Sunteți pe pagina 1din 38

ELEMENTE DE

ONCOLOGIE A
TEGUMENTULUI SI
PARTILOR MOI
ANATOMIA PIELII
FIZIOLOGIA PIELII
1. FUNCTIA DE PROTECTIE
2. SENSIBILITATEA
3. TERMOREGLAREA
4. CICATRIZAREA
5. ROLUL ESTETIC
FIZIOPATOLOGIA
TUMORILOR
Trauma
Radiatia solara
Razele X
Leziunile preexistente
Imunosupresia
Factori genetici
TUMORI BENIGNE
KERATOZA SEBOREICA BENIGNA
CHISTELE DERMOIDE
CHISTELE EPIDERMOIDE
CHISTELE PILOASE
CHISTELE MUCOASE
MILIA
CHISTELE MIXOIDE
PAPILOAMELE = VERUCI VULGARE

LEZIUNI PREMALIGNE
KERATOZA ACTINICA
- leziune superficiala uscata eritematoasa, cu zone cicatriceale sau papulare,
specifica pacietilor in virsta
- de obicei apare la cei cu expunere prelungita la soare sau substante chimice
(arsenic)
- aceste leziuni trebuie urmarite pentru a surprinde eventuala malignizare a
acestora
- ingrosarea leziunii, cresterea ei in suprafata sau ulcerarea centrului sunt in
general semne de malignizare
- orice leziune suspecta trebuie excizata
LEUCOPLAKIA
- leziune mucoasa mai degraba decat tegumentara (cavitate orala, buze, vagin)
- rezultat al iritatiei (factori externi fumat sau interni)
- produce keratinizare, hiperplazie epiteliala si ESC
- placi albicioase sau eritematoase, indurate, in relief, rugoase, bine delimitate,
confluente, ulcerate daca se transforma malign
- excizie chirurgicala, evitarea expunerii la soare, intreruperea fumatului


CARCINOMUL
BAZOCELULAR
EPIDEMIOLOGIE
Incidenta: 3-5 cancere de piele la 1000 persoane/an
60-75% din acestea sunt EBC
Barbati/ femei = 2/1
EBC/ ESC = 4/1
Cel mai frecvent cancer de piele la populatia alba; neobisnuit
la negri sau asiatici
Apare in special la pacienti > 50 ani
Cea mai frecventa tumora aparuta la nivelul fetei sau pe
zonele expuse
Factori predispozanti :
- expunerea cronica la soare si vant, mai ales la persoanele cu
un ten deschis la culoare (radiatii ultraviolete si ionizante)
- leziuni cutanate cronice preexistente (xeroderma pigmentosum)
- traumatisme preexistente (arsuri)/carcinogeni chimici-arsenic
- factori genetici

FIZIOPATOLOGIE
Tumora maligna prin definitie.
Se caracterizeaza prin evolutia agresiva local.
Nu metastazeaza decat foarte rar limfatic sau hematogen.
Nu apare in general prin malignizarea structurilor epiteliale
mature preexistente.
Pleaca in general din stratul bazocelular al epidermului sau
din epiteliul glandelor sebacee sau foliculilor pilosi.
Se banuieste insa ca prima leziune apare in dermul papilar
sau subpapilar.
Transplantarea de epiderm normal pe un derm lezat nu
impiedica aparitia cancerului, in schimb existenta unui
derm normal acoperit de epiderm lezat nu produce nici o
modificare.
Histopatologic: celule atipice aranjate in palisade unele
peste altele, la periferia leziunii, producand o reactie
fibroasa caracteristica.
CLINICA
> 50 ani
Leziuni aparute cu luni - ani in urma
Zone expuse 2/3 superioare ale fetei
Crestere lenta in dimensiuni
Chiar si tumorile recidivate cresc lent si pot
aparea la ani postoperator
Exceptii: - pacienti imunodeprimati;
- tumora invadanta in mucoase (pleoapa
superioara, invazia aparatului lacrimal, a nasului
si a sinusurilor, a conjunctivei, a orbitei si a
jonctiunii dintre tegumentul nazal si membranele
mucoase)
FORME CLINICE
FORMA NODULARA
- cea mai frecventa
- apare in special la nivelul extremitatii cefalice
- aspect de nodul pal colorat cu centru ombilicat si margini reliefate,
perlate, neregulate
- epiteliul supraiacent este subtiat,cu telangiectazii vizibile
- in cursul evolutiei poate aparea ulceratia eroziva centrala
FORMA PLAN CICATRICEALA
- apare in zone mai putin expuse (torace, brate)
- leziuni plane, eritematoase, cu zone ulcerate delimitate de margini
perlate, cu posibilitatea de regresie spontana (aspect cicatriceal)
FORMA PIGMENTARA
- acelasi aspect ca si EBC nodular cu exceptia culorii
- brun-maronii, albastre sau negre ( dg. diferential cu MM)
FORMA SCLEROZANTA
- placa tumorala alb-galbuie plana cu margini prost delimitate, cu
suprafata lucioasa sau cicatriceala, care ulcereaza tardiv

