SF36

1. Ati putea spune ca, in general, starea dvs. de santate este:

Excelenta
Foarte buna
x Buna
Acceptabila
Proasta
2. In comparatie cu anul trecut, cum v-ati cataloga starea generala de santate din prezent?
Mult mai buna decat anul trecut
x Putin mai buna decat anul trecut
Aproape la fel ca anul trecut
Putin mai rea decat anul trecut
Mult mai rea decat anul trecut
Intrebarile urmatoare vizeaza activitatile pe care le realizati intr-o zi obisnuita . Sanatatea
dvs. va limiteaza desfasurarea activitatilor de zi cu zi? Daca da, in ce masura?
3. Activitatile solicitante, cum ar fi alergatul, ridicatul obiectelor grele, participarea la
sporturi ce implica eforturi intense.?
Da, ma limiteaza mult
Da, ma limiteaza putin
x Nu, nu ma limiteaza deloc
4. Activitatile moderate, cum ar fi mutatul unei mese, impinsul unui aspirator, bowling-ul
sau golf-ul?
Da, ma limiteaza mult
Da, ma limiteaza putin
x Nu, nu ma limiteaza deloc
5. Ridicatul sau caratul cumparaturilor/ alimentelor ?
Da, ma limiteaza mult
Da, ma limiteaza putin
x Nu, nu ma limiteaza deloc
6. Urcatul mai multor randuri de scari ?
Da, ma limiteaza mult
Da, ma limiteaza putin
x Nu, nu ma limiteaza deloc
7. Urcatul unui singur rand de scari ?
Da, ma limiteaza mult
Da, ma limiteaza putin
x Nu, nu ma limiteaza deloc
8. Aplecatul ingenunchiatul sau ghebosatul ?
Da, ma limiteaza mult
Da, ma limiteaza putin
x Nu, nu ma limiteaza deloc
9. Mersul mai mult de o mila? ( mai mult de 1, 6 km)
Da, ma limiteaza mult
Da, ma limiteaza putin
x Nu, nu ma limiteaza deloc
10. Mersul de-a lungul mai multor blocuri ?
Da, ma limiteaza mult
Da, ma limiteaza putin
Nu, nu ma limiteaza deloc
11. Mersul de-a lungul unui singur bloc ?
Da, ma limiteaza mult
Da, ma limiteaza putin
x Nu, nu ma limiteaza deloc
12. Imbaiatul sau imbracatul ?
Da, ma limiteaza mult
Da, ma limiteaza putin
x Nu, nu ma limiteaza deloc
In ultimele 4 saptamani, ati avut vreuna dintre urmatoarele probleme la munca sau in
vreuna dintre activitaile zilnice, ca rezultat al sanatatii fizice ?
13. Ati redus timpul alocat serviciului sau altor activitati ?
x Da Nu
14. Ati realizat mai putine decat va doreati ?
Da x Nu
15. Ati limitat desfasurarea anumitor activitati ?
x Da Nu
16. Ati avut dificultati in efectuarea sarcinilor sau altor activitati ( de exemplu, a durat mai
mult timp efectuarea lor) ?
x Da Nu


In ultimele 4 saptamani, ati avut vreuna dintre urmatoarele probleme la munca sau in
vreuna dintre activitaile zilnice, ca rezultat al problemelor emotionale ( de exempu, ati fost
deprimat sau anxios) ?
17. Ati redus timpul alocat serviciului sau altor activitati ?
x Da Nu
18. Ati realizat mai putine decat va doreati ?
Da x Nu
19. Nu v-ati indeplinit sarcinile sau alte activitati cu aceeasi acuratete ca de obicei
Da x Nu
20. In ultimele 4 saptamani, starea dumneavoastra de sanatate fizica sau emotionala v-a
afectat activitatile sociale obisnite cu familia, prietenii, vecinii sau alte grupuri din care
faceti parte?
Absolut deloc
x Putin
Moderat
Destul de mult
Extraordinar de mult
21. Cata durere corporala ati avut in ultimele 4 saptamani?
Absolut deloc
Putin
Moderat
x Destul de mult
Extraordinar de mult
22. In ultimele 4 saptamani, cat de mult v-a afectat durerea munca normala ( incluzand
munca ianafara casei, precum si pe cea din gospodarie) ?
Absolut deloc
x Putin
Moderat
Desul de mult
Extraordinar de tare
Aceste intrebari vizeaza felul in care va simtiti si care a fost situatia dvs.in ultimele 4
saptamani. Pentru fiecare intrebare, va rugam, bifati raspunsul care descrie cel mai bine
felul in care v-ati simtit. Cat din timpul ultimelor 4 saptamani:
23. V-ati simtit plin de energie/ revigorat ?
Tot timpul
x In cea mai mare parte a timpului
O buna parte din timp
O parte din timp
Putin din acest timp
In nici o parte a acestui timp
24. Ati fost o persoana nervoasa?
Tot timpul
In cea mai mare parte a timpului
O buna parte din timp
O parte din timp
x Putin din acest timp
In nici o parte a acestui timp
25. V-ati simtit atat de deprimat, incat nimic nu va putea invelseli ?
Tot timpul
In cea mai mare parte a timpului
O buna parte din timp
O parte din timp
x Putin din acest timp
In nici o parte a acestui timp
26. V-ati simtit calm si linistit ?
Tot timpul
x In cea mai mare parte a timpului
O buna parte din timp
O parte din timp
Putin din acest timp
In nici o parte a acestui timp
27. Ati avut multa energie ?
Tot timpul
x In cea mai mare parte a timpului
O buna parte din timp
O parte din timp
Putin din acest timp
In nici o parte a acestui timp
28. V-ati simtit descurajat si trist?
Tot timpul
In cea mai mare parte a timpului
O buna parte din timp
O parte din timp
x Putin din acest timp
In nici o parte a acestui timp
29. V-ati simtit epuizat?
Tot timpul
In cea mai mare parte a timpului
O buna parte din timp
O parte din timp
x Putin din acest timp
In nici o parte a acestui timp
30. Ati fost o persoana fericita?
Tot timpul
x In cea mai mare parte a timpului
O buna parte din timp
O parte din timp
Putin din acest timp
In nici o parte a acestui timp
31. V-ati simtit obosit ?
Tot timpul
In cea mai mare parte a timpului
O buna parte din timp
O parte din timp
x Putin din acest timp
In nici o parte a acestui timp
32. In ultimele 4 saptamani, cam in cata parte a timpului, starea dvs. de santate fizica si
problemele emotionale, au interferat cu activitatile sociale (cum ar fi vizitatul prietenilor,
rudelor, etc.) ?
Tot timpul
In cea mai mare parte a timpului
O buna parte din timp
O parte din timp
x Putin din acest timp
In nici o parte a acestui timp
Cat de ADEVARATE sau FALSE sunt urmatoarele afirmatii pentru dvs.?
33. Se pare ca ma imbolnavesc ceva mai usor decat ceilalti oameni
Categoric adevarat
In mare parte adevarat
Nu stiu
In mare parte fals
x Categoric fals
34. Sunt la fel de sanatos/ sanatoasa ca si oricine altcineva.
x Categoric adevarat
In mare parte adevarat
Nu stiu
In mare parte fals
Categoric fals
35. Ma astept ca starea mea de sanatate sa se inrautateasca.
Categoric adevarat
In mare parte adevarat
Nu stiu
x In mare parte fals
Categoric fals
36. Starea mea de sanatate e excelenta.
x Categoric adevarat
In mare parte adevarat
Nu stiu
In mare parte fals
Categoric fals