Sunteți pe pagina 1din 7

PATOLOGIA CRISTALINULUI

A . Tulburari de transparenta a cristalinului = cataracte


B . Modificari de poitie = luxatii si subluxatii
Cataracta reprezinta opacifierea cristalinului. Acest proces de opacifiere apare prin urmatoarele mecanisme :
- modificarea continutului in apa al cristalinului;
- cresterea concentratiei in ioni de sodiu si calciu;
- scaderea concentratiei de potasiu, glutation si a vitaminei C;
- scaderea cantitatii de glucoza consumata.
Clasificarea etiolo!ica a cataractei
1. Cataracta congenitala
2. Cataracta neconstitutionala
. Cataracta legata de anomalii metabolice sau cu sindrom malformativ
!. Cataracta dobandita
a. Cataracta legata de varsta " senila #
b. Cataracta patologica
c. Cataracta complicata
d. Cataracta toxica " iatrogena #
e. Cataracta traumatica
f. Cataracta secundara

". Cataracta con!enitala
$ste o anomalie de transparenta a cristalinului ce apare de la nastere datorita unor procese malformative intrauterine " separarea
incorecta a veziculei cristaliniene sau tulburarea rezorbtiei vaselor embrionare care incon%ura cristalinul # cu o incidenta de 1 la 2&&&
de nou nascuti. 'oate aparea in structuri cristaliniene normale sau anormale , pot fi unilaterale sau bilaterale, localizate sau sa afecteze
intreaga structura cristaliniana. (e poate insoti si de alte anomalii oculare congenitale cum ar fi : peristenta membranei pupilare ,
opacitati corneene, colobom irian, aniridie etc. )n functie de gravitatea opacifierii si de localizare " ex. cataracta totala si unilaterala #
acest tip de cataracta poate necesita tratament c*irurgical de urgenta " in cursul primei luni de viata #.

#. Cataracta neconstitutionala
$ste o embriopatie care se prezinta sub forma de cataracta totala alba bilaterala de la nastere si este produsa de numerosi factori :
- factori infectiosi : infectia mamei cu $irusul rubeolic in primul semestru de sarcina " cea mai frecventa cauza #, cu virusul
ru%eolic, virusurile *erpetice, gripale, urlian, etc;
- iradierea !ra$idei in primul semestru de sarcina;
- ingestia de substante %edica%entoase " corticosteroizi, sulfonamide etc # in timpul sarcinii;
- factori carentiali materni " a$ita%inoe, deficit de acid folic #.

&. Cataracte le!ate de ano%alii %etabolice sau cu sindro% %alfor%ati$
a. Cataractele %etabolice apar de la nastere sau imediat dupa si reprezinta una din modificarile ce apar in cadrul unor anomalii
metabolice ale copilului " anomalii ale metabolismului glucidic + galactozemia, *ipo si *iperglicemia - , anomalii ale metabolismului
acizilor aminati + sd. ,o-e " oculocerebrorenal #-, *ipoparatiroidism, anomalii ale metabolismului lipidic- boala .abr/ " tezaurismoza
sfingolipidica # etc.#.
b. Cataracte con!enitale ce apar in cadrul unor sindroame malformative cu transmitere ereditara , cum ar fi : sd. Alport
" asociaza cataracta congenitala cu nefrita *emoragica si surditatea #, sd. Coc0a/ne " surditate, retard mental si imbatranire precoce#,
trisomia 21 " sd. 1o-n #.

1iagnosticul cataractei congenitale este necesar a fi pus cat mai precoce deoarece exista forme clinice care necesita tratament
c*irurgical de urgenta " cataracta congenitala unilaterala si cea bilaterala totala #.
Anamneza poate descoperi eventuale antecedente familiale de cataracta congenitala precum si circumstantele in care s-a derulat
sarcina.
(emne clinice posibile : leucocorie " pupila de culoare alba #, nistagmus, strabism, anomalii de marime si de culoare a oc*ilor,
absenta reactiei la lumina si a capacitatii de a urmari un obiect.

Trata%ent
(e recomanda tratamentul c*irurgical al cataractei congenitale in urmatoarele cazuri:
- cataracta congenitala unilaterala " operatie in prima luna de viata #
- cataracta congenitala bilaterala totala sau cu opacitati centrale importante " operatie pana la varsta de luni, varsta
pana la care se formeaza reflexul de fixare, in absenta caruia se instaleaza nistagmusul definitiv #
Celelalte cazuri se vor trata mai tarziu in functie de impactul lor asupra acuitatii vizuale.
