1

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

INSUFICIENA CARDIAC
ACUT LA ADULT
Protocol clinic naional
Chiinu, 2012
2
CUPRINS
Abrevierile folosite n document----------------------------------------------------------------------------------- 3
PREFA------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -3
A. PARTEA INTRODUCTIV------------------------------------------------------------------------------------ 4
A.1. Diagnaza---------------------------------------------------------------------------------- ------------------ 4
A.2. Codul bolii (CIM 10)------------------------------------------------------------------------------------------4
A.3. Utilizatorii --------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
A.4. Scopurile protocolului-------------------------------------------------------------------------------------- 4
A.5. Data elaborrii: octombrie 2011 -------------------------------------------------------------------------- 4
A.6. Data urmtoarei revizuiri: octombrie 2013 -------------------------------------------------------------- 4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor care au participat la elaborarea protocolului --------- 4
A.8. Definiiile folosite n document --------------------------------------------------------------------------- 5
A.9. Informaia epidemiologic 5
B. PARTEA GENERAL-------------------------------------------------------------------------------------------- 6
B.1. Nivel de asisten medical primar ---------------------------------------------------------------------- 6
B.2. Nivel de asisten medical de urgen------------------------------------------------------------------- 6
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ---------------------------------------------------------------- 7
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT-------------------------------------------------------------------------------- 9
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR----------------------------------- 12
C.2.1. Clasificarea insuficienei cardiace acute -------------------------------------------------------------- 12
C.2.2 Diagnosticul insuficienei cardiace acute------------------------------------------------------------- 123
C.2.3. Investigarea i monitorizarea pacienilor cu ICA ---------------------------------------------------- 15
C.2.4. Tratamentul insuficienei cardiace acute-------------------------------------------------------------- 15
C.2.4.1. Scopurile tratamentului n insuficiena cardiac acut ----------------------------------------- 15
C.2.4.2. Oxigenul, suportul ventilator i managementul distresului respirator ------------------------ 16
C.2.4.3 Diureticele n ICA----------------------------------------------------------------------------------- 16
C.2.4.4 Vasodilatatoarele n ICA--------------------------------------------------------------------------- 17
C.2.4.5 Agenii inotropi pozitivi n ICA------------------------------------------------------------------- 18
C.2.5 Managementul insuficienei cardiace acute ----------------------------------------------------------- 19
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI----------------------------------------------------------------------------------------------------- 22
D.1. Instituiile de asisten medical primar ------------------------------------------------- ---- 22
D.2. Seciile de terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale------------------------------------------22
D.3. Clinica Institutului de cardiologie -------------------------------------------------------- ---------------23
INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI-----------------------------24
BIBLIOGRAFIE---------------------------------------------------------------------------------------------------------25
3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
ACC American College of Cardiology
AHA American Heart Association
ARA Antagonitii receptorilor angiotenzinei II
AV Atrio-ventricular
BNP peptid natriuretic cerebral (Brain Natriiuretic Peptide)
BPCO Bronhopneumopatie cronic obstructiv
CAP Cateter arterial pulmonar
CF Clasa funcional
CPI Cardiopatie ischemic
TC Tomografie computirezat
ECG Electrocardiograma
FCC Frecvena contraciilor cardiace
FE Fracia de ejecie
FR Frecvena respiraiilor
IC Insuficiena cardiac
ICA Insuficiena cardiac acut
ICC Insuficiena cardiac cronic
ICD Cardiovereter defibrilator implantabil
IECA Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotenzinei II
IM Infarct miocardic
IMA Infarct miocardic acut
IMC Indicele masei corporale
INR Indexul normalizat internaional (International Normalized Ratio)
ISDN Isosorbid dinitrat
i.v. Intravenos
NIPPV Ventilaia noninvaziv cu presiune pozitiv (Noninvazive Positive Pressure Ventilation)
NTG Nitroglicerina
NTproBNP Prohormon peptida natriuretic (N-terminal Pro-Hormone Brain Natriiuretic Peptide)
NYHA New York Heart Association
PCR Proteina C-reactiv
PDEI Inhibitor al fosfodiesterazei (Phosphodiesterase inhibitors)
PEEP Presiune pozitiv la sfritul expiraiei (Positive End-Expiratory Pressure)
PTCA Angioplastie transcutanat translumenal coronarian (Percutaneous transluminal coronary
angioplasty)
SA Sino-atrial
EE oc electric extern
TA Tensiunea arterial
VD Ventriculul drept
VS Ventriculul stng
PREFA
Acest protocol a fost elaborat n a.2009 de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Institutul de Cardiologie, n colaborare cu Programul
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului i revizuit n octombrie 2011 de grupul de lucru
actual.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
insuficiena cardiac acut la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale, n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM
pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse
n protocolul clinic naional.
4
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnaza
Exemple de diagnostic clinic:
Hipertensiune arterial esenial de gradul III, risc adiional foarte nalt. Cardiopatie hipertensiv.
Urgen hipertensiv extrem. Astm cardiac. ICCF III NYHA, stadiul C.
Cardiomiopatie dilatativ. Fibrilaie atrial permanent. ICCF IV NYHA, stadiul C. Exacerbare.
Astm cardiac.
Cardiopatie reumatismal cronic. Valvulopatie mitral stenoz sever i insuficien de gr. III.
Paroxism de flutter atrial regulat (2:1) (data) ICCF III NYHA, stadiul C. Edem pulmonar.
CPI. Sindrom coronar acut cu supradenivelarea segmentului ST. Paroxism de tahicardie
ventricular. IC IV Killip. oc cardiogen.
A.2. Codul bolii (CIM 10): I 50-1
A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie;
Centrele de sntate;
Asociaiile medicale teritoriale;
Echipele AMU de felceri/asisteni medicali 903 (112) (felceri, asisteni medicali);
Departamentele medicin de urgen (medici de urgen);
Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane;
Seciile de cardiologie ale spitalelor raionale, municipale, republicane. Oficiile medicilor de familie.
A.4. Scopurile protocolului:
1. Reducerea ratei de mortalitate prespitaliceasc i spitaliceasc a pacienilor cu insuficien cardiac
acut
2. Reducerea duratei de aflare n secia de terapie intensiv a pacienilor cu insuficien cardiac acut
3. Reducerea duratei de spitalizare a pacienilor cu insuficien cardiac acut
4. Prevenirea spitalizrilor repetate a pacienilor cu sindromul de insuficien cardiac acut
A.5. Data elaborrii: octombrie 2011
A.6. Data urmtoarei revizuiri: octombrie 2013
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor care au participat la elaborarea protocolului:
Numele Funcia
Dr. Eleonora Vataman, doctor habilitat
n medicin, profesor universitar
ef Departament Insuficien Cardiac, Institutul de
Cardiologie, Specialist principal al Ministerului Sntii n
cardiologie
Dr. Dorin Lsi, doctor n medicin confereniar cercettor, Departament Insuficien Cardiac,
Institutul de Cardiologie
Recenzeni:
Numele Funcia
Dr. Victor Ghicavi, doctor habilitat n
medicin, profesor universitar
ef, catedra Farmacologie, USMF Nicolae Testemianu,
specialist principal n Farmacologie al Ministerului Sntii
Dr. Valentin Gudumac, doctor
habilitat, profesor universitar
profesor universitar, catedra Diagnostic de Laborator Clinic,
USMF Nicolae Testemianu
Dr. Ala Nemerenco director, Clinica Universitar de Medicin de Familie,
Specialist principal al Ministerului Sntii n medicina de
familie
Dr. Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin
Dr. Maria Cumpn director, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate
5
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:
Denumirea Numele i semntura
Asociaia medicilor cardiologi
Asociaia medicilor de familie
Asociaia medicilor interniti
Comisia tiinifico-metodic de profil Patologie
cardiovascular i reumatologie
Consiliul de Experi al Ministerului Sntii
Agenia Medicamentului
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document
Insuficiena cardiac acut (ICA) este definit ca instalarea rapid a semnelor i simptomelor de
insuficien cardiac ce necesit tratament de urgen. Insuficiena cardiac acut se poate prezenta ca
insuficien cardiac acut de novo sau ca exacerbarea acut a unei insuficiene cardiace cronice.
