Sunteți pe pagina 1din 23

Anexa 12

CIROZA HEPATIC
COMPLICAIILE CIROZEI HEPATICE
IMPORTANTA PROBLEMEI n ultimele decenii se constat o tendin de cretere a
frecvenei cirozelor n toat lumea dei nu peste tot aceiai factori sunt responsabili
sau precumpnesc n etiologia cirozelor.Cele mai comune cauze sunt virusurile
epatice i alcoolul.!irusurile epatitelor cronice "# $ i C sunt cauzele cele mai
importante care conduc la ciroz.ntruc%t cronicizarea i evoluia spre ciroz este mai
evident pentru virusul epatitic C# predomin ca numr pacienii cirotici cu aceast
din urm etiologie.&n 'om%nia n ultimii 1( ani se constat o cretere extrem de
pronunat a numrului de ciroze internate n clinici.
DEFINIIE: Cirozele hepatice reprezint stadiu final de evoluie al tuturor epatitelor
cronice#indiferent de etiologie. Ciroza reprezint stadiu cicatricial al epatitelor cronice
i se caracterizeaz printr)un proces de fibroz epatic extins care delimiteaz
nodulii de regenerare. &n acest fel aritectura epatic normal este
bulversat.Consecinele acestui process anatomic sunt ipertensiunea portal*+,- i
insuficiena epatic *&+-.
ETIOLOIE. Cele mai frecvente cause ale cirozelor epatice sunt.virusurile epatice.
C#" sau "/$# alcoolul# steatoepatita nonalcoolic# epatita imune *epatita
autoimun# ciroza biliar primitiv#colangita autoimun- epatitele medicamentoase#
metabolice *emocromatoz# boala 0ilson# galactozemie# tirozinoz-# vasculare
*boala veno)ocluziv-# criptogenetice *far o cauz decelabil-.
DIANO!TIC:
a. Diagnosticul pozitiv #adic diagnosticul de ciroz epatic# trebuie s
dovedeasc existena procesului anatomic caracteristic. fiboza extins#
formarea de noduli#bulversarea aitectonicii normale a ficatului sau
consecinele procesului anatomic.+, i1 sau &+.
Clinic datele sunt necaracteristice.simptomele pot releva ipertensiunea portal
*disconfort abdominal#balonare#creterea n volum a abdomeniului#edeme
vesperale- sau &+ *astenie# gingivoragii#epistxis-. 2biectiv. rubeoza palmar#
aspectul palpatoric al ficatului *margine ascuit#fermitate-#
splenomegalie#circulaie colateral#ascit.
,rocesul a"ato#ic caracteristic de ciroz poate fi dove$it prin.
)punie hepatic. contraindicat n ascitele voluminoase#tulburri de
coagulare *trombocite sub 3(.(((-#rezultate fals negative n cirozele
macronodulare.
)ecografie,CT,RMN# aspectul neregulat al suprafeei epatice#
inomogenitatea parencimului.
HP:clinic. circulaia colateral#ascita# ecografic. ascita#comportamentul venei
porte# splenomegalia#endoscopic. varicele esofagiene.
IH: laborator: scderea factorilor de coagulare *timp protrombin#&4'-
amoniemia# semnele de 5ncefalopatie portal* conexiunea numeric#
electrofizilogie# potenial de evocare-
b. Diagnosticul diferenial. cu alte forme de fibroz epatic.6ciroz cardiac6
sau formare de noduli. iperplazia nodular focal# cu alte cauze de +, sau &+
*cancerul epatic-
1
c. Diagnosticul etiologic. mar7erii virali# consumul de alcool cu mar7erii
consumului de alcool *gama 89#macrocitoza-# mar7erii de autoimunitate*:;A#
A4A# <=;1 etc-.
d. Diagnosticul de activitate. prezena concomitent a procesului inflamator# a
>epatitei6. transaminaze# #gama globuline# !:+# bilirubin.
e. Diagnosticul stadial. Cirozele cunosc mai multe stadii evolutive# clasificate
diferit dup obiectivele urmarite. Clinic sunt descrise formele
compensate* supravieuire 1()12 ani- i decompensate *supravietuire 2)? ani-.
'ecent# consensul "aveno &! imparte cirozele n @ stadii.
:tadiul &. fr varice# far ascit#stadiul &&. cu varice#fr ascit# stadiul &&&. cu
ascit cu sau fr varice# :tadiul &!. cu emoragie variceal cu sau fr ascit.
:tadiile & i && corespund cirozelor compensate# iar stadiile &&& i &! celor
decompensate.&n aceasta viziune elementul care face diferena ntre
compensat i decompensat este ascita.
&n cirozele decompensate apar deci ascita# encefalopatia epatic#emoragia
variceal i sindromul epatorenal. :uccesiunea obinuit este ascit)peritonit
bacterian spontan* infectarea licidului ascitic) dovedit prin celularitatea
licidului ascitic)neutrofile peste 2A(1mmc#eventual cultur)- Bsindrom
epatorenal*oligurie#retenie azotat#cretinin crescut-.
Clasificarea Cild),ug* tabel- i pstreaz valoarea# iar cea ;5<$*sistem
computerizat ce utilizeaz creatinina#&4' i bilirubina- se utilizeaz cu
precdere pentru stabilirea prioritii pe lista de transplant.
Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice
Para#etri P%"cta&
' ( )
A*cit+ absent moderat sub tensiune
E"ce,alopatia
portal+
absent gradul &)&& gradul &&&)&!
Al-%#i"a *eric+
./01
C ?#A 2#D ) ?#A E 2#D
Bilir%-i"a *eric+
.#/01
E 2 2 ) ? C?
Ti#p $e
protro#-i"+
*secunde peste
normal-
E @ @ ) 3 C 3
Clasele A F A)3 puncte# " F G)H puncte# C F 1()1A puncte
MANAEMENT2L PACIENILOR C2 CIROZ HEPATIC C2PRINDE.
A1 M+*%ri /e"erale 3i "%tri4io"ale
B1 Trata#e"t%l a"ti5,i-rotic
C1 Trata#e"t%l *peci,ic 6" raport c% etiolo/ia
D1 Pro,ila7ia 3i trata#e"t%l a$ec8at al co#plica4iilor *peci,ice: he#ora/ia
8ariceal+9 e"ce,alopatia hepatic+9 a*cita 3i perito"ita -acteria"+
*po"ta"+9 hipo"atre#ia 3i *i"$ro#%l hepato5re"al
E1 !cree"i"/%l pe"tr% carci"o#%l hepatocel%lar
2
F1 Tra"*pla"t%l hepatic pe"tr% pacie"4ii 6" *ta$ii ter#i"ale
A1 M+*%ri /e"erale 3i "%tri4io"ale
&nterveniile nutriionale n ciroza epatic au ca scop meninerea1ameliorarea
strii de nutriie *malnutriia protein)caloric este prezent la maIoritatea pacienilor cu
ciroz epatic-# ameliorarea statusului imunologic i funciilor epatice# stimularea
regenerrii epatice# reducerea riscului de infecii# ameliorarea balanei azotate i
reducerea morbiditii perioperatorii# inclusiv post)transplant epatic.
n ciroza hepatic, msurile nutriionale cuprind 1- asigurarea necesarului
protein)caloric# 2- asigurarea necesarului1coreciilor deficitelor vitaminice# ?- scderea
ponderal n cazul pacienilor obezi *";&J?( 7g1m
2
-# @- restricia consumului de alcool
i A- intervenii nutriionale specifice n cazul pacienilor cu encefalopatie epatic#
ascit# epatit alcoolic.
$ieta recomandat pacienilor cu ciroz epatic trebuie s conin un aport
adecvat de calorii# proteine# vitamine i minerale pentru a asigura o balan azotat
pozitiv i corecia deficitelor. n 1HHG# 8rupul de Consens al :ocietii 5uropene
pentru 4utriie ,arenteral i 5nteral *5:,54- a stabilit urmtoarele recomandri
pentru managementul nutriional al pacienilor cu ciroz epatic. la pacienii cu ciroz
epatic compensat este necesar un aport de 2A)?( 7cal non)protidice17g corp plus
1.()1.2 g proteine17g corpK la pacienii malnutrii sau cu ciroz epatic
decompensat# se recomand ?A)@( 7cal non)protidice17g corp plus 1.A g proteine17g
corp.
2 recomandare esenial const n schimbarea comportamentului alimentar:
utilizarea energiei i economia de azot sunt optim asigurate prin 3)G mese reduse
cantitativ n timpul zilei i o gustare constituit din idrocarbonate complexe seara
t%rziu1noaptea# astfel nc%t s fie evitate intervalele de post alimentar mai mari de 3
ore# iar aportul proteinelor s fie uniform distribuit n cursul zilei.
Ruta oral trebuie preferat ori de c%te ori tolerana digestiv o permite# at%t
pentru alimentaie# c%t i pentru administrarea de suplimente nutriionale. Alimentaia
enteral prin intermediul sondei naso)gastrice sau naso)IeIunale poate nlocui ruta
oral n cazul reducerii toleranei digestive. ,rezena varicelor esofagiene nu
reprezint o contraindicaie pentru nutriia enteral. 4utriia parenteral este
recomandat n situaii particulare# n care necesarul nutriional nu poate fi asigurat pe
cale oral1enteral. emoragia digestiv# ileus# postoperator. ,rincipalele dezavantaIe
ale nutriiei parenterale constau n riscul emoragic legat de plasarea unui cateter
central la pacieni cu coagulopatie i trombocitopenie# riscul infecios# aportul excesiv
de licide la pacieni cu retenie idrosalin.
O serie de recomandri dietetice generale cum ar fi evitarea untului# oulor#
cafelei# ciocolatei# ciupercilor sau vegetalelor cu psti *fasole# linte# mazre etc.- sunt
msuri neIustificate i lipsite de eficien.
n ciroza hepatic decompensat, o serie de intervenii dietetice specifice se
adaug acestor principii nutriionale. 5le se adreseaz pacienilor cu encefalopatie
epatic i retenie de fluide *ascit# edeme-.
Encefalopatia hepatic subclinic este nt%lnit la aproximativ G(L din
pacienii cu ciroz epatic i nu necesit intervenii nutriionale specifice. ;aIoritatea
cazurilor de encefalopatie epatic cu manifestri clinice sunt precipitate de
evenimente ca emoragia digestiv# infecii# dezecilibrul idro)electrolitic1acido)bazic#
constipaie1diaree# administrarea de sedative. $eoarece ciroza epatic este o
afeciune ipercatabolic# restricia de rutin a proteinelor din diet este nejustificat
,este HAL din pacienii cu ciroz epatic tolereaz o diet cu coninut mixt de
proteine *vegetale# bazate pe casein# animale- de 1.Ag17g1zi. 2 minoritate de pacieni
cu ciroz epatic# prezint episoade de encefalopatie epatic precipitate exclusiv
de aportul de proteine *ndeosebi de origine animal-# fr ali factori precipitani
3
asociai *>encefalopatia epatic endogen6-. Aceti pacieni sunt considerai
>intolerani la proteine6. n cazul pacienilor cu intoleran proteic sever# se
recomand restricia tranzitorie de proteine !n diet la "#g$%g corp$zi <a aceti
pacieni# aportul suplimentar de azot pentru atingerea unei balane pozitive trebuie
asigurat prin administrare de soluii de aminoacizi. Mormulele mbogite *concentraie
?3L- n aminoacizi cu caten ramificat *+epatamine- sunt preferate formulelor
standard de aminoacizi.