)nterventia c*irurgicala se practica sub anestezie generala si consta in aspirarea continutului cristalinian. )n functie de varsta
copilului se poate implanta un cristalin artificial, iar in lipsa acestei implantari trebuie realizata corectia rapida a afa0iei " lipsa
cristalinului natural #. Corectia afa0iei se realizeaza dupa stabilirea refractiei in functie de varsta copilului : cu lentile de contact la
sugari " cu afa0ie uni sau bilaterala # si la copiii mai mari cu afa0ie unilaterala. 'entru copiii mai mari de 1 an cu afa0ie bilaterala
corectia se face cu oc*elari bifocali care corecteaza atat vederea de aproape cat si pe cea pentru distanta.
)n %urul varstei de 2 ani se poate implanta per secundam un cristalin artificial de camera posterioara.
'rognosticul in ceea ce priveste acuitatea vizuala este in functie de varsta la care este operat copilul, de tipul cataractei " uni sau
bilaterala #, de severitatea opacitatii cristaliniene, de calitate corectiei afa0iei si de tratamentul ambliopiei. Cataracta congenitala cu
indicatie operatorie care ramane neoperata sau nu este operata in timp util determina instalarea unei ambliopii profunde si definitive .
3ratamentul c*irurgical corect si efectuat la timp poate asigura acuitati vizuale cuprinse intre 2&42& si 2&4!&.
'. Cataracta dobandita
a. Cataracta le!ata de $arsta " senila #
$sta cea mai frecventa forma etiologica. Cauzele care duc la opacifierea cristalinului odata cu varsta sunt cresterea volumului si
ingalbenirea fibrelor cristaliniene datorita *iper*idratarii cristalinului.
Clasificarea topografica a opacitatilor cristaliniene :
- opacitati nucleare care se insotesc de instalarea unei miopii de indice ce are ca efect imbunatatirea acuitatii vizuale pentru
aproape;
- opacitati corticale care sunt mult timp paucisimptomatice;
- opacitati subcapsulare posterioare insotite de scaderea progresiva si accentuate a acuitatii vizuale.
Si%pto%e
- scaderea acuitatii vizuale, rapida " saptamani sau luni in cataracta subcapsulara posterioara # sau lenta " in cataracta nucleara
si corticala #;
- fotofobie;
- *alouri colorate in %urul punctelor luminoase;
- instalarea unei miopii de indice in cataractele nucleare care amelioreaza acuitatea vizuala de aproape a prezbitilor;
- uneori acromatopsie si diplopie monoculara;
Se%ne clinice
- leucocorie, strabism divergent " doar in cataractele totale vec*i #, modifcarea refractiei obiective in cataractele nucleare
" datorita miopiei de indice #.
- examenul biomicroscopic al polului anterior permite observarea opacitatilor cristaliniene in functie de topografie.
- oftalmoscopia trebuie efectuata pentru a se aprecia integritetea functionala a polului posterior.
($olutie
5pacitatile cristaliniene pot ramane stationare sau pot evolua catre urmatoarele stadii:
- stadiul de cataracta incipienta, corticala sau nucleara;
- stadiul de intu%escenta in care cristalinul isi mareste volumul si produce o miopizare si bombarea irisului cu bloca% pupilar
" glaucom acut #;
- stadiul de %aturitate sau de cataracta totala in care acuitatea vizuala este redusa la perceptia luminoasa, iar fundul de oc*i
nu se mai lumineaza;
- stadiul de cataracta %or!aniana in care cortexul se lic*efiaza, iar nucleul dur cu tenta cenusie pluteste in sacul capsular;
- stadiul de cataracta )iper%atura in care capsula cristaliniana devine permeabila la produsii de degradare ai cristalinului si
se instaleaza diverse complicatii " subluxatii sau luxatii cristaliniene, cresterea tensiunii oculare, uveita facoantigenica #;
- stadiul de cataracta %e%branoasa in care cristalinul se reduce la o capsula retractata, dura.
b. Cataracta patolo!ica
Apare in legatura cu divese afectiuni genetice, metabolice si dermatologice de care sufera pacientul.
Afectiuni %etabolice *
- 1iabetul za*arat determina opacifierea cristalinului la tanar si accelereaza evolutia cataractei la subiectul varstnic. Aceste
cataracte se insotesc si de alte complicatii oculare ale diabetului " retinopatie diabetica, risc *emoragic si infectios crescut in
timpul operatiei de cataracta #.
