395

Ecocardiografa Doppler de stres

ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER
DE STRES
18
c
a
p
i
t
o
l
u
l
ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER DE STRES
N BOALA CORONARIAN ISCHEMIC
Ecocardiografa de stres reprezint cea mai bun metod
imagistic, din punct de vedere al raportului cost-efcien i
risc-benefciu, de evaluare neinvaziv a ischemiei sau viabilitii
miocardice, furniznd date diagnostice i prognostice cu o
acuratee similar tehnicilor imagistice alternative (tehnici de
perfuzie cu radionuclizi sau rezonana magnetic cardiac).
1

ROL DIAGNOSTIC
Diagnosticul bolii coronariene ischemice prin ecocardiografe
de stres se bazeaz pe detectarea bidimensional a
modifcrilor tranzitorii de cinetic regional VS n timpul
stresului (efort fzic, stres farmacologic) (Tabelul 1).
Rolul ecocardiografei Doppler de stres n diagnosticul
ischemiei miocardice este limitat. Modifcrile hemodinamice,
consecin a ischemiei miocardice, pot f evideniate cu ajutorul
ecocardiografei Doppler.
Efortul fzic este preferat testelor farmacologice pentru
evaluarea Doppler a modifcrilor hemodinamice.
Astfel, apariia regurgitrii mitrale n timpul testului de stres
s-a dovedit a f la fel de sensibil i specifc n diagnosticul
bolii coronariene ischemice ca i apariia modifcrilor de
cinetic segmentar.
2
Mai mult, apariia concomitent a
modifcrilor de cinetic segmentar i a regurgitrii mitrale
dinamice (ischemice) crete sensibilitatea i specifcitatea
ecocardiografei de stres (Fig. 1).
2

Noile tehnologii, precum Doppler-ul tisular, care permit
evaluarea cantitativ a velocitilor i deformrii miocardice,
ar putea avea un rol important n reducerea variabilitii
interpretrii calitative (vizuale) a testelor ecocardiografce de
stres. Velocitile miocardice cresc n toate segmentele
n timpul stresului n absena ischemiei miocardice (Fig.
2). Valori ale velocitilor miocardice sistolice < 5,5 cm/s n
timpul testului de stres cu dobutamin identifc segmentele
miocardice ischemice (cu cinetic anormal bidimensional)
cu o sensibilitate de 96%, specifcitate de 81% i acuratee
de 86%.
3
Infuenate de micrile de traciune i de translaie,
velocitile miocardice trebuie ns interpretate cu rezerv
n evaluarea cineticii segmentare (Capitolul Cardiopatia
ischemic).
Cu o mai bun specifcitate regional, mai puin infuenat
de traciune sau translaie, analiza deformrii miocardice
s-a dovedit a f fezabil n timpul ecocardiografei de stres.
4

Contracia miocardic post-sistolic n timpul stresului, un
semn recunoscut de ischemie miocardic, poate f identifcat
cu ajutorul analizei deformrii miocardice i utilizat n
diagnosticul bolii coronariene ischemice (Capitolul Cardiopatia
ischemic).
5
Tehnicile cantitative de evaluare a ischemiei sau
viabilitii miocardice au un benefciu adiional incert i nu este
recomandat utilizarea lor de rutin n cadrul ecocardiografei
de stres.
1

Evaluarea rezervei de fux coronarian, bazat pe aprecierea
velocitilor fuxului coronarian nainte i dup administrarea
Tabelul 1. Criterii de interpretare a testului de stres ecocardiografc (dup 1) 1) 1)
Repaus Stres Diagnostic
Normokinetic
Normokinetic
Akinetic
Akinetic/diskinetic
Normokinetic/hiperkinetic
Hipokinetic/akinetic/diskinetic
Hipokinetic/normokinetic
- mbuntire susinut pe toat durata testului
- mbuntire la un nivel redus de stres i deteriorare la nivel maxim de stres (rspuns bifazic)
Akinetic/diskinetic
Normal
Ischemie
Viabilitate
- miocard siderat
- miocard hibernant
Necroz
396
Ecocardiografa Doppler
de substane vasodilatatoare, utilizat ca test unic, are un
rol limitat n diagnosticul bolii coronariene ischemice din
cauza specifcitii reduse (imposibilitatea de a distinge ntre
afectarea micro- i macrovascular coronarian).
6
Valoarea
adiional a evalurii rezervei de fux coronarian la analiza
cineticii segmentare a fost dovedit n special n diagnosticul
A
Figura 1. Ecocardiografe de efort la pacient n vrst de 61 de ani cu angor stabil: timp de 6min i 30 secunde, 65 W, 62,9% din frecvena maximal test
submaximal. Testul a fost ntrerupt din cauza apariiei durerii anginoase tipice i modifcrilor de cinetic segmentar VS (akinezie inferioar, postero-lateral i infero-
septal). De remarcat creterea semnifcativ a severitii regurgitrii mitrale: A. n repaus regurgitare minim cu jet central; B. La efort regurgitare moderat,
excentric (orientat spre peretele lateral al AS) ca urmare a restricionrii micrii valvei mitrale posterioare, consecin a ischemiei inferioare.
B
Repaus Dobutamin
afectrii arterei descendente anterioare (Capitolul Cardiopatia
ischemic). Informaiile oferite de analiza convenional a
cineticii segmentare i de evaluarea rezervei de fux coronarian
sunt complementare i au valoare diferit n diagnosticul bolii
coronariene ischemice.
1

Figura 2. Evaluarea vitezelor miocardice n timpul testrii cu dobutamin utiliznd Doppler tisular pulsat la un subiect normal. Este de remarcat creterea vitezelor
sistolice miocardice la nivelul inelului mitral septal de la 10 cm/s n repaus (A) la 14 cm/s la doza maxim de dobutamin (B), iar la nivelul inelului mitral lateral de la
10,5 cm/s n repaus (C) la 17,6 cm/s la doza maxim de dobutamin (D), rspuns normal la stimularea cu dobutamin.
C
A
B
D
Repaus Dobutamin
Repaus Dobutamin
397
Ecocardiografa Doppler de stres
Anomalie de cinetic segmentar la stres valoare predictiv pozitiv nalt
Rezerv de fux coronarian normal valoare predictiv negativ nalt
Valoarea normal a rezervei de fux coronarian msurat la
ecografa de stres este peste 2,5, la valori sub 2 putndu-
se discuta despre o posibil stenoz coronarian, pentru
confrmare find ns necesar i prezena anomaliilor de
cinetic segmentar VS la stres.

ROL PROGNOSTIC
Prezena sau absena tulburrilor de cinetic regional n
timpul stresului infueneaz n mod semnifcativ prognosticul
pacienilor. Un rezultat negativ al testului ecocardiografc
de stres implic un prognostic excelent, riscul anual de
evenimente cardiovasculare majore find de doar 0,4-0,9%.
Pentru rafnarea stratifcrii riscului se recomand utilizarea de
parametri adiionali: date clinice, parametri ecocardiografci de
repaus, rezerva de fux coronarian (Tabelul 2).
1

Studii recente au demonstrat rolul prognostic al rezervei de
fux coronarian, determinate la nivelul arterei descendente
anterioare, n diverse afeciuni cardiace. Reducerea rezervei
de fux coronarian (< 1,92 la testarea cu dipiridamol) la pacieni
cu boal coronarian cunoscut sau suspectat s-a dovedit a
f predictor independent de prognostic negativ chiar n condiiile
unui test de stres negativ pentru ischemie.
7
Reducerea
rezervei de fux coronarian < 2 este predictor independent
de evenimente nefavorabile la pacienii cu cardiomiopatie
dilatativ non-ischemic.
8