Tolerana la proteinele din diet &ariaz 'i !n raport cu sursa( proteinele din
lapte i lactate sunt mai bine tolerate dec%t proteinele din carne# iar proteinele
vegetale sunt mai bine tolerate dec%t proteinele animale. 9olerana crescut la
proteinele vegetale din diet reflect coninutul crescut de fibre alimentare i efectul
acestora asupra colonului *reducerea timpului de tranzit intestinal# scderea p+)ului
intraluminal# stimularea florei bacteriene fermentative# reducerea amoniogenezei i
creterea excreiei fecale de amoniu-. 9olerana i acceptabilitatea pacienilor cu
ciroz epatic i encefalopatie portal fa de proteinele vegetale din diet este
variabil. n rile industrializate# n care consumul de proteine vegetale este limitat#
dietele care conin peste A( g proteine vegetale sunt greu tolerate# determin%nd
meteorism# flatulen# diaree i saietate. n general# fiecare pacient trebuie ncuraIat
s consume procentul maxim de proteine vegetale pe care l tolereazK deoarece
vegetalele au un coninut intrinsec i modest de sare# dieta conin%nd ?()@( g proteine
vegetale pe zi este relativ uor acceptat organoleptic. 2 diet bazat casein *lapte
i lactate- este benefic i uor acceptat.
Managementul nutriional al pacienilor cu retenie de fluide *ascit sau1i
edeme- cuprinde reducerea aportului de sodiu i ap. &nstituirea unei diete n care
aportul de sodiu este inferior pierderilor determin eliminarea excesului de fluid. n
spital# restriciile severe de 2A()A(( mg 4a1zi *(.3?)1.? g sare1zi- pot controla ascita
ciar n cazul pacienilor cu eliminare minim de sodiu n urin. n practic# la pacienii
nespitalizai# o restricie de sodiu de 2.A g 4a1zi *3.? g sare1zi-# corespunz%nd unei
diete fr adaos de sare# este# de regul# eficient# relativ uor acceptat organoleptic
i nu limiteaz aportul protein)caloric. 'estricia mai sever a aportului de sodiu la 1g
4a1zi *2.A g sare1zi- poate fi necesar ca msur temporar la pacienii cu ascit
sever dar nu se recomand prelungirea acestui regim deoarece nu este gustos i se
asociaz cu reducerea semnificativ a aportului energetic i proteic. 'estricia de
fluide *sub @(()3(( ml1zi- nu este necesar la maIoritatea pacienilor cu ascit dar
trebuie considerat ca msur temporar la pacienii cu iponatremie diluional.
n afara rolului direct epatotoxic# alcoolul are un profund efect negativ asupra
metabolismului protein)caloric. Alcoolul inib sinteza epatic de proteine# sinteza de
proteine destinate musculaturii sceletice# sinteza de proteine cu rol n aprarea
imun# crete permeabilitatea intestinal i accentueaz proteoliza muscular indus
de endotoxine1cito7ine# nlocuiete alte surse calorice din diet# av%nd ns eficien
energetic redus comparativ cu acestea. $in aceste considerente *contribuia la
progresia1decompensarea afeciunii epatice i accentuarea malnutriiei protein)
calorice- aportul de alcool este interzis tuturor pacienilor cu ciroz epatic# indiferent
de stadiu i etiologie.
n cazul pacienilor cu hepatit!ciroz alcoolic, de regul malnutrii# cele
mai importante recomandri dietetice constau n abstinen i asigurarea necesarului
protein)caloric *@()A( 7cal17g1zi i 1.A)1.D g proteine17g1zi-.
Aproximativ @(L din pacienii cu ciroz epatic non)alcoolic prezint deficite
&itaminice ale vitaminelor liposolubile *A# 5-# 2(L deficit de acid folic# iar 1(L deficite
ale complexului vitaminic " *acid nicotinic# tiamin# riboflavin# piridoxin# vitamina
"12-. Aceste deficite sunt mai frecvente i mai severe la pacienii cu ciroz alcoolic.
5le se datoreaz insuficienei epatice# diminurii rezervelor epatice *acid folic#
vitamina "12-# restriciilor dietetice i malabsorbiei. n ciroza epatic colestatic#
4
deficitul vitaminelor liposolubile trebuie tratat ciar n absena manifestrilor cliniceK n
formele non)colestatice# tratamentul este indicat numai n prezena manifestrilor
clinice. Mormulele idrosolubile sunt preferate. !itamina A nu trebuie administrat n
exces# peste doza de A((( N& coninut n preparatele multivitaminice. Adeseori#
nivelul seric sczut al vitaminei A se datoreaz deficitului de zinc ce determin
reducerea transportului extraepatic. :uplimentele de vitamine idrosolubile se
administreaz sub forma preparatelor multivitaminice. ;anifestri clinice asociate cu
ciroza epatic# rspund relativ bine la corectarea deficitelor vitaminice. anemia
macrocitar *acid folic# vitamina "12-# neuropatia *piridoxin# tiamin# vitamina "12-#
ataxie# confuzie *tiamina-.
n cazul pacienilor supraponderali "i obezi se recomand reducerea
aportului caloric cu A(()1((( 7cal1zi# cu reducerea aportului de grsimi *sub ?(L
aportul caloric zilnic-# ndeosebi de grsimi saturate *sub G)DL din aportul caloric
zilnic-# consumul de glucide complexe din vegetale# fructe i cereale *care s asigure
JAAL din aportul caloric zilnic-# proteine din surse preponderent vegetale i lactate
*1AL din aportul caloric zilnic-# consumul de fibre alimentare 2()?( g1zi *fructe i
legume# cereale ) orz# ovz# secar-# aport adecvat de vitamine i minerale# aportul de
calciu 1((()1A(( mg1zi pentru prevenirea osteoporozei# excluderea alcoolului.
B1 Trata#e"t%l a"ti5,i-rotic
Mibroza epatic este un proces cronic caracterizat prin acumularea progresiv
a matricei fibrilare extracelulare la nivel epatic. $ei rata de progresie la ciroza
epatic este variabil n raport cu etiologia# fibroza epatic acompaniaz toate
afeciunile cronice epatice. $ezvoltarea fibrozei are un impact maIor asupra funciilor
epatice# deoarece modificarea compoziiei matricei extracelulare determin
scimbri biocimice i metabolice importante la nivel epatic. n stadiul de ciroz
epatic# fibroza epatic avansat se asociaz cu formarea de noduli de regenerare
i modificri angioaritecturale ce duc la apariia i progresia ipertensiunii portale i
complicaiilor acesteia. <a nivel teoretic# contracararea procesului fibrogenetic
reprezint o alternativ terapeutic aplicabil tuturor formelor de ciroz epatic#
indiferent de etiologie. Cu toate c nu exist ageni terapeutici specific destinai
fibrozei epatice aprobai pentru utilizare practic# mecanismele fibrozei epatice i
populaiile celulare implicate n acest proces sunt cunoscute n detaliu# oferind o gama
larg de poteniali ageni terapeutici a cror investigare se afl n curs n studii clinice.
Agenii terapeutici cu rol anti)fibrotic pot fi clasificai n.
1. Ageni destinai tratamentului etiologic al afeciunii epatice
2. Ageni care interfer cu mecanismele inIuriei celulare
?. Ageni anti)inflamatori
@. Ageni care bloceaz activarea celulei stelate
A. Ageni care stimuleaz apoptoza miofibroblatilor activai
3. Antioxidani
': A/e"4i $e*ti"a4i trata#e"t%l%i etiolo/ic al a,ec4i%"ii hepatice
5liminarea factorilor cauzali ai inIuriei epatice rm%ne cel mai eficient mod de
limitare a extensiei fibrozei epatice. Acest principiu a fost demonstrat prin
trata#e"t%l a"ti8iral al hepatitelor cro"ice 8irale9 trata#e"t%l i#%"o*%pre*or al
a,ec4i%"ilor a%toi#%"e hepatice9 a-*ti"e"4a 6" caz%l etiolo/iei eta"olice *a%
trata#e"t%l chelator al a,ec4i%"ilor hepatice /e"etic5#eta-olice *boala 0ilson#
emocromatoza-.
(: A/e"4i care i"ter,er+ c% #eca"i*#ele i"&%riei cel%lare
9oate afeciunile care determin fibroz epatic rezult din inIuria epatocitelor
sau colangiocitelor care# la r%ndul ei# activeaz miofibroblatii fibrogenici i determin
un rspuns cicatricial reparator. Nn exemplu clasic de citoprotecie este limitarea
5
inIuriei colangiocitelor i fibrozei epatice prin a$#i"i*trare $e aci$ %r*o$eo7icolic
6" ciroza -iliar+ pri#iti8+:
4oi molecule cu efect epatoprotector au fost evaluate n studii experimentale.
factorul de cretere al epatocitelor *epatocOte groPt factor- B un potent factor
mitogen pentru epatocite# exercit efecte antifibrotice remarcabile n studiile
experimentaleK inibitori ai caspazei ) ageni anti)apoptotici epatocitari ce reduc
fibroza n modele experimentale.
): A/e"4i a"ti5i",la#atori
'ecrutarea celulelor inflamatorii la locul inIuriei este un eveniment maIor n
procesul de reparare cicatricial tisular# asociat cu eliberarea de mediatori solubili ai
inflamaiei *,$8M# 98M)Q- ce controleaz proliferarea celulei stelate i producia
matricei extracelulare. n acest sens# corticosteroizii sunt utilizai de peste @ decenii
pentru tratamentul afeciunilor imun)mediate epatice. 2 strategie similar ce reduce
nivelul cito7inelor proinflamatorii ca 94M)R prin administrare de pentoxifilin sau
anticorpi monoclonali anti)94M)R *infliximab- s)a dovedit eficient n studii clinice n
tratamentul epatitei etanolice.
Cemo7inele eliberate de celula stelat amplific infiltratul inflamator local. $e
aceea# interferena cu sistemul cemo7inelor reprezint o strategie promitoare
pentru limitarea fibrozei.
Administrarea de cito7ine anti)inflamatorii ca &<)1(# precum i inibitorii lipo) i
ciclooxigenazei# reprezint strategii alternative de control al inflamaiei i fibrozei
epatice.
;: A/e"4i care -locheaz+ acti8area cel%lei *telate
n principiu# aceti ageni bloceaz tranziia celulei stelate *miofibroblast- n
stadiul activat# responsabil de fibrogeneza epatic. $ei# principial# limitarea activrii
celulei stelate reprezint o strategie anti)fibrotic optim# efectul ei este limitat de
stadiul avansat al procesului de fibrogenez i activare miofiroblastic nt%lnit n
practic. I"ter,ero"%l5< inib activarea celulei stelate# reduce proliferarea i sinteza
de colagen n studii experimentale. :tudii experimentale i clinice *+A<9)C# 5,&C#
C2,&<29- ce au evaluat efectul i"ter,ero"%l%i5= asupra fibrozei epatice asociate cu
infecia viral C nu s)au asociat semnificativ cu prevenirea progresiei fibrozei#
prevenirea complicaiilor sau creterea supravieuirii. >litazo"ele? sunt liganzi
selectivi ai factorului nuclear de transcripie pentru receptorul activat al peroxizomului
*,,A')S-. 5xpunerea miofibroblatilor la liganzii ,,A')S inib fenotipul activat i
limiteaz fibroza# observaie rezultat din %tilizarea /litazo"elor la pacie"4ii c%
*teatohepatit+ "o"5alcoolic+:
2 serie de cito7ine sunt implicate n meninerea statusului activat al celulei stelate#
reprezent%nd poteniale >inte6 terapeutice pentru dezvoltarea unor ageni care
interfer cu fenotipul activat al miofibroblatilor. &nibitorii tirozin)7inazelor# inclusiv ai
receptorului ,$8M *imatinib mesilat-# studiai i aprobai n practic pentru tratamentul
tumorilor stromale gastrointestinale# au demonstrat un efect anti)fibrotic semnificativ n
studiile experimentale. $e asemenea# rapamicina# un imunosupresor utilizat n
transplantul epatic# inib activarea miofibroblatilor i limiteaz fibroza epatic.