Pacientul cu ICA se poate prezenta cu una din urmtoarele (condiii) sindroame clinice:
Exacerbarea sau decompensarea insuficienei cardiace cronice: Pacieni cu anamneza de exacerbare a
IC cronice cunoscute i tratate i cu semne de congestie sistemic i pulmonar.
ICA hipertensiv: semnele i simptomele de ICA sunt nsoite de tensiune arterial crescut i funcie
VS relativ prezervat n prezena semnelor de majorare a tonusului simpatic tahicardie i
vasoconstricie. Rspunsul la tratamentul administrat este rapid, iar mortalitatea spitaliceasc este
joas.
Edemul pulmonar este nsoit de dispnee sever, cu raluri subcrepitante, tahipnoe i ortopnee, cu
saturaia de oxigen de regul < 90% naintea tratamentului cu oxigen.
ocul cardiogen este definit ca eviden de hipoperfuzie tisular determinat de insuficien cardiac,
dup corectarea adecvat a presarcinii i tulburrilor de ritm grave. Semnele de hipoperfuzie tisular i
congestie pulmonar se dezvolt rapid. ocul cardiogen este de obicei caracterizat prin tensiune
arterial sczut (TAs<90 mm Hg sau o scdere a tensiunii arteriale medii cu >30 mm Hg) i/sau debit
urinar sczut (<0,5ml/kg/h).
IC prin debit cardiac crescut, de regul cu frecven cardiac crescut (prin aritmii, tireotoxicoz,
anemie, boal Paget, iatrogen sau prin alte mecanisme), cu periferie cald, congestie pulmonar, i
cteodat cu presiune arterial sczut ca n ocul septic.
Insuficiena cardiac dreapt se caracterizeaz prin sindrom de debit cardiac sczut, cu presiune
crescut n venele jugulare, hepatomegalie, hipotensiune i lipsa congestiei pulmonare.
Sindrom coronar acut i insuficiena cardiac aproximativ 15% din pacienii cu sindrom coronar acut
au semne i simptome de insuficien cardiac acut.
A.9. Informaia epidemiologic
n Europa numrul spitalizrilor pentru un diagnostic iniial de insuficien cardiac, precum i
numrul spitalizrilor n care insuficiena cardiac reprezint diagnosticul principal sau secundar al
internrii este n cretere. ntr-un registru spitalicesc 4,7% din internrile la femei, respectiv 5,1% din
internrile la brbai, s-au datorat insuficienei cardiace. n timp ce doar cteva cazuri sunt datorate
insuficienei cardiace acute (ICA) nou instalate, majoritatea se datoreaz decompensrilor insuficienei
cardiace cronice. Mortalitatea intraspitaliceasc este ndeosebi de mare n ocul cardiogen, care variaz de
la 40% pn la 60%, iar cea mai mic mortalitate se nregistreaz n insuficiena cardiac acut
hipertensiv. Durata medie de aflare n staionar a pacienilor admii cu diagnosticul de insuficien
cardiac acut variaz de la 9 zile pn la 15 zile conform studiului Euro Heart Survey. acienii cu ICA
sunt spitalizai repetat cel puin o dat n urmtoarele 12 luni. Rata de respitalizare i mortalitate n primele
60 zile dup externare variaz de la 30% pn la 60%.
6
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere Motive Pai
Diagnosticul i msurile de urgen
Depistarea
pacienilor cu
ICA suspect.
Toi pacienii cu ICA necesit
spitalizare urgent.
Obligatoriu:
Toi pacienii cu ICA suspect necesit
transportare n staionar.
Acordarea primului ajutor se efectueaz n
dependen de sindromul clinic
predominant.
Se recomand:
- Oxigenoterapie (caseta 10)
- n lipsa hipotensiunii - Nitroglicirin
sublingval
- n prezena anxietii, durerilor anginoase
retrosternale - infuzie i.v. de Morfin sau
analogii si (Caseta 11)
- Infuzie i.v. a diureticelor de ans (Tabelul 4)
- n hipotensiune (TAs < 90 mm Hg)
perfuzie de Dobutamin sau Dopmin
(Tabelul 6)
-n caz de rspuns insuficient perfuzie de
preparate vasoconstrictoare (Epinefrina sau
Norepinefrina) (Tabelul 6)
B.2. Nivel de asisten medical de urgen
Descriere Motive Pai
Tratamentul de urgen
Transportarea n
staionar i
msurile de
urgen
inta tratamentului de urgen la
pacienii cu IC acut const n
ameliorarea simptomelor i
stabilizarea hemodinamic
Obligatoriu:
Toi pacienii cu simptome i semne clinice
de IC acut necesit transportarea n
staionar
Acordarea primului ajutor se efectueaz n
dependen de sindromul clinic
predominant
Se recomand:
- Oxigenoterapie (Caseta 10)
- n prezena anxietii, durerilor anginoase
retrosternale - infuzia i.v. de Morfin sau
analogii si (Caseta 11)
- Infuzia i.v. a diureticelor de ans (Tabelul 4)
- Perfuzie de Nitroglicerin sau Isosorbid
dinitrat n lipsa hipotensiunii (TAs > 100 mm
Hg) (Tabelul 5)
- La TAs 90 100 mm Hg perfuzie de
Nitroglicerin sau Isosorbid dinitrat i/sau
Dobutamin sau Dopamin (Tabelul 6)
- n hipotensiune (TAs < 90 mm Hg)
perfuzie de Dobutamin sau Dopmin
- n caz de rspuns insuficient perfuzie de
preparate vasoconstrictoare (Epinefrin sau
Norepinefrina) (tabelul 6)
Tratamentul aritmiilor (tabelul 12)
7
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Descriere Motivele Paii
1. Spitalizarea
Spitalizarea n
secia de terapie
intensiv
Condiiile clinice, n care este
necesar spitalizarea pacientului cu
ICA implic necesitatea de
supraveghere strns clinic i
ajustarea tratamentului, uneori pe
parcursul minutelor i orelor, cu
utilizarea metodelor sofisticate, ce
este dificil de realizat n condiii de
ambulatoriu i necesit spitalizarea
urgent a pacientului.
Criterii de spitalizare
Toate formele de IC acut:
Exacerbarea sau decompensarea
insuficienei cardiace cronice
ICA hipertensiv
Edemul pulmonar
ocul cardiogen
Insuficiena cardiac dreapt
Sindrom coronar acut i insuficiena
cardiac
2. Diagnostic
2.1. Evaluarea
funciei cardiace,
identificarea
etiologiei IC,
cauzelor ICA i
comorbiditilor
C 2.2
Tactica de conduit a pacientului cu
IC acut i alegerea tratamentului
farmacologic depind de etiologia IC,
cauzele exacerbrii IC sau instalrii
IC acute primare.
Investigaii recomandate:
ECG
Radiografia cutiei toracice
Ecocardiografia
Teste de laborator (Tabelul 2)
Monitorizarea noninvaziv (ECG, FCC,
FR, temperaturii corpului, TA, oxigenrii
i diurezei) (Caseta 8)
Monitorizarea invaziv (cateter arterial
periferic, cateter venos central, cateter
arterial pulmonar) (Caseta 9)
Coronaroangiografia la pacienii cu IC
acut, cauza creia este sindromul coronar
acut.
3. Tratament
3. Tratament
C 2.4
Scopul tratamentului ICA const n
stabilizarea clinic a pacientului i
reducerea duratei de spitalizare.
Ulterior se iniiaz tratamentul
cronic, inclusiv chirurgical, care
const n ameliorarea prognozei
pacientului cu IC.