Pe lng evaluarea cineticii regionale, ecocardiografa de
stres permite estimarea presiunilor de umplere VS n timpul
efortului, prin msurarea raportului E/e (Fig. 3).
9,10
Recent s-a
artat c identifcarea unor presiuni de umplere VS crescute
n timpul efortului se asociaz cu evenimente cardiovasculare
adverse independent de prezena ischemiei induse de stres.
11

Evaluarea raportului E/e la efort crete semnifcativ puterea
parametrilor standard derivai din testul de stres (capacitatea
de efort, tulburrile de cinetic segmentar) de a prezice
apariia evenimentelor adverse.
11

ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER DE STRES
N VALVULOPATII
n evaluarea pacienilor cu leziuni valvulare aprecierea statusului
funcional are un rol important n stabilirea momentului operator
optim. Conform ghidurilor n vigoare
12,13
principalele indicaii de
chirurgie valvular la pacienii cu leziuni valvulare aortice i
Tipul de valvulopatie
Datele derivate din
testul de stres
Date derivate si parametri
Indicaie de intervenie
Ghid ESC Ghid ACC/AHA
SA strns asimptomatic
SA cu debit sczut i gradient sczut
Clinice
ECG
Ecocardiografce
- simptome
- rspuns anormal al TA
- subdenivelare ST ( 2mm)
- creterea volumului btaie (>20%)
- creterea gradientului transaortic
- fr modifcare AVA (< 1 cm
2
)
clas I
clas IIa
clas IIb
clas IIa
clas IIb
clas IIb
-
clas IIa
SM medie-strns asimptomatic
SM larg simptomatic
Clinice
Ecocardiografce
Ecocardiografce
- simptome
- PAPs > 60 mmHg (la efort)
- PAPs > 60 mmHg (la efort)
- gradient mediu transmitral > 15 mmHg (la efort)
clas IIa
-
-
-
clas I
clas I
clas IIb
clas IIb
RA sever asimptomatic Clinice - simptome - clas IIa
RM organic sever asimptomatic Ecocardiografce - PAPs > 60 mmHg (la efort) - clas IIa
Parametru analizat
Test negativ pentru ischemie Test pozitiv pentru ischemie
Risc foarte sczut
(< 0,5%/an)
Risc sczut
(1-3%/an)
Risc intermediar
(1-3%/an)
Risc nalt
(>10%/an)
Doza/nivelul de efort
Fracia de ejecie VS n repaus
Sub medicaie antiischemic n timpul testului
Rezerv coronar de fux
Teritoriul coronarian afectat
Scor de cinetic segmentar la maximum de stres
Recuperare
Maximal
>50%
Nu
> 2
-
-
-
Submaximal
< 40%
Da
< 2
-
-
-
nalt
>50%
Nu
> 2
Cx/CD
Sczut
Rapid
Sczut
< 40%
Da
<2
ADA
Crescut
Lent
Tabelul 2. Stratifcarea riscului de evenimente cardiovasculare majore la pacienii cu test ecocardiografc de stres negativ/pozitiv pentru ischemie (dup 1) 1) 1)
ADA = artera descendent anterioar, CD = artera coronar dreapt, Cx = artera circumfex, VS = ventriculul stng.
Tabelul 3. Categoriile de valvulopatii la care parametrii derivai din testele de stres pot infuena decizia terapeutic conform ghidurilor actuale de evaluare i tratament
pentru pacienii cu leziuni valvulare ii cu leziuni valvulare ii cu leziuni valvulare
ACC/AHA = American College of Cardiology/American Heart Association, ESC = European Society of Cardiology, PAPs = presiune arterial pulmonar sistolic, RA =
regurgitare aortic, RM = regurgitare mitral, SA = stenoz aortic, SM = stenoz mitral, TA = tensiune arterial.
398
Ecocardiografa Doppler
Figura 3. Ecocardiografe de efort la
pacient n vrst de 59 de ani cu angor
stabil: timp de 7 min i 30 secunde, 75
W, 70,2% din frecvena maximal test
submaximal. Testul a fost ntrerupt din
cauza apariiei durerii anginoase tipice
i modifcrilor de cinetic segmentar
VS (akinezie inferioar, postero-lateral
i infero-septal). A. Seciune apical 2
camere cu evidenierea 2D a ngrorii
normale a miocardului peretelui inferior n
repaus (rest) cu diminuare progresiv a
ngrorii sistolice a miocardului la prima
treapt de efort (50W) (low dose) i la
nivelul maxim de efort (75W) (peak dose),
persistent i n perioada de recuperare
(recovery). B. nregistrarea Doppler pulsat
a fuxului transmitral (E/A = 0,8) i a
vitezelor miocardice la nivelul inelului mitral
septal (e= 8 cm/s) i calcularea unui raport
E/e=9 n repaus. C. nregistrarea Doppler
pulsat a fuxului transmitral (E/A = 2) i a
vitezelor miocardice la nivelul inelui mitral
septal (e= 7 cm/s) i calcularea raportului
E/e=14,5 la efort. Creterea presiunilor de
umplere VS n timpul efortului, asociat cu
apariia ischemiei reprezint elemente de
prognostic negativ.
A
B C
Rest
Repaus Efort
Efort Repaus
399
Ecocardiografa Doppler de stres
mitrale semnifcative sunt dictate de apariia simptomatologiei.
Acest moment este uneori difcil de apreciat n practica clinic
n contextul n care majoritatea pacienilor i reduc de obicei
treptat nivelul de activitate fzic.
n scopul identifcrii pacienilor care ar putea benefcia de
intervenie chirurgical precoce, testarea ECG la efort este
indicat pacienilor asimptomatici pentru evaluarea apariiei
simptomelor induse de efort, pentru aprecierea rspunsului
tensiunii arteriale i n msur mai mic a modifcrilor ECG
la efort.
12

Bolile valvulare cardiace au o important component
dinamic refectat n modifcrile de severitate a leziunilor
valvulare i a consecinelor lor hemodinamice odat cu
modifcrile de pre/postsarcin sau de contractilitate VS.
Astfel, ecocardiografa de stres pare s fe metoda ideal
de evaluare a modifcrilor hemodinamice induse de efort i a
impactului acestor modifcri asupra funciei ventriculului stng
i presiunii arteriale pulmonare la aceti pacieni. Dei conform
ghidurile actuale de evaluare i tratament pentru pacienii cu
leziuni valvulare ecocardiografa de stres nu are nc un loc
bine stabilit, datele derivate din acest tip de evaluare pot avea
rol diagnostic, prognostic i impact asupra deciziei terapeutice
la anumite subgrupuri de pacieni (Tabelul 3). Rolul ecografei
de stres este mai bine defnit n stenoza aortic i n stenoza
mitral dect n leziunile regurgitante, dei chiar i n cazul
leziunilor stenozante se pot remarca diferene importante n
indicaiile ghidurilor european (ESC) i american (ACC/AHA).
Diferenele existente ntre ghidul ESC i ghidul ACC/AHA
cu privire la rolul ecocardiografei de stres n managementul
pacienilor cu boli cardiace valvulare deriv din faptul c
majoritatea recomandrilor au un nivel de eviden C, find
bazate pe opinia experilor. Pentru a putea face recomandri
mai ferme referitoare la rolul ecografei de stres la pacienii
cu valvulopatii sunt necesare date suplimentare din studii
prospective pe numere mari de pacieni.
Ecocardiografa de efort este preferat stresului farmacologic
deoarece pot f surprinse att apariia simptomelor ct i
modifcrile tensiunii arteriale.
14
O excepie o constituie
efectuarea ecografei de stres cu dobutamin la pacienii cu
stenoz aortic cu debit sczut i gradient sczut. n general
se recomand folosirea cicloergometrului (bicicletei) n decubit/
semi-decubit pentru obinerea datelor ecografce i Doppler n
toate treptele de efort, spre deosebire de folosirea covorului
rulant la care informaiile nu pot f obinute dect n faza de
recuperare post-efort, n care ns condiiile de umplere i
frecvena cardiac se modifc semnifcativ.
1,15
ECOCARDIOGRAFIA DE STRES N STENOZA AORTIC
CU DEBIT SCZUT I GRADIENT SCZUT
Ecocardiografa de stres cu dobutamin este indicat pacienilor
cu stenoz aortic (SA) i disfuncie sistolic ventricular
stng, cu fux sczut i gradient transvalvular sczut la
care aria valvular efectiv a valvei aortice (AVA) este sub
valoarea prag pentru defnirea stenozei aortice strnse (AVA
< 1 cm
2
).
12,13

n aceast categorie sunt inclui pacienii cu urmtoarele
caracteristici ecocardiografce:
- AVA < 1 cm
2
- fracia de ejecie VS (FEVS) < 40%
- gradient mediu transaortic < 30 mmHg (ghid ACC/AHA)
13

