Capitolul 5

PATOLOGIA HEPATIC



ABCESELE HEPATICE


Una din patologiile grevate de dificultatea unui diagnostic precoce, de complicaii redutabile
ce le antreneaz i de un prognostic extrem de rezervat, sunt abcesele hepatice. Dei exist
unele preri medicale contradictorii, actual, definiia acestei patologii enun c abcesul
hepatic reprezint o colecie cu caracter purulent, de etiologie divers, care se auto-ntreine,
cu tendin de extensie i care se delimitez de parenchimul hepatic integru printr-o
membran sclero-inflamatorie.
Dei datele medicale notez observaii clinice ocazionale ncepnd din prima jumtate a
secolului XIX, n 1938, Ochsner i De Bakey colecteaz din literatura toate datele aprute
pn n acel moment i public un studiu de substan, n care se remarc frecvent etiologia cu
punct de plecare abdominal, ca urmare a interesrii viscerale de ordin septic precum i
severitatea evolutiv, ce se soldeaz de cele mai multe ori cu decesul pacientului.
Dac pn n era descoperirii antibioticelor aceast patologie era una dintre cauzele de
mortalitate din cele mai de temut, actualmente, att incidena ct i rata mortalitii prin
abcese hepatice, s-au redus de o manier important. Cauza acestei ameliorri se identific
prin noile achiziii de explorare ce permit un diagnostic precoce al proceselor septice
intrahepatice dar i prin utilizarea extins a antibioticelor, limitnd astfel sursele etiologice.
n clasificare abceselor hepatice sunt utilizate mai multe criterii:
-etiologic, pot fi de origine microbian (abcese piogene) sau parazitar (amoebian);
-dup mecanismul de apariie, sunt primitive (cauzele nu pot fi precizate) sau secundare
(consecina unor stri septice variate);
-localizare i numr (unice/multiple, superficiale/profunde, ficat drept/stng);
-evolutiv (cronice, acute, supraacute).


ETIOPATOGENIE

Actual, etiologia abceselor hepatice este reprezentat cel mai frecvent de o afeciune biliar
sau neoplazic. n ultimele decenii, studiile efectuate pe serii mari, constat o stabilitate a
frecvenei abceselor hepatice n jurul valorii de 0,015%. Evoluia incidenei maxime legate de
vrst arat o deplasare de la decadele a III-a i a IV-a (1938) ctre vrstele naintate
(decadele VII i VIII) pe studii din zilele noastre. Raportul dintre brbai i femei,
preponderent la nceput pentru brbai, tinde s se egalizeze, ca rezultat al creterii etiologici
infecioase de origine biliar.
Interesarea redus a ficatului la agresiunea bacterian se explic prin bogaia deosebit a
debitului vascular visceral, prin particularitile circulatorii ale sistemului sinusoidal i prin
barajul imunitar conferit de aciunea fagocitar intens a esutului reticulo-histiocitar, n
principal de celulele Kupffer. n anumite condiii (hipotensiune, agresiune cronic,
imunodepresie, etc.) acest mecanism de protecie poate fi depit cu inocularea bacterian
intraparenchimatoas.
n etiologia abceselor hepatice, dup originea focarul septic primar, a cii de propagare i a
mecanismului de producere, par fi implicate cinci tipuri patogenice:
-biliar, prin contiguitate, de cele mai multe ori rezultat al colangitei ascendente prin
obstrucie canalar distal (litiaz, neoplazic), fie cu incriminare iatrogen (ERCP);
-portal, consecina drenajului venos visceral spre ficat a unor emboli septici ce au origine
intraperitoneal (peritonite apendiculare, colecistita acut, alte focare septice abdominale);
-hematogen, orice stare septic ce determin antrenare microbian sau parazitar pe cale
arterial (bronho-pneumonii, furunculoze, etc.)
-infectarea unor leziuni hepatice primare, consecina unor traumatisme cu infectarea
esuturilor devitalizate fie rezultat al nsmnrii hepatice din timpul unor manevre
exploratorii invazive (CPRE, drenaj biliar percutanat);
-neprecizat, n cazul imposibilitii precizrii etiologiei (criptogenetice).

Bacteriologic, abcesele pot fi monomicrobiene, urmare a nsmnrilor de tip arterial, fie
polimicrobiene, secundare mecanismelor portal sau biliar. Germenele bacterian cel mai
frecvent implicat este Escherichia coli, urmat fiind de Klebsiella, Proteus i Pseudomonas.
Dintre bacteriile gram-pozitive cele mai frecvent ntlnite sunt streptococul i stafilococul.
Utilizarea unor medii de cultur corespunztoare a permis identificarea i a germenilor
anaerobi (Bacteroides). Studii recente remarc asocierea din ce n ce mai frecvent a
bacteriilor aerobe gram-negative cu cele anaerobe. innd cont de sediul bacterian predilect s-
a constatat c iniierea septic hepatic n abcesele cu E. coli se face n special pe cale biliar,
n cele cu streptococi sau stafilococi calea este de tip hematogen (ex. focare cutanate) iar n
cele cu germeni anaerobi de manier portal.


ANATOMIE PATOLOGIC

Numeric, abcesele pot fi unice, de obicei voluminoase (mecanism etiologic portal) fie, n circa
un sfert din cazuri, boala are caracter difuz, bilateral, cu abcese de dimensiuni mici
(mecanism biliar, arterial).
Localizarea predilect a abceselor hepatice este la nivelul lobului drept. n cazul
mecanismului portal, explicaia localizrii drepte sau stngi rezid n circulaia laminar a
sngelui prin vena port. Fluxul vascular mezenteric superior are traiect hepatic drept i de
aceea orice focar septic din teritoriul de drenaj venos al acesteia are tendina de a dezvolta
abcese n lobul drept. Similar, drenajul venos spleno-mezaraic este responsabil de afinitatea
localizrilor stngi.
Indicii mortalitii remarc un regres important, de la valori apropiate de 100% undeva
ctre 70% pentru leziunile multifocale, respectiv 20-25 % pentru cele unice.