Tratamentul ICA:
Oxigenoterapie i asistena ventilatorie
(Caseta10)
Morfina i analogii ei (caseta 11)
Diuretice de ans (Tabelul 4)
Vasodilatatoare (Tabelul 5)
Ageni inotropi pozitivi (Tabelul 6)
Vasopresoare (Tabelul 6)
Glicozide cardiace
Tratamentul aritmiilor (tabelul 12)
n tulburri de conductibilitate (blocuri AV
sau SA de grad nalt) pacing temporar
n sindromul coronar acut
coronaroangioghrafia i revascularizarea
miocardului prin PTCA
La stabilizarea hemodinamic a
pacientului:
Iniierea tratamentului farmacologic
adecvat al IC cronice
Selectarea pacienilor pentru intervenii
8
chirurgicale i implantarea
cardiostimulatoarelor
Educaia pacientului i iniierea
modificrilor n stilul de via
4. Externarea
4. Externarea cu
referirea la
nivelul primar
pentru tratament
continuu i
supraveghere
Pacienii cu IC necesit tratament i
supraveghere continu, posibil doar
n cazul respectrii consecutivitii
etapelor de acordare a asistenei
medicale.
Extrasul obligatoriu va conine:
Diagnosticul precizat desfurat;
Rezultatele investigaiilor efectuate;
Recomandri explicite pentru pacient;
Recomandri pentru medicul de familie.
9
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT
Figura 1. Algoritmul de diagnostic al insuficienei cardiace acute
ICC existent?
Modificri la ECG ?
Modificri ale concentraiei de gaze n snge?
Congestie pulmonar (radiologic) ? BNP
Alt diagnostic,
posibil boal
pulmonar
Normal
Evaluarea prin
Ecocardiografie
Da
Anormal
IC confirmat
Evaluarea tipului,
severitii, etiologiei
prin investigaii selectate
Alegerea planului i
strategiei de tratament
ICA suspect
Evaluare simptome i semne
Nu
10
Figura 2. Algoritmul de iniiere a tratamentului la pacientul cu ICA
Insuficien cardiac acut
Tratament simptomatic imediat
Analgezie, sedare Pacient instabil sau cu
durere
Da
O
2
/ventilaie noninvaziv,
NIPPV, ventilare mecanic
Congestie pulmonar Da
Pacing, antiaritmice,
cardioversia
Saturaia sngelui
arterial cu O
2
< 95%
Da
Vasodilatatoare,
diuretice
FCC i ritmul normal Nu
11
Figura 3. Strategia de tratament in ICA n baza valorilor tensiunii arteriale sistolice
TAs >100 mm Hg
TAs 85-100 mm
TAs< 85 mm Hg
Vasodilatatoare
(nitroglicerin, ISDN,
nitroprusiat de sodiu,
levosimendan)
Rspuns favorabil:
stabilizare i
iniierea
tratamentului
adecvat al IC
Fr rspuns:
ageni inotropi
pozitivi, vasopesori,
suport mecanic,
CAP.
Vasodilatatoare i/sau
inotrope (Dobutamina,
Dopamina,
levosimendan).
Incrcare volemic?
Inotrope pozitive
(Dopamin> 5 g/kg/min)
Oxigen/ventilaie noninvaziv
Diuretic de ans +/- vasodilatator
Evaluarea clinic
12
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea insuficienei cardiace acute
Insuficiena cardiac acut se poate manifesta ca:
Insuficien cardiac acut de novo (la un pacient fr o boal cardiac preexistent)
Decompensare acut (exacerbare) a unei insuficiene cardiace cronice.
Caseta 1. Clasificarea ICA
Formele de prezentare ale ICA
1. Exacerbarea sau decompensarea insuficienei cardiace cronice
2. ICA hipertensiv
3. Edemul pulmonar
4. ocul cardiogen
5. IC prin debit cardiac crescut
6. Insuficiena cardiac dreapt
7. Sindromul coronar acut i insuficiena cardiac acut
Caseta 2. Clasificarea Killip
Clasificarea Killip a fost conceput pentru a estima severitatea disfunciei miocardice n
tratamentul infarctul miocardic acut
Killip I fr semne de IC. Fr semne clinice de decompensare cardiac;
Killip II insuficien cardiac. Criteriile diagnostice includ raluri pulmonare, ritm galop (zgomotul
3 cardiac) i hipertensiune venoas pulmonar. Congestie pulmonar cu raluri umede n jumtatea
inferioar a cmpurilor pulmonare;
Killip III insuficien cardiac sever. Edem pulmonar cu raluri pe ntreaga arie pulmonar;
Killip IV oc cardiogen. Semnele includ hipotensiune (TAs 90 mm Hg) i semne de
vasoconstricie periferic, precum oligurie, cianoz, diaforez.
Caseta 3. Clasificarea Forrester
Clasificarea Forrester a ICA a fost conceput pentru pacienii cu infarct miocardic acut, i cuprinde 4
grupe, n funcie de statusul clinic (C-I, C-II, C-III, C-IV) i hemodinamic (H-I, H-II, H-III, H-IV). Din
punct de vedere clinic pacienii sunt clasificai n funcie de semnele de hipoperfuzie periferic (puls
filiform, tegumente umede, reci, cianoz periferic, hipotensiune, tahicardie, confuzie, oligurie) i
semnele de congestie pulmonar (raluri, modificri pe radiografia toracic) iar din punct de vedere
hemodinamic n funcie de gradul de scdere al indexului cardiac (2,2 L/min/m) i de cretere a
presiunii capilare (presiunea capilar pulmonar crescut) (>18 mm Hg).
C-I, H-I pacienii fr semne de hipoperfuzie, cu presiunea capilar pulmonar normal i indexul
cardiac normal.
C-II, H-II pacienii cu semne de hipoperfuzie moderat, cu presiunea capilar pulmonar crescut,
iar indexul cardiac normal.
C-III, H-III pacienii cu oc hipovolemic semne de hipoperfuzie sever, presiunea capilar
pulmonar normal i indexul cardiac sczut.
C IV, H IV pacienii cu oc cardiogen - semne de hipoperfuzie sever, presiunea capilar
pulmonar crescut i indexul cardiac sczut.
Caseta 4. Clasificarea ICA pe baza severitii clinice
Clasificarea se bazeaz pe aprecierea circulaiei periferice (perfuzia) i a rezultatelor auscultaiei
pulmonare (congestia).
Clasa I (Grupul A) (piele cald, fr raluri)
Clasa II (Grupul B) (piele cald, raluri)
Clasa III (Grupul L) (piele rece, fr raluri)
Clasa IV (Grupul C) (piele rece, raluri).
13
C.2.2 Diagnosticul insuficienei cardiace acute
Tabelul 1. Cauze i factori precipitani ai insuficienei cardiace acute
1 Decompensarea insuficienei cardiace cronice preexistente (de exemplu cardiomiopatiile)
2 Sindroame coronariene acute
a) Infarct miocardic/angin instabil cu extindere mare a ischemiei i disfuncie secundar
ischemiei
b) Complicaie mecanic a infarctului miocardic acut
c) Infarct al ventriculului drept
3 Criza hipertensiv
4 Aritmii acute (tahicardie ventricular, fibrilaie ventricular, fibrilaie sau fluter atrial, alte
aritmii supraventriculare)
5 Regurgitri valvulare/endocardit/ruptur de cordaje, agravarea valvulopatiilor preexistente
6 Stenoza aortic strns
7 Miocardita acut sever
8 Tamponada cardiac
9 Embolism pulmonar
10 Disecia de aort
11 Cardiomiopatiile postpartum
12 Factori precipitani non-cardiaci
d) Non-compliana la terapia medicamentoas
e) Suprancrcarea volemic
f) Infecii, n mod particular pneumonia sau septicemia
g) Afectare cerebral sever
h) Dup intervenii chirurgicale majore
i) Afectarea funciei renale
j) Astmul bronic
k) Uz de stupefiante
l) Consum de alcool
m) Feocromocitom
13 Sindroame cu debit cardiac crescut
n) Septicemie
o) Tireotoxicoza
p) Anemie
q) unturi
Diagnosticul de insuficien cardiac acut se bazeaz pe evidenierea semnelor si simptomelor
specifice, confirmat i precizat de istoric, examen fizic i prin investigaii corespunztoare precum
ECG, radiografia toracic, markerii biologici, analiza gazelor sanguine i ecocardiografia. Algoritmul
de diagnostic (figura 1) este similar att n ICA de novo, ct i n IC cronic exacerbat.
