Caz clinic

I zi:
Pacientul P. 54 ani, locuitor rural, originar din raionul Criuleni.
Se interneaz n staionar la 16.03.2012 cu urmtoarele acuze:
Erupii cutanate violacee, aprute iniial la nivelul membrelor inferioare, cu extindere
progresiv, ascendent pe coapse, fese, torace, uor pruriginoase artralgii migratoare mai
pronunate !n articulaiile talo"crurale, mialgii, subfebrilitate ultimele 5"# zile, astenie
pronunat. Periodic dispepsii $ greuri, meteorism, scaun neoformat, determinat de
consumul alimentelor grase, condimentate, alcool. Cefalee, la efort $ dureri precordiale.
Anamnesis morbi:
%e consider bolnav de aproximativ # luni de c&nd a observat reducerea toleranei la efort,
fatigabilitate, mialgii, sporadic $ subfebrilitate nemotivat. Cu circa ' luni !n urm a observat
erupii unice la nivelul gambelor, care au disprut !ncur&nd. (e aproximativ ) sptm&ni,
!ns, erupiile cutanate au reaprut pe suprafee mai extinse pe gambe, uor elevate,
sangviolente.
*nainte de apariia acestor erupii pacientul relateaz un efort fizic mai important,
deasemenea $ a consumat !n exces alimente grase cu ceva alcool la o petrecere. %"a adresat la
medic, i fiind suspectat o reacie alergic, i s"a indicat t+,osulfat de natriu, anti+istaminice,
ascorutin, diet +ipoalergic. %tarea bolnavului, !ns, nu s"a ameliorat, erupiile au avansat
pe coapse, fese, abdomen, torace, m&ni. -u aprut artralgii i mialgii intense, astenie
progresiv.
(e circa ' ani menioneaz artralgii, meteosensibilitate articular, mialgii pe care i le
explica prin suprasolicitri fizice, deasemenea o toleran mai redus la eforturi fizice, dureri
precordiale.
(e peste ) ani are discomfort abdominal, meteorism i alte dispepsii menionate mai sus la
nerespectarea dietei.
Anamnesis vitae
Este originar din localitate rural, s"a dezvoltat corespunztor v&rstei. -ctiveaz de peste
). de ani !n calitate de ofer. Contact cu substane toxice, pesticide $ de scurt durat, lucr&nd
!n col+oz la transportarea lor. Cstorit, are ' fiice.
Din maladiile suortate:
/nfecii orofaringiene frecvent !n adolescen, care la v&rsta matur nu se mai repet.
01C neag, examenul radiologic al plm&nilor efectueaz sistematic. 2epatit viral nu
relateaz. (e circa 3 an se !nregistreaz creteri ale 0- p&n la 3#.43.. mm42g asociate cu
dureri precordiale. -dministreaz beta"blocatori i diuretice, dei nesistematic.
- suportat apendectomie la v&rsta de '. de ani !n '..# " fractur desc+is a oaselor
antebraului st&ng cu intervenie c+irurgical.
5adiculopatie recidivant.
Derinderi vicioase ! 6umeaz p&n la un pac+et pe zi de '5 $ '# ani. -lcool consum de '" 4
ori pe lun, !n cantitii moderate.
5eacii alergice 7 p&n !n prezent nu a observat.
-ntecedene +eredo"colaterale 7 tata $ diabet za+arat, 20-, cardiopatie. 8ama $
9reumatism:.
Clinica Medical nr.5, Disciplina Reumatologie i Nefrologie.
IP Universitatea de tat de Medicin i !armacie "Nicolae #estemi$anu%, C&iinu.
1
// zi7
Examenul obiectiv7
%tarea pacientului de gravitate medie, pacientul este contient, poziie activ.
Pondere excesiv. Pastozitate la nivelul gambelor. 0; )<,';.
0egumente $ erupii papulo"eritematoase rou"violacee i peteiale +emoragice, ce nu dispar la
vitropresiune, situate la nivelul gambelor, coapselor, feselor, abdomen, torace, brae. =a nivelul
gambelor au devenit confluente, cu focare unice de excoriaie i cruste.
Des.1. "ruii la nivelul braului.

Des.2. "ruii la nivelul toracelui.
>anglionii limfatici nu se palpeaz.
-rticulaii7 tumefiere moderat la nivelul articulaiei talocrurale (repte, dureri la palpare
i mobilizare, fr creterea temperaturii locale i fr limitri funcionale. (ureri
ne!nsemnate la palparea articulaiilor radiocarpiene, metacarpofalangiene. -lte articulaii
fr modificri evidente.