DIAGNOSTIC

Clinic

Fiind consecina unei patologii iniiale, anamnestic vom ntlni manifestri legate de boala
primar.
De cele mai multe ori manifestrile clinice sunt necaracteristice. Debutul clinic este
frecvent brutal dar se poate instala i insidios, mascat de boala de baz. Apariia unei dureri cu
localizare n hipocondrul drept, prezena sau persistena unor fenomene sau semne (febra,
frison, transpiraii) de tip septic n ciuda rezolvrii patologiei declanatoare, subicterul, sunt
de obicei revelatoare pentru diagnostic. Febra poate evolua n platou fie, dup o perioad de
afebrilitate, se declaneaz un frison iniial extrem de puternic , secondat de apariia febrei. Ca
urmare a strii septice cu caracter cronic se instaleaz o alterare a strii generale, cu anorexie
i scdere ponderal.

Explorri paraclinice

Examenele de laborator sunt preioase pentru diagnostic. Creterea VSH, leucocitoza sau
uneori leucopenia (semn de gravitate!), frecvent anemia, sunt specifice strilor septicemice.
Asocierea dintre creterea transaminazelor serice, a fosfatazei alcaline, eventual a bilirubinei,
sugereaz interesarea hepatic. Dac abcesul este consecina unei stri septicemice este
obligatorie recoltarea repetat, n timpul frisonului, cu efectuarea de Hemoculturi deoarece
faciliteaz identificarea germenilor implicai.
Probele radiologice i n special radiografia pleuropulmonar i abdominal pe gol pot
evidenia modificri relativ caracteristice. Tulburrile de kinetic ale hemidiafragmului drept,
n special prin diminuarea curselor frenice din timpul micrilor respiratorii i chiar eventuala
imobilizare a sa, precum i mpingerea cranial diafragmatic, sunt frecvent semnalate. Nu de
puine ori se remarc modificri de contur diafragmatic. Existena secundar a unei colecii
subfrenice explic prezena, de regul, a unui grad de epanament pleural. n abcesele produse
de germeni care elibereaz gaze, peste aria hepatic se remarc o imagine hidroaeric. n
localizrile stngi diagnosticul radiologic este ntrit de unele semne indirecte oferite de
tranzitul baritat (mpingerea stomacului, deplasarea cardiei, bulbului duodenal). Prezena de
imagini aerice biliare (pneumobilia) pot fi evocatoare pentru o patologie biliar.
Ecografia hepatic face posibil identificarea unor leziuni ocupatoare de spaiu
intrahepatice cu dimensiuni de pn la 1cm. Explorarea este eminamante neinvaziv, uor
accesibil, flexibil, repetitiv i cu rat mare diagnostic. Imaginea ecografic a abcesului
corespunde unei tumori cu caractere transonice, bine delimitat, cu perei groi, cu posibile
elemente de necroz i uneori cu coninut lichidian; intratumoral aspectul este neomogen,
poliseptat. n afara informaiilor directe, ecografia permite investigarea altor patologii
intraabdominale, unele putnd fi chiar cauza etiologic a abceselor (ex. biliare). Pentru
creterea ratei diagnostice se pot efectua manevre invazive (puncii cu ac fin) ghidate
ecografic sau chiar cu scop terapeutic.
Tomografia computerizat are un index diagnostic net superior explorrii ecografice, n
primul rnd prin decelarea caracterelor imagistice cu sensibilitate crescut i n al doilea rnd
prin depistarea formaiunilor intrahepatice de pn la 5mm. Detaliile anatomice precise
obinute, informaiile asupra momentului evolutiv, interesarea altor segmente, posibilitatea
unor manevre puncionale n scop diagnostic sau terapeutic, fac din CT o arm eficient ce
trebuie obligatoriu ntrebuinat.
Rezonana magnetic nuclear dei se poate dovedi util, nu aduce informaii superioare
CT-ei. innd cont de dificultatea metodei i de costul ridicat, RMN nu a intrat n uzul
diagnostic curent.
Scintigrafia hepatic este grevat de unele impedimente oarecum asemntoare. Mult
vreme aceasta a avut un rol important diagnostic n lipsa tehnicilor imagistice moderne.
Imaginea caracteristic este aceea a unei zone cu aspect lacunar, deci de lips a concentrrii
radiotrasorului n zona afectat. Metoda nu are specificitate pentru abcese, imaginea
scintigrafic fiind cvasi-identic i pentru alte formaiuni cu sediu intrahepatic (t. benigne,
parazitare).
Colangiografia endoscopic retrograd (ERCP) este o metod controversat la care se
poate apela, n ciuda criticilor ce se aduc acestei tehnici, obiectivnd detalii de anatomie ale
cilor biliare, eventuala interesare a polului canalar, existena unor posibilele patologii cu
sediu la acest nivel. Se imput metodei posibila contaminare a cilor biliare din timpul
explorrii, favoriznd colangita i chiar inoculul bacterian parenhimatos, secundare tehnicii.
Puncia diagnostic sub ghidaj radiologic, ecografic sau CT este indicat n dubiile
diagnostice dar metoda permite i manevre n scop terapeutic. Extragerea de material biologic
permite identificarea cu acuratee a germenilor patogeni, permind conducerea eficient a
terapiei.

