Anexa nr.

1 la procedur
Modelul Cererii de autorizare
INSPECTORATUL E STAT !N CONSTRUC"II # I.S.C. $
INSPECTORATUL %UE"EAN !N CONSTRUC"II&&&&&&&&.'
INSPECTORATUL !N CONSTRUC II (UCURE)TI
Subsemnatul/Subsemnata........................................................................................, cod numeric personal
, cetenia: ... identificat / identificat cu: ..................
seria..............nr..................................., cu domiciliul / reedina n (adresa
complet): ........................................ ...........................................................................................................................
.........................................................,
n conformitate cu prevederile procedurii de autorizare a diriinilor de antier, solicit nscrierea la e!amenul de
autorizare ca "#$%$&$'() #) *'($)%+ pentru domeniile bifate mai ,os:
-. .onsolidare i restaurare monumente
istorice
/ 0.1 cateoria de importan 2
3. .onstrucii civile, industriale i aricole:
/ 0.4 cateoria de importan *
/ 3.- cateoria de importan # / 5. .onstrucii edilitare i de ospodrie comunal
/ 3.3 cateoria de importan . / 6. 7ucrri de mbuntiri funciare
/ 3.1 cateoria de importan 2
8. $nstalaii aferente construciilor (cateoriile de importan *, 2, . i #)
/ 3.4 cateoria de importan * / 8.- $nstalaii electrice
1. #rumuri, poduri, tunele, piste de aviaie,
transport pe cablu:
/ 8.3 $nstalaii sanitare i termoventilaii
/ 1.- de interes naional / 8.1 $nstalaii aze naturale
/ 1.3 de interes ,udeean
9. %eele:
/ 1.1 de interes local / 9.- %eele electrice
/ 4. .i ferate, metrou, tramvai / 9.3 %eele termice i sanitare
0. 7ucrri :idrote:nice:
/ 9.1 %eele de telecomunicaii
/ 0.- cateoria de importan # / 9.4 %eele de aze naturale
/ 0.3 cateoria de importan . / 9.0 %eele pentru transportul produselor petroliere
*ne!ez la prezenta cerere dosarul compus din:
nr
file ......
Curriculum vitae, conform modelului comun european prevzut de Hotrrea Guvernului nr. 1021/2004, unde n
cadrul capitolului !perien"a profe#ional$ #e vor detalia cele mai importante lucrri n domeniu
/
%eclara"ie pe propria r#pundere privind ndeplinirea condi"iilor de e!perien" profe#ional men"ionate la art. &,
alin. '4( din procedur
/
.opia diplomei de studii
/
.opia diplomei de doctor n tiine ininereti sau document ec:ivalent
/
%ezumatul tezei de doctorat
/
*deverin emis de instituia de nvm;nt superior pentru cei cu titlu de cadru didactic universitar, sau
document ec:ivalent obinut n <) sau S))
/
.opia actului de identitate sau a actului ce dovedete cetenia unuia dintre statele membre i a documentelor de
reedin n %om;nia, dup caz
/
.opia leitimaiei valabile, de electrician autorizat sau instalator autorizat n aze naturale
/
.ertificat de cazier ,udiciar, din care s rezult c nu sunt nscris n cazierul ,udiciar
/
#eclaraie scris pe propria rspundere c nu am sv;rit o infraciune sau o reeal profesional rav,
certificat conform art. -5 alin. (3) lit. c) din procedur
/
3 fotorafii color format 1!4 cm
=ot fi contactat la numerele de telefon......................................................, e>mail..................................................................
#eclar pe propria rspundere:
sunt de acord / nu sunt de acord ca numrul / numerele de telefon i adresa / adresele de e>mail menionate mai sus s fie
publicate pe site>ul $nspectoratului de Stat n .onstrucii ? $.S... (bifai una dintre cele dou variante)
ata* Se+ntura
* Inspectoratul de Stat n Construcii I.S.C. prelucreaz datele dvs. cu caracter personal destinate ndeplinirii atribuiilor legale privind autorizarea diriginilor de antier i publicarea Registrului diriginilor de antier
autorizai pe site-ul www.isc-web.ro. Conor! "egii nr. #$$%&''( pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date cu !odiicrile i co!pletrile uterioare)
beneiciai de dreptul de acces) de intervenie asupra datelor i de dreptul de a nu i suspus unei decizii individuale. *entru e+ercitarea acestor drepturi) v putei adresa Inspectoratului de Stat n Construcii I.S.C cu o
cerere scris) datat i se!nat. ,e ase!enea) v este recunoscut dreptul de a v adresa -ustiiei..perator de date cu caracter personal nr. (#'($
-
a a
.
2