Sunteți pe pagina 1din 2

NUME _____________________________________ VARSTA____SEX_______ inaltime _____ greutate____

LOCALITATE DE DOMICILIU ____________________________________ DATA ____________sectia____


CU CE BOLI SUFERITI ______________________________________________________________________
VA RUAM SA !REC"ATI CU DA SAU NU DACA IN ULTIMELE # LUNI ATI
!RE"ENTAT$
NR SIM!TOM
DA %
NU
"ILNIC
& DA %
NU
UNEORI &
DA % NU
' OBOSEALA
( IRITABILITATE
) DURERI DE CA!
* DIAREE
+ SCAUN MAI MOALE
# SCAUN URAT MIROSITOR
, DURERI ABDOMINALE DIFU"E
- DURERI ABDOMINALE IN "ONA OMBILICULUI
. CRAM!E ABDOMINALE
'/ REATA
'' VARSATURI
'( BALONARE
') A"E INTESTINALE
'* ERU!TII !E !IELE RO" 0ROSII INSOTITE DE
MANCARIMI
'+ MANCARIMI LA NAS
'# MANCARIMI IN "ONA ANALA
', CONSUMUL DE LA!TE VA !ROVOACA DIAREE
'- SCADEREEA !OFTEI DE MANCARE
'. SCADERE IN REUTATE
(/ UST AMAR IN URA
(' ARSURI !E AT
(( MIROS URAT AL RES!IRATIEI
() AVETI !ROBLEME LA FICAT SAU FIERE
(* ATI AVUT VREODATA LAMBLII1 LIMBRICI1 OXIURI
(+ A AVUT CINEVA DIN FAMILIE LAMBLII1
LIMBRICI1 OXIURI
(# !URTATI UN2II LUNI
(, VA S!ALATI INTOTDEAUNA INAINTE DE A MANCA
(- VA S!ALATI !E MIINI CU SA!UN SI A!A DU!A CE
MERETI LA TOALETA
(. CONSUMATI UNEORI SI FRUCTE NES!ALATE
)/ FUMATI
)' VA S!ALATI !E MIINI INAINTE DE A A!RINDE
TIARA
)( ACASA BETI A!A DE LA RETEAUA LOCALITATII
)) BETI A!A DE LA FANTANA
)* BETI A!A DE LA O CISMEA 1 !OM!A
)+ BETI NUMAI A!A DIN COMERT
)# ACASA AVETI TOALETA IN CURTE
), SUNTETI ALERIC LA MEDICAMENTE SAU
ALIMENTE
)- AVETI DURERI LA NIVELUL COLOANEI LOMBARE1
CERVICALE
). AVETI DURERI LA NIVELUL RINIC2ILOR
*/ URINATI MAI DES

S-ar putea să vă placă și