Antagonitii receptorilor endotelinei *bosentan- sunt creditai# de asemenea# cu
activitate antifibrotic. "locada sistemului renin)angiotensin)aldosteron# ce mediaz
proliferarea celulei stelate# infiltratul cu celule inflamatorii i producerea de colagen#
are efect anti)fibrotic n studii experimentale. Canabinoizii acion%nd pe receptorii C"1
au efect pro)fibrogeneticK din pcate# inibitorii receptorilor C"1 *rimonabant- cu efecte
anti)fibrotice demonstrate la pacienii cu steatoepatit non)alcoolic# nu au fost
aprobai pentru utilizare practic datorit efectelor adverse psiiatrice. &nibiia leptinei
circulante sau administrarea de adiponectin recombinant B cito7ine produse de
esutul adipos# au potenial antifibrogenetic n patologia uman.
@: A/e"4i care *ti#%leaz+ apoptoza #io,i-ro-la3tilor acti8a4i
6
8liotoxina# un antibiotic derivat din fungi# reduce numrul miofibroblatilor activai.
2 alt strategie de inducere a apoptozei miofibroblatilor este reprezentat de
stimularea celulelor 4=.
A: A"tio7i$a"4i
5liberarea speciilor reactive de oxigen se asociaz cu o serie de evenimente
tisulare i celulare ce duc la progresia fibrozei. Compuii antioxidani ca tocoferolul
*vitamina 5-# silimarina i)au demonstrat potenialul anti)fibrogenetic n modele
experimentale. $ei eficient n modelele experimentale# strategia antioxidant#
aplicat n practica uman datorit caracterului inofensiv i bine tolerat# nu s)a dovedit
eficient.
B: Li#itarea $ep%"erii #atricei e7tracel%lare
;oleculele care interfer cu producerea de colagen sau alte componente ale matricei
extracelulare# contracareaz >direct6 activitatea miofibroblatilor. Colcicina este
prototipul agenilor anti)fibrotici cu aciune directK ea amelioreaz fibroza istologic
i supravieuirea pacienilor cu ciroz alcoolic.
C1 Trata#e"t%l *peci,ic 6" raport c% etiolo/ia *aceste recomandri vor fi
dezvoltate n gidurile specifice acestor afeciuni-
- flebotomia pentru emocromatoz
- administrarea de d)penicilamin pentru boala 0ilson
- interzicerea consumului de alcool n ciroza alcoolic
- tratamentul antiviral n cirozele secundare infeciilor virale " i C
-
D1 Pro,ila7ia 3i trata#e"t%l a$ec8at al co#plica4iilor *peci,ice: he#ora/ia
8ariceal+9 e"ce,alopatia hepatic+9 a*cita 3i perito"ita -acteria"+ *po"ta"+9
*i"$ro#%l hepato5re"al
Anticiparea# prevenirea i managementul adecvat al complicaiilor reprezint cea
mai important intervenie terapeutic la pacienii cu ciroz epatic.
': Pro,ila7ia pri#ar+ a he#ora/iei 8ariceale
Consensurile actuale *"aveno &! i AA:<$- recomand screeningul varicelor
esofagiene n cazul tuturor pacienilor cu ciroz epatic# la momentul iniial al
diagnosticului. !aricele esofagiene sunt prezente la ?()@(L din pacienii cu ciroz
epatic compensat i 3(L din pacienii cu ciroz epatic decompensat n
momentul diagnosticului. :copul screeningului varicelor esofagiene este definirea
pacienilor n cazul crora se recomand tratamentul profilactic pentru prevenirea
primului episod de emoragie variceal.
<a pacienii fr varice esofagiene la endoscopia iniial# riscul apariiei acestora
este de AL anual# iar endoscopia de control este indicat la 2)? ani de la examinarea
precedent. <a pacienii cu varice esofagiene mici# riscul de progresie al acestora este
de 1()1AL pe an# iar repetarea endoscopiei este indicat la 1)2 ani interval. n cazul
pacienilor cu varice esofagiene mari# endoscopia este indicat numai n cazul
emoragiei variceale.
;rimea varicelor# evaluat endoscopic# reprezint cel mai important factor de risc
asociat cu emoragia variceal. ,acienii cu risc crescut de emoragie variceal sunt.
1- pacienii cu varice esofagiene mari# 2- pacienii cu varice esofagiene mici i semne
roii variceale i ?- pacienii cu varice esofagiene mici i insuficien epatic sever
*clasa Cild C-. Aceste categorii de pacieni necesit tratament pentru profilaxia
primar a emoragiei variceale. ,revenirea emoragiei variceale se realizeaz prin
tratament farmacologic# endoscopic sau combinaia acestora.
Trata#e"t%l ,ar#acolo/ic se realizeaz cu beta-blocante neselective #$$%&'
#propranolol, nadolol'. ""4: reduc riscul de s%ngerare de la 2@L la 1AL dup 2
ani. ""4: acioneaz prin 2 mecanisme. 1- reduc debitul cardiac prin blocada
receptorilor Q1 i 2- determin vasoconstricie splanic i reduc fluxul n colateralele
7
porte prin blocada receptorilor Q2. 'spunsul la tratament se apreciaz prin
modificarea gradientului de presiune epatic *+!,8-. scderea acestuia 12 mm
+g sau cu J 2( mm +g fa de valoarea iniial sau# mult mai uor i rapid# prin
scderea alurii ventriculare cu C2AL fa de valoarea bazal. $oza ""4: este
crescut progresiv p%n la doza maxim tolerat. 9ratamentul cu ""4: trebuie
meninut pe termen nedefinitK n cazul ntreruperii tratamentului cu ""4:# riscul
emoragic revine rapid la nivelul iniial. Controlul endoscopic al pacienilor aflai n
tratament cu ""4: nu este necesar. Ascocierea propranololului cu un vasodilatator
*isosorbid)A)mononitrat- pentru creterea eficienei s)a asociat cu rezultate
contradictorii i nu este recomandat de rutina n practic. Carvedilolul *""4: asociat
cu activitate intrinsec anti)R1 adenergic- s)a dovedit superior propranololului i
ligaturii endoscopice profilactice n prevenirea primului episod emoragic# dar nu este
inclus nc n recomandrile terapeutice standard.
Aproximativ ?(L dintre pacienii cu varice esofagiene mari au contraindicaii sau
nu tolereaz tratamentul cu ""4:# iar ali ?(L au un rspuns terapeutic
nesatisfctor apreciat prin scderea +!,8. (igatura endoscopic profilactic a
varicelor esofagiene reprezint o alternativ acceptat pentru pacienii care nu
tolereaz terapia farmacologic profilactic. <igatura se realizeaz n 1)@ sesiuni
succesive# p%n la obliterarea complet a varicelor.
Compararea $$%& cu ligatura endoscopic profilactic a condus la rezultate
contradictorii n ceea ce privete eficiena superioar a ligaturii n profilaxia s%ngerriiK
numrul i severitatea reaciilor adverse au fost mai mari n grupul cu ligatur.
Combinaia $$%& plus ligatur endoscopic nu s)a dovedit superioar ligaturii n
prevenirea primului episod de s%ngerare variceal.
Co"*e"*%l Ba8e"o IC .(DD@1 recomand utilizarea ""4: ca terapie de prima
linie pentru profilaxia primar a emoragiei variceale# ligatura endoscopic fiind
rezervat pacienilor cu contraindicaii1ineficien1intoleran la ""4:. hi$%l AA!LD
(DDB recomand# n cazul pacienilor cu varice medii1mari i risc de s%ngerare *semne
roii sau clasa Cild C-# ""4: sau ligatura endoscopic ca terapie de prim linie
pentru profilaxia emoragiei variceale.
(: Trata#e"t%l he#ora/iei ac%te 8ariceale
+emoragia variceal este o complicaie maIor a ipertensiunii portale i cauza
principal de deces la pacienii cu ciroz epatic. +emoragia variceal reprezint 3()
G(L din toate emoragiile digestive superioare la pacientul cirotic. +emoragia
variceal se oprete spontan n @()A(L din cazuri. ;ortalitatea i riscul de
res%ngerare cresc dramatic n primele 3 sptm%ni dup primul episod de emoragie
variceal. n ciuda progreselor i standardizrii terapiei farmacologice i endoscopice
n ultimele 2 decade# mortalitatea prin emoragie variceal rm%ne de aproximativ
2(L la 3 sptm%ni# aproximativ @(L dintre aceste decese dator%ndu)se emoragiei
necontrolate.
+emoragia acut variceal reprezint cea mai rapid i sever form de
emoragie digestiv superioar. 5a necesit internare# n funcie de gravitate# n
serviciile de terapie intensiv1gastroenterologie# n griIa unei ecipe complexe#
format din gastroenterolog1endoscopist# terapeut intensiv# radiolog antrenat pentru
radiologie intervenional# cirurg i personal mediu cu experien n ngriIirea acestor
cazuri.
9ratamentul emoragiei acute variceale cuprinde A1 #+*%ri /e"erale i B1
trata#e"t%l *peci,ic:
A1 M+*%ri /e"erale
;surile generale au ca obiective )' resuscitarea "i echilibrarea hemodinamic
i *' prevenirea "i tratamentul complicaiilor asociate cu emoragia digestiv la
pacientul cirotic *aspiraia# encefalopatia epatic# decompensarea afeciunii epatice#
insuficiena renal# infeciile bacteriene-.
8
)' +esuscitarea pacientului cu emoragie variceal are 2 obiective maIore. a)
combaterea hipo&olemiei prin administrare de substane cristaloide# macromoleculare
i s%nge pentru a asigura o perfuzie sistemic adecvat i b) corecia hematologic
prin transfuzii de s%nge i preparate de s%nge pentru a asigura oxigenarea tisular
adecvat i a corecta tulburrile de coagulare. :copul acestor msuri este meninerea
ematocritului la valori de 22)2AL i a emoglobinei la G)D g1dl# meninerea presiunii
sistolice la valori de 1(( mm +g i a alurii ventriculare sub 11( bti1minut#
meninerea presiunii venoase centrale peste 2 cm +
2
2 i a debitului urinar peste @(
ml1. 5vitarea ipotensiunii prelungite este de o importan particular pentru
prevenirea infeciilor i insuficienei renale# asociate cu riscul de res%ngerare i deces.
Corecia hipo&olemiei trebuie instituit imediat dup spitalizarea pacientului prin
administrare de soluii cristaloide i plasma expanders. :e administreaz soluie
salin# glucozat sau 'inger lactat cu un debit aIustat n raport cu statusul cardio)
respirator# cu scopul stabilizrii semnelor vitale. ,ot fi utilizate dou linii venoase
periferice mariK cateterizarea venoas central nu ofer avantaIe i poate nt%rzia
resuscitarea. ,erfuzia continu p%na n momentul n care sunt disponibile s%ngele i
preparatele de s%nge necesare coreciei masei sanguine.
9ransfuziile sanguine trebuie iniiate imediat ce este evident c s%ngerarea
continu# pacientul se afl n stare de oc sau prezint un ematocrit sub 2(L.
9ransfuziile de s%nge integral sau mas eritrocitar trebuie continuate p%n c%nd
pacientul este emodinamic stabil# iar emoglobina atinge G)D g1dl *ematocrit 2?)