TRATAMENT
Metoda Indicatii Avantaje Dezavantaje Rezultate
Excizie
chirurgicala
Majoritatea
tumorilor
Inchidere primara;
rezultat cosmetic
bun; o singura
operatie
Rate mai mari de
recidiva fata de
Mohs; control
histologic limitat
98% pt formele
primare; 80% pt
recidive
Chirurgie
Mohs
Tumori mari,
invazive;recidive;
zone de risc
Control histologic
al exciziei
tumorale
Defecte tisulare
mari; tehnica de
varf; timp lung
99% pt formele
primare
Chiuretaj/elect
rodesicare
Tumori localizate
primare mici(2-4
mm); superficiale
multicentrice
Procedeu simplu Control histologic
0; cicatrici
hipertrofice;
hipopigmentari;
vindecare lenta
100% (< 2mm)
50% (> 3 cm)
5-Fluorouracil
Tumori mici
superficiale
multicentrice
Neinvaziv Durata lunga;
hipo/hiperpigment
ari
Slabe
Criochirurgie
Tumori mici
localizate;
pacienti cu risc
Cruta tesutul
sanatos
Tratament in orb Pana la 90%-
tumori primare <
2 cm
Radioterapie
Chimioterapie
Pacienti
inoperabili;
metastaze;
paliatie
Cruta tesutul
sanatos
Poate prelungi
supravietuirea
Experienta;
ulceratii; rezultat
cosmetic prost;
toxicitate
95% (<5mm)
85% (15mm)
<50% recidive/
metastaze
CARCINOMUL
SPINOCELULAR
EPIDEMIOLOGIE
Tumora maligna cu origine keratinocitara
Se caracterizeza prin anaplazie, rata de crestere rapida si
capacitate de metastazare apreciabila
1 caz la cca 1500 de persoane
Factori predispozanti:
- radiatia solara si ionizanta;
- leziuni premaligne: xeroderma pigmentosum, boala Bowen,
leucoplakia;
- expunerea la carcinogeni chimici (arsenic, azbest,
gudroane);
- radiodermita cronica, cicatrici postcombustionale, ulcere
cronice;
- genetici: fototipuri 1 si 2;
- imunosupresia;
CLINICA
Apar cel mai frecvent la nivelul fetei si mainilor
>99% din tumorile care apar pe maini sunt ESC
Tumorile care afecteaza buzele implica mai des buza inferioara si se
pot asocia cu leucoplakia; fumatul este de asemenea un factor
aditional predispozant
Formatiunea tumorala porneste de la leziunea predispozanta, care
devine inflamata si indurata, apoi isi mareste dimensiunile, marginile
ies in relief, suprafata devine neregulata si de multe ori ulcereaza si
sangereaza
Evolutia este mult mai rapida decat cea a EBC
Carcinomul verucos este o forma ce poate aparea la nivelul unui
papilom oral sau al unei condilomatoze din regiunea genitala
Ulcerul Marjolin este un ESC care se dezvolta pe o leziuna cronica a
unei extremitati (cicatrici postcombustionale, alte ulcere cutanate,
osteomielite)
Metastazeaza pe cale limfatica (85%) sau hematogena (15%)
TRATAMENT
Acelasi ca si cel al EBC
Din cauza agresivitatii mai mari, este necesara o
excizie chirurgicala cu margini de siguranta
oncologica mai extinse si mai profunde
Tumori < 2 cm cu margine de siguranta de 4-5 mm
pana la 1 cm
Poate fi necesara evidarea ganglionara in cazul
tumorilor > 2 cm sau a celor cu potential mare
metastazant (cap si gat)
Chirurgia Mohs este extrem de folositoare si are rate
impresionante de vindecare in timp
Rate de supravietuire de 25% la 5 ani pt pacientii cu
metastaze