/<40 mmHg (ghid ESC).
12
Exist dou categorii distincte de pacieni care ndeplinesc
aceste criterii:
- pacienii cu SA strns care n condiiile debitului transvalvular
sczut au gradieni sczui sub valorile prag pentru defnirea
stenozei aortice strnse; n acest caz SA semnifcativ este
cea care contribuie la creterea postsarcinii, scderea fraciei
de ejecie i a debitului transvalvular
- pacienii cu SA medie (larg) care n condiii de debit cardiac
sczut au o arie valvular efectiv mic, presiunea din
ventriculul stng find insufcient pentru o deschidere bun a
valvei aortice; aceti pacieni au o disfuncie contractil a VS de
alt cauz care contribuie la scderea debitului transvalvular i
a forelor de deschidere a valvei aortice determinnd o stenoz
relativ/SA pseudo-sever.
Diferenierea acestor dou categorii de pacieni este foarte
important deoarece prognosticul i atitudinea terapeutic
difer semnifcativ: nlocuire valvular n cazul pacienilor
cu SA strns i tratament conservator n cazul pacienilor
cu SA pseudo-sever. Datele Doppler derivate din testul de
stres cu dobutamin sunt eseniale n acest sens.
Scopul testului de stres cu dobutamin este de a evalua
prezena rezervei contractile i de a stabili gradul de severitate a
SA. Evaluarea acestor pacieni n condiii de stres farmacologic
are la baz ideea conform creia creterea volumului btaie
(prezena rezervei contractile) va conduce la o cretere a ariei
valvei aortice fr o cretere a gradienilor transvalvulari la
pacienii care nu au o SA strns sau la creterea gradienilor
transvalvulari fr creterea semnifcativ a ariei valvulare
aortice la pacienii cu SA strns (Tabelul 4). n absena rezervei
contractile evaluarea severitii SA devine imposibil.
Protocolul ecografei de stres cu dobutamin
Se folosesc doze mici de dobutamin: se ncepe cu 2,5 5
g/kg/min cu cretere la 3-5 minute pn la maximum 10 20
g/kg/min.
1
Se achiziioneaz date Doppler n fecare treapt:
- viteza maxim a fuxului aortic (n mod ideal din fereastra n
care s-a obinut cea mai mare velocitate transaortic n repaus
ns multe laboratoare prefer achiziia din fereastr apical
pentru simplifcarea achiziiei ce trebuie fcut rapid)
- viteza maxim n tractul de ejecie VS (TEVS).
Diametrul TEVS se msoar la nceput i se folosete aceast
valoare la fecare treapt pentru calcularea ariei efective
valvulare aortice prin ecuaia de continuitate (Capitolul Stenoza
aortic).
Aria valvular aortic Gradientul mediu
SA strns
SA pseudo-sever

Tabelul 4. Stabilirea severitii SA pe baza rspunsului la testul de stres cu

dobutamin n prezena rezervei contractile
400
Ecocardiografa Doppler
Figura 4. Ecocardiografe de stres cu doze mici de dobutamin la un pacient cu stenoz aortic i disfuncie sistolic VS sever (FE 33%). A. Seciune ax scurt la
baza marilor vase, cu evidenierea bidimensional a unei valve aortice bicuspide n imagine sistolic: cuspe calcifcate, ngroate, cu deschidere limitat. B. Seciune
parasternal ax lung, cu magnifcare, pentru msurarea diametrului tractului de ejcie VS (24 mm). C. nregistrare Doppler pulsat a fuxului la nivelul tractului de ejecie VS,
cu msurarea unei IVT de 11,6 cm i calcularea unui volum btaie de 55 ml. D. nregistrarea Doppler continuu a unei viteze maxime transaortice de 2,8 m/s (gradient mediu
23 mmHg) i calcularea AVA = 0,83 cm
2
. E. nregistrarea Doppler pulsat a fuxului la nivelul tractului de ejecie VS n timpul perfuziei cu dobutamin (la 15g/Kg/min); se
observ o cretere a IVT la 16,1 cm, tradus ntr-o cretere a volumului btaie cu 28%, semn de rezerv contractil prezent. F. nregistrarea Doppler continuu n timpul
perfuziei cu dobutamin (la 15 g/Kg/min) a unei viteze maxime transaortice de 3,8 m/s (gradient mediu 40 mmHg) i calcularea AVA = 0,97 cm
2
. Datele Doppler sugereaz
prezena unei stenoze strnse cu gradient redus n prezena unui debit redus. Prezena rezervei contractile este un factor de prognostic favorabil n acest caz.
E F
A
C D
B
Repaus Repaus
Dobutamin Dobutamin
401
Ecocardiografa Doppler de stres
Msurarea FEVS prin Simpson biplan este util la fecare
treapt pentru a evalua creterea funciei contractile a VS.
Condiii de oprire a testului:
- atingerea unei frecvene cu peste 10-20/minut peste frecvena
de baz sau peste 100/minut (bazat pe faptul c efectul inotrop
pozitiv maxim a fost atins)
14
- apariia simptomelor, a scderii TA sau apariia unor aritmii
semnifcative.
Interpretarea rezultatelor:
16

- creterea volumului btaie (calculat prin metoda Doppler)
sau a FEVS n timpul testului de stres cu peste 20% fa de
valoarea iniial semnifc prezena rezervei contractile
- creterea AVA > 1 cm
2
n timpul testului de stres cu modifcri
minore ale gradientului mediu transvalvular sugereaz faptul
c SA nu este strns
- creterea velocitii maxime aortice > 4 m/s sau a gradientului
mediu transvalvular > 40 mmHg n timpul stresului sugereaz
o SA strns cu condiia ca AVA s nu f crescut peste 1 cm
2
n
nici o treapt de stres (Fig. 4)
- lipsa creterii volumului btaie (sau a FEVS) n timpul testului
de stres cu peste 20% fa de valoarea iniial semnifc
absena rezervei contractile i mpiedic evaluarea severitii
SA.
Recent s-a propus un nou parametru ecocardiografc (AVA
proiectat pentru un debit mediu transvalvular normal,
considerat arbitrar 250 ml/s = AVAproiectat) pentru a diferenia
mai bine cele dou condiii (SA strns vs. SA pseudo-
sever) n absena rezervei contractile. Pe baza creterii ariei
valvulare determinat de creterea debitului cardiac se poate
estima valoarea AVA pentru un debit normal de 250 ml/s (AVA
proiectat).
AVAproiectat = AVArepaus + compliana valvular x (250 - Qrepaus)
Compliana valvular = AVA/Q = (AVAstres AVArepaus)/(Qstres
Qrepaus)
O valoare a AVAproiectat 1 cm
2
sugereaz prezena unei
SA strnse adevrate.
17
Pacienii cu SA strns i rezerv contractil au o supravieuire
mai bun cu tratament de nlocuire valvular dect cu
tratament medical.
18
Absena rezervei contractile este predictor
al unei mortaliti chirurgicale mari i al unui prognostic prost,
dei nlocuirea valvei aortice poate mbunti funcia VS i
prognosticul chiar i la acest grup de pacieni. Astfel, s-a sugerat
faptul c i n absena rezervei contractile aceti pacieni ar
putea benefcia n urma interveniei de nlocuire valvular.
19