2AL-. ,entru pacienii cu emoragie variceal activ i debit crescut# v%rstnici i
pacienii cu afeciuni iscemice sau respiratorii# se recomand ca transfuziile s
continue p%n la un ematocrit de peste ?(L# pentru a preveni iscemia. :e
recomand evitarea supra)transfuziilor deoarece cresc presiunea portal i riscul de
res%gerare. 2 unitate de mas eritrocitar crete emoglobina cu aproximativ 1 g1dl#
iar ematocritul cu ?L. Coagulopatia trebuie corectat prin administrare de plasm
prospat congelat *,,C- *1 unitate ,,C masoar 2(()2A( ml i crete activitatea
fiecrui factor al coagulrii cu 2)?L-. 9rombocitopenia este corectat prin administrare
de s%nge integral *trombocitele existente ntr)o unitate de s%nge cresc valoarea
sanguin cu A (((1mmc- sau# la valori sub A( (((1mmc# prin administrare de mas
trombocitar. Administrarea de oxigen pe sond nazal poate fi util la pacienii cu
semne de oxigenare inadecvat. Aspiraia naso)gastric nu este obligatorie dar ea
permite monitorizarea activitii emoragiei# eliminarea s%ngelui din tubul digestiv
superior# administrarea medicamentelor la pacienii comatoi# prevenirea i
tratamentul encefalopatiei epatice prin administrare de lactuloz pe sond.
b' Prevenirea "i tratamentul complicaiilor asociate cu hemoragia variceal
*pneumonia de aspiraie# infeciile bacteriene# encefalopatia epatic# insuficiena
renal- se realizeaz printr)o suit de intervenii specifice.
*spiraia s%ngelui1coninutului gastric reprezint o complicaie redutabil
aprut n cursul episodului emoragic# ndeosebi n asociere cu ematemeza#
examinarea endoscopic n urgen i plasarea sondei cu balon. 5a este favorizat
de severitatea emoragiei i alterarea statusului mental al pacienilor *encefalopatie
epatic# stare de oc-. Aspiraia poate fi prevenit prin plasarea pacientului n decubit
lateral st%ng# intubaie oro)traeal i aspiraie naso)gastric. ,neumonia de aspiraie
se trateaz prin administrare de antibiotice# oxigen. +nfeciile bacteriene ,peritonita
bacterian spontan, tromboflebita de cateter, infeciile urinare) sunt nt%lnite la ?A)
33L dintre pacienii cu emoragie variceal. ,rofilaxia cu antibiotice cu spectru larg#
care s cuprind bacilii 8ram negativi i cocii 8ram pozitivi #vezi peritonita
bacterian spontan'# reduce riscul res%ngerrii i mortalitatea la pacienii cu
emoragie variceal. Cinolonele sunt preferate datorit eficienei# costului redus i
uurinei n administrare. <a pacienii din clasa cu risc crescut *oc ipovolemic# ascit
refractar# icter# malnutriie-# administrarea de cefriaxon i.v. s)a dovedit superioar
9
cinolonelor. Administrarea profilactic de antibiotice reprezint o parte integrant a
tratamentului emoragiei digestive superioare n ciroza epatic. +emoragia variceal
poate precipita encefalopatia hepatic ,rofilaxia prin administrare de lactuloz oral
sau pe sond naso)gastric este controversat# iar tratamentul este prezentat n
capitolul Encefalopatia hepatic. +nsuficiena renal poate fi precipitat de
emoragia variceal printr)o combinaie de factori. necroza acut tubular i
sindromul epato)renal# depleia de volum# sepsisul i o serie de medicamente
*ndeosebi aminoglicozide i antiinflamatoriile non)steroidiene-. 9ratamentul const n
corecie volemic prin administrare de soluii macromoleculare# administrarea de
ageni vasoconstrictori *terlipresin-# evitarea medicamentelor nefrotoxice.
;onitorizarea diurezei# ionogramei i creatininei este utilizat ca indicator al perfuziei
renale #vezi sindromul hepato-renal'. Ascita voluminoas# n tensiune# beneficiaz
de paracentez evacuatorie acompaniat de administrarea de albumin D)1( g pentru
fiecare litru de ascit evacuat. Aceast manevr reduce ipertensiunea portal i
presiunea n colateralele porto)sistemice# inclusiv n varicele esofagiene.
B) Trata#e"t%l *peci,ic .he#o*taza1
9ratamentul specific al emoragiei variceale are ca scop asigurarea emostazei i
este bazat pe combinaia dintre tratamentul cu ageni farmacologici vasoactivi i
tratamentul endoscopic. ,amponada cu balon, "untul porto-sistemic
intrahepatic trans-ugular i intervenia chirurgical au indicaii i aplicabilitate
limitat.
). ,ratamentul farmacologic
Agenii farmacologici eficieni pentru tratamentul emoragiei variceale sunt a-
vasopresina i analogul ei terlipresina i b- somatostatina i analogii ei octreotide i
vapreotide. Alegerea depinde de disponibilitate# resursele i experiena local.
9erlipresina reprezint prima alegere datorit eficienei n controlul emoragiei#
reaciilor adverse reduse i faptului c este singura terapie asociat cu creterea
supravieuirii n studiile clinice randomizate i metaanalize. :omatostatina# octreotidul
sau vapreotidul reprezint cea de a doua alegere. Atunci c%nd aceti ageni nu sunt
disponibili# se recomand administrarea de vasopresin asociat cu nitroglicerin
transdermic.
.asopresina determin o marcat vasoconstricie splanic# scderea fluxului i
presiunii n port i colateralele portale i# prin urmare# scderea presiunii n varicele
esofagiene. 5a determin ns i o marcat vasoconstricie sistemic responsabil de
reacii adverse severe *aritmii# infarct miocardic# accidente cerebro)vasculare#
iscemie mezenteric# insuficien respiratorie i iponatremie prin efectul antidiuretic-
ce impun ntreruperea terapiei n aproximativ 2AL din cazuri. Combinaia
vasopresinei plus nitroglicerin reduce incidena i severitatea reaciilor adverse i
realizeaz un control superior al emoragiei variceale. !asopresina se administreaz
i.v. n doz de (.@ N1min. 4itroglicerina se administreaz simultan i.v sau# preferabil#
sublingual sau transdermic n doz de 2( mg1zi# cu meninerea 9A sistolice peste 1((
mm +g.
,erlipresina este analogul vasopresinei cu aciune prelungit i reacii adverse
reduse. 9erlipresina realizeaz controlul eficient al emoragiei i crete semnificativ
supravieuirea pacienilor cu emoragie variceal# prevenind un deces la fiecare 3
pacieni tratai. Nn avantaI al utilizrii terlipresinei const n amelirarea semnificativ a
funciei renale i prevenirea sindromului epato)renal la pacienii cu ciroz epatic i
emoragie variceal. 9erlipresina se administreaz n bolus i.v. iniial 2 mg la @)3 ore
timp de @D de ore. <a 2@ de ore de la obinerea emostazei# doza poate fi redus la 1
mg la @)3 ore timp A zile pentru prevenirea res%ngerrii precoce. 5ficiena terlipresinei
n controlul emoragiei acute variceale este de GA)D(L la @D de ore i de 3GL la A
zile. 4u exist diferene semnificative n ceea ce privete controlul emoragiei
variceale ntre terlipresin# vasopresin sau vasopresin plus nitroglicerin# dar
10
reaciile adverse sunt semnificativ mai reduse i mai puin severe n grupul pacienilor
tratai cu terlipresin. $e asemenea# nu exist diferene semnificative n ceea ce
privete eficiena ntre terlipresin# somatostatin sau terapia endoscopic. 'eaciile
adverse sunt bl%nde i constau n crampe abdominale# diaree# bradicardie#
ipertensiune. n 2)@L din cazuri terlipresina determin reacii adverse severe *aritmii#
angin# iscemie mezenteric# accidente cerebro)vasculare# iscemie periferic- ce
impun ntreruperea tratamentului.
&omatostatina se administreaz n perfuzie continu n doz de 2A( g1
dup un bolus iniial de 2A( g. Administrarea n bolus poate fi repetat# iar doza
crescut la A(( g1 la pacienii cu risc crescut *s%ngerare activ# sever# n
momentul endoscopiei digestive-. 9ratamentul trebuie continuat timp de A zile pentru
prevenirea res%ngerrii precoce. 'eaciile adverse la administrarea de somatostatin
sunt uoare i constau n bradicardie# diaree# iperglicemie# crampe abdominale.
:omatostatina determin o rat similar a emostazei i mortalitii# dar reacii
adverse mai rare i mai uoare comparativ cu vasopresina. 4u exist diferene
semnificative statistic n ceea ce privete controlul emoragiei# rata mortalitii i
res%ngerrii i reaciile adverse *comune i maIore- ntre sandostatin i terlipresin.
/ctreotidul este un analog sintetic al somatostatinei cu durat de aciune
prelungit. :e administreaz n doza empiric de 2A)A( g1 dup un bolus iniial de
A( g administrat s.c. sau i.v. ,entru prevenirea res%ngerrii# tratamentul trebuie
continuat timp de A zile. 'eaciile adverse sunt asemntoare cu cele ale
somatostatinei. $ozele de octreotid utilizate empiric pentru controlul emoragiei
variceale nu determin o reducere marcat i susinut a presiunii n vena port i
colateralele porto)sistemice. n plus# administrarea i.v. a octreotidului se asociaz cu o
diminuare progresiv a efectului emodinamic al acestuia. $e aceea# efectul
emodinamic al octreotidului asupra circulaiei portale# doza i ruta de administrare#
precum i eficiena n controlul emoragiei variceale rm%n controversate. n studiile
clinice randomizate placebo)controlate# octreotidul s)a dovedit superior vasopresinei i
ecivalent terlipresinei n controlul emoragiei variceale# cu reacii adverse mai puin
frecvente i mai uoare# demonstr%nd astfel o eficien clinic remarcabil.
*. ,ratamentul endoscopic
+emostaza endoscopic a emoragiei variceale se realizeaz prin scleroterapie
sau ligatur endoscopic variceal. Ambele metode endoscopice s)au dovedit
eficiente pentru controlul emoragiei variceale n D()H(L din cazuri. $ei o
metaanaliz recent arat c ligatura endoscopic este superioar scleroterapiei i se
asociaz cu o rat mai mic de reacii adverse# numeroase studii clinice randomizate
placebo)controlate nu au dovedit diferene semnificative ntre cele dou proceduri n
ceea ce privete controlul emoragiei i mortalitatea post)emoragic. :cleroterapia
trebuie efectuat de ctre un endoscopist cu experien i se asociaz cu o rat de
complicaii de 1()2(L i o mortalitate legat de procedur de 2L. <igatura
endoscopic este mai dificil de realizat n emoragia activ deoarece s%ngele i
prezena ligatorului reduc vizibilitatea i plasarea eficient a benzilor elastice
variceale. Alegerea scleroterapiei sau ligaturii endoscopice pentru terapia emoragiei
acute variceale depinde de disponibilitile i experiena local. n momentul actual#
ligatura reprezint metoda endoscopic recomandat pentru emostaza variceal#
scleroterapia fiind rezervat situaiilor n care ligatura nu este disponibil sau este
dificil de realizat din punct de vedere tenic.
0. 1untul porto-sistemic intrahepatic tran-ugular
n cazul n care terapia endoscopic nu reuete s asigure emostaza
*aproximativ 1(L din cazuri-# emoragia variceal poate fi controlat prin efectuarea
unui unt portosistemic transIugular *9&,:- n urgen. n ciuda emostazei eficiente#
mortalitatea la 3 sptm%ni post)9&,: variaz ntre 2GL i AAL# ca urmare a agravrii
11
insuficienei epatice i complicaiilor post)emoragice *encefalopatie# sindrom
epatorenal# infecii-. 9&,: poate reprezenta terapia de elecie aplicat n primele 2@
de ore de la internare n cazul pacienilor cu +,!8 J 2( mm +g.
