire la religie; blasfemii);
- obsesia ordinii (Iucrurile sa fie la locul lor, aqiunile sa se desfasoare Intr-o
anumita ordine);
- obsesii fara sens (fraze fara sens, imagini, melodii, numere) (ex: aude In cap
melodia de la Actualitati In timp ce citeste si din acest motiv repeta unele aciiuni
pana cand reuseste sa citeasca acelasi pasaj fara sa mai auda melodia tu urechile
mintii.).

Modelul psihologic al comportamentului obsesiv - compulsiv implica: evitarea
obiectelor sau situaiiilor care declanseaza obsesia; comportamentul compulsiv si
ritualurile mentale.
Cand, In ciuda comportamentului de evitare, obsesia se instaleaza, urmeaza
declansarea comportamentului compulsiv (ritualul).
Daca obsesiile sunt persistente si ritualurile capata un caracter extensiv, la
pacienii se poate manifesta un comportament ritualist aparent independent de
obsesie; mai precis, cand pacientul se confrunta cu un stimul declanlsator al
obsesiei, acesta declanseaza comportamentul compulsiv (de neutralizare) inainte
ca obsesia sa apara, pentru a preveni apariiia acesteia. De exemplu, 0 pacienta
incerca de 50-60 de ori sa verifice daca usa e Incuiata astfellncat ideea obsesiva
ca vor intra hotii nici nu mai aparea.
Precizam faptul ca obsesiile sunt ganduri asociate cu 0 stare de anxietate
(conditionata).
Anxietatea legata de ganduri negative diminua, de regula daca nu se produce 0
noua conditionare. Tn cazul ideilor obsesive anxietatea nu se reduce datorita
aparitiei comportamentului compulsiv.
Compulsiunile sunt comportamente voluntare (manifeste sau ganduri) care
urmeaza ideile obsesive si pot conduce la 0 eliberare de anxietate sau disconfort
psihic.
Comportamentele compulsive se fixeaza prin Intarire datorita reducerii anxietatii
pe care 0 provoaca. Astfel, ele produc 0 eliberare pe termen scurt de stres.
Compulsiunile si evitarea au un rol preventiv In raport cu aparitia obsesiilor.
Cheia tratamentului consta In aceea ca daca pacientul opreste comportamentul
compulsiv, el descopera ca lucrul de care se teme nu se petrece.
Tratamentul consta In a expune pacientul la stimulii anxiogeni si In Incurajarea
sa sa blocheze acele comportamente care previn sau Incheie respectiva expunere
la stimulii anxiogeni. Tn acelasi timp se indica reevaluarea fricilor, astfel lncat
pacientul sa descopere ca fenomenul de care se teme nu se produce cu adevarat.
Tehnici psihoterapeutice utilizate in cadrul tehnicilor obsesiv-compulsive

- Expunerea deliberata la toate situaiiile pe care pacientulle evita Inainte;
- Expunerea directa la stimulii anxiogeni (inclusiv ganduri negative);
- Stoparea ritualurilor compulsive si a comportamentelor de neutralizare,
inclusiv a celor ascunse (implicite).

Se prezinta pacientului modelul de terapie si i se cere sa-si formuleze fricile,
Indoielile si obieciiile. Una dintre cele mai frecvente frici consta In aceea ca
anxietatea va fi atat de puternica Incat pacientul nu 0 va putea suporta, In loc sa
descreasca, asa cum afirmase terapeutul.
Urmeaza formularea Impreuna cu pacientul a planului de psihoterapie cu
negocierea unor perioade de expunere scurte, medii sau mai lungi la situaiia
anxiogena. Fiecare expunere este discutata dinainte cu pacientul astfel Incat
acesta sa nu aiba surprize.
Astfel, pentru pacientul obsedat ca se va intoxica cu insecticide, un model de
sarcina de expunere lunga consta In a-i cere sa-si stropeasca gradina fara sa se
spele pe maini dupa aceea. 0 sarcina scurta a constat In a-i cere In primele zile
ale tratamentului sa rid ice un ziar de pe jos fara sa se spele pe maini.
Sarcinile de expunere se realizeaza "in vivo" si ele trebuie alese progresiv astfel
lneat sa provoaee un diseonfort moderat De asemenea, sareinile trebuie sa
eorespunda eu stilul de viata al paeientului, astfel Ineat sueeesul sa asigure
autointarirea.
Paeientii obsesivi sunt adesea atat de tulburati de problemele lor Incat nu sunt
prea eomplezenti sa efeetueze teme pentru aeasa sau nu sunt sineeri In legatura
eu Indeplinirea acestora.