Caseta 5. Electrocardiograma
O electrocardiogram normal este rar ntlnit n insuficiena cardiac acut. Electrocardiograma
identific ritmul cardiac i poate servi la stabilirea etiologiei insuficienei cardiace acute.
Electrocardiograma este esenial n cazul sindroamelor coronariene acute. Electrocardiograma poate
indica de asemenea semnele de suprasolicitare acut de ventricul stng i ventricul drept i de forare
atrial, de miopericardit i de condiii preexistente precum hipertrofie ventricular stng sau dreapt
sau cardiomiopatie dilatativ.
14
Caseta 6. Radiografia toracic
Radiografia toracic trebuie efectuat precoce la toi pacienii cu insuficien cardiac acut pentru a
evalua afeciunile toracice i cardiace preexistente (dimensiunile i forma cordului) i pentru evaluarea
gradului de congestie pulmonar. Este folosit att pentru confirmarea diagnosticului, ct i pentru
urmrirea rspunsului la terapie. Radiografia toracic permite diagnosticul diferenial al insuficienei
cardiace stngi cu boli inflamatorii sau infecioase pulmonare.
Tabelul 2. Teste de laborator la pacienii spitalizai cu insuficien cardiac acut
Hemoleucogram
Numrtoare de trombocite
INR, indexul protrombinic
Proteina C reactiv
D-dimeri
Uree i electrolii (Na, K,
uree, creatinin)
Glucoz sangvin
CFK MB, Tpoponinele
Gaze arteriale*
Transaminaze
Sumar de urin
BNP sau NTproBNP*
ntotdeauna
ntotdeauna
Dac pacientul administreaz anticoagulant sau are insuficien
cardiac sever
De luat n considerare
De luat n considerare (fals pozitive dac PCR este crescut sau n caz
de spitalizare prelungit)
ntotdeauna
ntotdeauna
ntotdeauna
Insuficien sever sau la pacieni diabetici
De luat n considerare
De luat n considerare
De luat n considerare
* - Not:
Analiza gazelor din sngele arterial (Astrup) d posibilitatea aprecierii oxigenrii (pO
2
), a gradului de
insuficien respiratorie (pCO
2
), a echilibrului acido-bazic (pH) i a deficitului de baze, i trebuie
efectuat tuturor pacienilor cu insuficien cardiac sever.
Peptidul natriuretic plasmatic cerebral (BNP) este eliberat de ventriculului ca rspuns la tensionarea
peretelui i suprasarcina de volum i a fost folosit pentru a exclude sau a identifica insuficiena
cardiac la pacienii cu dispnee n departamentele de urgen. n timpul edemului pulmonar cu
instalare i remisie foarte rapide ("edemul-fulger") sau regurgitaiei mitrale acute, nivelul BNP poate fi
normal la momentul admisiei. n rest, BNP are o bun valoare predictiv negativ pentru excluderea
insuficienei cardiace (BNP < 100 pg/ml sau NT pro BNP < 400 pg/ml). Diverse condiii clinice
pot influena concentraia BNP, precum insuficiena renal i septicemia. Dac insuficiena cardiac
acut este confirmat, nivelurile plasmatice crescute ale BNP i NT pro-BNP aduc importante
informaii prognostice.
Caseta 7. Ecocardiografia
Ecocardiografia cu regim Doppler este utilizat pentru evaluarea i monitorizarea funciei regionale i
globale a ventriculului drept i stng, a structurilor i funcionalitii valvelor, a posibilelor boli
pericardice, a complicaiilor mecanice ale infarctului miocardic acut, i, mai rar, a formaiunilor
intracardiace. Debitul cardiac poate fi estimat prin msurtori ale timpului de velocitate la examenul
Doppler aortic sau pulmonar, iar un studiu Doppler adecvat poate aprecia, de asemenea, presiunile n
artera pulmonar (prin jetul de regurgitare tricuspidian) i poate fi folosit pentru a monitoriza
presarcina VS.
Coronaroangiografia este indicat la pacienii cu sindrom coronar acut i IC acut, deoarece
revascularizarea miocardului prin PTCA i by-pass aorto-coronar amelioreaz prognosticul acestor
pacieni.
15
C.2.3. Investigarea i monitorizarea pacienilor cu ICA
Monitorizarea pacientului ICA trebuie iniiat ct de curnd dup sosirea pacientului n secia de
terapie de urgen, n paralel cu realizarea examenelor i explorrilor menite a dovedi etiologia
primar. Tipurile i nivelul de complexitate a monitorizrii necesare variaz dup caz, depinznd n
mare parte de severitatea decompensrii cardiace i de rspunsul terapeutic iniial.
Caseta 8. Monitorizarea neinvaziv
La orice pacient n stare critic, este obligatorie monitorizarea elementelor de baz (temperatur,
frecvena respiratorie, frecvena cardiac, ECG, TA, debitul urinar). Puls-oximetrul este un dispozitiv
neinvaziv simplu, care msoar saturaia cu oxigen a hemoglobinei din sngele arterial (SaO
2
).
Monitorizarea puls-oximetric nentrerupt este indicat la toi pacienii instabili aflai sub
oxigenoterapie ce folosete fraciuni de oxigen inspirat (FiO
2
) superioare celor ale aerului atmosferic.
Caseta 9. Monitorizarea invaziv
Cateter arterial periferic (linie arterial) este indicat n dou mprejurri: 1) la pacientul instabil
hemodinamic, n special dac este conectat la un balon de contrapulsare aortic, caz n care este
necesar o analiz a TA la fiecare btaie cardiac, i 2) necesitatea determinrii de gaze sanguine
frecvent.
Cateter venos central (CVC) ofer acces la circulaia venoas central, fiind aadar util pentru
administrarea de lichide i medicamente, ct i pentru monitorizarea presiunii venoase centrale i
saturaiei n oxigen a sngelui venos (SvO
2
) n vena cav superioar i n atriul drept; aceasta din urm
permite aprecierea estimativ a transportului de oxigen.
Cateterul arterial pulmonar (CAP) este un cateter flotant cu balon, care msoar att presiunile n vena
cav superioar, atriul drept, ventriculul drept i artera pulmonar, ct i debitul cardiac. Folosirea
CAP este recomandat doar n situaii speciale, precum sunt pacienii cu afeciune cardiac i
pulmonar concomitent, la care msurtorile echo/doppler este dificil de obinut sau la pacienii
instabili hemodinamic i care nu rspund n mod favorabil tratamentului convenional, precum i
pacienilor la care coexist congestia i hipoperfuzia. n aceste cazuri, CAP este introdus pentru a
asigura o ncrcare lichidian optim a ventriculelor i pentru a ghida terapia vasoactiv i inotropic
pozitiv. Dat fiind c frecvena complicaiilor crete direct proporional cu durata folosirii CAP, este
esenial ca folosirea acestuia s fie limitat la cazurile n care este necesar rspunsul la o ntrebare
clinic precis, dispozitivul fiind nlturat de ndat ce acest rspuns a fost obinut.
C.2.4. Tratamentul insuficienei cardiace acute
C.2.4.1. Scopurile tratamentului n insuficiena cardiac acut
Scopul imediat este reprezentat de ameliorarea simptomatologiei i stabilizarea hemodinamic (figura
2). Pacienii cu ICA necesit o strategie de tratament n care s fie luate n considerare nu numai
beneficiile de termen scurt, dar i efectele tratamentului aplicat n staionar asupra prognozei acestor
pacieni pe termen lung.