Forme clinice

Principalele tipuri clinice ntlnite n practica medical sunt raportate la caracterele coleciei:
leziune supurativ difuz respectiv solitar.
Supuraia hepatic difuz (microabcesele hepatice)
Caracteristic este prezena de leziuni multifocale ce au dimensiuni variate, difuz
localizate ntr-un anume teritoriu hepatic sau interesnd tot ficatul. Sursa etiologic este
divers, plecnd de la infecii ce antreneaz stri septicemice fie de la inoculi bacterieni cu
punct de plecare biliar, intraperitoneal sau posttraumatic parenchimatos.
Cauza cea mai des incriminat este reprezentat de atingerea infecioas a arborelui biliar
secundar patologiei calculoase, neoplazice sau indus de tehnicile de abord biliar pe cale
endoscopic.
Sepsisul, indiferent de locul de plecare, are un mecanism de iniiere pe cale arterial i va
induce apariia unor determinri septice multiple, inclusiv n ficat. Concomitent se instaleaz
manifestrile ocului septic sever (hipotensiune n ciuda compensrii volemice, cu tulburri
de perfuzie cum ar fi acidoza lactic, oliguria, alterri mentale). Sepsisul poate avea orice
origine: infecii respiratorii, endocardite bacteriene, osteomielita, stafilococii cutanate,
faringo-amigdalite, etc.
Tipul de mecanism portal este destul de des ntlnit, fiind rspunztor de antrenarea de
fragmente septice pe cale venoas, de la nivelul focarului iniial cu sediu intraabdominal.
Evolutiv, fenomenele septice se autontrein, produc spoliere sistemic i, n cele din urm,
vor conduce la oc toxicoseptic cu insuficien plurivisceral (n special hepatorenal). Starea
clinic este profund alterat, asociaz dispnea, febra de tip septic i frison, cu leucocitoz
masiv i hemoculturi pozitive, cu apariia unei alterri funcionale organice acute,
homeostazia nemaiputnd s fie meninut fr intervenie extern. n afara simptomatologiei
datorate abceselor putem semnala i prezena unor manifestri ale bolii de baz (semne de
apendicit acut, colecistit acut, etc.). Descoperirea unei contaminri infecioase la probele
de bilicultur poate fi evocatoare pentru diagnosticul etiologic. Deoarece abcesele secundare
patologiei biliare sunt de mici dimensiuni i se localizeaz cu predilecie n esutul pancreatic
pericanalicular, explorarea care permite diagnosticul este ERCP.

Terapeutic, soluiile adoptate sunt influenate de caracterul difuz al coleciilor ce face, de
cele mai multe ori, impropriu abordul chirurgical. Tratarea focarului iniiator, instituirea unei
antibioterapii ct mai precise, terapia de susinere organic, sunt gesturi logice i fireti. Dac
punctul de plecare este biliar, este obligatorie asocierea de gesturi terapeutice, indiferent de
manier (chirurgical, endoscopic, imagistic), care s asigure drenajul biliar, extern sau intern.
Dac abcesele sunt voluminoase se impune deschiderea larg a parenchimului hepatic cu
evacuarea puroiului i drenajul multiplu al cavitii restante, interhepatodiafragmatic i
subhepatic.
Supuraia hepatic solitar (abcesele localizate)
Este echivalent unei colecii intraparenchimatoase circumscrise i recunoate dou
modaliti de exprimare etiopatogenic:
-abcesul piogen. Sursa etiologic este extrem de variat dar innd seama c cel mai
frecvent mecanism de iniiere este cel portal, focarul iniial este deci situat intra-abdominal.
Sunt descrise i abcese secundare celorlalte tipuri de mecanisme declanatoare. De cele mai
multe ori sediul este n ficatul drept iar dimensiunile sunt extrem de variabile, uneori volumul
important putnd duce la distrugerea unui ntreg lob. Periferic se constituie o reacie fibrino-
leucocitar n scopul limitrii propagrii supuraiei iar n unele cazuri se dezvolt chiar o
reacie fibroas extensiv, asemntoare proceselor granulomatoase. n interior abcesele au un
coninut variabil de leucocite, germeni, sfaceluri tisulare.
Simptomatologia este frust la debut i de regul este specific bolii de baz. Ulterior,
manifestrile din perioada de baz se vor intrica cu ale afeciunii care a determinat apariia
abcesului dar, eseniale, vor fi trei reunite n triada Fontan:
- febr nalt (39
o
-40
o
C) alternnd cu frisoane violente;
- durere de hipocondru drept sau epigastru, iniial moderat iar ulterior sever, ce se
intensific la mobilizare (palpare, inspir, tuse);
- hepatomegalie dureroas, ferm.
Evoluia strii generale este de degradare progresiv cu prezena unor manifestri
sistemice specifice proceselor infecioase severe (facies caracteristic, scdere ponderal,
astenie, dispnee, etc.)
Laboratorul constat iniial, ca urmare a prezenei unor oarecare resurse organice,
leucocitoz cu creterea VSH i devierea la stnga a formulei pentru ca, ulterior, pe fondul
epuizrii sistemice s apar leucopenie. Recoltarea hemoculturii n plin frison poate surprinde
germenii cauzatori. Celelalte explorri diagnostice prezint aspecte ce deja au fost prezentate.
Recoltarea de materiale biologice din abces fr dezvoltarea de colonii pe mediile de
cultur uzuale este consecina unei etiologii bacteriene de tip anaerob fie fungic.
Complicaiile abceselor piogene sunt severe: ruptur n marea cavitatea peritoneal sau
blocate n spaiul subfrenic drept; migrare transdiafragmatic cu constituirea de fistule
bronice; ruptur n cile biliare intrahepatice; diseminare sistemic masiv septicemic, n
special dup manevre de puncionare.
-abcesul parazitar (de regul amoebian). Abcesul amoebian reprezint prototipul
abceselor parazitare, fiind de altminteri cel mai ntlnit. Frecvena interesrii parazitare este
ridicat n zonele endemice tropicale, interesnd toate grupele de vrst. Agentul cauzal este
Entamoeba histolytica. Odat infestat tubul digestiv, se declaneaz debutul bolii ce are
caracteristic un episod diareic, cnd parazitul incriminat poate fi descoperit n fecale. Ca
urmare a enzimelor histolitice coninute apare o erodare a peretelui enteral i, de aici, pe cale
portal, trombii parazitari vor popula parenchimul hepatic. Localizarea intereseaz cu
predilecie lobul drept sub forma unor microabcese. n plin parenchim, tot ca urmare a
coninutului crescut de enzime, se produce necroza tisular extensiv cu fuziunea coleciilor,
formnd n final un abces solitar voluminos. Peretele abcesului este subire i este format din
esut hepatic transformat, cu granulaii i necroze celulare, cu infiltrat eozinofilic i cu limit
net fa de parenchimul de vecintate. Intrachistic se gsete coninut purulent vscos,
ciocolatiu, plin cu sfaceluri, parazii, polimorfonucleare i snge. n unele cazuri pot aprea
chiste multiple iar alteori se semnaleaz suprainfectarea cu germeni piogeni.
Iniial, simptomatologia este reprezentat de un episod dizenteric dup care, ntr-o
perioad de timp variabil de pn la 5 luni, apar manifestri de ordin general (astenie,
anorexie, febr, frisoane, scderea n greutate, etc.) secondate ulterior de hepatomegalia
dureroas, subicter sau chiar icter, prezena semnelor toraco-pulmonare. Exist de obicei i o
form de hepatit asociat, cu febr i hepatalgie.
Examinarea la microscop a scaunului proaspt sau executarea din acesta a unui frotiu
poate facilita descoperirea formelor vegetative ale parazitului. Laboratorul poate identifica
existena anticorpilor anti-amoebieni prin testele de hemaglutinare indirect, fixarea
complementului i imunofluorescen.
Diagnosticul pozitiv permite tratamentul specific medicamentos i/sau chirurgical.
Administrarea de amoebicide se face pe o perioad de dou luni, n cure de 10 zile, asociind
hidroemetina cu metronidazolul. Rezultate faforabile s-au obinut i prin utilizarea
clorochinei. n cazul suprainfectrii bacteriene se recomand instituirea unei terapii
antibiotice susinute. Locul tratamentului chirurgical este n abcesele complicate sau al celor
care nu rspund la terapia convenional medicamentoas i const n deschiderea larg cu
evacuarea coleciei, urmat de drenajul peritoneal multiplu. Drenajul percutan poate fi o
metod de rezolvare terapeutic.