2. ,amponada cu balon
9amponada cu balon realizeaz emostaza variceal prin compresia direct a
locului efraciei variceale. Controlul emoragiei se obine n D()H(L din cazuri# dar
A(L dintre pacieni res%gereaz la dezumflarea balonului. Complicaiile manevrei
sunt frecvente *3)2(L din cazuri- i uneori letale. 5le includ pneumonia de aspiraie#
ulcere esofagiene# ruptura esofagului# obstrucia cilor respiratorii superioare. $atorit
frecvenei i severitii complicaiilor asociate i ratei crescute de res%ngerare# se
recomand ca tamponada cu balon s fie utilizat numai n unitile de terapie
intensiv# pentru controlul temporar al emoragiei variceale p%n la aplicarea terapiei
definitive.
3. Chirurgia
$e la introducerea n practic a 9&,:# interveniile cirugicale decompresive *de
unt- sau de devascularizaie au fost practic abandonate. 5le sunt rezervate# n mod
excepional# pacienilor din clasa Cild A cu emoragie variceal necontrolat# n
situaia n care 9&,: nu este disponibil# iar n centrul respectiv exist un cirurg bine
antrenat pentru acest tip de intervenii.
n ciuda acestor msuri# n 1()2(L din cazuri emoragia nu poate fi controlat sau
pacienii res%ngereaz precoce. ;ortalitatea n aceste cazuri variaz ntre ?( i A(L
n diferite studii. 4umai aproximativ 2(L din cauzele de deces sunt reprezentate de
emoragia activ necontrolat ce duce la exanguinare# maIoritatea cazurilor de deces
dator%ndu)se decompensrii afeciunii epatice *insuficien epatic# encefalopatie-#
sindromului epato)renal i infeciilor precipitate sau agravate de emoragie# n ciuda
emostazei eficiente.
n concluzie# recomandarea actual pentru tratamentul emoragiei acute variceale
cuprinde 1- msuri de stabilizare emodinamic# 2- profilaxia cu antibiotice# ?-
tratamentul farmacologic i @- endoscopic. 9ratamentul farmacologic vasoactiv trebuie
iniiat precoce# n momentul suspicionrii emoragiei variceale# ideal n timpul
transportului pacientului ctre spital. <igatura1scleroterapia endoscopic se vor
efectua dup admiterea pacientului n spital# iniierea msurilor de resuscitare i
stabilizarea emodinamic a pacienilor. 9&,: reprezint terapia de salvare rezervat
cazurilor de emoragie variceal necontrolate prin tratament farmacologic i
endoscopic. 9amponada cu balon este utila atunci cand tratamentul farmacologic
si1sau endoscopic nu sunt disponibile sau esueaza# pentru a castiga timp in
asteptarea unei terapii definitive. &ntervenia cirurgical are indicaie limitat.
,ratamentul varicelor gastrice
4u exist msuri specifice pentru prevenirea s%ngerrii iniiale din varicele
gastrice. ,rin extrapolarea datelor din profilaxia primar a emoragiei din varicele
esofagiene# ""4 sunt indicate la pacienii cu varice gastrice mari1cu risc de
s%ngerare.
9ratamentul emoragiei acute din varicele gastrice nu este standardizat datorit
incidenei reduse a acestei condiii# ce face ca rezultatele variatelor terapii s fie dificil
de interpretat. 9ratamentul iniial cuprinde agenii farmacologici vasoactivi i
tamponada cu balon <inton)4aclas. 9ratamentul endoscopic de obturare a varicelor
gastrice prin inIectare de ageni tisulari sclerozanti *cianoacrilat- s)a dovedit superior
ligaturii endoscopice sau scleroterapiei cu etanolamin# asigur%nd emostaza n H(L
din cazuri. 9&,: n urgen este destinat cazurilor n care emostaza endoscopic
este ineficient.
12
$eaoarece rata de res%ngerare din varicele gastrice dup tratamentul endoscopic
este mare# se recomand considerarea precoce a 9&,: sau interveniei cirurgicale la
pacienii care res%ngereaz.
,ratamentul hemoragiei digestive din leziuni de gastropatie portal-
hipertensiv
,rofilaxia primar a emoragiei din gastropatia portal)ipertensiv *8,o+- nu este
indicat.
+emoragia acut din 8,o+ beneficiaz de tratament farmacologic cu agenii
farmacologici vasoactivi indicai pentru tratamentul emoragiei acute variceale
*vasopresina cu1fr nitroglicerin# terlipresina# somatostatina# octreotid-. <a pacienii
emodinamic stabili se iniiaz tratament cu ""4 *propranolol @( mg1zi# n dou
doze-K doza este ulterior crescut progresiv p%n la doza maxim tolerat.
'es%ngerarea este prevenit prin administrarea de ""4: n doze similare celor
utilizate pentru profilaxia secundar a emoragiei variceale.
,acienii cu 8,o+ sever necesit administrarea de suplimente de fier pentru
prevenirea1corecia anemiei cronice feriprive prin s%ngerri cronice oculte.
9&,: este rezervat pacienilor cu emoragii severe necontrolate prin terapie
farmacologic sau recidivante din leziuni de 8,o+.
): Pro,ila7ia *ec%"$ar+ a he#ora/iei 8ariceale
,acienii care supravieuiesc episodului iniial de emoragie variceal au un risc de
res%ngerare de aproximativ 3(L n primul an.
Profila4ia res5ngerrii sau profila4ia secundar este indicat n cazul tuturor
pacienilor cu un episod de emoragie variceal n antecedente. 5a trebuie iniiat
precoce *la A)G zile- dup episodul emoragic iniial. 9ratamentul include. terapia
farmacologic# terapia endoscopic# combinaia acestora# untul porto)sistemic
transIugular *9&,:- i unturile cirurgicale. 'educerea +!,8 E 12 mm +g sau cu J
2( mm +g fa de valoarea iniial se asociaz cu reducerea semnificativ a riscului
de res%ngerare i a mortalitii.
5ficiena $$%& #propranolol, nadolol' n profilaxia secundar a fost demonstrat
n numeroase studii controlate i randomizate. ""4: reduc semnificativ rata de
res%ngerare *de la 3?L la @2L-# mortalitatea *de la 2GL la 2(L- i mortalitatea
asociat cu emoragia. Ca urmare# ""4: *propranolol# nadolol- reprezint
actualmente terapia farmacologic de prim linie pentru profilaxia secundar a
emoragiei variceale. $ei se asociaz cu un rspuns emodinamic superior#
asocierea ""4: cu vasodilatatoare *isosorbid)A)mononitratul- sau prazosin *R1
blocant- nu se traduce ntr)un beneficiu clinic semnificativ. <ipsa rspunsului
emodinamic *scderea +!,8 E 12 mm +g sau cu J 2( mm fa de valoarea iniial-#
clasa Cild ,ug avansat i prezena semnelor roii variceale reprezint factori de
risc independeni asociai cu res%ngerarea.
n cazul pacienilor fr rspuns emodinamic# se recomand meninerea terapiei
cu ""4: la care se asociaz o intervenie complementar *ligatura endoscopic sau
un al doilea agent farmacologic- n scopul reducerii +!,8.
,erapia endoscopic #scleroterapia "i ligatura endoscopic variceal' are
eficien similar asocierii propranolol1nadolol plus isosorbid)A)mononitrat n
prevenirea res%ngerrii i mortalitii. 'ata i severitatea reaciilor adverse este
superioar n grupul tratat prin ligatur. $ou studii controlate i randomizate au
demonstrat superioritatea combinaiei ""4: plus ligatur endoscopic comparativ cu
ligatura n ceea ce privete recurena varicelor esofagiene i res%ngerarea.
,6P& reduce +!,8 sub pragul asociat cu creterea riscul de emoragie variceal.
4umeroase studii randomizate au evaluat rolul 9&,: versus terapie endoscopic
*scleroterapie sau ligatur- n profilaxia secundar. 2 metaanaliz a acestor studii
demonstreaz c 9&,: este superior terapiei endoscopice n prevenirea res%ngerrii
13
variceale. $e asemenea# 9&,: are eficien superioar combinaiei
propranolol1nadolol plus isosorbid)A)mononitrat. 'iscul crescut al encefalopatiei
epatice# mortalitatea similar i costurile semnificative fac ca 9&,: s fie rezervat
pacienilor care nu pot fi controlai prin terapie endoscopic sau1i farmacologic.
:tudiile care compar 9&,: cu "untul chirurgical, n particular cu untul spleno)
renal# nu au demonstrat diferene semnificative n ceea ce privete rata res%ngerrii#
incidena encefalopatiei epatice i mortalitatea. 9&,: cu noile proteze >acoperite6 are
o cost)eficien superioar untului cirurgical i trebuie considerat procedura de
elecie pentru res%ngerarea variceal refractar la terapia farmacologic i
endoscopic.
): E"ce,alopatia hepatic+
9ratamentul 5+ cuprinde urmtoarele msuri# de regul complementare. 1-
identificarea i eliminarea factorilor precipitani# 2- modificri dietetice# ?- reducerea
producerii de amoniu i eliminarea compuilor azotai de la nivel intestinal# @-
modificarea neurotransmisiei cerebrale.
). 6dentificarea "i eliminarea prompt a factorilor precipitani este esenial
pentru prognosticul pacienilor cu encefalopatie epatic. Corecia diselectrolitemiei#
tratamentul infeciilor cu antibiotice# administrarea de antagoniti specifici pacienilor
tratai cu sedative# controlul emoragiei digestive i eliminarea s%ngelui din tubul
digestiv pot preveni1ameliora manifestrile encefalopatiei epatice.
*. Modificri dietetice
;alnutriia protein)caloric este nt%lnit la G()D(L din pacienii cu ciroz epatic.
2 balan azotat pozitiv amelioreaz encefalopatia epatic stimul%nd regenerarea
epatic i cresc%nd capacitatea muscular de detoxifiere a amoniului. $e aceea#
restricia proteic !n encefalopatia hepatic trebuie descurajat 'i !nlocuit cu
promo&area unei diete hipercalorice 'i hiperproteice bazate pe proteine &egetale 'i
deri&ate din casein ;odificarea compoziiei dietei cu creterea raportului calorii1azot
crete tolerana i utilizarea proteinelor din diet. <a aceeai compoziie n azot#
proteinele din vegetale i lactate sunt mai bine tolerate dec%t carnea datorit
compoziiei diferite n aminoacizi# raportului crescut carboidrai1proteine i prezenei
fibrelor non)absorbabile ce antreneaz eliminarea compuilor azotai n scaun. ,este
HAL din pacienii cu ciroz tolereaz (.D)1.Ag proteine17g1zi provenind din surse
vegetale i lactate. n cazul pacienilor cu intoleran proteic sever# se recomand
restricia tranzitorie de proteine !n diet la "#g$%g$zi <a aceti pacieni# aportul
suplimentar de azot pentru atingerea unei balane pozitive trebuie asigurat prin
administrare de soluii de aminoacizi, preferabil formule !mbogite !n aminoacizi cu
caten ramificat ,-epatamine). 5le au efect anticatabolic *cresc sinteza i diminu
degradarea proteinelor la nivel muscular-# amelioreaz funcia epatic i
prognosticul# fr efect semnificativ pe supravieuire.
*. +educerea producerii de amoniu "i eliminarea compu"ilor azotai din
intestin
Msurile de clearence colonic
$eoarece toxinele implicate n etiopatogenia encefalopatiei epatice iau natere n
intestin# clearence)ul colonic reprezint o msur terapeutic esenial. 5ncefalopatia
epatic nsi determin ncetinirea timpului de tranzit intestinal# favoriz%nd absorbia
compuilor toxici. Clearence)ul colonic reduce ncrctura bacterian colonic#
concentraia luminal i sanguin a amoniului. !ariate laxative sunt utilizate n acest
scop# dar dizaaridele non)absorbabile *lactuloza- sunt preferate deoarece au un
efect intrinsec adiional care poteneaz eliminarea i reduce formarea compuilor
azotai. Clismele evacuatorii sunt indicate n cazul pacienilor cu alterarea sever a
strii de contienK sunt preferate clismele care utilizeaz preparate ce acidifiaz
mediul luminal *acid acetic# lactuloz etc.-.
