Sunteți pe pagina 1din 65

AVORTUL

SARCINA ECTOPIC
AVORTUL
Frida and the abortion (1932)
Frida Kahlo (1907-1954)
AVORTUL
AVORTUL
AVORTUL
Cauz de deces matern major n Romnia

Complicaiile la distan ale avortului cauze importante
de infertilitate

A. Definiie
Separarea i expulzarea total / parial a produsului de
concepie i a anexelor sale n afara uterului, naintea
obinerii viabilitii produsului de concepie

Limita superioar pn la care se consider avort = 24 SA

Greutate fetal < 500 g; talie < 25 cm
AVORTUL
B. Epidemiologie
1. INCIDEN

30 - 50% din ovulele fecundate - avortate spontan

10 - 15% din sarcinile diagnosticate - avortate spontan

mai frecvent la extremele varstei reproductive: < 15 ani
sau > 35 ani
AVORTUL

B. Epidemiologie

2. FACTORI DE RISC
Malformaii uterine
Antecedente de avort spontan
Anomalii cromozomiale ale produsului de concepie
(riscul de avort spontan de 100x)
Etilismul
Toxicomania
Boli endocrine materne (diabet, hipo-/hiper- tiroidia)

Infecii bacteriene i virale
AVORTUL
C. Etiopatogenie
O mare parte - etiologie necunoscut
Cauze - multiple:
Anomalii cromozomiale ale produsului de concepie
(marea parte a avorturilor din trimestrul I)
Hipofuncia de corp galben
Disfuncii endocrine
Insuficiena cervico-istmic - cauza major de avort
tardiv
Malformaii uterine
Infecii sistemice
Insuficiena placentar
Traumatisme intense fizice si psihice
Intervenii intrauterine terapeutice sau criminale
Factori imunologici
AVORT SPONTAN
Ameninare de avort - stare reversibil - produsul de
concepie este n stare bun intrauterin
Iminen de avort - stare morbid, cu potenial
reversibil - sarcina n totalitate n cavitatea uterin
Avort n curs de efectuare - potenial de
reversibilitate - produs de concepie pe cale de
expulzare
Avort incomplet - produs de concepie parial expulzat
(resturi ovulare n cavitatea uterin)
Avort complet (destul de rar) - avorturi foarte timpurii =
avorturi menstruale
AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice

AVORTUL
Ameninare
de avort
Iminen
de avort
Avort n curs
de efectuare
Avort
incomplet
AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice

AVORT INDUS - evacuarea cavitii uterine prin metode
medicale i chirurgicale
AVORT COMPLICAT INFECIOS - procesul infecios
implic produsul de concepie i organele genitale
interne
AVORT SEPTIC - diseminarea agenilor patogeni prin
curentul sanguin la nivelul altor organe
AVORT NEMEDICAL, CRIMINAL - indus prin manevre
empirice
AVORT HABITUAL (BOALA ABORTIV) - 3 / mai multe
avorturi spontane consecutive
AVORTUL
vs
Pro-Choice vs Pro-Life
AVORTUL
Pro-Life
AVORTUL
Pro-Choice
AVORTUL
E. Diagnostic
1. SEMNE I SIMPTOME

Sngerare vaginal

Dureri lombo-abdominale

Contracii uterine

Dilataie cervical

Membrane rupte

Febr (avort complicat infecios)

Semnele ocului hipovolemic (avort cu sngerare
abundent)
AVORTUL
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
hCG urinar (dg. prezumtiv de sarcin)
-hCG plasmatic n dinamic (dg. de SIU n evoluie)
Hb, Ht (anemia posthemoragic)
Uree, creatinin, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avort
septic)
Culturi endocervicale
Citologie vaginal (index cariopicnotic 20% insuficien
progesteronic)
Progesteron seric > 25 ng/ml - SIU n evoluie
Ecografia - confirm existena SIU i a viabilitii sale
- Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz vizualizeaz SIU
la 5 SA
AVORTUL
Imagini ecografice
Avort habitual
Avort incomplet
Avort incomplet
AVORTUL
E. Diagnostic
3. FORME CLINICE
Simptomatologia avortului (n diferite forme clinice):
Forma clinic
Contracii
uterine
Sngerare
Dilataia
colului
Potenial
reversibil
Ameninare de avort + +/- - ++
Iminen de avort ++ ++ +/- +
Avort n curs de
efectuare
+++ ++ + +/-
Avort incomplet ++ ++/+++ + -
Avort complet +/- - + -
AVORTUL
E. Diagnostic