Noile tehnici de implantare percutan a protezelor aortice ar
putea constitui o alternativ la aceast categorie de pacieni.
ECOCARDIOGRAFIA DE STRES N STENOZA AORTIC
ASIMPTOMATIC
Apariia simptomatologiei la pacienii cu SA strns constituie
o indicaie chirurgical bine stabilit.
12,13
Apariia dispneei de
efort sau a fatigabilitii pot f ns uor trecute cu vederea la
unii pacieni cu SA, simptomele find difcil de difereniat de cele
asociate decondiionrii, lipsei de antrenament fzic sau vrstei.
Principalul rol al testrii de efort este demascarea
simptomatologiei sau a rspunsului anormal al tensiunii arteriale
la pacienii considerai asimptomatici dup o anamnez atent.
Testul de efort ECG face parte n prezent din protocolul de
evaluare a pacienilor asimptomatici cu SA, rezultatele obinute
ajutnd la identifcarea unui subgrup de pacieni cu risc nalt de
deces sau apariie a simptomelor ntr-un interval de 12 ani.
20

Date recente au sugerat faptul c pacienii cu SA strns
asimptomatic tratai chirurgical pot avea un prognostic mai
bun dect cei tratai medical.
21
Astfel, identifcarea pacienilor
cu SA strns care ar putea benefcia de intervenie de nlocuire
valvular precoce, nainte de apariia simptomelor sau a scderii
FEVS, ar putea f de interes. Dei ghidurile n vigoare nu
recomand ecocardiografa de stres n managementul acestor
pacieni, acest tip de investigaie poate aduce informaii utile
cu privire la funcia VS, hemodinamica valvei sau interaciunea
ventriculo-arterial n timpul efortului, ajutnd la stratifcarea
riscului pacienilor cu SA strns asimptomatic.
Protocolul ecografei de efort n stenoza aortic strns
asimptomatic
22
Se prefer folosirea bicicletei n poziie de semidecubit care s
permit o examinare ecografc continu 2D i Doppler. Poziia
n semidecubit este util i pentru evitarea sincopelor n caz de
scdere a TA la efort.
Se vor nregistra TA i ECG n 12 derivaii la nceputul testului
i la fecare 2-3 minute (la sfritul fecrei trepte de efort); se
va monitoriza atent simptomatologia pacientului.
Se ncepe cu o sarcin iniial de 25 W meninut 2-3 minute
apoi crescut n trepte, la 2-3 minute cu cte 25 W.
Se achiziioneaz date Doppler la fecare treapt de efort:
- velocitatea maxim a fuxului aortic
- velocitatea maxim n TEVS
Msurarea FEVS prin Simpson biplan este util la fecare
treapt pentru a evalua creterea funciei contractile a VS
(prezena rezervei contractile).
Condiii de oprire a testului:
- apariia simptomelor (angin, dispnee)
- subdenivelarea de ST cu peste 2 mm msurat la 80 ms de
la punctul J
- scderea sau creterea cu mai puin de 20 mmHg a TA
sistolice fa de TA iniial
- apariia aritmiilor semnifcative
- atingerea frecvenei maximale calculate pentru vrst.
Interpretarea rezultatelor:
Apariia simptomelor (ameeal, dispnee la nivel redus de efort,
angin sau sincop) n timpul testului de efort se asociaz cu
risc crescut de evenimente (deces, nlocuire valvular) mai
ales la pacienii < 70 de ani, activi fzic.
20
Apariia dispneei
rapid reversibile, la o treapt nalt de efort, este considerat
normal.
402
Ecocardiografa Doppler
Rspunsul anormal al TA la efort (scderea TA sau creterea
TA < 20 mmHg), modifcrile ECG (subdenivelare ST > 2 mm,
orizontal sau descendent sau aritmii ventriculare maligne)
pot prezice apariia evenimentelor adverse.
20

Ghidul european de management al pacienilor cu valvu-
lopatii recomand nlocuirea valvular aortic pacienilor cu
test de efort anormal (apariia simptomelor indicaie de
clasa I, iar rspunsul anormal al TA la efort - indicaie de
clasa IIa).
12
Figura 5. Ecocardiografe de efort la o pacient n vrst de 47 de ani cu stenoz aortic strns. Efort la biciclet n semidecubit, timp de 7 minute, 100W, pn la
frecvena de 150/min test maximal. Pacienta a fost asimptomatic pe toat durata testului, TA a crescut de la 150/90 mmHg n repaus la 190/80 mmHg la maximum de
efort, fr modifcri electrocardiografce. Ecocardiografc: A. Seciune parasternal ax lung magnifcat pentru msurarea diametrului tractului de ejecie VS (16,7 mm). B.
nregistrare Doppler pulsat a fuxului la nivelul tractului de ejecie VS, cu msurarea unei IVT de 21 cm. C. nregistrarea Doppler continuu a unei viteze maxime transaortice
de 3,4 m/s (gradient mediu 28 mmHg) i calcularea AVA = 0,6 cm
2
. D. nregistrarea Doppler continuu la maximum de efort a unei viteze maxime transaortice de 4,8 m/s
(gradient mediu 51 mmHg); creterea cu 23 mmHg a gradientului mediu transvalvular la efort sugereaz prezena unei valve aortice rigide, non-compliante, cu capacitate
redus de a se adapta la modifcarea condiiilor hemodinamice. E. Anvelopa Doppler continuu a fuxului de regurgitare tricuspidian cu msurarea unui gradient maxim
VD-AD de 33 mmHg n repaus. F. Anvelopa Doppler continuu a fuxului de regurgitare tricuspidian cu msurarea unui gradient maxim VD-AD de 59 mmHg la efort.
A
C
D
B
E F
C D
Repaus
Repaus
Efort
Efort
403
Ecocardiografa Doppler de stres
Creterea gradientului mediu transaortic cu 18 mmHg n
timpul efortului s-a asociat cu apariia evenimentelor adverse,
independent de parametrii de repaus ai severitii SA sau de
modifcrile clinice sau ECG induse de efort (Fig. 5).
23
Mai mult,
o cretere a gradientului mediu cu > 20 mmHg s-a asociat cu
risc de evenimente adverse chiar n prezena unui test de efort
negativ din punct de vedere clinic i ECG.
24

Pacienii cu o scdere a FEVS sau o cretere minim a FEVS
la efort (fr rezerv contractil VS) sunt la risc de evenimente
cardiace adverse.
25

Utilizarea modifcrilor parametrilor ecocardiografci drept
criterii de nlocuire valvular aortic precoce la pacienii
cu SA strns asimptomatic necesit studii suplimentare,
ghidurile n vigoare nerecunoscnd, pentru moment,
valoarea acestor parametri. Urmrirea atent clinic i
ecocardiografc n repaus i la efort a acestor pacieni
este ns o atitudine de urmat, n ncercarea de a identifca
momentul optim al interveniei.
ECOCARDIOGRAFIA DE STRES N REGURGITAREA
AORTIC ASIMPTOMATIC
Pacienii simptomatici cu regurgitare aortic (RA) sever
au risc crescut de mortalitate i indicaie ferm de nlocuire
valvular.
12,13
Severitatea simptomelor preoperatorii s-a dovedit
a f un predictor important al supravieuirii postoperatorii.
26
Astfel,
evaluarea capacitii funcionale i a statusului simptomatic
prin testare la efort este indicat la pacienii cu RA sever i
simptome incerte (clas IIa de indicaie ghid ACC/AHA).
13