Tabelul 3. Scopurile tratamentului ICA la diferite etape
Imediate (n secia de terapie intensiv)
Ameliorarea simptomelor
Restabilirea oxigenrii
mbuntirea perfuziei tisulare i hemodinamicii
Minimalizarea afectrii cardiace/renale
Reducerea duratei de aflare n secia de terapie intensiv
Intermediare (n staionar)
Stabilizarea hemodinamic a pacientului i optimizarea strategiei de tratament
Iniierea tratamentului farmacologic adecvat al IC
Selectarea pacienilor pentru intervenii chirurgicale i implantarea cardiostimulatoarelor
Reducerea duratei de spitalizare
16
Managementul pacientului la externare (de lung durat)
Elaborarea planului de tratament ambulatoriu
Educaia pacientului i iniierea modificrilor n stilul de via
Elaborarea profilaxiei secundare adecvate
Prevenirea reinternrilor
mbuntirea calitii vieii i supravieuirii
C.2.4.2. Oxigenul, suportul ventilator i managementul distresului respirator
Administrarea de oxigen la pacienii hipoxemici trebuie instituit rapid, avnd ca int saturaia cu
oxigen al sngelui arterial > 95% i > 90% la pacienii cu BPCO, cu atenie la evitarea hipercapniei.
Caseta 10. Oxigenul i asistena ventilatorie
Prioritatea principal n tratamentul pacienilor cu insuficien cardiac acut este obinerea unor
niveluri adecvate de oxigenare la nivel celular cu scopul de a preveni disfuncia de organ i
instalarea insuficienei multiorganice. De aceea, este important meninerea unei saturaii a
oxigenului n limite normale (95-98%), cu scopul de a maximiza oferta de oxigen la nivel tisular i
oxigenarea tisular.
Ventilaia noninvaziv este o metod de ventilaie mecanic la pacienii care nu necesit intubaie
endotraheal i volumul de aer (sau oxigen/amestec gazos) este furnizat pacientului printr-un
ventilator, la o presiune stabilit, prin canul nazal sau masc facial - ventilaia noninvaziv cu
presiune pozitiv (NIPPV).
Ventilaia noninvaziv cu presiune pozitiv la sfritul expiraiei (PEEP) este indicat ca metod
urgent de tratament la toi pacienii cu edem pulmonar de genez cardiac i n IC acut
hipertensiv i trebuie folosit cu precauie n ocul cardiogen i insuficiena cardiac dreapt.
Contraindicaiile ventilaiei noninvazive: pacieni necooperani sau n stare de contiin alterat,
obstrucie sever a cilor respiratorii.
Intubaia endotraheal sau ventilaia mecanic este indicat la pacienii la care furnizarea oxigenului
prin ventilaia noninvaziv nu este suficient i la care progreseaz insuficiena respiratorie i
hipercapnia.
PEEP de 5 - 7,5 cm H
2
O trebuie aplicat iniial cu titrarea n dependen de rspunsul clinic pn la
10 cm H
2
O; fracia oxigenului inspirat (FiO
2
) trebuie s fie 0.40.
Ventilaia noninvaziv se aplic de obicei 30 min/or pn ce dispneea i saturaia oxigenului se
amelioreaz fr NIPPV.
Complicaiile ventilaiei noninvazive: agravarea insuficienei ventriculare drepte, hipercapnia,
pneumotorax, aspiraie traheo-bronic, anxietate sau claustrofobie.
Caseta 11. Morfina i analogii ei pentru managementul distresului respirator n insuficiena
cardiac acut
Morfina este indicat n stadiile precoce de tratament la pacienii internai cu insuficien cardiac
acut sever, n mod special dac prezint anxietate, dispnee sau dureri anginoase. Morfina produce
venodilataie i dilataie arterial uoar i scade frecvena cardiac. Bolusuri intravenoase de morfin
de 2,5 - 5 mg se administreaz imediat, ce a fost realizat un abord venos. Morfina amelioreaz dispneea
i alte simptome la pacienii cu insuficien cardiac acut i insuficien cardiac cronic. Doza poate
fi repetat, dac este necesar (doza sumar 8-10 mg). Cu precauie se administreaz la pacienii cu
hipotensiune, bradicardie, blocuri AV avansate i cu hipercapnie. Monitorizarea respiraiei este
necesar.
C.2.4.3 Diureticele n ICA
Administrarea intravenoas a diureticelor de ans este indicat la pacienii cu ICA, n prezena
simptomelor de congestie i retenie lichidian.
Precauii: Pacienii cu hipotensiune (TAS < 90 mmHg), hiponatremie sever sau acidoz nu vor
rspunde la tratamentul diuretic, iar dozele mari de diuretice pot duce la hipovolemie i hiponatremie i
pot crete probabilitatea de hipotensiune la iniierea tratamentului cu IECA sau ARA.
17
Alternativa terapeutic care poate reduce dozele de diuretic necesare este reprezentat de
vasodilatatoarele administrate intravenos.
Cum se administreaz diureticul de ans n ICA?
Iniial un bolus de furosemid 20 40 mg i.v. (sau 10 20 mg de torasemid; sau 0,5 1 mg de
bumetanid), apoi se urmrete rspunsul debitul urinar.
La pacienii cu evident suprancrcare de volum, cu tratament cronic diuretic, n acord cu
funcia renal doza de furosemid i.v. poate fi crescut i se trece la administrare continu: pn
la 100 mg n primele 6 ore i pn la 240 mg n primele 24 ore.
Efectele nedorite ale diureticilor de ans: hipokaliemia, hiponatremia, hiperuricemie, hipovolemie,
activare neurohormonal, hipotensiunea ca urmare a iniierii tratamentului cu IECA II/ARA.
Tiazidele i antagonitii de aldosteron pot fi folosite n combinaie cu diureticele de ans n cazurile de
rezisten la diuretice i suprancrcare de volum evident.
Tabelul 4. Indicaiile i dozele de diuretice n ICA
Retenie de
lichide
Diureticul Doza pe zi
(mg)
Comentariu
Moderat Furosemid sau
Torasemid sau
Bumetanid
20 40
10 20
0,5 -1
Administrarea oral sau i/v n conformitate cu
simptomele clinice. Titrarea dozei n dependen
de rspunsul clinic. Monitorizarea K, Na,
creatininei n ser, TA
Sever Furosemid;
Perfuzii i.v. de
Furosemid
Torasemid
Bumetanid*
40 100
5 40 mg/or
20 100
1 4
Majoritatea dozei i/v
De preferat perfuzii fa de doze mari n bolus
Oral
Oral sau i/v
Rezistena la
diureticele de
ans
Adugarea
Hidrochlortiazidei
sau
Metolazonului*
sau
Spironolactonei
50 100
2,5 10
25 - 50
Combinarea este mai preferat dect dozele foarte
nalte de diuretice de ans.
Metolazonul este preferat, dac clearinsul
creatininei < 30 ml/min.
Spironolactona se indic n absena insuficienei
renale i la valorile normale sau sczute a
potasiului n ser.
Cu alcaloz Acetazolamida 0,5 mg i/v
Rezistena la
diureticele de
ans i
tiazide
Administrarea
Dopaminei
(vazodilatare
renal) sau
Dobutaminei
n prezena insuficienei renale este posibil
ultrafiltrarea sau hemodializa. Posibil scderea
concentraiei de sodiu n ser.
Not: * - nu sunt nregistrate n RM
C.2.4.4 Vasodilatatoarele n ICA
Vasodilatatoarele sunt indicate la majoritatea pacienilor cu insuficien cardiac acut ca prim linie
de tratament, n lipsa hipotensiunii simptomatice (TAs < 90 mm Hg) sau valvulopatiilor obstructive
severe.
Vasodilatatoarele reduc semnele de congestie pulmonar fr compromiterea debitului cardiac sau
creterii cerinei de oxigen la pacienii cu ICA, n special la acei cu sindrom coronarian acut.
Hipotensiunea (TAs < 90 mmHg) trebuie evitat la pacienii cu insuficien renal.
Tabelul 5. Indicaiile i dozele vasodilatatoarelor n ICA
Vasodilatator Indicaii Doza Reacii adverse Alte
Nitroglicerina ICA cnd TA este
adecvat
(TA sistolic > 90 mm Hg)
Iniial 10 - 20
g/min. Se crete
pn la 200 g/min.