14
Dizaharidele non-absorbabile
Dizaharidele non-absorbabile #lactuloza, lactilolul' sunt considerate prima linie
de tratament n encefalopatia epatic. <actuloza *galactozid)fructoza- nu este
metabolizat la nivel intestinal deoarece intestinul uman nu conine dizaaridaza
specific. 5a aIunge intact n colon unde bacteriile colonice o metabolizeaz cu
producere de acid acetic i acid lactic. Acidifierea mediului intestinal inib pasaIul
amoniului n circulaia port i determin un efect catarctic. 8ustul excesiv de dulce#
flatulena i crampele abdominale reprezint cele mai frecvente efecte adverse ale
lactulozei. <a apariia diareei# administrarea trebuie ntrerupt i reluat cu doze
reduse.
$izaaridele non)absorbabile# lactuloza i lactilolul# nu sunt metabolizate n
intestinul uman# sunt propulsate n colon i metabolizate de ctre "acteroides fragilis
i alte bacterii anaerobe colonice cu producere de acid lactic i acid acetic. Acidifierea
coninutului colonic favorizeaz pasaIul amoniului n lumenul intestinal# unde este
utilizat de bacteriile colonice ca surs de energie.
$oza de lactuloz este de 1A)?( ml de 2)@ ori pe ziK doza este tatonat pentru
obinerea a 2)? scaune moi pe zi. 2 ameliorare evident se remarc dup @D)G2 de
ore. <a pacienii comatoi# lactuloza se poate administra n clism# ?(( ml ntr)un litru
de ap. 'eaciile adverse constau n flatulen# crampe abdominale# diaree# gust
dulce indezirabil. n caz de diaree# administrarea trebuie oprit temporar i reluat
dup remiterea diareei. <actilolul are eficien similar# este mai plcut la gust i are
aciune mai rapid.
7ntibioticele non-resobabile
Antibiotice ca neomicina, metronidazolul, vancomicina sau rifa4imina inib
producerea de amoniu i alte neurotoxine de ctre flora aerob intestinal i Iustific
utilizarea pe scar larg a antibioticelor non)absorbabile n tratamentul encefalopatiei
epatice. 9oxicitatea i selecia tulpinilor multirezistente reprezint un important factor
limitativ. 5xperiena clinic demonstreaz c neomicina n doz de 2)@ g1zi este
eficient pentru tratamentul encefalopatiei epatice. 9ratamentul pe termen lung
necesit monitorizarea funciei renale i auditive# dei numai cantiti foarte mici de
neomicin *E@L- sunt absorbite de la nivelul tractului gastrointestinal. Combinaia
lactuloz plus neomicin are# cel puin teoretic# eficien superioar# neomicina
inib%nd flora aerob amonioformatoare# n timp ce lactuloza acidifiaz coninutul
colonic i inib absorbia amoniului. 'ifaximina# un derivat non)absorbabil al
rifamicinei# i)a dovedit eficiena ca terapie de prim linie# n asociere cu lactuloza# n
tratamentul encefalopatiei epatice. $oza de 12(( mg1zi este superioar dozelor mai
mici# iar reaciile adverse sunt minime datorit minimei absorbii digestive.
Nn rol similar de scdere a producerii de amoniu i neurotoxine are administrarea
de probiotice *specii de <actobacillus- i fibre alimentare.
8i4area amoniului circulant
Creterea capacitii de detoxifiere epatic reprezint o msur adiional de
reducere a nivelului amoniului seric. /rnitin-aspartatul constituie substratul
ureogenezei i sintezei de glutamin# cele dou mecanisme epatice de ndeprtare a
amoniului din circulaia portal. 9incul ) un cofactor al ciclului ureogenetic# este
frecvent deficitar la pacienii cu ciroz epatic# ca urmare a malnutriiei i creterii
excreiei renaleK administrarea de suplimente de zinc n doz de 3(( mg1zi pentru
reducerea nivelului amoniului seric i tratamentul encefalopatiei epatice s)a asociat
cu rezultate controversate.
7geni terapeutici care influeneaz neurotransmisia cerebral
Agenii care stimuleaz neurotransmisia dopaminergic *levodopa# bromocriptina-
nu s)au asociat cu rezultate satisfctoare n practic.
15
8lumazenilul, un antagonist al receptorilor centrali benzodiazepinici# este uor de
administrat# lipsit de reacii adverse i se asociaz cu un efect semnificativ de >trezire6#
demonstrat n mai multe studii clinice. $up administrarea n bolus# efectul se
instaleaz rapid# n c%teva minute. $in pcate# eficiena sa este tranzitorie i limitat la
un subset de pacieni.
;: Trata#e"t%l a*citei $i" ciroza hepatic+
Ascita este o complicaie nt%lnit la aproximativ 1(L din pacienii cu ciroz
epatic. 'iscul de apariie a ascitei la pacienii cu ciroz este de A)GL pe an# ceea ce
nseamn c la 1( ani de la diagnostic# aproximativ 3(L din pacienii cu ciroz vor
dezvolta ascit. Apariia ascitei marceaz stadiul decompensat al cirozei epatice i
reduce semnificativ rata de supravieuire a acestor pacieni de la D(L la A ani n
stadiul compensat la A(L la A ani n stadiul decompensat. ;odificrile emodinamice
i circulatorii care acompaniaz progresia cirozei i dezvoltarea ascitei# predispun la o
serie de complicaii ca iponatremia# peritonita bacteriana spontan i sindromul
epatorenal ce reduc suplimentar supravieuirea pacienilor cu ciroz epatic i
ascit. 9ratamentul ascitei are ca obiective reducerea disconfortului pacientului#
prevenirea complicaiilor specifice *iponatremia# peritonita bacterian spontan#
sindromul epatorenal# epatoidrotoraxul# ernia ombilical-# creterea supravieuirii
i a probabilitii transplantului epatic.
2. ). Msuri generale
9eoretic# ortostatismul i exerciiul fizic moderat stimuleaz sistemul renin)
angiotensin)aldosteron i activitatea sistemului nervos simpatic i agraveaz retenia
de sodiu la pacienii cu ciroz epatic i ascit. $e aceea# repausul relativ la pat
este util n managementul pacienilor cu ascit i rspuns suboptimal la diuretice.
6dentificarea i# pe c%t posibil# :ndeprtarea factorilor precipitani reprezint
o alt etap esenial n managementul pacienilor cu ciroz epatic i ascit.
Acetia pot fi. greeli alimentare# nerespectarea tratamentului diuretic# administrarea
de antiinflamatorii nonsteroidiene# administrarea de soluii saline perfuzabile# infecii
*peritonita bacterian spontan-# emoragia digestiv# dezvoltarea carcinomului
epatocelular# tromboza venei porte.
2. *. Msuri dietetice; restricia de sodiu :n diet
'etenia renal de sodiu reprezint mecanismul fiziopatologic fundamental ce
determin formarea ascitei n ciroza epatic. $e aceea# principiul terapeutic ceie
pentru eliminarea ascitei este inducerea unei balane negative a sodiului. Aceasta se
realizeaz prin reducerea aportului de sodiu n diet i creterea concomitent a
eliminrii renale de sodiu prin administrare de diuretice.
'
5xcreia renal de sodiu la
pacienii cu ciroz epatic i ascit# n absena tratamentului diuretic# este redus la
E 2( mmol *m5T-1zi# iar excreia non)renal de sodiu este de aproximativ 1( mmol1zi.
n cazul unei diete care conine 1?()1A( mmoli de sodiu pe zi# un asemenea pacient
va reine minimum 1(( mmoli de sodiu pe zi# ceea ce va determina acumularea a
peste 1( litri de ascit n decurs de 2 sptm%ni *1(( mmol1zi x 1@ zile . 1@( mmol1litru
F 1( litri ascit-. Clubul &nternaional al Ascitei *&nternational Ascites Club- recomand
aportul a 2g de sodiu *DD mmol1zi- at%t la pacienii spitalizai# c%t i la domiciliu.
'estricia mai sever *A(( mg# respectiv 22 mmol-1zi- face dieta indezirabil i nu
este# de regul# respectat. :ubstituenii de sare *Usarea medicinal6- trebuie evitai
deoarece au un coninut crescut de potasiu sau amoniu.
$eoarece urina reprezint cea mai important rut de excreie a sodiului n
absena diareei sau a ipertermiei# determinarea excreiei de sodiu12@ reprezint un
important parametru pentru balana sodiului i tratamentul ascitei. ,e de alt parte#
aportul alimentar de sodiu reprezint cea mai important surs de sodiu n absena
1
.alana net a Na / aportul de Na 0 pierderile de Na( aportul 4a F 4a diet / 4a intravenos / 4a din
medicaieK pierderi 4a F excreie urinar / perspiraia insensibil / pierderi fecale
16
administrrii iatrogene a acestuia *medicaie# soluii saline perfuzabile-. $e aceea#
aportul de sodiu i excreia urinar a acestuia sunt relativ ecivalente la pacientul cu
greutate staionar. ,acienii care consum mai puin de DD m5T sodiu1zi i excret
peste GD m5T sodiu1zi vor pierde ponderal progresiv. 5xcreia de sodiu peste GD m5T
sodiu1zi asociat cu creterea n greutate denot nerespectarea dietei fr sodiu.
Colectarea complet a urinii n 2@ de ore este esenial. 'estricia de fluide la pacienii
cu ascit nu este recomandat. :cderea ponderal i diminuarea ascitei sunt
controlate prin restricia de sodiu# apa urm%nd pasiv eliminarea de sodiu.
5liminarea ascitei numai prin restricia de sodiu n diet# fr administrarea
concomitent de diuretice# este posibil n mai puin de 1(L din cazuri# de regul n
cazul pacienilor cu consum crescut de sare n diet i excreie urinar de sodiu C GD
mmol1zi.
,ratamentul diuretic
$iureticele utilizate pentru tratamentul ascitei din ciroza epatic sunt diuretice
distale *care acioneaz la nivelul tubului contort distal- i diuretice de ans *care
acioneaz la nivelul ansei lui +enle-. 5le bloceaz reabsorbia sodiului la diferite
nivele ale nefronului# cresc%nd excreia renal de sodiu i excreia pasiv a apei.
:pironolactona este un diuretic distal cu rol esenial n eliminarea ascitei la
pacienii cu ciroz epatic. 5a economisete potasiul i induce natriureza prin
canalele de sodiu aldosteron)dependente de la nivelul tubului contort distal i tubilor
colectori. :e absoarbe mai bine cu alimentele. $eoarece timpul de nIumtire la
pacientul cirotic este lung *A)G zile-# se administreaz n doz unic# dup micul
deIun. $oza iniial este de 1(( mg1zi i poate fi crescut progresiv p%n la @(( mg1zi.
5fectul spironolactonei se instaleaz lent# n aproximativ @D de ore# iar efectul maxim
se obine dup aproximativ 2 sptm%ni. Amiloridul poate fi utilizat n locul
spironolactonei# ncep%nd cu doza de 1( mg1zi. $ei mai puin eficient i mai scump
dec%t spironolactona la doze ecivalente# este preferat datorit instalrii rapide a
efectului i absenei reaciilor adverse *ginecomastia-.
Murosemidul este un diuretic de ans eficient. :e administreaz n doz iniial
de @( mg1zi# ce poate fi crescut progresiv p%n la 13( mg1zi. 4atriureza indus de
fiecare dintre diureticele de mai sus crete prin administrarea lor concomitent. $e
aceea# se prefer iniierea terapiei diuretice n regim combinat# 1(( mg spironolacton
plus @( mg furosemid zilnic. :pironolactona i furosemidul se administreaz ntr)o
singur doz matinal. 'aportul 1((.@( este optim pentru meninerea
normopotasemiei.