Disfuncia sistolic VS reprezint o alt indicaie de
nlocuire valvular la pacienii cu RA sever.
12,13
Disfuncia
contractil miocardic ireversibil poate s apar n absena
simptomelor i are un impact negativ asupra prognosticului
acestor pacieni,
27
chiar i dup nlocuirea valvular.
28
Astfel,
identifcarea precoce a disfunciei miocardice ar putea f util
n stratifcarea riscului pacienilor cu RA sever asimptomatic.
Absena rezervei contractile, identifcat prin absena creterii
FEVS la ecocardiografa de efort, este un predictor de disfuncie
progresiv a funciei VS sub tratament medical.
29
Prezena
rezervei contractile s-a asociat cu ameliorarea funciei VS dup
nlocuire valvular.
29

Pacienilor cu RA sever care dezvolt simptome n timpul
testului de efort ar trebui s li se recomande intervenie
chirurgical. Pacienii asimptomatici cu RA sever, cu FEVS
(50-55%) i volum telesistolic VS (~50 mm) la limita indicaiei
de intervenie chirurgical, fr rezerv contractil la testul
ecocardiografc de efort, ar putea benefcia de nlocuire
valvular precoce, dei ghidurile n vigoare nu stipuleaz acest
lucru.
22,30

Nu exist date care s susin utilitatea evalurii Doppler a
modifcrilor hemodinamice a leziunii valvulare sau a presiunii
pulmonare induse de efort la pacienii cu regurgitare aortic.
ECOCARDIOGRAFIA DE STRES N STENOZA MITRAL
Ecocardiografa de stres este o metod recunoscut de
evaluare a semnifcaiei hemodinamice a stenozei mitrale
(SM), mai ales cnd exist discrepane ntre datele clinice i
ecocardiografce. La pacienii cu SM strns asimptomatic
sau SM medie-larg simptomatic, ecocardiografa de stres
ofer informaii importante legate de capacitatea funcional,
existena simptomelor la efort sau consecinele hemodinamice
ale barajului mitral.
Protocolul ecografei de stres n stenoza mitral stenoza mitral
Se prefer folosirea ecocardiografei de efort biciclet n
poziie de semidecubit care s permit o examinare ecografc
continu 2D i Doppler. Ecocardiografa de stres cu dobutamin
poate f de asemenea utilizat, cu anumite limite determinate
de modifcrile hemodinamice induse de agentul stresor.
Se vor nregistra TA i ECG n 12 derivaii la nceputul testului
i la fecare 2-3 minute (la sfritul fecrei trepte de efort) i se
va monitoriza atent simptomatologia pacientului.
Se ncepe cu o sarcin iniial de 25 W meninut 2-3 minute
apoi crescut n trepte, la 2-3 minute cu 25 W.
Se achiziioneaz date Doppler la fecare treapt de efort:
- gradientul mediu transmitral
- gradientul maxim VD-AD msurat la nivelul anvelopei Doppler
continuu de regurgitare tricuspidian pentru estimarea presiunii
arteriale pulmonare sistolice.
Condiii de oprire a testului:
- apariia simptomelor (dispnee)
- atingerea frecvenei maximale calculate pentru vrst.
Interpretarea rezultatelor:
Nu exist dovezi care s susin rolul prognostic al datelor
derivate din testarea ecocardiografc la efort la pacienii cu
SM. Recomandrile ghidurilor n vigoare privind modul de
interpretare a rezultatelor testului de efort la aceti pacieni au
fost stabilite prin consens.
12,13

Tolerana redus la efort a pacienilor cu SM semnifcativ
(AVM < 1,5 cm
2
) reprezint indicaie de valvulotomie percutan
dac morfologia valvei permite acest tip de intervenie (clas I
ghid ACC/AHA
13
; clas IIa ghid ESC
12
).
Nivelul presiunii arteriale pulmonare este un indicator al
consecinelor hemodinamice ale SM cu un important impact
asupra supravieuirii (Fig. 6).
31
Creterea presiunii pulmonare
la efort poate varia larg la pacieni cu valori comparabile ale
severitii SM sau presiunii pulmonare de repaus.
32
Reducerea
complianei atrio-ventriculare poate contribui la creterea
sever a presiunii pulmonare la efort, explicnd prezena
simptomelor n absena unei SM strnse.
33
Pacienii cu SM i
cretere a presiunii pulmonare la efort > 60 mmHg au indicaie
de valvulotomie percutan conform ghidului american de
management al bolilor cardiace valvulare (clas IIa pacienii
cu AVM < 1,5 cm
2
; clas IIb pacienii cu AVM > 1,5 cm
2
).
13
Creterea gradientului mediu transmitral > 15 mmHg la efort
(> 18 mmHg la stres cu dobutamin
34
) este marker al unei
SM semnifcative hemodinamic. Pacienii simptomatici cu SM
medie-larg, cu o cretere a gradientului mediu > 15 mmHg la
efort, pot f luai n considerare pentru valvulotomie percutan
(clas IIb ghid ACC/AHA).
13

404
Ecocardiografa Doppler
ECOCARDIOGRAFIA DE STRES N REGURGITAREA
MITRAL ORGANIC
Odat cu apariia simptomelor sau a disfunciei ventriculare
pacienii cu regurgitare mitral (RM) sever au indicaie
ferm de intervenie chirurgical (ideal reparare valvular).
12,13

Prezena unei FEVS normale la aceti pacieni nu refect ns,
n mod obligatoriu, prezena unei funcii sistolice VS normale
(Capitolul Regurgitarea mitral). La pacienii cu RM sever
disfuncia ventricular se poate dezvolta insidios, mascat
de o FEVS conservat, devenind evident dup corecia
chirurgical a leziunii valvulare i asociindu-se cu o morbiditate
i mortalitate postoperatorie crescute.
35

Ecocardiografa de stres poate f util la pacienii asimptomatici
cu RM sever, avnd valori ale FEVS (60-65%) sau diametrului
Figura 6. Ecocardiografe de efort la o pacient cu stenoz mitral reumatismal moderat simptomatic. Efort la biciclet n semidecubit, timp de 8 minute, 75 W, pn
la frecvena de 100/min test limitat de apariia dispneei. n repaus: A. Seciune parasternal ax lung cu vizualizarea 2D a valvei mitrale ngroate, cu deschidere n dom.
B. Determinarea unei arii valvulare mitrale de 1,2 cm
2
prin msurarea PHT. C. nregistrarea Doppler continuu a unui gradient mediu diastolic transmitral de 6 mmHg. D.
Anvelopa Doppler continuu a fuxului de regurgitare tricuspidian cu msurarea unui gradient maxim VD-AD de 31 mmHg. La efort: E. nregistrarea Doppler continuu a
unui gradient mediu diastolic transmitral de 16 mmHg (crescut). F. Anvelopa Doppler continuu a fuxului de regurgitare tricuspidian cu msurarea unui gradient maxim
VD-AD de 54 mmHg. Datele Doppler indic prezena unei stenoze mitrale semnifcative care necesit intervenie (valvulotomie percutan/chirurgie).
A
C
D
B
E F
C D
Repaus Repaus
Efort Efort
405
Ecocardiografa Doppler de stres
telesistolic VS (aproape 40 mm sau 22 mm/m
2
) la limita
indicaiei chirurgicale, cu scopul de a demasca prezena
simptomelor sau a disfunciei latente de VS.
36
Ecocardiografa
de stres reprezint o indicaie rezonabil la pacienii cu
RM sever asimptomatic pentru evaluarea capacitii
funcionale, presiunii arteriale pulmonare i a severitii RM
la efort.
13
De asemenea, este util n situaiile n care exist
discrepane ntre simptome i severitatea leziunii valvulare
evaluate ecocardiografc (ex: RM uoar simptomatic) pentru
elucidarea cauzelor simptomelor.
1