Hipotensiune
arterial, cefalee
Toleran la
administrare
continu
18
Isosorbid
dinitrat
ICA cnd TA este
adecvat (TA sistolic >
90 mm Hg)
Iniial 1 mg/or se
crete pn la 10
mg/or
Hipotensiune
arterial, cefalee
Toleran la
administrare
continu
Nitroprusiat
de sodiu
Crizele hipertensive, oc
cardiogen n combinaie cu
inotrope
0,3-5 g/kg/min Hipotensiune
arterial,
intoxicaia cu
cianur
Sensibil la
lumin
Nesiritid* ICA cnd TA este
adecvat
(TA sistolic > 90 mm Hg)
Bolus 2 g/kg
urmat de perfuzie
cu 0,015-0,03
g/kg/min
Hipotensiune
arterial
Legend: * - nesitiridul (nu este nregistrat n RM) este o form recombinat de peptid natriuretic de
tip B, care produce vasodilatare venoas i arterial, iar secundar - diurez i natriurez moderat.
Antagonitii canalelor de calciu nu sunt recomandai n tratamentul IC acute.
La pacienii cu exacerbarea IC administrarea IECA II/ARA de obicei se continu. Numai n caz de
hipotensiune sau afectare a funciei renale se micoreaz dozele sau temporar se stopeaz
administrarea acestor remedii.
C.2.4.5 Agenii inotropi pozitivi n ICA
Agenii inotropi pozitivi sunt indicai la pacienii cu TAS sau debitul cardiac sczute n prezena
semnelor de hipoperfuzie (tegumente reci i umede, acidoz, afectare renal, disfuncie hepatic,
contiena alterat) cu sau fr congestie i care nu au un rspuns optim la diuretice i
vasodilatatoare n doze optime.
Perfuzia agenilor inotropi pozitivi poate induce aritmii atriale i ventriculare, de aceea
monitorizarea continu a ECG este recomandat n aceste cazuri.
Tabelul 6. Administrarea agenilor cu efect inotrop pozitiv
Medicamentul Bolus Rata de perfuzie i.v.
Dobutamina Nu 2-20 g/kg/min (+)
Dopamina Nu <3 g/kg/min; efect renal (+);
3-5 g/kg/min: inotrop (+),
>5 g/kg/min: +, vasopresor (+)
Milrinona 25-75 g/kg in 10-20 min 0,375-0,75 g/kg/min
Enoximona 0,25-0,75 g/kg 1,25-7,5 g/kg/min
Levosimendan* 12-14 g/kg in 10 min** 0,1 g/kg/min se poate scade rata de perfuzie la 0,05
sau se poate crete la 0,2 g/kg/min
Norepinefrina Nu 0,2-1 g/kg/min
Epinefrina 1 mg i.v. in resuscitare, se
poate repeta la 3-5 min
0,05-0,5 g/kg/min
* - Acest agent are i proprieti de vasodilatator;
** - La pacienii hipotensivi (TA sistolic < 100 mm Hg) se recomand iniierea terapiei n perfuzie
(+) stimularea receptorilor beta-adrenergici; (+) stimularea receptorilor dopaminergici
Caseta 12. Mecanismul de aciune a agenilor inotropi pozitivi i a substanelor vasopresoare
Dobutamina
Dobutamina este un agent inotrop pozitiv care acioneaz n principal prin stimularea receptorilor 1
i 2 ntr-un raport de 3/1. Aciunea sa clinic este rezultatul efectelor inotrop-pozitiv i cronotrop -
pozitiv directe, doz-dependente.
Dopamina
Dopamina este o catecolamin endogen i un precursor al noradrenalinei. Efectele sale sunt doz-
dependente i implic 3 populaii diferite de receptori: dopaminergici, -adrenergici i -
adrenergici.
19
La doze mici (< 3g/kg/min i.v.) aceasta acioneaz doar pe receptorii periferici dopaminergici i
scade rezistena periferic direct i indirect. La acest dozaj, aciunea sa poate determina
mbuntirea fluxului sanguin renal, ratei filtrrii glomerulare, diurezei i ratei excreiei sodiului, cu
un rspuns crescut la administrarea diureticelor, la pacienii cu hipoperfuzie renal i insuficien
renal.
La doze medii (> 3g/kg/min i.v.), dopamina stimuleaz receptorii -adrenergici direct i indirect
avnd ca i consecin creterea contractilitii miocardice i a debitului cardiac i majorarea riscului
de tahicardie i aritmii. La doze mari (> 5 g/kg/min), dopamina acioneaz pe receptorii -
adrenergici cu creterea rezistenei vasculare periferice. Doze mici de dopamin se combin frecvent
cu doze mai mari de dobutamin.
Milrinona i enoximona
Milrinona i enoximona sunt cei doi inhibitori de fosfodiesteraz III (PDEI) utilizai n practica
clinic. Cnd sunt administrai la pacieni cu insuficien cardiac avansat, aceti ageni se asociaz
cu un semnificativ efect inotrop - pozitiv i vasodilatator periferic, cu creterea debitului cardiac i a
volumului-btaie i scderea concomitent a presiunii arteriale pulmonare, presiunii capilare
pulmonare blocate i rezistenei vasculare sistemice i pulmonare.
Levosimendan
Levosimendanul are dou mecanisme principale de aciune: sensibilizarea la calciu a proteinelor
contractile, responsabil de aciunea inotrop-pozitiv, precum i deschiderea canalelor de potasiu de
la nivelul musculaturii netede, responsabil de vasodilataia periferic. Levosimendan este indicat la
pacienii cu insuficien cardiac cu debit cardiac sczut, simptomatic, secundar disfunciei
sistolice fr hipotensiune sever.
Timpul su de njumtire este de ~ 80 de ore, ceea ce probabil explic efectele hemodinamice
prelungite ale perfuziei de 24 de ore cu levosimendan. Efectul inotrop-pozitiv al preparatului este
independent de stimularea beta-adrenergic i de aceea poate fi indicat la pacienii care
administreaz beta adrenoblocante.
Vasopresoare (epinefrina i norepinefrina)
Cnd combinaia de preparate inotrop-pozitive i diuretice eueaz n restaurarea perfuziei adecvate
arteriale i periferice n ciuda unei mbuntiri a debitului cardiac, poate fi necesar terapia cu
vasopresoare. Vasopresoarele pot fi folosite de asemenea n urgen pentru susinerea vieii i
meninerea perfuziei n condiiile unei hipotensiuni amenintoare de via. Avnd n vedere c
ocul cardiogen este asociat cu rezistena vascular crescut, orice vasopresor trebuie folosit cu
pruden i doar temporar, din cauz c poate crete postsarcina unei inimi cu insuficien i n
consecin s scad i mai mult fluxul sanguin la nivelul organelor-int.
Glicozidele cardiace
n sindroamele de insuficien cardiac acut, glicozidele cardiace produc o uoar cretere a
debitului cardiac i o reducere a presiunilor de umplere, fr a provoca activarea neurohormonal,
afectare renal i fr influen asupra tensiunii arteriale. Sunt utilizai pentru reducerea frecvenei
ventriculare n fibrilaia atrial. Efectele glicozidelor cardiace n IC acut i ritm sinuzal nu au fost
studiate.
Beta adrenoblocantele. Tratamentul cu beta-adrenoblocante nu se iniiaz n ICA. La pacienii cu
exacerbarea IC cronice administrarea beta adrenoblocantelor poate fi continuat, dar n prezena
semnelor de hipoperfuzie i hipotensiune dozele se micoreaz sau se suspendeaz temporar
administrarea acestor remedii.
C.2.5 Managementul insuficienei cardiace acute
inta terapiei n IC acut la etapa de pre-spital i n unitatea de terapie intensiv este de a ameliora
oxigenarea tisular i stabilizarea hemodinamicii, scopul fiind n ameliorarea simptomelor i
posibilitatea efecturii interveniilor ulterioare.