- 6oala 7ilson " degenerescenta *epatolenticulara # produce alaturi de inelul 8eiser +.leisc*er " depozit de oxid de cupru la
nivelul membranei 1escemet # si opacitati cristaliniene 9 ca floarea soarelui 9.
- :ipoparatiroidia, *ipotiroidia
Afectiuni !enetice
- (d. 1o-n, sd. .abr/ " deficit de alfa galactozidaza #, distrofia miotonica, sd. ,oe-e " oculocerebrorenal #, aniridia, sd. ;ieman-
'ic0 " deficit de sfingomielinaza # etc.
Afectiuni der%atolo!ice
- 1ermatita atopica, sd 7erner " sclerodermie teleangiectazica #etc.
c.Cataracta co%plicata
Apare in urma unor afectiuni oculare inflamatorii, degenerative, isc*emice si a glaucomului. $ste frecvent unilaterala " apare la
oc*iul cu o afectiune preexistenta #.
Afectiuni inflamatorii + 0eratita infectioasa, iridociclita cronica.
Afectiuni degenerative + miopia forte, distrofii retiniene ereditare.
Afectiuni isc*emice + boala 3a0a/asu, trombangeita obliteranta.
<laucomul
- acut- determina opacitati subcapsulare anterioare in zona pupilara
- cronic- determina in timp dezvoltarea unei cataracte nucleare
d. Cataracta to+ica , iatro!ena #
(-a demonstrat ca exista numeroase substante cataractogene , cum ar fi : corticosteroizii in administrare locala sau generala de
lunga durata, substantele miotice " pilocarpina #, amiodarona, substantele citostatice, antimalaricele de sintaza, sulfonamidele,
clorpromazina, fenotiazina etc
e. Cataracta trau%atica
(e produce prin actiunea unor agenti mecanici, fizici sau osmotici.
Cataracta produsa prin contuie poate aparea imediat sau la distanta de un traumatism ocular direct sau indirect " cranian #. 3abloul
clinic poate contine si alte modificari traumatice, cum ar fi : leziuni con%unctivale, corneene, *ifema, luxatie cristaliniana etc.
Cataracta produsa prin trau%atis%e care perforeaa sacul cristalinian se poate insoti de prezenta intraoculara a unui corp strain care
poate influenta mult prognosticul vizual. $xista cateva situatii particulare de cataracta traumatica insotita de corp strain intraocular
- sideroa reprezinta ansamblul leziunilor oculare provocate de difuzia oxizilor metalici proveniti de la un corp strain intraocular
de fier. Cataracta siderotica este bruna si asociaza *eterocromie iriana, midriaza si aspect pigmentat al fundului de oc*i.
- calcoa apare prin patrunderea intraoculara a unui corp strain de cupru, iar cataracta consecutive are un aspect particular de
floarea soarelui.
A!entii fiici responsabili de producerea cataractelor sunt: radiatiili=, razele gamma, neutronii, exploziile atomice, caldura
puternica " cataracta sticlarilor, #, socul electric.
f. Cataracta secundara
Apare dupa c*irurgia extracapsulara a cataractei prin opacifierea capsulei posterioare a cristalinului. (e produce la cateva luni de
la operatie printr-un proces de proliferare si de migrare a celulelor epiteliale de la nivelul capsulei anterioare restante. 3ratamentul
consta in capsulotomie laser >ag.
Trata%entul cataractei adultului
)ndicatii:
". I%bunatatirea acuitatii $iuale
#. Indicatii %edicale : glaucomul facotoxic, uveita facotoxica, cristalinul luxat, cataracta care impiedica vizualizarea fundului de oc*i
si implicit diagnosticul si tratamentul altor afectiuni oculare " ex. retinopatia diabetica # .
&. Indicatii cos%etice + pentru restabilirea aspectului negru al pupilei unui oc*i nevazator.
5peratia se face sub anestezie locala, topica sau generala cu a%utorul microscopului operator si consta in extractia extracapsulara a
cristalinului cataractat . Aceasta extractie se poate realiza manual sau mai modern prin facoemulsificare cu a%utorul ultrasunetelor.
$xtractia cristalinului prin facoemulsificare presupune realizarea unei incizii mici si extractia cristalinului dupa fragmentarea sa
prealabila cu a%utorul ultrasunetelor . Avanta%ul metodei consta in rapida vindecare a plagii operatorii care nu necesita sutura si o rata
scazuta a complicatiilor postoperatorii.