Figura 7. Ecocardiografe de efort la o
pacient cu regurgitare mitral prin prolaps
de valv mitral posterioar (scalop
P2), asimptomatic. Efort la biciclet n
semidecubit, timp de 8 minute, 125W, pn
la frecvena de 135/min test maximal.
Pacienta a fost asimptomatic pe toat
durata testului. Ecocardiografc: Seciune
parasternal ax lung cu evidenierea
la Doppler color a unui jet turbulent,
excentric, de regurgitare mitral (A);
Diametrul telesistolic VS = 34 mm (normal)
(B); Seciune apical 4 camere modifcat
cu vizualizarea la Doppler color a jetului
turbulent de regurgitare mitral, cu zon
de convergen pe faa ventricular a
valvei mitrale n repaus (C) i la efort (D)
evaluarea calitativ a severitaii este difcil
de realizat; Mod M color cu magnifcare la
nivelul zonei de convergen a jetului de
regurgitare mitral n repaus (se observ
creterea razei PISA n mezo- i telesistol)
(E) i la efort (se observ la primul ciclu
cardiac o egalizare a razei PISA pe toat
durata sistolei; n al doilea ciclu cardiac
mrimea zonei de convergen se reduce
marcat, datorit pierderii alinierii Doppler
la pacient polipneic) (F); Cuantifcarea
severitii regurgitrii mitrale prin metoda
PISA relev prezena unei regurgitri
moderate n repaus (AOR = 25 mm
2
, VR =
46 ml) (G) i la efort (AOR = 33 mm
2
, VR =
54 ml) (H) de remarcat creterea la efort a
AOR < 10 mm
2
i a VR < 15 ml; Gradientul
VD-AD utilizat pentru estimarea presiunii
pulmonare a nregistrat o cretere de la 22
mmHg n repaus (I) la 51 mmHg la efort
(J). Datele Doppler sugereaz prezena
unei regurgitri mitrale moderate, stabil la
efort. (AOR = aria orifciului regurgitant; VR
= volum regurgitant)
A
C
B
D
E F
G H
I J
Repaus Efort
Efort
Repaus
Repaus
Efort
Repaus
Efort
406
Ecocardiografa Doppler
PROTOCOLUL ECOGRAFIEI DE STRES N
REGURGITAREA MITRAL ORGANIC
Se prefer folosirea ecocardiografei de efort biciclet n
poziie de semidecubit care s permit o examinare ecografc
continu 2D i Doppler.
Se vor nregistra TA i ECG n 12 derivaii la nceputul testului
i la fecare 2-3 minute (la sfritul fecrei trepte de efort) i se
va monitoriza atent simptomatologia pacientului.
Se ncepe cu o sarcin iniial de 25W meninut 2-3 minute
apoi crescut n trepte, la 2-3 minute cu 25W.
Se achiziioneaz date Doppler la fecare treapt de efort (Fig.
7):
- jetul de regurgitare mitral la Doppler color
- Doppler continuu la nivelul jetului de regurgitare mitral
- raza PISA cu magnifcare
- Doppler pulsat la nivelul inelului mitral
- Doppler pulsat la nivelul TEVS
- gradientul maxim VD-AD msurat la nivelul anvelopei Doppler
continuu de regurgitare tricuspidian pentru estimarea presiunii
arteriale pulmonare sistolice.
Msurarea FEVS prin Simpson biplan este util la fecare
treapt pentru a evalua creterea funciei contractile a VS
(prezena rezervei contractile).
Condiii de oprire a testului:
- apariia simptomelor (dispnee)
- atingerea frecvenei maximale calculate pentru vrst.
Interpretarea rezultatelor:
Capacitatea de efort este un predictor al apariiei simptomelor
sau disfunciei VS la pacienii asimptomatici cu RM sever.
37

Creterea severitii RM la efort (creterea volumului regurgitant
cu 15 ml sau a ariei orifciului regurgitant cu 10 mm
2
) s-a
asociat cu creterea presiunii pulmonare la efort i reducerea
timpului pn la apariia simptomelor.
38
Hipertensiunea pulmonar la efort (> 60 mmHg) prezice cu mai
mult acuratee dect presiunea pulmonar n repaus apariia
simptomelor.
39
Absena creterii FEVS sau scderii volumului telesistolic
VS la efort semnifc reducerea rezervei contractile. Volumul
telesistolic VS > 25 ml/m
2
a fost cel mai bun predictor de
disfuncie VS postoperator la pacieni cu RM sever cu
simptome minime.
40
La pacienii cu RM sever i FEVS pstrat,
creterea FEVS cu mai puin de 4% la efort prezice apariia
disfunciei VS i creterea morbiditii cardiace postoperator.
41

Ecocardiografa de stres ar putea avea un rol important n
stratifcarea riscului pacienilor cu RM sever, identifcnd
acei pacieni care ar putea benefcia de chirurgie precoce
(cei cu capacitate de efort redus, creterea severitii RM la
efort sau rezerv contractil VS redus).
1,36
Indicaia de ghid
este ns, pentru moment, limitat la pacienii asimptomatici
cu RM sever i FEVS normal care dezvolt o presiune
arterial pulmonar > 60 mmHg la efort (clas IIa ghid
ACC/AHA).
13

ECOCARDIOGRAFIA DE STRES N REGURGITAREA
MITRAL ISCHEMIC
Regurgitarea mitral ischemic (RM ischemic) este o leziune
dinamic, a crei severitate variaz larg n funcie de condiiile
hemodinamice. Ecocardiografa de stres pare metoda ideal
pentru evaluarea caracterului dinamic al RM ischemice. S-a
demonstrat faptul c modifcarea de severitate a RM ischemice
poate f cuantifcat cu ajutorul metodei PISA n timpul testului
de efort.
42
Modifcrile severitii RM ischemice induse de efort
(creterea ariei orifciului regurgitant) nu depind de gradul
RM n repaus,
42
ci de modifcrile dinamice ale deformrii
aparatului mitral
43
i de creterea asincronismului VS.
44
Astfel,
ecocardiografa de efort poate oferi informaii privind modifcrile
dinamice (induse de efort) ale RM, deformrii aparatului mitral,
geometriei i funciei VS.
Conform ghidului ESC de management al bolilor cardiace
valvulare, ecocardiografa de stres este recomandat la
pacienii cu RM ischemic pentru evaluarea viabilitii
miocardice.
12
Prezena miocardului viabil are rol prognostic i
infueneaz decizia terapeutic ulterioar la aceti pacieni
(revascularizare, terapie de resincronizare).
Recomandrile recente ale Asociaiei Europene de
Ecocardiografe
36
privind evaluarea regurgitrilor valvulare
identifc anumite subgrupuri de pacieni cu RM ischemic
care ar putea benefcia de evaluarea ecocardiografc la efort:
- pacienii cu dispnee de efort disproporionat fa de
severitatea RM sau fa de disfuncia VS n repaus
- pacienii cu edem pulmonar acut fr cauz evident
- pacienii cu RM moderat care urmeaz s fe supui
interveniei de revascularizare.
Evaluarea ecocardiografc la efort poate f util n identifcarea
potenialilor responders la terapia de resincronizare: pacieni
cu rezerv contractil care prezint creterea la efort a
asincronismului VS i a RM.
45
Ecocardiografa de efort poate f utilizat n urmrirea pacienilor
cu RM ischemic corectat chirurgical sau a celor tratai prin
terapie de resincronizare.
Protocolul ecografei de stres n RM ischemic ischemic
Pentru evaluarea RM ischemice se prefer folosirea
ecocardiografei de efort biciclet n poziie de semidecubit
care s permit o examinare ecografc continu 2D i Doppler.
Pentru evaluarea viabilitii miocardice se poate utiliza i
ecocardiografa de stres cu doze mici de dobutamin.
Se vor nregistra TA i ECG n 12 derivaii la nceputul testului
i la fecare 2-3 minute (la sfritul fecrei trepte de efort) i se
va monitoriza atent simptomatologia pacientului.
Se ncepe cu o sarcin iniial de 25W meninut 2-3 minute
apoi crescut n trepte, la 2-3 minute cu 25W.
Se achiziioneaz date Doppler la fecare treapt de efort (Fig.
8):
- jetul de regurgitare mitral la Doppler color
- Doppler continuu la nivelul jetului de regurgitare mitral
- raza PISA cu magnifcare
407
Ecocardiografa Doppler de stres
- Doppler pulsat la nivelul inelului mitral
- Doppler pulsat la nivelul TEVS
- gradientul maxim VD-AD msurat la nivelul anvelopei Doppler
continuu de regurgitare tricuspidian pentru estimarea presiunii
arteriale pulmonare sistolice
- Doppler tisular color pentru evaluarea asincronismului VS.
n plus se vor urmri (n repaus i la efort) parametrii care
descriu modifcrile de deformare a aparatului mitral i de
funcie VS (Tabelul 5).
46