Complicaiile abceselor localizate
Una din complicaii este suprainfectarea bacterian cu germeni piogeni. Aceast evoluie
este sugerat de creterea febrei i de apariia leucocitozei iar pe mediile de cultur se
dezvolt diferite specii microbiene.
n localizrile superficiale se pot produce rupturi ale abceselor. Astfel, deschiderea
abcesului n peritoneul liber produce o peritonit grav. Dei ruperea abceselor parazitare a
devenit rar datorit descoperiri incipiente, s-au descris cazuri cnd perforaia s-a produs n
pleur sau chiar n pericard. Deschiderea abcesului n organe cavitare abdominale se
caracterizeaz printr-o simptomatologie mai puin zgomotoas.
Complicaiile pleuropulmonare sunt consecina extiderii directe, trans-diafragmatic, a
abcesului dar i al invadrii pulmonare directe dup strbaterea de ctre parazit a filtrului
hepatic (bronhopneumonia, empiemul pleural i abcesul pulmonar).
Distrucia parenchimului poate efraciona bariera vasculo-canalar biliar, cu evacuarea
hemoragiei pe calea arborelui biliar ctre duoden -hemobilie, urmat de exteriorizare prin
melen.


TRATAMENT
Primul pas terapeutic este reprezentat de tratamentul profilactic, oblignd la rezolvarea
oricrui focar septic ce ar putea s determine apariia unui abces hepatic.
Indiferent de tipul de tratament, se vor avea n vedere trei obiective principale:
- terapia antibiotic susinut n asociere cu suportul general;
- deschiderea cu evacuarea coleciei hepatice;
- rezolvarea patologiei declanatoare.
Ca regul, administrarea antibioticelor trebuie s se fac n bolus innd seama de tipul
germenilor etiologici i s utilizeze calea venoas. Este important instituirea ct mai precoce
a terapiei antibiotice, iniial empiric, funcie de germenii bnuii ca etiologici pentru ca,
ulterior, dup recoltarea de materiale biologice terapia s fie condus dup rezultatul
antibiogramei. Ca recomandare general, este preferabil ca recoltrile pentru culturi s
precead terapia antibiotic. Selecia antibiotic este dependent nu numai de rezultatele
antibiogramei, ci i de modalitatea de metabolizare i de eliminare a chimioterapicului, de
alergiile medicamentoase, de posibilele efecte secundare ale antibioterapiei (ex.
aminoglicozidele au efect nefrotoxic, ototoxic). Nu de puine ori este util o asociere
medicamentoas pentru o acoperire microbian ct mai complet cum ar fi aminoglicozid
(gentamicin, amikacin, netromicin) + penicilin semisintetic combinat cu inhibitor de -
lactamaz (ampicilin/sulbactam sau amoxicilin/acid clavulanic). O alternativ la penicilina
semisintetic este utilizarea cefalosporinelor de a III-a generaie (ex. ceftriaxona) mai ales ales
n cazul cocilor gram-pozitivi. Dac se bnuiete o infecie cu germeni anaerobi se indic i
utilizarea de metronidazol fie clindamicin sau cloramfenicol. n sepsisul sever, mai ales cel
produs de piocianic sau care se nsoete de leucopenie, se poate recurge la utilizarea unui
carbapenem (Tienam sau Imipenem/Cilastatin). Dac Staphylococcus aureus este germenele
incriminat se recomand folosirea unui antibiotic penicilinazo-rezistent cum ar fi oxacilina,
nafcilina; n S. aureus rezistent la medicaia clasic se poate utiliza Vancomicina.
n anumite cazuri cnd abcesul este solitar, are o localizare convenabil i nu are
dimensiuni importante este tentant utilizarea unor metode de tip neinvaziv cum ar fi puncia
i drenajul percutanat sub control imagistic (eco, CT). Metoda se poate folosi i la pacienii cu
contraindicaii ale tratamentului chirurgical. Primul pas va consta n evacuarea coninutului
prin aspiraie, obinndu-se probe biologice ce sunt trimise laboratorului de bacteriologie
pentru efectuarea de culturi i a antibiogramei. Ulterior se va institui drenajul prin plasarea
unui tub de dren intracavitar ce poate fi utilizat i pentru lavajul cavitii restante ct i pentru
urmrirea evolutiv a dimensiunilor acesteia prin control radiologic. Este recomandabil ca
traiectul drenajului s urmeze o cale extraperitoneal pentru a nu se produce contaminarea
cavitii intra-peritoneale. Lipsa drenajului, micorarea pn la dispariie a cavitii reziduale,
amendarea simptomatologiei, permit extragerea drenului.
De cele mai multe ori conducerea corect a terapiei prezentate anterior duce la rezoluia
patologiei, nemaifiind necesar un gest chirurgical.
Tratamentul chirurgical i menine indicaia la cazurile cu leziuni evolutive extinse, ce nu
au ansa rezolvrii pe cale mini-invaziv, sau ori de cte ori este necesar rezolvarea unei
patologii abdominale ce este incriminat ca factor etiologic. n plus, folosirea ecografiei
intraoperatorii permite obinerea de informaii de detaliu, facilitnd i executarea gestului
chirurgical. O situaie particular este etiologia biliar consecutiv interesrii infecioase
canaliculare datorit litiazei sau neoplaziei. n acest caz este obligatorie asigurarea drenajului
biliar, cheia succesului terapeutic de durat.
Sunt posibile dou maniere de abordare chirurgical, funcie de localizare, dimensiuni,
gradul de afectare parenchimatoas.
Prima metod presupune hepatotomie cu evidenierea coleciei urmat de deschiderea
abcesului cu evacuarea coninutului. Dup lavajul cavitii se practic drenajul extern cu
ajutorul mai multor tuburi de dren. Tehnica se poate realiza i pe cale laparoscopic, mai ales
pentru abcesele cu exprimare superficial.
Cea de-a doua metod se adreseaz coleciilor voluminoase, cu localizare lateral i care
au produs o distrucie hepatic ireversibil. Maniera este cea a unei rezecii hepatice reglate,
cu ndeprtarea definitiv a focarului septic hepatic.