$xtractia cristalinului este urmata de implantarea in sacul capsular a unui cristalin artificial " siliconic sau acrilic # de preferinta pliabil
" se introduce pliat in sacul capsular si acolo isi reface forma # , cu o putere dioptrica stabilita preoperator prin masuratori biometrice.
?ezultatele c*irurgiei cataractei sunt foarte bune, complicatiile fiind de regula reduse ca incidenta .
B . Sublu+atia si lu+atia cristalinului
'ozitia normala a cristalinului este asigurata de fibrele zonulare @inn . Cand cristalinul se deplaseaza , dar ramane in campul
pupilar se considera subluxat, iar cand nu se mai vizualizeaza in pupila este vorba de luxatie cristaliniana.
1eplasarile cristalinului pot fi :
1. con!enitale " microsferofa0ie, cistinurie, sd. Aarfan #
#. trau%atice
. spontane- in cazul unor oc*i cu leziuni preexistente " tumori, miopie forte, dezlipire de retina, buftalmie etc #
(ubluxatia de cristalin se insoteste de iridodonezis,, pupila deformata, *ernie de vitros in camera anterioara . 3ratamentul este
c*irurgical.
,uxatia cristalinului se poate produce in camera anterioara sau posterior in vitros . 'rezenta cristalinului in camera anterioara
determina tulburari corneene si glaucom secundar , iar luxatia sa in vitros induce uveita facogena si deasemenea glaucoma secundar.
3ratamentul este c*irurgical " extractia cristalinului urmata de implant de cristalin suturat la sclera # .

GLAUCOMUL
$ste o notiune generica pentru mai multe afectiuni ce duc in evolutie la distrugerea celulelor ganglionare retiniene si deci la orbire.
'resiunea intraoculara %oaca un rol important in patogenia glaucomului, desi nu este singurul factor responsabil pentru aceasta
afectiune.
1in punct de vedere statistic sunt considerate ca normale valori ale 3)5 de B-21 mm :g . 'resiunea intraoculara este rezultatul
fenomenului de secretie in camera posterioara de catre procesele ciliare si de eliminare continua in circulatia perioculara a umorii
apoase. (ecretata in camera posterioara, umoarea apoasa iriga cristalinul si fata posterioara a irisului, trece prin orificiul pupilar in
camera anterioara de unde se elimina prin structurile ung*iului camerular " trabecul si canalul (c*lemm # si a%unge in venele
episclerale .
3ensiunea intraoculara se determina cu a%utorul tonometrelor. Aetoda de determinare indirecta si neinvaziva.a tensiunii
intraoculare se numeste tono%etrie. 1upa principiul care sta la baza tonometriei exista doua metode :
a. tonometria prin indentatie care masoara gradul de indentare " adancire # a suprafetei corneene la o forta constanta si se
realizeaza cu tonometrul (c*iotz sau mai modern cu a%utorul tonometrului non contact cu %et de aer.
b. tonometria prin aplanatie care masoara forta ce produce o aplatizare standard " aplanotonometrul <oldmann # sau
suprafata aplatizata de o forta standard " tonometrul Aa0la0off #.
Alte %etode de in$esti!atie in !lauco%
".Gonioscopia reprezinta examinarea ung*iului camerular cu a%utorul unor lentile speciale si are drept scop precizarea gradului
de desc*idere a acestuia, precum si determinarea prezentei unor elemente patologice la acest nivel " vase de neoformatie, pigment
irian, sinec*ii, membrane congenitale, tumori #. Aprecierea gonioscopica a gradului de desc*idere a ung*iului camerular permite
evaluarea functionalitatii acestuia si a riscului de inc*idere.
(tructurile ung*iului camerular normal sunt urmatoarele ; linia (c*valbe, reteaua trabeculara, pintenul sceral, banda ciliara . )n functie
de vizibilitatea diferitelor structuri ale ung*iului camerular , gradul de desc*idere al acestuia se clasifica astfel :
Gradul ' " 2-!2 # + cel mai desc*is ung*i in care se vizualizeaza banda ciliara;nu se inc*ide niciodata ;
Gradul & " 22-2 # + se vad toate structurile, mai putin banda ciliara ; nu se inc*ide;
Gradul # " 2& # - se identifica trabeculul ; se poate inc*ide, dar este putin probabil
Gradul " "1& # + este un ung*i foarte ingust in care se vede doar linia (c*valbe ; risc mare de inc*idere ;
Gradul . " & # + este un ung*i inc*is , irisul vine in contact direct cu corneea .