4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Sarcin extrauterin (SEU)
ecografia endovaginal: sac gestaional intrauterin
-HCG plasmatic se dubleaz la 2 zile n SIU n evoluie
absena evidenierii sacului gestaional intrauterin prin
ecografie endovaginal la un titru de -HCG plasmatic
> 1000 UI/l = SEU pn la proba contrarie
Polipi cervicali
Cancer cervical
Endometrit hemoragic
Boal trofoblastic gestaional
Dismenoree
AVORTUL
F. Evoluie / Complicaii

Ameninarea / iminena de avort avort (chiar n
condiiile unei terapii corecte)
Complicaii imediate
Sngerarea abundent
ocul hipovolemic
Complicaii tardive
Retenia de esut ovular
Infecia endometrit / BIP
Infertilitatea
Sensibilizarea Rh - cu ct vrsta de gestaie la
care survine avortul este mai mare
AVORTUL
G. Conduit

1. PROFILAXIE

Evitarea efortului fizic intens i a stressului

Regim igieno-dietetic echilibrat

Educaia i pregtirea gravidei pentru sarcin

AVORTUL
G. Conduit

2. MSURI GENERALE

a) Ameninarea / iminena de avort

Spitalizarea NU este obligatorie

Repaus la pat

Evitarea contactelor sexuale

Recoltarea analizelor uzuale de sarcin

AVORTUL
G. Conduit

2. MSURI GENERALE

b) Avortul incomplet efectuat
Spitalizare

Sngerare abundent reechilibrare hemodinamic -
soluii macromoleculare / snge / preparate de snge

Antibioterapie

Uterotonice (Oxiton 3-10 U i.m., Ergomet 0,2 mg i.m.)

Imunoglobulina anti-D - gravid Rh (-) incompatibil cu
partenerul n sistemul Rh (300 g n primele 72 h de la
avort)
AVORTUL
AVORTUL
G. Conduit

3. TRATAMENT MEDICAMENTOS - n general, prima
alegere n cazul ameninrii / iminenei de avort:

Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope
(Papaverina, Drotaverina)

Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)

Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina,
Fenoterol, Salbutamol)

AVORTUL
G. Conduit

4. MSURI CHIRURGICALE

Avort incomplet / iminent (mai ales nsoit de
sngerare abundent)
dilatare i chiuretaj uterin de urgen

Incompetena cervico-istmic (cauz de boal
abortiv)
corecie prin cerclaj al colului uterin
H. Prognostic

Bun (tratament corect instituit)

Avortul locul I n cauzele de mortalitate matern
prin: hemoragie / oc infecios / tulburri de coagulare

Risc de avorturi ulterioare

Pot aprea complicaii ale chiuretajului: perforaie,
sngerare sau infecie
AVORTUL
SARCINA ECTOPIC
SARCINA ECTOPIC
Cauz de mortalitate matern i n vremurile actuale

Infertilitatea = una dintre principalele consecine tardive

Progresele nregistrate n diagnosticul precoce
(ecografia vaginal de nalt rezoluie, dozrile n
dinamic ale -HCG seric i laparoscopia) depistarea
patologiei nainte de apariia complicaiilor i o conduit
cu prognostic net
SARCINA ECTOPIC
?
A. Definiie
SARCINA ECTOPIC
A. Definiie

Implantarea i dezvoltarea sacului gestaional n afara
endometrului cavitii uterine

B. Epidemiologie

1. INCIDEN
16,8 din toate sarcinile n USA
1/80 din sarcini n zonele geografice cu populaie
pauper
~ 40% din sarcinile ectopice - la femei de 20-29 ani
Sarcina ectopic tubar - 98% dintre localizrile ectopice
SARCINA ECTOPIC
SARCINA ECTOPIC
B. Epidemiologie

2. FACTORI DE RISC

antecedente de boal inflamatorie pelvin

chirurgie tubar si uterin

aderene pelvine

sarcin ectopic anterioar

dispozitive intrauterine (DIU)

tehnici de reproducere asistat

SARCINA ECTOPIC
SARCINA ECTOPIC
C. Etiopatogenie

1. SARCINA TUBAR
Fiziopatologia sarcinii tubare implic:
Alterarea (n general prin infecie) a epiteliului ciliat
tubar, a funcionalitii tunicii musculare i crearea
unor ci false
lumenului tubar (sub aciunea factorilor etiologici)
jenarea / blocarea pasajului oului fecundat spre
cavitatea uterin
Transmigraia oului fertilizat de la un ovar la trompa
contralateral, cu exagerat a dimensiunilor
zigotului, pentru pasajul tubar
SARCINA ECTOPIC
C. Etiopatogenie

1. SARCINA TUBAR
Factorii etiologici sunt:
BIP
Endometrioza
Chirurgia plastic a trompei
Sindromul aderenial pelvin
Fibromul uterin cornuar
Tumorile tubare
Tumorile pelvine
SARCINA ECTOPIC
C. Etiopatogenie