Figura 8. Ecocardiografe de efort la
un pacient cu infarct ntins inferior i
lateral recent, prin ocluzie de grefon
venos destinat arterei circumfexe, cu
regurgitare mitral ischemic moderat.
Efort la biciclet n semidecubit, timp
de 5 minute, 35 W, pn la frecvena
de 105/min test limitat de apariia
dispneei. Ecocardiografc: Seciune
apical 3 camere cu evidenierea la
Doppler color a unui jet turbulent,
excentric, de regurgitare mitral n
repaus (A) i la efort (B) evaluarea
calitativ a severitii este difcil de
realizat; Mod M color cu magnifcare
la nivelul zonei de convergen a
jetului de regurgitare mitral n repaus
(C) i la efort (se observ creterea
razei PISA comparativ cu valoarea de
repaus) (D); Cuantifcarea severitii
regurgitrii mitrale cu ajutorul metodei
PISA relev prezena unei regurgitri
moderat-severe n repaus (AOR = 19
mm
2
, VR = 37 ml) (E) sever la efort
(AOR = 37 mm
2
, VR = 57 ml) (H) de
remarcat creterea cu 18 mm
2
a AOR
la efort; Gradientul VD-AD utilizat
pentru estimarea presiunii pulmonare
a nregistrat o cretere de la 31 mmHg
n repaus (G) la 45 mmHg la efort (H).
Datele Doppler sugereaz prezena
unei regurgitri mitrale moderat-severe
n repaus, care crete semnifcativ la
efort.
(AOR = aria orifciului regurgitant; VR =
volum regurgitant)
A
C
D
B
E
F
G H
Repaus Efort
Repaus
Repaus
Repaus
Efort
Efort
Efort
408
Ecocardiografa Doppler
Condiii de oprire a testului:
- testul este limitat de simptome.
Interpretarea rezultatelor:
Creterea volumului regurgitant mitral la efort se coreleaz cu
creterea presiunii arteriale pulmonare sistolice.
42

Creterea ariei orifciului regurgitant mitral > 13 mm
2
la efort se
asociaz cu creterea morbiditii i mortalitii.
47
Creterea ariei orifciului regurgitant i a presiunii arteriale
pulmonare induse de efort au fost independent corelate
cu apariia edemului pulmonar acut la pacienii cu RM
ischemic.
48
Parametrii ecocardiografci
Parametrii VS
Parametrii de deformare a
aparatului valvular mitral
Parametrii care descriu
modifcrile RM
Volumul telediastolic VS
Volumul telesistolic VS
Fracia de ejecie VS
Cinetica segmentar VS
Doppler tisular color pentru
evaluarea asincronismului VS
Diametrul inelului mitral
Tenting area
Distana de coaptare
Aria orifciului regurgitant (PISA sau
metoda volumetric)
Tabelul 5. Parametrii ecocardiografci care ar trebui urmrii n timpul
ecocardiografei de stres la pacienii cu RM ischemic (dup 46)
Prezena miocardului viabil prezice revers-remodelarea VS
i ameliorarea prognosticului dup revascularizare, terapie
beta-blocant sau resincronizare. Implantarea sondei de
resincronizare ntr-o zon cu miocard viabil se asociaz cu o
reducere semnifcativ a RM ischemice indiferent de severitatea
RM iniiale.
49

Impactul rezultatului ecocardiografei de stres asupra
deciziei terapeutice la pacienii cu RM ischemic nu este
nc stabilit n ghidurile actuale de management al bolilor
cardiace valvulare.
12,13

Date recente din literatur sugereaz c tratamentul combinat
(bypass i chirurgie a valvei mitrale) poate f luat n considerare
la pacienii cu o cretere important a RM la efort (cretere a
ariei orifciului regurgitant cu > 13 mm
2
).
14,22
Noi argumente pentru utilitatea testului de stres n
managementul pacienilor cu RM ischemic sunt ateptate
de la un larg studiu prospectiv, multicentric, afat n derulare
care i-a propus evaluarea rolului ecocardiografei de efort
n identifcarea determinanilor revers-remodelrii VS, a RM
reziduale i a efectelor adverse ale reparrii mitrale la aceti
pacieni.
50