Clinica Medical nr.5, Disciplina Reumatologie i Nefrologie.
IP Universitatea de tat de Medicin i !armacie "Nicolae #estemi$anu%, C&iinu.
2
(ureri la palparea paravertebral a coloanei cervicale, lombare.
Des.3. Articulaia talocrural tume#iat moderat.
0oracele particip simetric !n respiraie. %emne de ginecomastie.
Percutor " sunet pulmonar. -uscultativ $ murmur vezicular, !nsprit, raluri uscate
desiminate, !n cantitate ne!nsemnat. 65 "3#?.
Pulsaii patologice nu se observ. Cord $ limitele matitii cardiace nu sunt deplasate .
-uscultativ zgomote ritmice, atenuate. 6C $ <4?. 0- $ 34.4@5 mm4+.
=imba cu depozit gri"glbui la rdcin, amprente dentale marginale.
-bdomenul mrit !n volum din cauza esutului adipos, uor balonat, sensibil la palpare pe
traseul colonului descendent. 6icatul A 3,5 cm sub rebordul costal drept, splina nu este
accesibil. %caun $ periodic neoformat.
8icii libere, indolore, manevra >iordano negativ.
$lanul de investi%are:
-naliza general a s!ngelui, analiza sumar a urinei.
-nalize bioc+imice7 bilirubina, transaminazele, fosfataza alcalin, uree, creatinina,
>licemia, protrombina
Proteina C " reactiv, factorul reumatoid, -%="B
-C-, anti " -(C ds , anti -CC-, anti" fosfolipidici, anti"cardiolipinici.
Crioglobulinele.
2bs-g, anti21cor sum. 2be-g, anti2CD. 6rotiu din faringe.
EC>, Examenul radiologic al articulaiilr talocrurale
Eltrasonografia abdominal
......
/// zi7
5ezultatul investigaiilor7
&emoleuco%rama:
Clinica Medical nr.5, Disciplina Reumatologie i Nefrologie.
IP Universitatea de tat de Medicin i !armacie "Nicolae #estemi$anu%, C&iinu.
3
2emoglobina F2bG 33' g4=
Eritrocite 4..3 mil.4H=
2ematocrit 4..4 I
0rombocite 3'# mii4H= J35. $ 45.K
Dolum trombocitar mediu FD08G 3..' f= <.4 " 3)
=eucocite ),L mii4H=
Ceutrofil 53.L I 45 " @.
=imfocit )<.3 I '. " 55
8onocit <.5 I M 35
Eozinofil '.) I M <
1azofil 3.' I M '
D%2 " 4' mm4+
Analiza sumar a urinei:
N culoare galbena, turbiditate usor tulbure
N densitate 3.'.
N p2 5 JC 4.@ " <.4K
N proteine " absente
N glucoza " nedecelabil
N corpi cetonici " negativ
N bilirubina negativ
N leucocite 4 " @ c4v
Eritrocite ' " 5 c4v
1acterii A
8ucus A
Cristale A
'ioc(imie:
Proteine totale serice " #@.L g4= J## $ @<K
1ilirubina tot . '# Hmol4=
1ilirubina directa '.'' Hmol4= JM 5.3K
-laninaminotransferaza J-=0K " 5# E4= JC O )3K
-spartataminotransferaza J-%0K " 4< E4= JCO )'K
>ama $ glutamiltransferaza "45 E4= JO 4.K
>lucoza serica " 5.3L mmol4= J C ).))"5.4LK
Colesterol total 7 <.<3 mmol4= J" optim7 O5.'K ,
Colesterol 2(= " 3.' mmol4= J" scazut 7 M 3..4 " factor protector7 PQ 3.5#K
Ereea $ <,' mmol4l, Creatinina serica "<4 Hmol4= JCO @@.4 K
6osfataza alcalina " <3 E4= JC )5 $ 3.4K
-cidul uric $ )'. mR8ol4l
S " ),) mmol4l, Ca $ 3)4 mmol4l, Ca $ ',' mmol4l.
/C5 $ 3,.
6ibrinogen $ 4,<g4l
6actor reumatoid ser4metoda imunoturbidimetrica 20 UI/Ml ( N < 14)
6actor reumatoid " Taaler 5ose %er O @ E/4m= JCO @K
-ntistreptolizina B J-%=BK " 3'. /E4l JC 8in7 J.,..UUK 8ax7 J'..,..K /E4lK
Proteina C reactiva JC5PK "34 mg4= JCO 5K
-nticorpi -(C dublu catenar '.' E/4m= JCO 3. K
-C- $ ',@ E/4m=
=E celulu $ nu au fost depistate.