2. SARCINA OVARIAN
Fecundarea ovocitului n folicul (sarcina ovarian
primitiv)
Avort tubar cu implantare secundar a sacului
gestaional pe suprafaa ovarian

3. SARCINA ABDOMINAL
Avort tubar cu inplantarea secundar a oului pe
peritoneul anselor intestinale, al fundului de sac Douglas
i al mezenterului
Fistule utero-peritoneale (utere cicatriceale)
Expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual
SARCINA ECTOPIC
C. Etiopatogenie

4. SARCINA CERVICAL
Sinechii uterine
Fibrom uterin
Uter septat
DIU
Atrofie endometrial

5. SARCINA INTRALIGAMENTAR
Ruptur tubar cu implantare secundar a oului ntre
foiele ligamentului larg
SARCINA ECTOPIC
D. Morfopatologie

Sarcina tubar implic n mod inegal segmentele trompei
ampular (55%)
istmic (25%)
pavilionar (17%)
interstiial (2%)
Avortul tubar - caracteristic localizrii pavilionare
Sarcina istmic inundaie peritoneal frecvent
Invazia trofoblastului intr-o structur anatomic
inadecvat nidaiei ruptura peretelui tubar
Evoluia unei sarcini tubare ~ 4 luni (< dac localizarea
este istmic)
SARCINA ECTOPIC
D. Morfopatologie

Indiferent de localizarea ectopic a sarcinii, endometrul
sufer transformarea decidual
Biopsia endometrial - atipii Arias-Stella (atipii ale
celulelor deciduale semipatognomonice pentru sarcina
ectopic)
Caracteristic = lipsa esutului trofoblastic n produsul de
chiuretaj
Sarcina ovarian i cervical - certificate de ex. HP dac
invazia trofoblastic are loc n esutul specific fiecrui
organ (stroma ovarian sau mucoasa endocervical)
Sarcina abdominal poate evolua pn la vrste avansate
de gestaie, chiar pn la termen
Majoritatea feilor - plurimalformai
SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic

1. SEMNE I SIMPTOME
a) Sarcina tubar
Dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in
umrul drept
Amenoreee, urmat de sngerare vaginal cantitativ,
brun-negricioas
Disconfort abdominal
Tenesme rectale
Formaiune anexial dureroas
T.V. - tensiunea i bombarea fundului de sac Douglas
Semnele ocului hipovolemic - sarcina tubar cu
hemoperitoneu
SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic

1. SEMNE I SIMPTOME

b) Sarcina ovarian
Dureri i crampe abdominale
Formaiune pelvin dureroas
Amenoree, urmat de sngerare vaginal

oc hipovolemic (dup ruptur)
SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic

1. SEMNE SI SIMPTOME

c) Sarcina abdominal
Simptome digestive accentuate
Palparea cu uurin a prilor fetale
MAF intense i dureroase
Aezare transvers a ftului n abdomenul matern

Col uterin fr modificri de sarcin
Palparea cu uurin a prilor fetale prin fundurile de
sac vaginale
SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic

1. SEMNE SI SIMPTOME

d) Sarcina cervical
vol. cervixului, disproporionat fa de corpul uterin
Aspect de butoia a poriunii intravaginale a colului, de
coloraie violacee
Herniere parial a oului n afara orificiului cervical
extern
Sngerare vaginal continu i abundent dup o
perioad variabil de amenoree

e) Sarcina intraligamentar
Formaiune pelvin unilateral dureroas
SARCINA ECTOPIC
Semnul CULLEN
SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic

2. PARACLINIC
Test de sarcin urinar
-hCG seric urmrit n dinamic
Sarcina ectopic - nivelul seric se dubleaz la fiecare
2-3 zile
Analize hematologice i biochimice uzuale
Grup sanguin, Rh
SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic

2. PARACLINIC
Ecografia endovaginal dg. pozitiv de sarcina
ectopica - doar 6% din cazuri - sac gestational in afara
cavitatii uterine, cu embrion prezent cu activitate
cardiac
Semne ecografice indirecte (dg. de sarcina ectopic):
cavitate uterin fr coninut
endometru gros (> 14mm), decidualizat
coninut lichidian n Douglas
Culdocenteza - identific hemoperitoneul
Biopsia endometrial (atipii Arias-Stella)
Laparoscopia - cea mai buna metod de dg.
vizualizarea i rezolvarea chirurgical minim invaziv a
sarcinii ectopice
SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic

3. FORME CLINICE

Diagnosticul diferitelor forme anatomo-clinice, n funcie
de:
localizare
severitate / complicaii (+ hemoperitoneu, oc
hemoragic)

s-a discutat anterior
SARCINA ECTOPIC
Sarcin ectopic tubar
SARCINA ECTOPIC
Sarcin ectopic cervical Sarcin ectopic cornual
SARCINA ECTOPIC
Sarcin ectopic abdominal 28 SA
SARCINA ECTOPIC
E. Diagnostic

4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Avort - ecografic: coninut semnificativ endocavitar
Salpingit - TIS ()

Tumori ovariene - aspect ecografic i TIS ()
Apendicit - simptomatologie digestiv mai zgomotoas
Nodul fibromatos pediculat - TIS ()
Endometriom - TIS ()
Chist ovarian luteal (sindromul Halban: amenoree,
sngerare i chiar test de sarcin fals (+) b-hCG
(monitorizare), laparoscopie
Avort n 2 timpi - canal cervical permeabil
Colic renal - dureri n loja renal
Colecistit acut - greuri i vrsturi bilioase
SARCINA ECTOPIC
F. Evoluie / Complicaii

O parte din sarcinile tubare se opresc spontan n
evoluie i sunt resorbite

Invazia peretelui tubar pn la seroas efracie cu
sngerare n cavitatea abdominal sarcin ectopic
tubar rupt cu hemoperitoneu

Sarcinile localizate pavilionar pot fi expulzate din
tromp n cavitatea abdominal (avort tubar) i chiar s
se reimplanteze secundar la nivelul ovarului (sarcin
ovarian secundar) sau la nivelul altor organe
intraabdominale (sarcin abdominal)

Sngerare prin ostiumul tubar hematocel pelvin (se
poate suprainfecta n timp)
SARCINA ECTOPIC
G. Conduit

1. PROFILAXIE
Tratamentul corect i precoce al BIP

2. MSURI GENERALE

Pacienta cu suspiciune de sarcin ectopic se
spitalizeaz
Repaus fizic
n funcie de caz - reechilibrare hemodinamica cu soluii
cristaloide, macromoleculare i snge sau derivate de
snge
SARCINA ECTOPIC
G. Conduit

3. TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS
Methotrexat - sarcina tubara necomplicat, retenia
placentei dup sarcina abdominal, pacient stabil
hemodinamic
Doza de administrare: 1 mg/kg corp i.m. max. 4 doze
Criterii de administrare :
Sarcin ectopic nerupt cu < 4 cm
Titru -hCG < 10 000 mUI/ml
Absena efectelor secundare de aplazie medular
Monitorizare n dinamic a nivelului seric al -hCG
(eficiena tratamentului demonstrat prin progresiv a
titrului, pn la negativare)
Ecografia endovaginal - obligatorie pentru monitorizarea
evoluiei sub tratament medical
SARCINA ECTOPIC
G. Conduit

4. MSURI CHIRURGICALE
Sanciune chirugical n caz de:
Eec al terapiei medicamentoase
Hemoragie acut la nivelul sarcinii dup tratamentul
cu methotrexat
Sarcina ectopic complicat

Laparoscopia - metoda chirurgical de elecie n
tratamentul sarcinii ectopice tubare, n condiiile unei
paciente stabile hemodinamic

Laparotomia - rezervat cazurilor instabile hemodinamic
SARCINA ECTOPIC
Sarcin ectopic stng Sarcin ectopic dreapt
SARCINA ECTOPIC
Laparoscopia
SARCINA ECTOPIC
G. Conduit

4. MSURI CHIRURGICALE

a) Intervenii chirurgicale conservatoare
i. Sarcina tubar
Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii
Salpingectomie parial cu neosalpingostomie
Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant)
ii. Sarcina cervical
Chiuretaj al endocervixului i cerclaj multiplu etajat de
hemostaz
Chiuretaj al endocervixului i balonaul sondei Foley n
endocol pentru hemostaz
Ligatura aa. hipogastrice
SARCINA ECTOPIC
G. Conduit

4. MSURI CHIRURGICALE

b) Intervenii chirurgicale radicale

Salpingectomia total - sarcina tubar

Ooforectomie / anexectomie - sarcina ovarian

Histerectomia total - sarcina cervical

SARCINA ECTOPIC
SARCINA ECTOPIC
SARCINA ECTOPIC
H. Prognostic
Ruptura sarcinii ectopice (ocul hipovolemic datorat
hemoperitoneului) decesul pacientei (risc letal = 3,8 /
10 000 de sarcini ectopice)

Infertilitate - 40% din cazuri

Risc de recuren = 12% sarcin ectopic la gestaia
urmtoare

Risc de avort la sarcinile ulterioare (15-20%)

Dg. precoce al sarcinii ectopice mbuntete
prognosticul vital (rata mortalitii a n ultimii 10-15
ani cu ~ 85-90%) i funcional al femeii