#. Oftal%oscopia
Coaca un rol esential in diagnosticul si monitorizarea glaucomului. (e examineaza cu atentie papila nervului optic " locul unde
converg toate fibrele ganglionare retiniene pentru ca apoi sa traverseze sclera #, care in mod fiziologic poate prezenta o excavatie.
Aceasta excavatie fiziologica reprezinta o mica depresiune palida situata in centrul papilei datorata absentei fibrelor ganglionare la
acest nivel . 1iametrul acestei excavatii se exprima in raport cu cel al papilei " raport c4d , care in mod normal este D &. #. )n glaucom
acest raport creste mult datorita excavatiei glaucomatoase, expresie a distrugerii de numeroase fibre ganglionare. (e examineaza si
aspectul inelului neural " portiunea din papila cuprinsa intre marginile excavatiei si conturul ei periferic # , care in glaucom este
ingustat si are contur neregulat.
&. Peri%etria este o metoda subiectiva de determinare a campului vizual " CE reprezinta aria pe care oc*iul o percepe simultan
cu fixatia #. ,imitele unui camp vizual normal sunt urmatoarele : superior 2&grd., nasal 2& grd., inferior F& grd. si temporal B& grd., iar
pata oarba " proiectia papilei nervului optic # se situeaza la 1&-2& grd. de fixatie pe meridianul de 1G& de grade.
Aodificari perimetrice intalnite in glaucom " apar atunci cand de%a sunt pierdute H !& I din fibrele ganglionare J # : constrictie
generalizata a tuturor izopterelor " modificare precoce, dar nespecifica #, amputatii ale CE in zona supero-nazala, largirea
petei oarbe, treapta nazala " amputatie nazala a CE #, scotoame paracentrale care prin fuziune formeaza scotoamele arcuate " (eidel
,6%errum #, iar odata cu progresia bolii CE se reduce la o insula centrala " ce permite inca o vedere buna # si una temporala, pentru ca
in stadiile avansate ale bolii sa persiste un timp doar aceasta ultima insula " pacientul va sesiza scaderea puternica a vederii #.
Tipuri de peri%etrie :
- peri%etria cinetica + utilizeaza un stimul in miscare de o anumita intensitate si dimensiune care este prezentat oc*iului ce fixeaza
centrul unei cupole *emisferice. Aetoda este folosita de perimetrele manuale " ex. <oldman #.
/ peri%etria statica + foloseste stimuli de intensitate variabila situati in pozitii fixe si principiul este folosit de aparatele
computerizate " :ump*re/, 5ctopus etc. #.
Clasificarea !laucoa%elor
1. Glaucoame primitive:
a. cu un!)i desc)is 0 !lauco%ul cronic si%plu " <C( # $ste o neuropatie bilaterala, cronica si progresiva . $ste tipul
de glaucom cel mai frecvent intalnit.
(imptomatologie : absenta pana in fazele avansate ale bolii cand scade acuitatea vizuala.
1iagnosticul se pune prin aspectul oftalmoscopic al papilei nervului optic " prezenta excavatiei glaucomatoase # , valori de obicei
mari ale 3)5 modificari perimetrice specifice pentru glaucom si examen gonioscopic " ung*i camerular desc*is si normal #.
(creeningul este foarte important pentru glaucomul cronic simplu deoarece acesta este o boala asimptomatica pana in faza
terminala si pierderea fibrelor ganglionare este definitiva. Acesta se realizeaza prin tonometrie, examen oftalmoscopic si perimetrie si
vizeaza in primul rand pacientii cu varsta K L& de ani, pe cei cu antacedente familiale de glaucom, precum si pacientii cu diabet
za*arat, miopie, boli ale retinei.
'atogenia <C( este reprezentata prin mecanismele care duc in final la distrugerea completa a celuleor ganglionare retiniene prin
apoptoza " moarte celulara silentioasa din punct de vedere inflamator ce survine dupa un program genetic care este declansat la un
moment dat #. Aceasta distrugere este explicata prin teoria isc*emica care incrimineaza o presiune de perfuzie oculara scazuta la
bolnavii cu <C( si prin teoria mecanica care explica producerea leziunilor prin presarea axonilor celulelor ganglionare de catre 3)5
crescuta.