TUMORILE TESUTURILOR
MOI
TESUTUL ADIPOS
TUMORI BENIGNE:
LIPOMUL:- cca 80% din totalul tumorilor benigne de parti moi;
- pot aparea in orice zona,mai frecvent pe gat,spate,brate si coapse;
- in general apar inte 30-40 ani;
- cca 5% sunt multiple;
- dimensiuni variabile, in general cativa cm diametru, dar pot fi si gigante;
- formatiuni tumorale moi, neaderente, localizate in tesutul subcutanat;
- microscopic: grasime normala;
- nu se malignizeaza niciodata;
- tratament chirurgical sau liposuctie
LIPOMUL INFILTRATIV: - lipoame benigne in totalitate care se insinueaza din tesutul
subcutanat in planurile profunde pana in muschi
LIPOMATOZA EREDITARA: - lipoame difuze simetrice ale extremitatilor si trunchiului care
apar in special la barbati (> 80%);
- boala Madelung: lipomatoza simetrica benigna (gat si pelvis)
ANGIOLIPOMUL: -lipoame cu o componenta distincta vasculara si fibroasa;
-localizate in general la nivelul membrelor;
-sunt aderente de tesuturile superficiale, moi si dureroase
TESUTUL ADIPOS
TUMORI MALIGNE:
LIPOSARCOMUL MALIGN:
- apar cu predilectie pe coapse, cateodata retroperitoneal
- marea majoritate apar la adult, dar exista si cazuri la copii (10-15 ani)
- au ca punct de pornire celule primitive, rar adipocite mature
- clinic: formatiune tumorala de dimensiuni variabile (cele retroperitoneale pot
ajunge gigante), de consistenta in general ferma, dureroasa, neaderenta la
piele, foarte aderenta la tesuturile profunde
- biopsie pentru confirmarea diagnosticului
- investigatii imagistice incluzand TC
- tratament chirurgical: rezectii largi si evidare ganglionara
- radioterapie si chimioterapie regionala cu rezultate discutabile
- rata inalta de recurente locale si metastaze la distanta
- chimioterapie sistemica cu adriamicina pentru tratamentul metastazelor



TUMORILE CELULELOR
MEZODERMALE
Se numesc tumori fibrohistiocitare
Provin din fibroblasti, fibrocite si histiocite
HISTIOCITOMUL FIBROS = DERMATOFIBROMUL:
- apar in orice zona a corpului, dar in general pe extremitati
- aspect nodular sau papular, netede, rotunde sau ovale, galben-brun, in general
unice, implicand strict pielea, fara a afecta tesutul subcutanat
- microscopic: fibrocite, fibre de colagen, histiocite, depozite perivasculare de
hemosiderina
- in general sunt benigne si au rata foarte joasa de recurenta
- a fost descrisa si asocierea cu EBC
- excizie chirurgicala
HISTIOCITOMUL FIBROS MALIGN:
- apar la adult, mai frecvent la barbati
- mai mult de 50% afecteaza muschii scheletici ai membrului inferior, mai ales coapsa
- extrem de agresive: recurente locale cca 50%, metastaze cca 40%
- extensie hematogena 80%, limfatica 30%
- excizie chirurgicala

TUMORILE MUSCULARE
LEIOMIOMUL:
- tumora benigna a muschiului neted
- formatiuni nodulare, ferm aderente de tegument, brun-galbui, cu aspect
ceros, aparand frecvent la nivelul membrelor, in general dureroase
- angioleiomiomul: tumora mai profunda, cu fascicule musculare netede
incapsulate si vase sangvine aditionale numeroase
- tratament chirurgical