Algoritmul de tratament al ICA bazat pe valorile TAS este prezentat n figura 3.
20
Caseta 13. Tratamentul ICA conform sindromului clinic prezentat de pacient:
ICC exacerbat sau decompensat: Sunt recomandate vasodilatatoarele i diureticele de ans.
Agenii inotropi pozitivi sunt utilizai n caz de hipotensiune sau hipoperfuzie tisular.
Edemul pulmonar: Morfina este recomandat n prezena dispneei nsoit cu dureri i
anxietate. Vasodilatatoarele i diureticele sunt recomandate n tensiunea arterial normal sau
majorat. Agenii inotropi pozitivi sunt utilizai n caz de hipotensiune sau hipoperfuzie tisular.
Intubarea i respiraia artificial este utilizat pentru obinerea unei oxigenri adecvate.
ICA hipertensiv: Vasodilatatoarele sunt recomandate sub monitorizare strict, diureticele sunt
indicate la pacienii cu semne de retenie de lichide i n edemul pulmonar.
oc cardiogen: Ageni inotropi pozitivi urmai de perfuzii de lichide n cazul meninerii
hipotensiunii (TAs < 90 mm Hg). Balon de contrapulsare aortic sau suport mecanic pentru
cord pot fi recomandate la unii pacieni,
Insuficien cardiac dreapt: Agenii inotropi pozitivi sunt utilizai n caz de hipotensiune sau
hipoperfuzie tisular. Perfuziile de lichide sunt puin eficiente.
ICA i sindromul coronarian acut: n sindromul coronarian acut complicat cu ICA reperfuzia
ct mai urgent poate ameliora prognosticul. Tratamentul chirurgical urgent este indicat la
pacieni cu complicaii mecanice dup infarct miocardic acut. n ocul cardiogen determinat de
sindroamele coronariene acute, angiografia coronarian i revascularizarea trebuie efectuate ct
mai curnd posibil.
Tabelul 7. Atitudinea terapeutic general la pacienii cu ICA pe baza monitorizrii
hemodinamice invazive
Parametrii
hemodinamici
Valorile parametrilor hemodinamici i modul de abordare terapeutic
CI Sczut Sczut Sczut Sczut Meninut
PCWP Joas Normal/mare Mare Mare Mare
TA (mmHg) >85 mmHg <85 mmHg >85 mmHg
Schi
terapeutic
ncrcare
lichidian
Vasodilatatoare
(nitroprusiat,
NTG, ISDN),
poate fi
considerat
ncrcarea
volemic
Inotrop
pozitive
(dopamina,
dobutamina),
diuretice i.v.
Vasodilatatoare
(nitroprusiat,
NTG, ISDN,
diuretice i.v.),
inotrop pozitive
(dobutamina,
levosimendan)
Diuretice i.v.,
dac TA este
mic se vor avea
n vedere
vasoconstricuare
i
vasodilatatoare
Not: CI (indexul cardiac) sczut: <2,2 l/min/m; PCWP (presiunea capilar pulmonar): mic dac este <14
mmHg, mare dac este >18-20 mmHg
Tabelul 12. Tratamentul aritmiilor n insuficiena cardiac acut
Fibrilaie
ventricular sau
tahicardie
ventricular fr
puls
Defibrilare cu 200-300-360J (preferabil cu defibrilator bifazic cu max 200 J).
Dac aritmia este refractar la primul oc electric extern:
- Epinefrin i.v. 1 mg i/sau Amiodaron 150-300 mg bolus.
Tahicardie
ventricular cu
puls
Dac pacientul este instabil - cardioversie electric.
Dac pacientul este stabil - se pot utiliza:
- Amiodaron sau Xilin pentru conversie chimic.
Tahicardie
sinusal sau
tahicardii
supraventriculare
Ageni betablocani - se utilizeaz cnd sunt tolerai clinic i hemodinamic:
- Metoprolol 5 mg i.v. lent (poate fi repetat dac este tolerat).
Adenozina - poate fi folosit pentru a incetini conducerea atrioventricular sau
conversia tahicardiilor prin reintrare.
Mai rar sunt utilizate:
21
- Esmolol* 0,5-1 mg/kg n 1 min., urmat de perfuzie 50-300 microgr/kg/min sau,
- Labetalol* 1-2 mg bolus urmate de perfuzie 1-2 mg/min, pn la o doz total
de 50-200 mg.
Labetalolul este indicat i n criza hipertensiv din feocromocitom, 10 mg bolusuri pn
la doza maxim de 300 mg
La pacienii cu ICA i hipotensiune cardioversie electric.
Fibrilaia atrial
i flutterul atrial
(vedei protocolul
naional)
Cardioversie electric - dac este posibil.
Digoxina 0,125-0,25 mg, sau agenii beta-blocani, sau amiodarona, pot fi
utilizai pentru a incetinii conducerea atrioventricular.
Amiodarona poate induce conversia chimica fr a compromite hemodinamic
ventriculul stng.
Pacienii necesit heparinizare.
Bradicardia Atropina 0,25-0,5 mg i.v. pn la doza max. 1-2 mg. Ca masur intermediar,
Isoproterenol 1mg/100 ml NaCl perfuzie cu 75 ml/h (2-12 microgr/min)
Dac bradicardia este refractar la Atropin - electrocardiostimulare transcutan
sau transvenos ca msur provizorie.
Teofilina poate fi utilizat la pacienii cu infarct miocardic acut cu bradicardie
rezistent la Atropin, in bolus 0,25-0,5 mg/kg urmat de perfuzie cu 0,2-0,4
mg/kg/h
Legend: *- nu este nregistrat n RM
Caseta 14. Afeciuni cardiace si tipuri de ICA care necesit tratament chirurgical
oc cardiogen post infarct acut de miocard la pacieni cu afectare pluricoronarian
Defect septal interventricular post infarct miocardic
Ruptur de perete liber VS
Decompensare acut a unei valvulopatii preexistente
Disfuncie sau tromboz de valv protetic
Anevrism de aort sau disecie de aort rupt in sacul pericardic
Insuficien mitral acut datorat:
rupturii de muchi papilar
disfunciei de muchi papilar
rupturii de cordaj mixomatos
endocarditei
traumei
Insuficien aortic acut datorat:
endocarditei
diseciei de aort
traumatismului toracic nchis
rupturii anevrismului de sinus Valsalva
Decompensrii acute a cardiomiopatiei cronice care necesit dispozitiv de asistare mecanic
22
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
Medic de familie;
Asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
Tonometru;
Fonendoscop;
Electrocardiograf;
Defibrilator
Laborator clinic standard pentru determinarea de: hemogram, glicemie, creatinina
seric i n urin, ureea, probe funcionale ficat, sodiu i potasiu.
D1. Instituiile
de asisten
medical
primar
Medicamente:
Pentru urgene cardiace: morfina sau analogi n fiole, digoxina n fiole,
nitroglicerina granule sau spray, furosemida n fiole, dobutamina sau dopamina,
epinefrin.
Personal:
Medic reanimatolog,
Cardiolog;
Medici specialiti n diagnostic funcional;
Radiolog;
Medici laborani;
Asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
Tonometru;
Fonendoscop;
Electrocardiograf portabil;
Cabinet radiologic
Eco-cardiograf cu Doppler;
Ultrasonograf;
Monitor ECG, FCC, TA, FR
Oximetru
Infuziomat
Cardiostimulatoare temporare
Defibrilatoare
Ventilare mecanic;
Laborator clinic standard pentru determinarea de: hemogram, glicemie, creatinina
seric i n urin, ureea, coagulograma, probe funcionale ficat, sumarul urinei,
colesterol total seric, trigliceride serice, LDH- i HDL-colesterol, sodiu, potasiu,
troponine, CFC MB, peptidelor natriuretice.