n contextul actual este necesar o uniformizare i actualizare
a recomandrilor ghidurilor n vigoare n conformitate cu noile
dovezi ale utilitii ecocardiografei de stres n managementul
pacienilor cu boli cardiace valvulare.
409
Ecocardiografa Doppler de stres
Bibliografe
1. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, et al. Stress echocardiography
expert consensus statement: European Association of Echocardiography
(EAE). Eur J Echocardiogr 2008;9:415-437.
2. Zachariah ZP, Hsiung MC, Nanda NC, et al. Color Doppler assessment of
mitral regurgitation induced by supine exercise in patients with coronary
artery disease. Am J Cardiol 1987;59:1266-1270.
3. Katz WE, Gulati VK, Mahler CM, Gorcsan J 3rd. Quantitative evaluation
of the segmental left ventricular response to dobutamine stress by tissue
Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1997;79:1036-1042.
4. Kowalski M, Herregods MC, Herbots L, et al. The feasibility of ultrasonic
regional strain and strain rate imaging in quantifying dobutamine stress
echocardiography. Eur J Echocardiogr 2003;4:81-91.
5. Celutkiene J, Sutherland GR, Laucevicius A, et al. Is post-systolic motion
the optimal ultrasound parameter to detect induced ischaemia during
dobutamine stress echocardiography? Eur Heart J 2004; 25:932-942.
6. Caiati C, Montaldo C, Zedda N, et al. New noninvasive method for coronary
fow reserve assessment: contrast-enhanced transthoracic second harmonic
echo Doppler. Circulation 1999;99:771778.
7. Rigo F, Cortigiani L, Pasanisi E, et al. The additional prognostic value of
coronary fow reserve on left anterior descending artery in patients with
negative stress echo by wall motion criteria: a transthoracic vasodilator
stress echocardiography study. Am Heart J 2006;151:124130.
8. Rigo F, Gherardi S, Galderisi M, et al. The prognostic impact of coronary
fow-reserve assessed by Doppler echocardiography in non-ischaemic
dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 2006;27:13191323.
9. Burgess MI, Jenkins C, Sharman JE, Marwick TH. Diastolic stress
echocardiography: hemodynamic validation and clinical signifcance of
estimation of ventricular flling pressure with exercise. J Am Coll Cardiol
2006;47:18911900.
10. Ha J-W, Oh JK, Pellikka PA, et al. Diastolic stress echocardiography: a novel
noninvasive diagnostic test for diastolic dysfunction using supine bicycle
exercise Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:63
68.
11. Holland DJ, Prasad SB, Marwick TH. Prognostic implications of left ventricular
flling pressure with exercise. Circ Cardiovasc Imaging 2010;3;149-156.
12. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, et al., for the Task Force on the
Management of Valvular Heart Disease of the European Society of
Cardiology. Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur
Heart J 2007;28:230268.
13. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 Focused Update
Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of
Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of
Patients With Valvular Heart Disease). Circulation 2008;118;e523-e661.
14. Picano E, Pibarot P, Lancellotti P, et al. The emerging role of exercise testing
and stress echocardiography in valvular heart disease. J Am Coll Cardiol
2009;54:2251-2260.
15. Pellikka PA, Nagueh SF, Elhendy AA, et al. American Society of
Echocardiography recommendations for performance, interpretation,
and application of stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr
200;20:10211041.
16. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al. Echocardiographic Assessment
of Valve Stenosis: EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice. Eur J
Echocardiogr 2009;10:125.
17. Blais C, Burwash IG, Mundigler G, et al. Projected valve area at normal
fow rate improves the assessment of stenosis severity in patients with low-
fow, low-gradient aortic stenosis: the multicenter TOPAS (Truly or Pseudo-
Severe Aortic Stenosis) study. Circulation 2006;113:711721.
18. Monin JL, Monchi M, Gest V, et al. Aortic stenosis with severe left ventricular
dysfunction and low transvalvular pressure gradients: risk stratifcation by
low-dose dobutamine echocardiography. J Am Coll Cardiol 2001;37:2101-
2107.
19. Tribouilloy C, Lvy F, Rusinaru D, et al. Outcome after aortic valve
replacement for low-fow/low-gradient aortic stenosis without contractile
reserve on dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol
2009;53:1865-1873.
20. Das P, Rimington H, Chambers J. Exercise testing to stratify risk in aortic
stenosis. Eur Heart J 2005;26:13091313.
21. Brown ML, Pellikka PA, Schaff HV, et al. The benefts of early valve
replacement in asymptomatic patients with severe aortic stenosis. J Thorac
Cardiovasc Surg 2008;135:308315.
22. Pierard LA, Lancellotti P. Stress testing in valve disease. Heart 2007;93:766
772.
23. Lancellotti P, Lebois F, Simon M, et al. Prognostic importance of quantitative
exercise Doppler echocardiography in asymptomatic valvular aortic stenosis.
Circulation 2005;112:I377I382.
24. Marchaux S, Hachicha Z, Bellouin A, et al. Usefulness of exercise-stress
echocardiography for risk stratifcation of true asymptomatic patients with
aortic valve stenosis. Eur Heart J 2010;31:1390-1397.
25. Lancellotti P, Karsera D, Tumminello G, et al. Determinants of an abnormal
response to exercise in patients with asymptomatic valvular aortic stenosis.
Eur J Echocardiogr 2008;9:338343.
26. Klodas E, Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, et al. Optimizing timing of surgical
correction in patients with severe aortic regurgitation: role of symptoms. J
Am Coll Cardiol 1997;30:746-752.
27. Lewis SM, Riba AL, Berger HJ, et al. Radionuclide angiographic exercise left
ventricular performance in chronic aortic regurgitation: relationship to resting
echographic ventricular dimensions and systolic wall stress index. Am Heart
J 1982;103:498504.
28. Clark DG, McAnulty JH, Rahimtoola SH. Valve replacement in aortic
insuffciency with left ventricular dysfunction. Circulation 1980;61:411421.
29. Wahi S, Haluska B, Pasquet A, et al. Exercise echocardiography predicts
development of left ventricular dysfunction in medically and surgically treated
patients with asymptomatic severe aortic regurgitation. Heart 2000;84:606
614.
30. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, et al. European Association
of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular
regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve
disease). Eur J Echocardiogr 2010;11:223-244.
31. Ward C, Hancock BW. Extreme pulmonary hypertension caused by mitral
valve disease: natural history and results of surgery. Br Heart J 1975;37:74
78.
32. Schwammenthal E, Vered Z, Rabinowitz B, et al. Stress echocardiography
beyond coronary artery disease. Eur Heart J 1997;18:D130-D137.
33. Schwammenthal E, Vered Z, Agranat O, et al. Impact of atrioventricular
compliance on pulmonary artery pressure in mitral stenosis: an exercise
echocardiographic study. Circulation 2000;102:2378-2384.
34. Reis G, Motta MS, Barbosa MM, et al. Dobutamine stress echocardiography
for noninvasive assessment and risk stratifcation of patients with rheumatic
mitral stenosis. J Am Coll Cardiol 2004;43:393401.
35. Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, Schaff HV, et al. Echocardiographic prediction
of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation. Circulation
1994;90:830-837.
36. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, et al. European Association of
Echocardiography recommendations for the assessment of valvular
regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease).
Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332.
37. Supino PG, Borer JS, Schuleri K, et al. Prognostic value of exercise
tolerance testing in asymptomatic chronic nonischemic mitral regurgitation.
Am J Cardiol 2007;100: 1274-1281.
38. Magne J, Lancellotti P, Pirard L. Exercise-induced changes in degenerative
mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2010;56:300309.
39. Magne J, Lancellotti P, Pirard L. Exercise pulmonary hypertension in
asymptomatic degenerative mitral regurgitation. Circulation 2010;122:33-
41.
40. Leung DY, Griffn BP, Stewart WJ, et al. Left ventricular function after valve
repair for chronic mitral regurgitation: predictive value of preoperative
assessment of contractile reserve by exercise echocardiography. J Am Coll
Cardiol 1996;28:1198-1205.
41. Lee R, Haluska B, Leung DY, et al. Functional and prognostic implications
of left ventricular contractile reserve in patients with asymptomatic severe
mitral regurgitation. Heart 2005;91:1407-1412.
410
Ecocardiografa Doppler
42. Lebrun F, Lancellotti P, Pirard LA. Quantitation of functional mitral
regurgitation during bicycle exercise in patients with heart failure. J Am Coll
Cardiol 2001;38:1685-1692.
43. Lancellotti P, Lebrun F, Pirard LA. Determinants of exercise-induced
changes in mitral regurgitation in patients with coronary artery disease and
left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2003;42:1921-1928.
44. Lancellotti P, Stainier P-Y, Lebois F, Pierard LA. Effect of dynamic left
ventricular dyssynchrony on dynamic mitral regurgitation in patients with
heart failure due to coronary artery disease. Am J Cardiol 2005;96:1304
1307.
45. Moonen M, O Connor K, Magne J, et al. Stress echocardiography for
selecting potential responders to cardiac resynchronisation therapy. Heart
2010;96:1142-1146.
46. Roca M, Lancellotti P, Magne J, Pirard LA. Stress testing in valvular
heart disease: clinical beneft of echocardiographic imaging. Expert Rev
Cardiovasc Ther 2011;9:81-92.
47. Lancellotti P, Grard PL, Pirard LA. Long-term outcome of patients with
heart failure and dynamic functional mitral regurgitation. Eur Heart J
2005;26:1528-1532.
48. Pierard LA, Lancellotti P. The role of ischemic mitral regurgitation in the
pathogenesis of acute pulmonary edema. N Engl J Med 2004;351:1627
1634.
49. Snchal M, Lancellotti P, Magne J, et al. Impact of mitral regurgitation
and myocardial viability on left ventricular reverse remodeling after cardiac
resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy. Am J
Cardiol 2010;106:31-37.
50. Lancellotti P, Donal E, Cosyns B, et al. Effects of surgery on ischaemic mitral
regurgitation: a prospective multicentre registry (SIMRAM registry). Eur J
Echocardiogr 2008;9:26-30.