$ac dozele de spironolacton de 1(( mg *sau 1( mg amilorid- plus furosemid
@( mg nu duc la o diurez eficient i scdere ponderal# dozele se cresc simultan cu
pstrarea raportului ntre cele dou diuretice *2(( mg spironolacton plus D( mg
furosemid# ?(( mg spironolacton plus 12( mg furosemid# @(( mg spironolacton
plus 13( mg furosemid-. $oza maxim de spironolacton eficient este de @(( mg.
Aproximativ H(L din pacienii cu ciroz epatic rspund adecvat la restricia de sodiu
i regimul diuretic combinat *eliminarea1diminuarea substanial a ascitei-.
9ratamentul diuretic trebuie aIustat astfel nc%t s se obin o scdere
ponderal optim fr apariia complicaiilor induse de diuretice. <a pacienii cu ascit
i edeme nu exist o limit a scderii ponderale sub tratamentul diuretic. n absena
edemelor# o pierdere n greutate de (.A)1 7g1zi este recomandat deoarece numai
GA()H(( ml de licid pot fi mobilizai zilnic din cavitatea peritoneal n circulaia
general. ,acienii aflai n tratament diuretic trebuie monitorizai atent pentru
prevenirea diselectrolitemiei *iper sau ipopotasemia# C3 mmol1l sau E ?mmol1l#
iponatremia E12A mmol1l-# diurezei intempestive i insuficienei renale *dublarea
valorilor creatininei sau valori C 2 mg1dl-.
Administrarea intravenoas a diureticelor trebuie evitat deoarece scade rata
de filtrare glomerular. $ac ascita este n tensiune sau este de dorit o rapid
17
mobilizare a acesteia# este recomandat efectuarea paracentezei terapeutice urmat
de iniierea tratamentului diuretic de ntreinere. n prezena encefalopatiei# valorilor
creatininei mai mari de 2 mg1dl sau a iponatremiei sub 12( m5T1l# se recomand
ntreruperea tratamentului diuretic. !alorile anormale ale potasemiei nu contraindic
terapia diuretic ci impun aIustarea raportului celor dou diuretice. ,acienii cu
afeciuni renale intrinseci *nefropatie diabetic etc.- necesit# de regul# doze mai mari
de furosemid i doze mai mici de spironolacton. Administrarea de inibitori
prostaglandinici *antiinflamatorii nonsteroidiene- trebuie evitat la pacienii cu ciroz
epatic i ascit deoarece acetia inib diureza i precipit insficiena renal.
$iminuarea cantitii de ascit sub tratament diuretic amelioreaz disconfortul
pacientului# previne apariia idrotoraxului epatic i a erniilor. $e asemenea# diureza
concentreaz licidul de ascit i poteneaz p%n la de 1( ori activitatea opsoninic
a acestuia av%nd# cel puin teoretic# rol n profilaxia peritonitei bacteriene spontane.
,acienii stabili# responsivi la tratamentul diuretic pot fi externai cu indicaii dietetice i
terapeutice adecvate. 5ste de dorit ca ei s fie urmrii prompt# la G)1@ zile de la
externare.
7lbumina
Albumina crete presiunea coloid)osmotic a plasmei i reduce ipovolemia
asociat cu vasodilataia sistemic i splanic# mecanismul principal ce duce la
retenia de sodiu i ap n ciroza epatic. Administrraea de albumin 2A
g1sptm%n n asociere cu tratamentul diuretic la pacienii cu ciroz epatic i
ascit se asociaz cu un rspuns diuretic superior# reducerea probabilitii de
reacumulare a ascitei i re)spitalizare. Aceast strategie nu a fost inclus n practic
pentru tratamentul ascitei necomplicate deoarece nu crete rata supravieuirii i nu s)a
dovedit cost)eficient.
.asoconstrictoarele
9eoretic# vasoconstrictoarele *midodrina# terlipresina- cresc rezistena vascular
periferic# amelioreaz umplerea arterial# cresc fluxul renal i rata de perfuzie
glomerular i# ca o consecin# cresc excreia renal de sodiu. n practic# efectul
natriuretic al vasoconstrictoarelor este limitat# iar tratamentul de rutin cu
vasoconstrictoare la pacienii cu ascit nu este recomandat.
18
@: Trata#e"t%l a*citei re,ractare
Ascita refractar este ascita care nu poate fi eliminat cu uurin *scdere
ponderal E1.A 7g1sptm%n- cu doze maxime de diuretice *@(( mg spironolacton
sau ?( mg amilorid plus 13( mg furosemid pe zi- i prin restricie de sodiu adecvat
*EH( mmol1zi timp de minimum o sptm%n-. 2 serie de factori reversibili pot
determina caracterul refractar al ascitei. restricia inadecvat de sodiu# utilizarea
intempestiv a diureticelor# administrarea unor medicamente nefrotoxice# peritonita
bacterian spontan# tromboza venei porteK identificarea i eliminarea acestor factori
poate fi urmat de apariia rspunsului terapeutic. Ascita refractar este nt%lnit la
1(L din pacienii cu ciroz epatic decompensat. ,rezena ascitei refractare se
asociaz cu un prognostic rezervat *supravieuire sub A(L la 2 ani-. ,acienii cu
ascit refractar necesit intervenii terapeutice specifice ca paracenteze evacuatorii
repetate i 9&,: i au indicaie de transplant epatic. $eoarece prezena ascitei
refractare n ciroza epatic se asociaz cu o supravieuire limitat# transplantul
epatic reprezint unica modalitate terapeutic ce amelioreaz supravieuirea i
calitatea vieii la pacienii cu ascit refractar.
Paracenteza terapeutic
,aracenteza terapeutic presupune evacuarea unei cantiti mari de ascit sau
a ntregii cantiti de licid peritoneal. 5a se asociaz obligatoriu cu administrarea de
albumin uman intravenos# D g pentru fiecare litru de ascit evacuat. ;aximum A)3
litri de ascit pot fi evacuai fr administrare de albumin# fr apariia complicaiilor
*disfuncie circulatorie# diselectrolitemie# disfuncie renal# encefalopatie epatic-.
,aracenteza terapeutic este indicat pacienilor cu ascit refractar sau ascit
voluminoas# n tensiune# ce determin un important disconfort respirator# digestiv sau
cardiovascular *dispnee# saietate precoce# imposibilitatea de a se alimenta# aritmii
etc.- sau ernie ombilical1inginoscrotal cu modificri trofice cutanate sau1i risc de
efracie.
$eoarece paracentezele voluminoase nu elimin1corecteaz mecanismele
implicate n apariia ascitei# aceasta se va reacumula dup paracentez# d%nd
pacientului senzaia de ineficien. $up evacuarea ascitei prin paracentez
terapeutic# instituirea restriciei de sodiu i tratamentului diuretic energic poate
preveni reacumularea ascitei. ,aracentezele terapeutice repetate reprezint prima
linie terapeutic n ascita refractar i sunt recomandate n cazul pacienilor la care
timpul de ateptare preconizat p%n la transplant este redus.
1untul porto-sistemic intrahepatic trans-ugular #,6P&'
9&,: reprezint cea de a doua linie terapeutic la pacienii cu ascit refractar.
5l elimin necesitatea paracentezelor repetate# permite reducerea dozelor de
diuretice i se asociaz cu un rspuns terapeutic complet i o ameliorare a
supravieuirii comparativ cu pacienii tratai prin paracenteze terapeutice repetate.
5ficiena 9&,: n tratamentul ascitei refractare este de A()D(L. ,rincipalele
dezavantaIe ale 9&,: sunt apariia encefalopatiei epatice *A()GAL dintre pacieni-#
deteriorarea funciei epatice i stenoza untului.
A: Trata#e"t%l hipo"atre#iei
+iponatremia este rezultatul secreiei crescute de vasopresin ca rspuns la
scderea volumului arterial efectiv din ciroza epatic sever decompensat.
,revalena iponatremiei la pacienii cu ciroz epatic i ascit este estimat la A(L.
,rezena iponatremiei se asociaz cu ascita refractar i creterea riscului
complicaiilor *sindromul epatorenal# peritonita bacterian spontan# encefalopatia
epatic-. Agenii farmacologici destinai tratamentului iponatremiei se bazeaz pe
fiziopatologia iponatremiei din ciroza epatic# cauzat de creterea secreiei de
vasopresin. Aceti ageni reprezint antagoniti ai receptorilor pentru vasopresin#
cunoscui generic sub numele de Uvaptani6. 5i acioneaz selectiv la nivelul tubilor
colectori renali# bloc%nd aciunea vasopresinei i reabsorbia apei libere.
19
Administrarea de satavaptan n doz de A p%n la 2A mg1zi pe termen lung *p%n la
12 luni- la pacienii cu ciroz epatic# ascit i iponatremie# duce la corectarea
iponatremiei# cu meninerea tratamentului diuretic.
B: !i"$ro#%l hepatore"al
$atele clinice i de patogenez sugereaz c sindromul epatorenal *:+'- tip 1 i
:+' tip 2 reprezint entiti distincte i nu expresii diferite ale aceleiai afeciuni. $e
aceea# i tratamentul este individualizat n cele 2 subtipuri ale :+'.
<. ). ,ratamentul &=+ tip )
,osibilitile terapeutice rezervate pacienilor cu :+' tip 1 cuprind 1- transplantul
epatic# 2- administrarea de vasoconstrictoare i albumin# ?- 9&,: i @- dializa
epatic.
': Tra"*pla"t%l hepatic
,ransplantul hepatic #,=' reprezint tratamentul curativ al pacienilor cu ciroz
epatic n stadiu terminal# categorie ce include i pacienii cu :+' tip 1 i 2. &mediat
post)transplant# rata de filtrare glomerular crete# ating%nd ?()@( ml1min la 1)2 luni
post)transplant# iar modificrile emodinamice i neuro)ormonale asociate cu :+'
dispar n decurs de aproximativ o lun post)transplant. Nn numr seminificativ mai
mare de pacieni cu :+' transplantai necesit emodializ post)transplant
comparativ cu pacienii fr :+' *?AL vs. AL-. $atorit nefrotoxicitii recunoscute#
administrarea de ciclosporin i tacrolimus se recomand a fi temporizat p%n la
corectarea funciei renale# de regul la @D)H3 de ore post)transplant. Nn grad moderat
de insuficien renal post)transplant este nt%lnit n cazul receptorilor cu :+'#
datorit nefrotoxicitii crescute ciclosporinei sau tacrolimusului la pacienii cu
disfuncie renal pre)transplant.
,acienii cu :+' transplantai prezint o proporie mai mare de complicaii# o
durat crescut de spitalizare n terapie intensiv i o mortalitate semnificativ mai
mare pe termen scurt dec%t receptorii fr :+'. :upravieuirea pe termen lung este
de aproximativ 3(L la ? ani# comparativ cu G()D(L n cazul receptorilor fr :+'.
1rincipala problem a T- la pacienii cu 2-R tip 3 este aplicabilitatea. $atorit
duratei de supravieuire reduse# maIoritatea candidailor cu :+' tip 1 decedeaz
nainte ca 9+ s fie posibil. &ntroducerea ;odel for 5nd)stage <iver $isease *;5<$-#
n calculul creia intr creatinina# &4' i bilirubina# a rezolvat parial aceast problem#
prioritiz%nd pacienii cu :+'. 9ratamentul cu albumin i ageni vasoconstrictori
crete supravieuirea pacienilor cu :+' *i# implicit# numrul pacienilor care aIung la
9+-# scade morbiditatea i mortalitatea imediat post)transplant i crete
supravieuirea pe termen lung.