-nti CCP " .,5 E4ml JCO <K
-c anti 8PB "-CC- " .,' E4ml, anti P5) -CC- .,4 E4ml JO343.K
Clinica Medical nr.5, Disciplina Reumatologie i Nefrologie.
IP Universitatea de tat de Medicin i !armacie "Nicolae #estemi$anu%, C&iinu.
4
C/C @. E/
-nticorpi anticardiolopinici /g> " #E4ml JO3. E4mlK
-nti fosfolipidici $ /g> 3,L E4ml
/g - '.54 g4= JC ..< $ 4 K
/g > 3 '..# g4= J< $ 3#K
/g 8 '..L g4= J..4 " '.)K
Crioglobulinele 3)4 BE JO 3# BEK
)ar*erii in#eciei &'+ ,i &-+
2bs -g negativ
-nticorpi -nti"21 cor, sumar JtotalK pozitiv
-nti"21%-g negativ
-nti " 2CD JscreeningK pozitiv
-5C 2CD $ 3 3'4 L)4 copii
-naliza sputei 1--5 " negativ.
"-. " 5itm sinusal , extrasistole supraventriculare unice, 6CC" @@, %emne de +ipertrofie a
ventricolului %t, tulburri ale proceselor de repolarizare.
/adio%ra#ia or%anelor toracui: plm&nii fr opaciti, pneumoscleroz difuz, +ilurile cu
structur pstrat. (iafragma clar. Cordul $ configuraie aortic.
/adio%ra#ia articulaiilor talocrurale ,i labei icioarelor7 scleroz sub+ondral, !ngustarea
moderat a fisurii intraarticulare articulaia +alucelor.
"cocardio%ra#ia: -paratul valvular este intact. (ilatare ne!nsemnat D%t., 6uncia de
pomp i contractilitatea m"lui Dst pstrat, 6E"5@I, (oppler Ec+o $ insuf. D-o $ gr//,
D8 gr./, D0r /.

"co%ra#ia abdominal: 6icatul7 lob drept $ 3#. mm, lob sting #L mm. *n cavitatea
abdominal lic+id liber nu se vede. Cile biliare nedilatate. Calculi $ abs. Pancreas $ contur
regulat ''mm"3Lmm $ '4mm. %plina $ 3#) x #@mm.
Ecoscopic7 %c+imbri difuze moderate !n parenc+imul ficatului. %plenomegalie, Colecist
deformat, (eformare moderat a sistemului collector bilateral.

I+ zi:
Dia%nostic clinic: Dasculit crioglobulinemic secundar, asociat la infecia +epatic
cronic cu D2C, evoluie recidivant, forma cutanat"articular, act. //, 2epatit cronic
Clinica Medical nr.5, Disciplina Reumatologie i Nefrologie.
IP Universitatea de tat de Medicin i !armacie "Nicolae #estemi$anu%, C&iinu.
5
viral 2CD, activ. //, cu componente autoimune Jvasculit, artrit, artralgii, 65 AK.
%plenomegalie.
1ronit cronic !n st. de remisie, pneumofibroz, /5c /. 20- gr //, risc adiional !nalt.
Cord +ipertensiv subcompensat, extrasisitolie supraventricular, /C // CV2-.
(islipidemie, obezitate gr //.
0ratament:
3. (ieta nr.5
'. 0erapia medicamentoas7
8et+,lprednisolon '4 mg cu reducerea titrat a dozei
%ol. 2eptral 4.. mg i4v
0ab. 8eloxicam 35 mg $ 3 p. o dat !n zi
0ab. -scorutin 3 p. x ) ori !n zi
Caps. 8eteospasm,l 3 c. x ) ori !n zi
). 0erapie extracorporal $ Plasmaferez $ 5 edine.
Pacientul se externeaz cu ameliorare7 reducerea extinderii erupiilor, a asteniei generale,
artralgiilor.
*n dinamic D%2 s"a redus la '@ mm4+.
%e pstreaz valorile crescute ale -=0 , protein C reactive.
Este redus doza C%0 la 3# mg4zi cu reducerea ulterioar treptat.
5ecomandat consultaia +epatologilui JinfecionistuluiK pentru a decide posibilitatea
tratamentului antiviral.
Clinica Medical nr.5, Disciplina Reumatologie i Nefrologie.
IP Universitatea de tat de Medicin i !armacie "Nicolae #estemi$anu%, C&iinu.
6