CHISTUL HIDATIC


PATOGENIE


Patologie parazitar cu afectare preponderent hepatic, cunoscut i sub denumirea de
echinicocoz, boala hidatic se caracterizeaz prin dezvoltarea tumoral cu caracter chistic a
unui parazit din clasa cestodelor, cunoscut sub denumirea de Taenia Echinococus. Cea mai
comun form este cea unilocular produs de Echinococcus granulosus, dar se poate ntlni
i aspectul alveolar, specific pentru Echinococcus multilocularis.
Dezvoltarea la om se face sub form larvar, este incidental i consecina inoculrii cu
ou de parazit eliminate de gazda definitiv. Dei ficatul este cel mai frecvent afectat de
parazitoz (aprox.75% i mai ales lobul drept), se descriu i alte posibile localizri care, n
ordinea frecvenei, ar fi: pulmon, splin, peritoneu, rinichi, ovar, tiroid, etc.
Existena parazitului se desfoar dual. n mod obinuit parazitul se gsete n stare adult
n intestinul de cine (dar nu numai). Cea de-a doua form, larvar, este ntlnit n viscerele
unor gazde intermediare (om, porc, vac, oaie, etc.) unde se dezvolt sub form chistic.
Ciclul parazitului cuprinde dou posibile evoluii: marele i micul ciclu echinococic. n
cazul primului, prin consumarea de carne infestat parazitar (gazd intermediar) de ctre
carnivore (gazde definitive), se vor dezvolta paraziii aduli (tenia adult) la nivel enteral.
Eliminarea de ou de parazit poate duce la posibila ingerare de ctre om sau de orice alt
gazd intermediar. n intestin, sub aciunea sucurilor digestive, are loc eliberarea
embrionului hexacant care, printr-un mecanism activ, traverseaz bariera enteral ajungnd
ntr-o venul. De aici, pe cale portal, embionul hexacant se oprete n primul filtru vascular -
ficatul. Trecerea acestuia de ficat permite ptrunderea n sistemul cav inferior de unde, prin
cordul drept, embrionul se poate opri n cel de-al doilea filtru -pulmonul. Depirea i a
acestuia explic alte nsmnri viscerale ale embrionului hexacant. Locul unde se produce
grefarea embrionului este viitorul sediu de dezvoltare al chistului hidatic.
Micul ciclu echinocococic se desfoar numai la gazda intermediar, fiind rezultatul
ruperii chistului cu eliberarea de elemente hidatice fiice i apariia unor noi focare de
echinococoz.


ANATOMIE PATOLOGIC

Chistul hidatic este consecina transformrii veziculare a embrionului hexacant. Obinuit,
chistul are o dezvoltare superficial i, structural, este alctuit din dou componente: perete i
coninut.
Peretele are dinspre exterior spre interior dou straturi: cuticul i membran proliger.
Dei se afl n contact strns, cele dou straturi au histologie diferit. Cuticula are aspect alb-
glbui, este relativ elastic i are o grosime de pn la 1 mm. La interior, membrana proliger
are proprieti germinative, fiind o membran fertil din care se formeaz lichidul hidatic,
veziculele proligere care genereaz n interiorul lor scolecii (corpi de tenie activ, cca 10-20
pentru fiecare vezicul) i veziculele fiice. Coninutul chistului este lichidian, de aspect clar
(ca apa de stnc) i mai rar opalescent, uor alcalin, cu proprieti toxice i alergice, putnd
determina prin deversare oc anafilactic. n lichid se gsesc vezicule proligere, scolecii
rezultai prin ruperea acestora i veziculele fiice. Reacia inflamatorie a organismului la
dezvoltarea chistului determin o ncercare de a limita i izola evoluia parazitului, prin
formarea la periferia acestuia a unei membrane conjunctive hialin-fibroase (adventice,
perichist) i care, la chisturile vechi, poate s se calcifice, cu involuia i moartea ulterioar a
parazitului.
O form particular este echinococoza alveolar, relativ frecvent n regiunile polare, n
care creterea vezicular se face n lipsa unei capsule periferice, cu tendina unor determinri
hepatice multiple. Rezultat al dezvoltrii parazitare, centrul leziunii se transform necrotic iar
periferic apare invazia elementelor vasculare i limfatice. Structura parenchimatoas hepatic
este distrus progresiv, locul acestuia fiind luat de numeroase alveole echinocococice.