Stadialiarea GCS :
Stadiul " + raport cupa 4 disc " C41 # D &,2, scotoame paracentrale, treapta nazala;
Stadiul # + C41 =&,2-&,G , scotoame arcuate;
Stadiul & + C41 K &,G , scotoame extinse cu o insula reziduala de camp vizual care inca include fixatia " pacientul vede bine , desi
boala este avansata J #;
Stadiul ' " terminal # + prabusirea acuitatii vizuale, C41 =1, CE redus la o insula temporala ce exclude fixatia ;
Stadiul de !lauco% absolut + pacientul nu mai percepe lumina.
Trata%ent
<C( este o boala cronica , evolutiva, ce necesita tratament toata viata cu scopul de a opri sau incetini progresia bolii .
3ratament medicamentos :
- betablocante neselective " timolol &,22 I sau &,2&I # sau selective " betaxolol &,2&I # administrate local 1 pic. de 2 ori pe
zi. Aceste substante scad productia de umor apos la nivelul proceselor ciliare si reduc 3)5 cu 2&-&I . (unt contraindicate la
pacientii cu bradicardie , blocuri cardiace, insuficienta cardiaca si astm bronsic .
- Analogi de prostaglandine " latanoprost &,&&2 I, travoprost &,&&! I # 1 pic. pe zi. Cresc eliminarea umorului apos, mai ales
pe calea uveo-sclerala , scazand 3)5 cu 22-2I.
- )n*ibitori topici ai an*idrazei carbonice " dorzolamida 2 I si brinzolamida 1I # 1pic. de 2 ori pe zi .(cad secretia de umor
apos si au o eficienta comparabila cu a betablocantalor.
- (ubstante miotice " pilocarpina 1I, 2I, !I # 1 pic la -! ore. (unt substante parasimpatomimetice care stimuleaza
contractia musc*iului ciliar si desc*id trabeculul , favorizind astfel eliminarea umorului apos si reducerea 3)5 cu 2&-22I.
Aceste medicamente se pot utiliza izolat sau in combinatii diverse.
Trata%entul laser
3rabeculoplasia laser " laser argon sau laser dioda # este o metoda alternativa la tratamentul c*irurgical, dar desi are avanta%ul ca
este neinvaziva are ca dezavanta% principal faptul ca rezulatele sunt instabile in timp. (e aplica H2& de impulsuri laser la nivelul
trabecului pe 1G& grd. ce au drept efect cresterea eliminarii de umor apos.
Trata%entul c)irur!ical
$ste indicat atunci cand celelalte metode esueaza sau cand complianta pacientului este scazuta. C*irurgia glaucomului include
operatii perforante " trabeculectomia = operatie ce creeaza o cale de eliminare a umorului apos din camera anterioara intr-un spatiu
prote%at de sclera si con%unctiva numit bula de filtrare#, nepenetrante " sclerectomia profunda #, iar in cazurile disperate recurge la
folosirea unor sisteme artificiale de drena%.
b . cu inc)iderea un!)iului * - !lauco%ul cronic prin inc)iderea un!)iului
/ !lauco%ul subacut
/ !lauco%ul acut
Glauco%ul cronic prin inc)iderea un!)iului prezinta toate caracteristicile glaucomului cronic simplu " cu ung*i desc*is #,
respectiv 3)5 crescuta, modificari perimetrice si papilare sugestive, singura deosebire fiind prezenta unui ung*i camerular ingust " gr.
1 gonioscopic # care pe o anumita portiune este inc*is " inc*idere sinec*iala a ung*iului # . 3ratamentul consta in administrarea topica
de substante *ipotonizante " ca la tratamentul <C( # insotita de practicarea unei iridotomii laser >A< sau in caz de esec in practicarea
unei operatii filtrante.
Glauco%ul subacut , inter%itent # apare la pacienti predispusi, respectiv la cei cu ung*i camerular ingust " sub 2& grd. #.
'acientii prezinta episoade repetate de incetosare tranzitorie a vederii, *alouri policrome in %urul punctelor luminoase, cefalee frontala
. )n momentul examinarii de regula pacientul are oc*iul linistit, cu 3)5 de valori normale, iar diagnosticul este stabilit prin examinare
goniosopica . (e recomanda practicarea de iridectomie profilactica si controlul periodic al 3)5 " cand creste se instituie tratament
*ipotonizant #.