Serviciul morfologic cu citologie
D2. Seciile de
terapie intensiv
ale spitalelor
raionale,
municipale
Medicamente:
Oxigen
Morfin sau analogii si
Diuretice: de ans, tiazide, antagonitii de aldosteron
Vasodilatoare intravenoase
Glicozide cardiace
Preparate cu efect inotrop pozitiv
Setul pentru urgene cardiace
23
Personal:
Cardiologi;
Medici specialiti n diagnostic funcional;
Angiografist;
Radiolog;
Medici laborani;
Asistente medicale;
Acces la consultaii calificate (nefrolog, neurolog, endocrinolog,
ftiziopulmonolog).
D3. Clinica
Institutului de
cardiologie
Aparataj, utilaj:
Tonometru;
Fonendoscop;
Electrocardiograf portabil;
Cabinet radiologic
Eco-cardiograf cu Doppler;
Ultrasonograf;
Monitor ECG, FCC, TA, FR
Oximetru
Infuziomat
Cardiostimulatoare temporare
Defibrilatoare
Ventilare mecanic;
Cateter arterial pulmonar
Balon pentru contrapulsare
Laborator clinic standard pentru determinarea de: hemogram, glicemie, creatinina
seric i n urin, ureea, coagulograma, probe funcionale ficat, sumarul urinei,
colesterol total seric, trigliceride serice, LDH- i HDL-colesterol, sodiu, potasiu,
troponine, CFC MB, peptidele natriuretice
Laborator de angiografie i angioplastie;
Serviciul morfologic cu citologie.
Medicamente:
Oxigen
Morfin sau analogii si
Diuretice: de ans, tiazide, antagonitii de aldosteron
Vasodilatoare intravenoase
Glicozide cardiace
Preparate cu efect inotrop pozitiv;
Setul pentru urgene cardiace
24
E. INDICATORI DE PERFORMAN
Metode de calculare a indicatorilor Nr.
Obiective Indicatori
Numrtor Numitor
1. Reducerea ratei de
mortalitate
spitaliceasc a
pacienilor cu
insuficien
cardiac acut
Mortalitatea
spitaliceasc a
pacienilor cu
insuficien
cardiac acut
Numrul de pacieni cu
insuficen cardiac acut,
care au decedat n perioada
aflrii n staionar n
ultimul an x 100.
Numrul total de
pacieni, care au
fost internai cu
sindromul de
insuficen cardiac
acut n ultimul an
2. Reducerea duratei
de aflare n secia
de terapie intensiv
a pacienilor cu
insuficien
cardiac acut
Durata de aflare n
secia de terapie
intensiv a
pacienilor cu
insuficien
cardiac acut
Numrul de ore petrecute
n secia de terapie
intensiv a pacienilor cu
insuficien cardiac acut
n ultimul an
Numrul total de
pacieni cu
insuficien
cardiac acut n
secia de terapie
intensiv n ultimul
an
3. Sporirea numrului
de pacieni cu
insuficien
cardiac acut
supui monitorizrii
neinvazive
Numrul de
pacieni cu
insuficien
cardiac acut
supui monitorizrii
neinvazive
Numrul de pacieni cu
insuficien cardiac acut
supui monitorizrii
neinvazive pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul total de
pacieni, care au
fost internai cu
sindromul de
insuficen cardiac
acut n ultimul an
4. Sporirea numrului
de pacieni cu
sindrom coronar
acut i IC acut,
care au efectuat
coronaroangiografia
i revascularizarea
coronar.
Numrul de
pacieni cu sindrom
coronar acut i IC
acut, care au
efectuat
coronaroangiografia
i revascularizarea
coronar.
Numrul de pacieni cu
sindrom coronar acut i IC
acut, care au efectuat
coronaroangiografia i
revascularizarea coronar.
n ultimul an x 100
Numrul total de
pacieni cu cu
sindrom coronar
acut i IC acut
internai n ultimul
an
25
BIBLIOGRAFIE
1. Kenneth Dickstein (Chairperson) (Norway), Alain Cohen-Solal (France), Gerasimos Filippatos
(Greece), John J.V. McMurray (UK), Piotr Ponikowski (Poland), Philip Alexander Poole-Wilson
(UK), Anna Stromberg (Sweden), Dirk J. van Veldhuisen (The Netherlands), Dan Atar (Norway), Arno
W. Hoes (The Netherlands), Andre Keren (Israel), Alexandre Mebazaa (France), Markku Nieminen
(Finland), Silvia Giuliana Priori. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure 2008. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart
Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure
Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine
(ESICM). European Heart Journal (2008) 29, 23882442
2. Mariell Jessup, William T. Abraham, Donald E. Casey, Arthur M. Feldman, Gary S. Francis, Theodore
G. Ganiats, Marvin A. Konstam, Donna M. Mancini, Peter S. Rahko, Marc A. Silver, Lynne Warner
Stevenson and Clyde W. Yancy. 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and
Management of Heart Failure in Adults : 2009 WRITING GROUP TO REVIEW NEW EVIDENCE
AND UPDATE THE 2005 GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH
CHRONIC HEART FAILURE WRITING ON BEHALF OF THE 2005 HEART FAILURE
WRITING COMMITTEE. Circulation 2009, 119:1977-2016.
3. Mariell Jessup, Nancy M. Albert, David E. Lanfear, JoAnn Lindenfeld, Barry M. Massie, Mary Norine
Walsh and Mark J. Zucker. ACCF/AHA/HFSA 2011 Survey Results: Current Staffing Profile of Heart
Failure Programs, Including Programs That Perform Heart Transplant and Mechanical Circulatory
Support Device Implantation : A Report of the ACCF Heart Failure and Transplant Committee, AHA
Heart Failure and Transplantation Committee, and Heart Failure Society of America. Circ Heart Fail.
2011;4;378-387
4. Mihai Gheorghiade; Ferenc Follath; Piotr Ponikowski; Jeffrey H. Barsuk; John E.A. Blair; John G.
Cleland; Kenneth Dickstein; Mark H. Drazner; Gregg C. Fonarow; Tiny Jaarsma; Guillaume
Jondeau; Jose Lopez Sendon; Alexander Mebazaa; Marco Metra; Markku Nieminen; Peter S. Pang;
Petar Seferovic; Lynne W. Stevenson; Dirk J. van Veldhuisen; Faiez Zannad; Stefan D. Anker; Andrew
Rhodes; John J.V. McMurray; Gerasimos Filippatos. Assessing and Grading Congestion in Acute
Heart Failure: A Scientific Statement From the Acute Heart Failure Committee of the Heart Failure
Association of the European Society of Cardiology and Endorsed by the European Society of Intensive
Care Medicine. European Heart Journal. 2010;12(5):423-433
5. Ryenn L. West, BS; Adrian F. Hernandez, MD, MHS; Christopher M. O'Connor, MD; Randall C.
Starling, MD, MPH; Robert M. Califf, MD. A Review of Dyspnea in Acute Heart Failure Syndromes.
American Heart Journal. 2010;160(2):209-214
6. Kenneth Dickstein (Chairperson) (Norway) ,, Angelo Auricchio (Switzerland), Panos E. Vardas
(Chairperson) (Greece), Jean-Claude Daubert (France), Cecilia Linde (Sweden), John McMurray
(UK), Piotr Ponikowski (Poland), Silvia Giuliana Priori (Italy), Richard Sutton (UK), Dirk J. van
Veldhuisen (Netherlands). 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart
failure . An update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure and the 2007 ESC Guidelines for cardiac and resynchronization therapy Developed with
the special contribution of the Heart Failure Downloaded from Association and the European Heart
Rhythm Association. European Journal of Heart Failure (2010) 12, 11431153
7. .., .., .. .
(III- ). 2011.
http://www.cardiosite.ru/articles/Article.aspx?articleid=10869&rubricid=5
8. Carmen Ginghin. Mic tratat de cardiologie. 2010. Capitolul 21. R.Jurcu, I.Coman. Insuficiena
cardiac acut. Pag. 609-620.
9. JoAnn Lindenfeld, MD (Chair), Nancy M. Albert, John P. Boehmer et al. HEART FAILURE
SOCIETY OF AMERICA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. Journal of Cardiac
Failure Vol. 16 No. 6; 2010;16:e1-e194