SIMPTOMATOLOGIE

Funcie de stadiul evolutiv, manifestrile clinice pot fi sau nu prezente. Iniial, n faza
pretumoral, simptomatologia este minim, ocult, i de aceea frecvent nesugestiv. Prezena
unor tulburri dispeptice (mai ales cu caracter biliar) i a unor fenomene de tip alergic pot
evoca diagnosticul. De cele mai multe ori bolnavul nu prezint ns nici o acuz. Efectuarea
cu totul ntmpltoare a unei ecografii permite n acest caz diagnosticul.
Creterea de volum a chistului marcheaz debutul fazei tumorale, etap cnd acesta devine
simptomatic. n condiiile unei stri generale bune i a lipsei ascitei, prezena durerii
abdominale superioare, frecvent de hipocondru drept, palparea unei formaiuni tumorale
hepatice i hepatomegalia, ridic suspiciunea unei echinococoze, mai ales n zonele endemice.
Apariia la percuie a freamtului hidatic prin ciocnirea veziculelor fiice ntre ele i a
vibraiei hidatice dup percuie i auscultaie, sunt semne rar semnalate. n cazul chistelor
de mari dimensiuni pot aprea simptome succesive compresiei organelor de vecintate.
Manifestrile de tip alergic (urticarie, eritem, etc.) sunt frecvente.
Faza complicaiilor poate surveni oricnd n evoluia chistului hidatic i uneori s fie chiar
debutul clinic al bolii. De departe, fenomenele de tip biliar dein supremaia, consecin a
implicrii patogenice a acestuia de ctre dezvoltarea parazitar. Apariia colicilor biliare mai
mult sau mai puin severe i a icterului cu caracter mecanic atrag atenia clinicianului. Infecia
secundar a chistului determin simptomatologie de tip septic, comun cu a abceselor cu
localizare hepatic (febr, frison, transpiraii). Deschiderea spontan a chistului spre tractul
digestiv poate fi semnalat de vrstura cu caracter hidatic (hidatidemeza) fie de tranzitul
accelerat cu caracter dizenteriform (hidatidenteria). Alteori, ruptura survine direct n cavitatea
peritoneal cu semne de tip peritonitic, acompaniate de ocul anafilactic. Interesarea arborelui
repirator determin exteriorizarea prin vomic de elemente hidatice i bil, concomitent cu
tuse i durere toracic moderat.


EVOLUIE. COMPLICAII

Chistul hidatic are o dezvoltare i o evoluie lent, ce se ntinde pe muli ani. Volumul la care
chistul devine aparent clinc depinde de localizare dar i de tolerana individual, putnd duce
la complicaii mecanice de tip obstructiv.
O posibilitate evolutiv este fisura sau ruptura chistului n structurile cavitare sau seroase
de vecintate (arbore biliar, tub digestiv, pulmon, peritoneu, pleur, pericard, etc.) cu
manifestri caracteristice teritoriului interesat. n condiiile inoculului bacterian la nivelul
chistului poate apare supuraia acestuia i evoluia spre un abces hidatic. n cazul chistelor cu
evoluie ndelungat (20-30 ani) i a celor poluate biliar are loc involuia cu moartea
parazitului, urmat de degenerescena tumorii i calcificarea sa.
Complicaii biliare
Dei localizarea chistului este parenchimatoas, ca urmare a comunicrii chistice cu
arborele biliar, rsunetul clinic este preponderent biliar. Aceast comunicare poate fi
permanent sau intermitent, minim sau larg.
Fiziopatologic, interesarea polului biliar este consecina, pe de o parte, a dezvoltrii
chistice ce antreneaz compresiuni cu dislocri biliare i vasculare i, pe de alt parte, a
gradientului presional diferit dintre cavitatea chistic (cca. 100 cmH
2
O) i cea endobiliar
juxtachistic (cca. 10-12 cm H
2
O). Rezultatul va consta n inducerea de leziuni trofice ale
canalelor biliare perichistice, cu apariia de soluii de continuitate urmate de prolabarea
proligerei spre teritoriul biliar. Deoarece proligera are sinusuri i pori microscopici, apare
aspiraia activ cu constituirea comunicrii chisto-biliare. Uzual, lichidul hidatic va trece n
cile biliare dar este posibil i reciproca, cu poluarea biliar a chistului. Afectarea arborelui
biliar este mixt, chimic i alergic. Zonele cele mai afectate corespund celor n care se face
depozitarea bilei contaminate (vezicula biliar) sau a celor cu activitate sfincterian (canal
cistic, regiune oddian).
Acest mecanism explic apariia litiazei secundare infeciei hidatice (litiaz parahidatic)
sau la distan (litiaz posthidatic), concomitent cu apariia simptomatologiei de tip biliar
(greuri, vrsturi bilio-alimentare, colici biliare). Nu este obligatorie ns prezena litiazei
pentru apariia manifestrilor biliare, frecvent acestea fiind succesive tulburrilor de tip
diskinetic. Lanul evolutiv prezentat este caracteristic pentru comunicrii minime, cu un
canalicul minor. Dezvoltarea unei comunicri largi prin ruptura chistului ntr-un canal biliar
important este o complicaie redutabil. Drept rezultat va aprea o invadare a cilor biliare cu
coninut hidatic, cu fenomene de tip obstructiv coledocian (icter mecanic), colangitic i
anafilactic.
Complicaii extrabiliare
Alturi de ruptura intrabiliar, deschiderea chistului hidatic n structurile de vecintate
reprezint o posibilitate evolutiv de mare gravitate. Ruptura poate fi spontan fie, mai
frecvent, consecina unui traumatism.
Comunicarea cu peritoneul determin apariia unei peritonite hidatice generalizate
(echinococoz secundar) numit generic hidatidoperitonit, grevat de fenomene de tip
peritonitic i anafilactic dar mai ales de numeroase recidive hidatice peritoneale prin
imposibiliatea eliminrii complete a parazitului. Ruptura unui chist infestat biliar produce
coleperitonita hidatic.
Deschiderea chistului spre cavitatea toracic (pleur, pulmon) este specific localizrilor
pe domul hepatic. Constituirea unor aderene inflamatorii ntre perichist i diafragm urmat de
fenomene de aspiraie datorit presiunii negative intratoracice, vor duce n timp la erodarea
barierei frenice i apariiei traiectului fistulos. Instalarea comunicrii chisto-pleurale duce la
apariia pleureziei hidatice. Dac la formarea simfizei particip i pulmonul, apar ansele unei
deschideri chisto-bronice. Rezultatul va fi materializat clinic prin tuse cu expectoraie
hidatic i uneori chiar vomic hidatic prin care, o parte din coninutul chistului, este
eliminat n timpul unei chite de tuse. Nu de puine ori martorul instalrii unei fistule chisto-
bilio-bronice este expectoraia cu aspect bilios. Evoluia va fi spre o pneumonie supurativ
cronic, cu perioade de acutizare a fenomenelor bronitice urmate de perioade remisive,
ducnd n timp la insuficien respiratorie.
Ruptura chistului spre cavitatea pericardic dei rar este extrem de grav, survenind
manifestri specifice tamponadei cardiace sau infarctului miocardic.
Deschiderea spontan a chistului spre tractul digestiv duce la eliminarea de coninut
hidatic i exteriorizarea fie prin vrstur (hidatidemeza), fie prin scaun ce are un caracter de
tip dizenteriform (hidatidenteria).