Glauco%ul acut pri%iti$e , atacul de !lauco% 1 este o urgenta oftalmologica deoarece netratat la timp duce la pierderea
vederii. Atacul survine de regula unilateral la un oc*i predispus, respectiv cu ung*i camerular ingust " acest lucru se constata prin
examinarea gonioscopica a oc*iului congener #.
1ebutul este brusc cu dureri oculare intense, iradiate periocular , uneori sub forma de *emicranie, *alouri policrome in %urul
punctelor luminoase " datorita edemului corneean #, cu scaderea rapida a vederii, posibil greturi si varsaturi " induc pacientii in eroare#.
5biectiv, oc*iul este congestionat preponderant peri0eratic, prezinta edem cornean, camera anterioara ingusta, pupila in midriaza fixa,
3)5 este foarte mare " !& + 1&& mm:g #.
1iagnosticul diferential se face cu glaucomul acut secundar " din cataracta intumescenta #, cu glaucomul neovascular secundar si cu
iridociclita *ipertensiva.
Trata%entul !lauco%ului acut 2 de ur!enta
- *ipotonizante oculare in administrare pe cale generala + in*ibitori de an*idraza carbonica " acetazolamida per os #,
*ipotonizante osmotice " manitol sol. 2&I intra venos, glicerina sol 2&I per os #;
- *ipotonizante topice + pilocarpina 2I, !I, 1pic.de ! ori pe zi, betablocante 1 pic.de 2 ori p!e zi;
- Antiinflamatorii nesteroidiene in administrare topica " diclofenac, ibuprofen #;
5biectivul tratamentului medicamentos este scaderea 3)5 cu scoaterea oc*iului din atac, dupa care urmeaza tratamentul
c*irurgical. Acesta urmareste crearea unei comunicari intre camera anterioara si cea posterioara pentru a preveni bloca%ul pupilar " si
se realizeaza prin iridotomie laser # si corectarea filtrarii trabeculare " trabeculectomie cu iridectomie periferica #.
1e retinut ca este obligatoriu tratamentul oc*iului congener la care se va practica iridoto%ie laser profilactica .
Co%plicatiile atacului de !lauco%:
- atrofie optica in atacul prelungit;
- ocluzii vasculare in atac;
- leziuni isc*emice iriene cu atrofii sectoriale, pareza a sfincterului irian, leziuni cristaliniene " opacitati subcapsulare
anterioare = glau0omfle0en #;
- compromiterea eliminarii umorului apos prin sinec*ii iriene periferice si evolutia spre un glaucoma cronic cu ung*i ingust .
2. Glaucoame secundare
Apar ca o consecinta a altor afectiuni oculare . (unt de regula unilaterale , se clasifica patogenic tot in glaucoame cu ung*i
desc*is sau inc*is si de regula nu raspund la tratament medicamentos . $numeram cateva din cele mai intalnite entitati clinice :
a. Glauco%ul neo$ascular + cresterea 3)5 apare in urma unei isc*emii retiniene difuze si cronice care poate avea drept cauza
ocluzia de vena centrala a retinei, retinopatia diabetica . )sc*emia retiniana cronica determina aparitia unor vase de neoformatie ,
initial la nivelul marginii pupilare a irisului , dar care ulterior se extend radiar pe toata suprafata acestuia pana in ung*iul camerular pe
care il bloc*eaza prin formarea de sinec*ii fibrovasculare . 3ratamentul consta in panfotocoagulare retiniana laser argon in scopul
regresiei vaselor de neoformatie. )n cazurile avansate tratamentul ramane fara de succes.
b. Glaucoa%e secundare de caua infla%atorie- apar datorita blocarii trabeculului cu celule inflamatorii si se insotesc de
pupila miotica si precipitate endoteliale . 3ratamentul este cu antiinflamatorii steroidiene si midriatice.
c. Glaucoa%e secundare de caua cristaliniana
". )n cataracta intu%escenta cristalinul tumefiat impinge din spate irisul si determina bloca% pupilar si inc*iderea ung*iului
camerular cu instalarea unui glaucom secundar acut . 3ratamentul consta in administrarea unei medicatii similare cu cea din
glaucomul acut prin inc*iderea ung*iului in vederea reducerii tensiunii oculare ,urmat de extractia cristalinului .