LEIOMIOSARCOMUL:
- tumora maligna a muschiului neted
- nu afecteaza niciodata doar tegumentul
- apar cel mai frecvent pe coapsa
- clinic: formatiune tumorala subcutanata cu ulceratii si sangerari ale
tegumentului supraiecent
- metastazare rapida hematogena
- tratament chirurgical cu excizii largi
- chimioterapie cu adriamicina
MELANOMUL MALIGN
BIOLOGIA CELULELOR
PIGMENTARE
Melanina rol de protectie a tegumentelor fata de
radiatia solara
In timpul dezvoltarii fetale melanoblastii migreaza de
la nivelul crestelor neurale in epiderm si derm si se
diferentiaza in melanocite
Melanocitele sunt celule dendritice care produc
granule de melanina si le transfera prin dendrite altor
celule epidermale cu scopul de a le depozita
Densitatea de melanocite in piele difera de la o zona
la alta, dar numarul lor nu este sensibil diferit de la o
rasa la alta. Ceea ce difera este dimensiunea
melanocitelor, determinata genetic.
LEZIUNI PIGMENTARE
NEVII JONCTIONALI: formatiuni aparute curand
dupa nastere,mici, plate,netede,nepalpabile,de
culoare deschisa pana la negru,localizate intre
epiderm si derm
NEVII COMPUSI: nevi partiali maturati; portiunea
centrala se afla in derm si este reliefata,periferia
ramane inca jonctionala. Apar in adolescenta.
NEVII INTRADERMICI: nevi aflati in derm, impingand
in sus epidermul supraiacent, de culori diferite, sesili
sau pedunculati, specifici varstei adulte.
NEVII ALBASTRI: majoritatea nevilor sunt maro/negri
deoarece melanina este situata superficial si absoarbe
lumina. Daca nevul contine melanina situata mai in
profunzime,fascicule albastre de lumina trec prin
epiderm si se reflecta.
NEVII CONGENITALI: produc pigment inca de la
nastere. Se banuieste ca ar fi precursori ai melanomului
malign. Atitudine acceptata: excizie chirugicala cat mai
completa inainte de perioada adolescentei.
NEVII DISPLAZICI: nevi compusi cu melanocite in
jonctiunea dermo-epidermica, de dimensiuni mari (1cm),
cu suprafata maculara, margini neregulate si culoare
variabila. Histologic: hiperplazie melanocitara, celule cu
atipii nucleare si citoplasma abundenta.
MELANOMUL MALIGN
Leziuni plate sau nodulare, cu hiperpigmentare
marcata, eritem sau sangerare.
Histologic: melanom in situ = melanocite atipice care
migreaza deasupra jonctiunii dermo-epidermice si se
opresc in portiunile superioare ale foliculilor pilosi sau
ale ductelor eccrine. Melanom malign = melanocitele
atipice trec din jonctiune in derm.
Depigmentarea intralezionala element clinic de
diagnostic pozitiv. Reprezinta distrugerea unor celule
maligne de catre organism, in incercarea acestuia de
a opri procesul.
Leziuni situate cel mai frecvent in piele, dar care pot
aparea si pe mucoasa orala, nazofaringe, esofag,
vagin si rect.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
A. Asimetria leziunii care se transforma din rotunda in
ovala (crestere in dimensiuni).
B. Margini neregulate, ca rezultat al ratelor inegale de
crestere ale formatiunii.
C. Modificari de culoare, reprezantand granule
pigmentare depuse la adancimi diferite in derm, in
functie de rata de invazie.
D. Diametrul leziunii > 6 mm.
E. Semne de inflamatie eritem, tumefactie
F. Leziune simptomatica prurit, durere, sangerare
A - C : majore
D - F : minore
Suspiciune de diagnostic : 1 semn major sau 3 minore

CLASIFICARE CLINICA
STADIUL I: melanom limitat la locul de origine, fara semne si
simptome de invazie regionala sau la distanta. O forma
particulara o reprezinta leziunile satelite situate la cativa cm
distanta de tumora primara si care confera un prognostic mai
rezervat. Supravietuire 80% la 5 ani, dar care variaza in
functie de caracteristicile morfologice si adancimea invaziei,
precum si de sexul pacientului si localizarea formatiunii
tumorale.
STADIUL II: tumora primara asociata cu ganglioni limfatici
regionali palpabili. Supravietuire 40% la 5 ani. Prognostic
influentat si de numarul de ganglioni implica
STADIUL III: pacienti cu determinari secundare la distanta. In
general forma fatala de boala. Metastazele tegumentare, din
tesutul celular subcutanat sau limfatice au un prognostic mai
bun decat cele viscerale. Pacientii cu metastaze strict
cerebrale supravietuiesc mai mult decat cei cu implicare
cerebrala si pulmonara. Acestia, la randul lor, au o evolutie
mai buna decat pacientii cu metastaze hepatice su viscerale
multiple.
CLASIFICARE
MORFOLOGICA
MELANOM CU DISEMINARE IN SUPRAFATA: 50-
80% din total. Faza de evolutie pe orizontala (ani)
inainte de diseminarea in profunzime.
MELANOM NODULAR: 20-30% din total. Diseminare
in profunzime (luni). Prognostic mai prost.
MELANOM LENTIGO MALIGN: apare la pacienti in
varsta, pe zone expuse la soare sau pe leziuni
preexistente (lentigo malign).
MELANOM ACRAL: localizat pe palme, plante si
subunghial. Frecvent nediagnosticat la timp.
Supravietuire de 10-20% la 5 ani.
CLASIFICARE
HISTOLOGICA
CLASIFICAREA CLARK: adancimea invaziei in piele
sau in tesutul subcutanat are cel mai important rol in
stabilirea prognosticului melanomului.
Nivel I: Melanom in situ,limitat la jonctiunea dermo-
epidermica.
Nivel II: Invazia in dermul papilar
Nivel III: Invazia dermului papilar pana la interfata cu
dermul reticulat
Nivel IV: Invazia dermului reticulat
Nivel V: Invazia tesuturilor subcutanate
INDICELE BRESLOW: reprezinta grosimea maxima a
tumorii, in mm, de la nivelul stratului granulos pana in
portiunea ei cea mai profunda.