Introducerea care trebuie facuta pacientului Inaintea expunerii.
Multi terapeuti eonsidera aeeasta etapa deosebit de dificila pentru ea multi
paeienti tree prin stari afective negative puterniee in urma expunerii. Cu toate
aeestea multi paeienti aeeepta sa tolereze aeest nivel de stres daea sunt eonvinsi
de efieienta tratamentului.
Paeientului trebuie sa i se expliee ea anxietatea nu va deveni intolerabila si ea ea
nu va dura mai mult de 20-30 min, cat si faptul ea anxietatea face parte din
tratament. I se expliea, de asemenea, ea dupa 2-3 expuneri, anxietatea tinde sa
seada si aeesta este semnul ea psihoterapia are efeet.
Expunerea trebuie sa se realizeze gradat si sarcinile nu trebuie sa fie atat de
dificile incat pacientul sa nu poata continua terapia.
Modelarea se refera la situatia in care terapeutul indeplineste in fata subiectului
sarcina prescrisa. De exemplu, atinge cu mana scaunul de la W.C.
Modelarea are doua roluri importante: arata pacientului exact ce trebuie sa faca
si are funetia de a asigura 0 mai buna cooperare a pacientului.
Terapeutul trebuie sa renunte la modelare pe masura ce terapia progreseaza
pentru ca aceasta securizeaza prea mult pacientul.
In primele doua saptamani pacientul este vazut de terapeut de 2-3 ori pe
saptamana, cate 0 jumatate de ora (sedinta se poate prelungi la nevoie).
In general, nu este indicat sa se incheie sedinta atunci cand nivelul anxietatii
paeientului a atins nivelul maxim. gedinta se va prelungi pana cand se produce 0
scadere a disconfortului psihic al pacientului. Tratamentul progreseaza prin
intermediul temelor pentru acasa care sunt sarcini realizate la Inceput impreuna
eu terapeutul. In timpul tuturor sedinte lor si al temelor pentru acasa, pacientul
noteaza gradul de disconfort psihic, cat si tendinta de a-I neutraliza (tendinta de
a declansa aqiuni ritualiste).
Pacientul obsesiv este permanent In cautare de asigurari din partea celorlalti (ca
nu va infecta pe cineva daca va da mana cu respectiva persoana sau ca. nu se va
infecta pe el etc.). Din acest motiv este tentant pentru terapeut sa reduca
anxietatea pacientului acordandu- i asigurari permanente, dar acest demers este
sortit esecului si nu numai atat, se poate produce un cerc vicios Intre pacient
si terapeut, cerc vicios In cadrul caruia pacientul solicita asigurari (ca acel lucru
rau nu se va Intampla) si terapeutul i Ie da. Acest cerc vicios tinde sa Imbrace
forma unui comportament ritualizat care blocheaza abordarea directa a
simptomului obsesiv. Este indicat ca si membrii familiei sa fie instruiti sa
nu mai dea asigurari permanente pacientului si sa-i raspunda, eventual, cam In
felul acesta: Terapeutul mi-a interzis sa raspund la astfel de intrebari.
Pentru ca terapia sa fie eficienta,aceasta trebuie adoptata nevoilor si
particularitatilor pacientului. Terapeutul are nevoie de creativitate si simt al
umorului dar, sub nici 0 forma, el nu trebuie sa rada de pacient.

Model de terapie pentru tulburarile obsesiv compulsive usoare si moderate

a) Blocarea reactiei compulsive.
Subiectului i s-a format deprinderea de a avea anumite ganduri obsesive si In
acelasi timp el devine anxios din cauza acestora. Ducerea la Indeplinire a
ritualului II elibereaza de anxietate, ritualul aciionand ca un fel de "fuga" din
situati,e. In acelasiI timp, iesIirea din situati,e prin intermediul ritualului nu face
decat sa Intareasca reaqia anxioasa pentru ca nu Ii permite subiectului sa afle
faptul ca lucrul de care el se teme eel mai mult nu se va petrece cu adevarat. Din
acest motiv este indicat ca pacientul sa nu mai evadeze din situatie prin
intermediul ritualului obsesiv. In cazul in care ducerea la Indeplinire a ritualului
este blocata, subiectullnvaland sa Infrunte gandurile obse- sive cu calm, acestea
se vor opri In cele din urma.

b) Contractul de preintampinare a comportamentului compulsiv.
Acest contract are la randul sau, drept scop, sa ajute subiectul sa blocheze
reactiile de tip compulsiv si implica urmatoarele etape:
- pacientul trebuie sa-si precizeze c1ar ce tip de comportament doreste sa
blocheze (sa verifice daca usile sunt Incuiate, sa se spele pe maini de
nenumarate ori etc.);
- sa precizeze ce recompensa ar dori sa obtina de la partenerul sau pentru ca nu
mai duce la Indeplinire secventa patologica de comportament (sa primeasca un
cadou, sa mearga la restaurant etc.);
- sa specifice exact ce anume trebuie sa faca pentru a primi recompensa (de
pilda, sa nu dea curs activitatii ritualiste timp de 2 zile).

Dupa ce subiectul a reulsit sa calstige premiul dorit, se poate trece la crelsterea
treptata a intervalului cand acesta nu va Indeplini ritualul obsesiv: 3 zile, 0
saptamana, 0 luna etc.), marindu-se eventual si valoarea recompensei.

c) Destructurarea modelului patologic al gandirii necontrolate.
Un prim pas In realizarea acestui deziderat II reprezinta achiziiionarea relaxare,
deoarece cu cat subiectul este mai Incordat, cu atat este mai stapanit de
gandurile produciitoare de anxietate. De aceea, Invaiarea relaxarii reprezinta 0
metoda indirecta de autocontrol a gandurilor negative. Din nefericire Insa,
majoritatea pacieniilor obsesivi au dificultaii In Insusirea relaxarii, pentru ca
sunt permanent bombardaii de gandurile perturba-toare referitoare la tot felul de
nenorocirl posibile (acesti pacienti afirma adesea: "imi simt corpul relaxat, dar
gandurile nu-mi dau pace").

Pacienlii obsesivi sufera de 0 teama care izvoraste din interiorul fiinlei lor,iar
ritualurile obsesive produc doar 0 tlurare de moment.
Orice eliberare de ganduri negative are un caracter accidental si nu este
consecinla autocontrolului exercitat de subiect asupra starilor sale psihice.
Aceasta situalie conduce la starea denumita llneajutorare dobandita", care, la
randul sau induce depresia, care, de cele mai multe ori evolueaza In paralel cu
gandurile )li comportamentele obsesive. Subieclii care sufera de obsesii sunt
permanent preocupali sa se elibereze de teama )li din acest motiv Ie ramane
relativ pulin timp )li energie pentru activitali agreabile, fapt ce conduce la
accentuarea depresiei.