NUME _____________________________________ VARSTA____SEX_______ inaltime _____ greutate____
LOCALITATE DE DOMICILIU ____________________________________ DATA ____________sectia____
CU CE BOLI SUFERITI ______________________________________________________________________ VA RUAM SA !REC"ATI CU DA SAU NU DACA IN ULTIMELE # LUNI ATI !RE"ENTAT$ NR SIM!TOM DA % NU "ILNIC & DA % NU UNEORI & DA % NU ' OBOSEALA ( IRITABILITATE ) DURERI DE CA! * DIAREE + SCAUN MAI MOALE # SCAUN URAT MIROSITOR , DURERI ABDOMINALE DIFU"E - DURERI ABDOMINALE IN "ONA OMBILICULUI . CRAM!E ABDOMINALE '/ REATA '' VARSATURI '( BALONARE ') A"E INTESTINALE '* ERU!TII !E !IELE RO" 0ROSII INSOTITE DE MANCARIMI '+ MANCARIMI LA NAS '# MANCARIMI IN "ONA ANALA ', CONSUMUL DE LA!TE VA !ROVOACA DIAREE '- SCADEREEA !OFTEI DE MANCARE '. SCADERE IN REUTATE (/ UST AMAR IN URA (' ARSURI !E AT (( MIROS URAT AL RES!IRATIEI () AVETI !ROBLEME LA FICAT SAU FIERE (* ATI AVUT VREODATA LAMBLII1 LIMBRICI1 OXIURI (+ A AVUT CINEVA DIN FAMILIE LAMBLII1 LIMBRICI1 OXIURI (# !URTATI UN2II LUNI (, VA S!ALATI INTOTDEAUNA INAINTE DE A MANCA (- VA S!ALATI !E MIINI CU SA!UN SI A!A DU!A CE MERETI LA TOALETA (. CONSUMATI UNEORI SI FRUCTE NES!ALATE )/ FUMATI )' VA S!ALATI !E MIINI INAINTE DE A A!RINDE TIARA )( ACASA BETI A!A DE LA RETEAUA LOCALITATII )) BETI A!A DE LA FANTANA )* BETI A!A DE LA O CISMEA 1 !OM!A )+ BETI NUMAI A!A DIN COMERT )# ACASA AVETI TOALETA IN CURTE ), SUNTETI ALERIC LA MEDICAMENTE SAU ALIMENTE )- AVETI DURERI LA NIVELUL COLOANEI LOMBARE1 CERVICALE ). AVETI DURERI LA NIVELUL RINIC2ILOR */ URINATI MAI DES