EXPLORRI PARACLINICE

Examene de laborator
Valoarea diagnostic a testelor de laborator este relativ, rolul lor fiind mai mult de a ntri
rezultatul adus de celelalte explorri utilizate.
-eosinofilia sanguin atunci cnd are valori de peste 5% traduce prezena unei infecii
parazitare dar, nu de puine ori, titrul su poate fi normal. Testul eosinofiliei provocate se
bazeaz pe reacia aprut la injectarea unui antigen specific hidatic (ex: dup reacia Cassoni)
la un organism sensibilizat n antecedente de parazit. Testul este sugestiv n condiiile
modificrii nivelului eosinofilelor.
-reacia Cassoni (intradermoreacia) este metoda ce folosete injectarea intradermic pe
faa anterioar a antebraului a 0,1-0,2 ml antigen hidatic; ulterior se face citirea la 30`, 24 i
48 h. Se consider test pozitiv atunci cnd apare o papul eritematoas de cca 10-20mm.
-reacia de fixare a complementului (RFC Weinberg-Prvu) se bazeaz pe folosirea
lichidului hidatic ca antigen pus n contact cu serul pacientului de investigat. Valoarea testului
este mediocr, pozitivndu-se la cca 50 % dintre cazuri. Dei au fost imaginate i alte baterii
de teste (imunoelectroforez, reacia de precipitare, hemaglutinarea) se apeleaz relativ rar la
acestea.
Explorri radiologice
-radiologia standard permite n anumite cazuri diagnosticul pe baza unor semne indirecte
ce sugereaz existena unei proces nlocuitor de spaiu intrahepatic, avnd etiologie posibil
parazitar, cum ar fi depistarea unor tumori hepatice calcificate sau a unor nivele hidroaerice
ce se proiecteaz pe aria hepatic. Chisturile ce se dezvolt pe domul hepatic determin
modificri de dinamic ale diafragmului, ascensionri i deformri (n brio) ale acestuia.
Radiografia pleuro-pulmonar poate evidenia posibila interesare de la acest nivel (focar
pneumonic, nivel hidro-aeric, etc.).
-colecisto-colangiografia aduce informaii asupra relaiilor chistului cu cile biliare dar, n
ultima vreme, ca urmare a introducerii ERCP i CPRE metoda a czut n desuetitudine.
-tranzitul baritat, fr a avea rol diagnostic direct, este util deoarece evalueaz relaia
chist-tub digestiv (compresie extern, fistul chisto-digestiv). La fel, pot fi utile i irigografia
sau urografia.
-examenul computer-tomograf este executat astzi de rutin datorit bogiei de
informaii pe care le aduce. Pe lng diagnosticul precis al leziunii hepatice prin caracterele
imagistice specifice leziunii hidatice (formaiune cu caracter chistic, omogen, uneori
polilobat), tehnica CT ofer date precise asupra localizrii, raportului cu organele de
vecintate, cu cile biliare i elementele vasculare.
-la pacienii cu icter mecanic, ERCP sau CPRE permit evidenierea cauzei icterului i
eventual a comunicrii chisto-biliare, eventualul rsunet al patologiei parazitare asupra
arborelui biliar.
Ecografia
Reprezint de cele mai multe ori punctul de plecare n determinarea diagnosticului.
Imaginea ecografic este cea a unei tumori cu caracter chistic, fr ecouri sau cu ecouri n
condiiile existenei de formaiuni ecogene ce plutesc n lichidul hidatic (vezicule fiice).
Informaii utile sunt furnizate i n ceea ce privete dimensiunile tumorii, relaiile cu
structurile de vecintate, posibilele patologii secundare ale cilor biliare, diagnosticului
diferenial cu alte tumori cu localizare hepatic. Metoda crete calitativ n condiiile utilizrii
intraoperatorii, mai ales prin evidenierea raporturilor cu structurile vasculare i biliare.
Scintigrafia hepatic a reprezentat pentru mult vreme o investigaie valoroas dar
grevat de avataruri importante (tehnic laborioas, nu permite diagnosticul diferenial) i este
actualmente practic abandonat.
Efectuarea unor tehnici intervenionale de tip radiologic sau ecografic (puncie ghidat)
este discutabil deoarece riscul contaminrii hidatice este ridicat.