#. Cataracta )iper%atura poate determina un glaucom secundar cu ung*i desc*is " glaucom facolitic # prin obstructie
trabeculara cu proteine cristaliniene care migreaza prin capsula cristaliniana in umoarea apoasa . 3ratamentul este identic cu cel
prezentat anterior .
d. Glaucoa%e secundare de caua tu%orala + tumorile oculare " melanomul coroidian ,tumorile metastatice , retinoblastomul
etc # determina in evolutia lor glaucoame secundare fie prin inc*iderea compresiva a ung*iului camerular , fie prin obstruarea
trabecului de catre macrofagele ce fagociteaza resturi tumorale .
3. Glaucoame congenitale
A. Glauco%ul con!enital pri%iti$ este cea mai frecventa forma de glaucom congenital, cu o frecventa de 1 la 1&&&& de nou
nascuti. $reditatea este de tip autozomal recesiv cu penetranta incompleta . Cauza bolii este reprezentata de afectarea sistemului de
eliminare a umorului apos datorita unei malformatii la nivelul trabecului " irisul se insera direct pe suprafata trabecului #, neisotita de
alte malformatii oculare .
Aspectul clinic este in legatura cu varsta la care debuteaza afectiunea si cu nivelul 3)5 . )n F2I din cazuri sunt afectati ambii oc*i , de
obicei asimetric . )n functie de varsta la care debuteaza boala , glaucomul congenital primitiv se clasifica astfel :
a. Glauco% con!enital propriu/is " prezent de la nastere #- 3)5 este crescuta din timpul vietii intrauterine, astfel incat copilul
prezinta de la nastere oc*ii mariti " buftalmie #.
b. Glauco% infantil + afectiunea se manifesta dupa nastere pana la varsta de 2- ani.
c. Glauco% 3u$enil + cresterea 3)5 apare mai tarziu , dar pana la varsta de 1L ani.
Copilul cu glaucom congenital prezinta fotofobie , *iperlacrimare , blefarospasm. $xamenul biomicroscopic arata edem
cornean , iar examenul oftalmoscopic evidentiaza o excavatie papilara glaucomatoasa . Aasurarea tensiunii oculare se poate face doar
cu anestezie generala " se utilizeaza 0etamina deoarece este singurul anestezic care nu scade 3)5 # si este crescuta darn nu foarte mult,
datorita elasticitatii sclerale mari . (e masoara si diametrul cornean in plan vertical si orizontal , iar valorile mai mari de 12 mm in
primul an de viata sunt considerate patologice. <onioscopia evidentiaza lipsa benzii ciliare si un iris ce se insera intotdeauna in fata
trabecului . $cografia in modul A poate evidentia un ax antero-posterior crescut .
6uftalmia reprezinta acea stare avansata a glaucomului congenital in care globul apare deformat, cornea este marita si edematiata
, cu cristalin subluxat sau luxat , sclera subtiata cu vizualizarea uveei, cu functie vizuala scazuta sau pierduta prin atrofie
glaucomatoasa .
B. Glauco% con!enital asociat cu alte ano%alii oculare si4 sau siste%ice
Aniridia, *ipoplazia iriana, microcorneea, neurofibromatoza , rubeola congenitala, malformatiile vasculare oculodermale etc se
insotesc frecvent de glaucom congenital.
C. Glaucoa%e con!enitale secundare- sunt produse de o serie variata de afectiuni , cum ar fi : retinoblastomul ,
xantogranulomatoza %uvenila , retinopatia de prematuritate , persistenta vitrosului primitive ,etc.
5ia!nosticul diferential se face in felul urmator :
- cand exista cornee opaca se vor lua in consideratie un traumatism cornean din timpul nasterii, rubeola congenitala , anomalii
metabolice " mucopoliza*aridoze, cistinuria ,etc #
- pentru cornea marita ne vom gandi la megalocornee si miopie forte;
- *iperlacrimarea trebuie diferentiata de cea din obstructia de canal nazolacrimal.
Trata%entul !lauco%ului con!enital
$ste prin excelenta c*irurgical si consta din goniotomie , adica se practica o incizie la nivelul ung*iului cameruler care realizeaza
o comunicare intre camera anterioara si canalul lui (c*lemm " daca operatia se efectueaza in primii 2 ani de viata si corneea este
transparenta #. Atunci cand corneea este opaca sau goniotomia nu da rezultate se practica trabeculectomia prin care se excizeaza o
portiune din trabecul , permitind astfel comunicarea dintre camera anterioara si canalul (c*lemm .
'rognosticul depinde mult de precocitatea tratamentului iar deficitul vizual se explica prin gradul de afectare a nervului optic ,
ambliopia datorata anizometropiei , cictricilor corneene , subluxatia crictalinului.