EVALUAREA BOLII
SISTEMICE
Examen clinic complet
Statii ganglionare
Radiografii pulmonare si abdominale
Tomografie computerizata deceleaza
leziuni cu diametre de 3 mm sau mai mici
Limfangiografie
Biopsii ale ganglionilor santinela
Tehnici imagistice folosind anticorpi
monoclonali radioactivi


TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
Singurul tratament curativ
Este general acceptat ca leziune de grosime < 0,76 mm este
vindecabila
Leziuni < 3 cm suprafata biopsie excizionala
Leziuni > 3 cm suprafata biopsie incizionala pentru a
determina nivelul exciziei
Leziunile in situ, care nu au invadat dermul, pot fi tratate prin
excizii simple cu margini minime de siguranta
Melanoamele cu o invazie dermica de < 1 mm au risc mic de
recurente locale si pot fi excizate cu margini de siguranta de 1-2
cm
Melanoamele cu o invazie dermica > 1-2 mm au risc mare de
recurenta si sunt necesare margini largi de siguranta. Cat???
Scopul exciziilor largi este scaderea incidentei recurentelor
locale (3-20%)
CAPUL SI GATUL
Excizie in limite de siguranta.
Grefele de piele pot fi utilizate pentru
inchiderea site-ului de rezectie, dar
rezultatul cosmetic este nesatisfacator.
Reconstructie folosind lambouri locale
sau regionale, mai rar lambouri de la
distanta.
TRUNCHIUL
Melanoamele primare ale trunchiului pot
fi excizate in limite de siguranta de 2-4
cm fara probleme, zona fiind inchisa
usor.
Se folosesc fie grefe de piele, fie
lambouri locale sau de avansare.
Fasciile profunde si muschii pot fi
pastrate daca nu sunt invadate tumoral.
EXTREMITATILE
Melanoamele de varf de deget trateaza prin
excizie urmata de reconstructia degetului.
Leziunile digitale mai groase de 1 mm impun
amputatia zonei afectate
Melanoamele situate pe dorsul mainii, antebrat
sau gamba se trateaza prin excizii largi,
acoperite apoi cu grefe de piele in general, sau
cu ajutorul unor lambouri locale
Melanoamele degetelor de la picior si cele
plantare sunt de obicei acrale, agresive si
metastazante. De aceea se prefera rezectiile
extensive, chiar amputatiile, urmate de folosirea
de lambouri loco-regionale
LIMFADENECTOMIILE
Generatoare de controverse
Obligatorii in stadiul II (adenopatii palpabile)
Eficacitate neprecizata complet pentru
stadiul I
Se pot practica biopsii ganglionare pentru
evidentierea micrometastazelor
Se indeparteaza in bloc grupul respectiv de
ganglioni cervicali, axilari, femurali si
inghinali.

COMPLICATII
Infectia plagii
Dehiscenta plagii
Necroza partiala a lambourilor
Limfedemul
Recidive tumorala se coreleaza cu grosimea
leziunii primare. 60-70% din recidive apar in
primele 18-24 de luni postoperator. Cele mai
precoce afecteaza statiile ganglionare locale
sau regionale, apoi apar metastazele locale si
la distanta
STADIUL III
Recurentele locale se trateaza prin excizii si
mai largi
Metastazele regionale ale extremitatilor pot
beneficia de perfuzarea izolata cu
chimioterapice in doze mari
Metastazele viscerale singulare sau mici pot fi
indepartate chirurgical
Metastazele viscerale multiple necesita
chimioterapie sistemica (cisplatin,carboplatin),
cu raspuns din pacate prost
Imunoterapia adjuvanta cu interferon poate
constitui o solutie pentru viitor