TRATAMENT

n cazul chistelor de mici dimensiuni, calcificate, cu teste serologice negative se recomand
abstenia chirurgical. Unele studii semnaleaz posibilul rspuns al chistului la terapia
medicamentoas (derivai imidazolici) sau radioterapie, dar aceste metode sunt recomandate
pacienilor cu stare general precar. Tratamentul actual standard este cel chirurgical.
Principala problem ce influeneaz tehnica operatorie const, dup ndeprtarea
parazitului, n tratamentul cavitii restante. Meninerea caviti restante este consecina unui
perichist rigid ce nu permite expansionarea parenchimului hepatic, loc unde unde se pot
colecta diverse secreii (inclusiv bil, consecin a fistulei chisto-biliare) compromind
rezultatul postoperator prin apariia unui abces posthidatic. O alt problem este legat de
rezolvarea patologiei secundare biliare indus de prezena parazitului. Sumariznd,
obiectivele terapiei chirurgicale constau n completa ndeprtare a parazitului (inactivare i
evacuare), managementul cavitii restante i tratamentul complicaiilor biliare. Primele dou
obiective constituie timpul hepatic al interveniei iar ultimul obiectiv, timpul biliar. Singurele
tehnici care rezolv concomitent primele dou obiective i care au un caracter radical sunt
hepatectomia reglat i perichistectomia total. Orict ar prea de cuceritoare aceste
intervenii, din punct de vedere tehnic nu sunt dect arareori posibile.
Hepatectomia este o metod de excepie deoarece excizeaz nu de puine ori esut hepatic
indemn n cantitate mare. Indicaia privete chisturile cu localizare stng sau cele drepte
dispuse anterior (segmente IV, V, VI). Tehnica devine logic n condiiile unor chiste
voluminoase cu distrucie parenchimatoas important.
Perichistectomia total este tipul interveniei ideale care extirp n bloc chistul cu
perichistul i esutul hepatic periadventiceal, cu ligatura pediculilor biliari i vasculari.
Indicaia pentru perichistectomia total este similar cu a chistelor ce pot beneficia de
hepatectomie.
Aa cum am menionat anterior, de cele mai multe ori abordarea are caracter conservator,
consecin a meninerii cavitii restante. De obicei aceste tehnici se adreseaz chisturilor ce
au relaii intime cu structurile vasculare i biliare importante. Intervenia se desfoar
secvenial, abordnd cele trei obiective succesiv.
ndeprtarea parazitului are dou etape. Ca prim timp, se realizeaz neutralizarea
parazitului prin injectarea intrachistic de substane cu efect hidaticid. Dei s-au folosit
diverse substane (formol 5%, ap oxigenat, alcool, ser hiperton) s-a constat c distrugerea
parazitului este practic imposibil (timp insuficient de contact cu agentul hidaticid, lips
penetrabilitii intravezicular, etc.). De aceea se susine necesitatea unei precauii deosebite la
evacuarea parazitului, care s nu permit contaminarea cu lichid hidatic a cavitii peritoneale.
Evacuarea parazitului const n aspirarea coninutului chistic n totalitate urmat de extragerea
membranei proligere. Este important explorarea cavitii restante pentru a nu ls membran
proliger rezidual sau vezicule fiice.
Tratarea cavitii restante este abordat diferit. Drenajul cavitar simplu, exteriorizat la
tegument se nsoete de rezultate modeste. Ca urmare a lipsei de etanare apar scurgeri de
secreii ce se pot colecta i constitui ntr-un abces subfrenic. Tot o metod de drenaj este
tehnica transomfalic ce are caliti evidente. Tubul de dren din cavitate este exteriorizat prin
plin parenchim hepatic apoi pe calea ligamentului rotund la tegument. Avantajul este asigurat
de gradul de etanare ridicat, limitnd posibilele contaminri cu material bilio-purulent. n
ambele tehnici, pentru a aprecia gradul de expansiune hepatic, se poate efectua controlul
radiologic al cavitii prin injectarea de substan de contrast pe tubul de dren. Odat cu
dispariia cavitii i a secreiilor tubul de dren se poate suprima. O metod particular de
drenaj este cel bipolar. Acesta const n drenajul cavitii la exterior dar i intern, pe calea
fistulei bilio-cavitare.
Perichistectomia parial (dezopercularea) este tehnica cea mai des folosit i const n
excizia variabil a membranei perichistice, de regul cea care se exteriorizeaz. Cavitatea
restant poate fi micorat cu ajutorul unor fire urmat apoi de drenaj. Alteori se poate ncerca
plombajul cavitii cu mare epiloon. Tehnica nu este indicat n localizrile pe dom deoarece
datorit jocului presional intermitent de la acest nivel pot apare abcese subfrenice, fistule
biliare, etc.
Tot n grupa tehnicilor conservatoare se ncadreaz anastomozele perichisto-digestive.
Organele folosite sunt stomacul sau jejunul (ans Y sau ) funcie de localizare chistului.
Pentru localizrile drepte este de ales jejunul, n timp ce pentru cele stngi se recomand
utilizarea stomacului. Metoda are cteva condiii ce trebuie ndeplinite: localizare anterioar a
chistului, perichist de calitate, lipsa unor raporturi de vecintate cu elemente importante
biliare sau vasculare, s realizeze un drenaj decliv.

Odat rezolvat timpul hepatic se poate trece la abordarea polului biliar. Uzual, acest timp
ncepe odat cu explorarea cilor biliare. Dac nu se constat interesarea cii biliare de un
eventual obstacol, hidatic sau nu, timpul biliar se limiteaz la efectuarea unei simple
colecistectomii, chiar n lipsa litiazei veziculare. Gestul este motivat de apariia ulterioar a
unei colecistopatii posthidatice, litiazice sau nu, care oblig la sancionarea chirurgical. n
plus, pe bontul transcistic se poate efectua o colangiografie intraoperatorie ce poate arta
implicaiile chisto-biliare. Prezena interesrii coledociene preoperatorii (icter, colangit) sau
a descoperirii intraoperatorii de elemente hidatice n CBP oblig la coledocotomie cu
dezobstrucie coledocian. Restabilirea unui drenaj biliar este absolut necesar i se poate
realiza n trei maniere:
-drenaj extern temporar pe tub Kehr;
-sfincterotomie oddian, mai ales n cazul stenozelor de la acest nivel;
-anastomoze bilio-digestive cu duodenul sau jejunul.

n afara abordului clasic, mai nou s-au efectuat intervenii i pe cale laparoscopic.
Deoarece tehnica laparoscopic nu pot rezolva complet unele dintre obiective, metoda rmne
discutabil.
O alt manier de abordare este tehnica drenajului percutanat ce se execut sub control
ecografic sau tomografic. Datorit riscului crescut de abcese subfrenice, de posibil
nsmnare a peritoneului, de riscul de loc de neglijat de hemoragie sau biliragie, de lipsa
posibilitii rezolvrii patologiei biliare secundare, tehnica i gsete rar justificarea.