(: A$#i"i*trarea $e a/e"4i 8a*oco"*trictori 3i al-%#i"+
7dministrarea de ageni vasoconstrictori #vasopresin, ornipresin,
terlipresin, noradrenalin' intravenos sau a combinaiei midodrin *R)agonist
adrenergic- per os i octreotid intravenos1subcutanat timp de 1)? sptm%ni se
asociaz cu o rat de rspuns terapeutic *scderea creatininei sub 1.A mg1dl- de
aproximativ 3@L *12 studii# 1G3 de pacieni cu :+'# dintre care 1@3 cu :+' tip 1-.
$up ntreruperea tratamentului# :+' recidiveaz ntr)o minoritate de cazuri
comparativ cu pacienii tratai nespecific *corecie volemic cu soluie salin sau
albumin# dopamin# octreotid-. Ca o consecin# supravieuirea pacienilor cu :+' tip
1 este semnificativ mai mare n cazul pacienilor tratai cu vasoconstrictoare
comparativ cu cea a pacienilor care au primit alt tip de tratament *@1.3L i ?(L la o
lun# respectiv ? luni# comparativ cu numai ?L# respectiv (L-. Aproximativ 11? din
pacienii tratai aIung la 9+.
,erlipresina reprezint agentul vasoconstrictor cel mai utilizat n tratamentul :+'
tip 1. 5xperiena clinic larg# eficiena i profilul de siguran superior# fac ca
terlipresina s fie considerat prima opiune terapeutic la pacienii cu :+' tip 1. n
administrare singular# eficiena terlipresinei n tratamentul :+' este inferioar
20
administrrii combinate de terlipresin plus albumin# suger%nd faptul c albumina
este o component obligatorie n scema terapeutic. :tudii recente sugereaz c
mecanismul de aciune al albuminei nu se rezum la efectul de cretere a volumului
plasmatic# ci se asociaz cu un efect vasoconstrictor n circulaia arterial periferic.
9ratamentul cu terlipresin este iniiat cu doze de (.A)1 mg la @)3 oreK doza se
dubleaz dac creatinina nu scade cu peste ?(L din valoarea iniial n decurs de ?
zile. 4u exist recomandri legate de doza maxim de terlipresin utilizat pentru
tratamentul :+'# dar# n general# pacienii care nu au rspuns la 12 mg1zi# nu vor
rspunde la creterea adiional a dozelor. 9ratamentul cu albumin se iniiaz cu 1
g17g corp1zi# urmat de 2()@( g1zi. n cazul pacienilor responsivi# tratamentul trebuie
continuat p%n c%nd creatinina seric scade sub 1.A mg1dl.
): E%"t%l porto5*i*te#ic i"trahepatic tra"*&%/%lar .TIP!1
,e baza rezultatelor a ? studii pilot ce au evaluat eficiena 9&,: n :+' tip 1# 9&,:
s)a dovedit eficient n normalizarea funciei renale *creatinina V 1.A mg1dl- la o
proporie substanial de pacieni *ntre GA i H(L-# fiind considerat o alternativ la
tratamentul farmacologic cu vasoconstrictoare i albumin. &ndicaia este rezervat
pacienilor fr encefalopatie epatic# cu bilirubina E 1A mg1dl i scor Cild ,ug E
12. 'ata de supravieuire a pacienilor cu :+' tip 1 la ?# 3 i 12 luni post)9&,: este de
3@L# A(L i 22L# respectiv.
;: Dializa c% al-%#i"+
9rei studii pilot au evaluat eficiena ;olecular Adsorbent 'ecirculating :Ostem
*;A':- la pacienii cu :+' tip 1. ,rocedura s)a asociat cu un efect favorabil notabil
asupra valorilor creatininei# emodinamicii sistemice i encefalopatiei epatice.
:upravieuirea la 1 i ? luni post);A': a fost de @1L i# respectiv# ?@L.
<. *. ,ratamentul &=+ tip *
': Tra"*pla"t%l hepatic
9+ reprezint principala modalitate terapeutic destinat pacienilor cu :+' tip 2.
,robabilitatea de supravieuire superioar :+' tip 1 face ca maIoritatea pacienilor cu
:+' tip 2 s supravieuiasc p%n la 9+. ,rincipala problem a pacienilor cu :+'
tip 2 este ascita refractarK de aceea# n evaluarea modalitilor terapeutice se ine
seama nu numai de supravieuire# ci i de controlul ascitei.
(: A$#i"i*trarea $e a/e"4i 8a*oco"*trictori 3i al-%#i"+
9rei studii pilot privind administrarea de terlipresin i albumin la pacienii cu :+'
tip 2 sugereaz c tratamentul cu ageni vasoconstrictori este mai puin eficient n
acest subgrup clinic datorit ratei crescute de recidiv *rezoluie iniial n WD(L din
cazuri# recidiv n W1((L din cazuri-.
): E%"t%l porto5*i*te#ic i"trahepatic tra"*&%/%lar .TIP!1
$ou studii pilot evalueaz specific rolul 9&,: la pacienii cu :+' tip 2. 'educerea
creatininei asociat cu controlul eficient al ascitei s)a obinut la D din H pacieni post)
procedur. :upravieuirea la 1 an a fost de G(L. 9&,: reprezint o alternativ
terapeutic eficient pentru managementul :+' tip 2 i ascitei refractare. :unt
necesare date suplimentare cu privire la frecvena complicaiilor specifice
*encefalopatia epatic# disfuncia protezei-.
F: Perito"ita -acteria"+ *po"ta"+
,eritonita bacterian spontan *,":- este nt%lnit la 1()2(L din pacienii cu
ciroz epatic i ascit. :e caracterizeaz prin infecia >spontan6 a licidului de
ascit# n absena oricrei surse de infecie abdominal *mecanismul const n
Utranslocarea6 bacteriilor intestinale i colonizarea licidului de ascit cu concentraie
redus de proteine i activitate antimicrobian endogen redus-. &nfecia este# de
regul# monobacterian i caracterizat printr)o concentraie redus de germeni
*aproximativ 1 microorganism1ml-. Agenii cauzali ai ,": sunt 5scericia coli *@?L-#
=lebsiella pneumoniae *11L- i specii de :treptococcus *2?L-# dar flora bacterian
responsabil de infecia spontan a licidului de ascit s)a modificat dramatic n ultimii
21
ani ca urmare a utilizrii pe scar larg a antibioticelor incluz%nd microorganisme ca
5nterococcus# ,seudomonas sau fungi.
Cei mai importani factori de risc pentru apariia ,": sunt. concentraia redus a
proteinelor n ascit *E1)1.A g1dl-
2
K emoragia digestiv variceal *riscul este maxim la
@D de ore de la debutul emoragiei# iar mecanismul const n favorizarea translocrii
bacteriene-K episoadele anterioare de ,": *21? din pacienii cu un episod de ,":
dezvolt recidiva infeciei spontane n decurs de 1 an-# valorile crescute *C? mg1dl- ale
bilirubinei sericeK malnutriia.
$iagnosticul ,": este sugerat de prezena manifestrilor clinice evocatoare *dureri
difuze abdominale# stare febril1subfebril# deteriorarea statusului mental# fenomene
de encefalopatie epatic- i confirmat de paracenteza exploratorie care relev
prezena a peste 2A( de neutrofile1mmc i culturi pozitive din licidul de ascit. n
practic sunt descrise ? variante ,":. 1- peritonita bacterian spontan# definit prin
ascitoculturi pozitive i polimorfonucleare C 2A(1mmcK 2- ascita neutrocitic# definit
prin culturi microbiene negative i polimorfonucleare C 2A(1mmcK ?- bacterascita
monomicrobian non)neutrocitic# definit prin culturi pozitive# de regul
monobacteriene i numr normal de neutrofile n licidul de ascit
$eoarece prognosticul ,": depinde de instituirea rapid a tratamentului# n
practic se recomand iniierea terapiei empirice n prezena ascitei neutrocitice *C
2A( neutrofile1mmc-# nainte ca rezultatul culturilor s fie disponibil. 5pisoadele
asimptomatice de bacterascit monobacterian non)neutrocitic nu necesit
tratament. n cazul n care bacterascita monobacterian non)neutrocitic se asociaz
cu manifestri clinice# tratamentul antibiotic este recomandat# indiferent de numrul de
neutrofile n licidul de ascit.
,%n la rezultatul antibiogramei# regimul terapeutic este fundamentat pe
administrarea parenteral de antibiotice cu spectru larg. Cefotaxim# o cefalosporin
non)nefrotoxic cu spectru larg din generaia a treia# acoper aproximativ HAL din
spectrul florei responsabile de ,": i reprezint antibioticul recomandat pentru
tratamentul empiric al ,":. $oza recomandat este de minimum 2g la 12 ore# n
medie 2g la D ore# iar durata tratamentului este de minimum A zile. ,ot fi utilizate alte
cefalosporine sau asocierea amoxicilin)acid clavulanic n doze standard. $eoarece
toate aceste antibiotice se excret renal# dozele necesit aIustare la pacienii cu
insuficien renal. $atorit nefrotoxicitii# aminoglicozidele sunt contraindicate n
tratamentul ,":. :pectrul antibacterian poate fi restr%ns ulterior n raport cu
sensibilitatea indicat de antibiogram.
:terilizarea licidului de ascit se obine relativ rapid. <a pacienii cu rspuns
terapeutic# paracenteza de control efectuat la @D de ore de la instituirea
tratamentului# relev culturi negative i o scdere a numrului de leucocite cu p%n la
D(L din valoarea iniial.
,rofilaxia ,": este recomandat pacienilor cu emoragie digestiv superioar
*norfloxacin @(( mg per os la 12 ore# administrat timp de G zile ncep%nd din
momentul endoscopiei digestive superioare efectuate n regim de urgen-# pacienilor
spitalizai cu concentraie redus *E1g1dl- a proteinelor n licidul de ascit
*norfloxacin @(( mg per os zilnic# administrat imediat dup spitalizare- i pacienilor cu
,": n antecedente *norfloxacin @(( mg per os zilnic-. 'egimurile alternative sunt
reprezentate de ciprofloxacin# ofloxacin# amoxicilin)acid clavulanic n doze standard.
$ei a condus la reducere dramatic a incidenei ,":# profilaxia cu norfloxacin nu a
determinat reducerea mortalitii pacienilor din grupele cu risc. ,e de alt parte#
costurile profilaxiei cu cinolone sunt substaniale# iar efectele adverse nu sunt
negliIabile *nefrit interstiial# grea# vrsturi# diaree# candidoz oral# colit cu
Clostridium difficile-.
22
:upravieuirea dup un episod ,": este limitat# fiind estimat la ?()A(L la 1
an i 2A)?(L la 2 ani. $e aceea# pacienii cu un episod ,": sunt considerai candidai
poteniali pentru transplantul epatic.
,rofilaxia :+' la pacienii cu ,": se realizeaz prin administrare de albumin 1.A
g17gc n prima zi i 1 g17gc n ziua a treia# p%n la o cantitate total de 1(()1A( g12@
n zilele 1 i ?. 8rupul de pacieni care beneficiaz n mod particular de administrarea
de albumin este reprezentat de pacienii cu bilirubin peste @ mg1dl i creatinin
seric peste 1 mg1dl.
G) !cree"i"/%l pe"tr% carci"o#%l hepatocel%lar *va fi dezvoltat n capitolul
:creeningul si tratamentul cancerului epatic-
H) Tra"*pla"t%l hepatic pe"tr% pacie"4ii 6" *ta$ii ter#i"ale *managementul
cirozei epatice n stadii terminale# cu indicaie de transplant epatic# a fost
prezentat anteriorK problemele specifice privind indicaiile# contraindicaiile#
evaluarea pacienilor i prioritizarea lor pentru transplantul epatic necesit
o prezentare separat-
23