Sunteți pe pagina 1din 96

RESUSCITAREA CARDIO-

RESPIRATORIE
ALS-
SUPORTUL VITAL AVANSAT-SVA
Obiective
S nelegem:
Tratamentul pacienilor cu:
fibrilaie ventricular FV i tahicardie ventricular
TV fr puls-ritmuri socabile
Asistolie As sau activitate electric fr puls AEP (
disociatie electro-mecanica DEM)ritmuri
nesocabile
E4
MONITORIZAREA
CARDIAC
RECUNOATEREA
RITMURILOR
Obiective
S nelegem:
Indicaiile i tehnicile de monitorizare ECG
Electrocardiografia primar
Cum se citete ritmul pe monitor
Stopul cardiac
Aritmiile


E5
Monitorizarea ECG (1):
Derivaii
Sistemul cu 3 derivaii
I, II, III
Alegerea culorilor
ndeprtarea prului
Aplicarea electrozilor
deasupra osului
Alegerea derivaiilor
(II)
nregistrarea

E6
Monitorizarea ECG (2):
Cu padelele defibrilatorului
Recomandat pentru
evaluare rapid
Pot da artefacte de
micare
Exist riscul apariiei
unei false asistolii
E7
Monitorizarea ECG (3):
Monitorizarea cu electrozi
adezivi
Monitorizare i
defibrilare fr
mini
E8
ECG pe 12 canale
E9
Ritmurile stopului cardiac
Fibrilaie ventricular
Tahicardie ventricular fr puls
Asistol
Activitate electric fr puls (AEP)
E10
Fibrilaia ventricular
Unde neregulate
Complexe QRS neidentificabile
Frecven i amplitudine ntmplatoare
Activitate electric necoordonat
Cu unde mari i fine
Excludei artefactele de
micare
interferen electric
E11
E12
E13
Tahicardia ventricular fr puls
Tahicardia ventricular monomorf
Tahicardie cu complexe largi
Rapiditate
Morfologie QRS constant
Tahicardie ventricular polimorf
Torsada vrfurilor
E14
E15
E16
Asistolia
Absena activitii ventriculare (QRS)
Activitatea atrial (undele P) poate
persista
Rareori apare o linie dreapt
Considerai asistolia la prima monitorizare
ca o FV cu unde fine
E17
E18
Activitatea electric fr
puls

Semnele clinice ale stopului cardiac
Traseu ECG asociat n mod normal cu un debit
cardiac
E19
E20
Cum se citete ritmul
cardiac pe monitor?
1. Exist activitate electric?
2. Ce este alura ventricular (QRS)?
3. Ritmul QRS este regulat sau neregulat?
4. Complexul QRS este normal sau lrgit?

5. Exist activitate atrial?
6. Care este raportul acesteia cu activitatea
ventricular?
E21
Interpretarea ritmului ECG
Tratamentul eficace este posibil adesea chiar i
fr un diagnostic ECG precis
Consecinele hemodinamice ale oricrui ritm
cardiac pot varia
Tratai pacientul, nu ritmul cardiac!!!!!!!
E22
Ce este ritmul ventricular?
Normal 60-100 /min
Bradicardie < 60 /min
Tachicardie > 100 /min


E23
Ritmul = 300
numrul de ptrate mari dintre
complexele QRS consecutive*
* La o hrtie standard cu viteza de 25 mm /sec, 5 ptrate mari = 1
sec
Ritmul QRS este regulat sau
neregulat?
Greu de decelat la un ritm cardiac rapid
Comparai intervalelor R-R
Neregulat = AF
E24
Lrgimea QRS este normal sau
crescut?
QRS normal:
< 0.12 s (< 3 ptrate mici)
provine de deasupra bifurcaiei fasciculului His



E25
Lrgimea QRS este normal sau
crescut?
Complexul QRS larg (> 0.12 s) provine de la
nivel:
ventricular
supraventricular (conducere aberant)
E26

O tahicardie cu complexe QRS largi are
origine ventricular n afara cazului n
care exist motive ntemeiate s se
considere altfel
E27
Exist activitate atrial?
Undele P (derivaiile II i V1)
Frecven, regularitate, morfologie
Unde de flutter
Activitatea atrial poate fi evideniat prin
ncetinirea ritmului QRS cu adenozin
E28
E29
Care este raportul dintre
activitatea atrial i cea
ventricular?
Interval PR constant
Variabil, dar identificabil
Nici o relaie disociaie atrioventricular
E30
Bloc AV: Gradul I
E31
Bloc AV: Gradul II
E32
Bloc tip Mbitz I (Wenckebach)
Bloc tip Mbitz II
Bloc AV: Gradul III
Locul pacemaker-ului:
Nodul AV 40 - 50 /min
Miocardul ventricular 30 - 40 /min

Tahicardia ventricular

Ritm idioventricular
Care pacieni vor fi
monitorizai?
Stop cardiac sau alte aritmii importante
Dureri toracice
Insuficien cardiac
Colaps / sincop
oc / hipotensiune
Palpitaii
E38
ARITMII INSTABILE
. Urmtorii factori indic instabilitatea unui pacient

1. ocul obiectivat prin paloare, transpiraii, extremiti umede i reci
(activitate simpatic crescut), alterarea strii de contien (flux sangvin
cerebral redus) i hipotensiune (ex.
TAs < 90 mmHg)


2. Sincop pierderea strii de contien aprut ca o consecin a reducerii
fluxului sangvin cerebral.


3. Insuficien cardiac aritmia compromite funcionarea miocardului prin
reducerea
fluxului sangvin la nivelul arterelor coronare. Strile acute sunt reprezentate de
edemul
pulmonar (insuficiena ventriculului stang) i/sau jugulare turgescente i congestie
hepatica (insuficiena ventriculului drept).


4. Ischemie miocardic se poate manifesta prin durere toracic (angina) sau
fr
durere, ca o descoperire intamptoare pe ECG-ul in 12 derivaii (ischemie
silenioas).
MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE
OBIECTIVE
Recunoaterea obstruciei acute de ci aeriene
Managementul de baz i avansat al cilor aeriene:
Manevre de deschidere a cilor aeriene
Intubaia nazo- i orotraheal
Cricotiroidostomia cu ac/ventilaia cu presiune pozitiv
Cricotiroidostomia chirurgical
Ventilaia eficace
MANEVRE DE DESCHIDERE A
CILOR AERIENE
Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei
Nu se va efectua n caz de suspiciune de leziune de
coloan vertebral cervical
Subluxaia mandibulei
Aspiraia orofaringelui i a nazofaringelui
ndeprtarea corpilor strini orofaringieni cu
pensa Magill
ntotdeauna se va administra oxigen n paralel cu
manevrele de management al cilor aeriene
ADJUVANII SIMPLI AI CILOR
AERIENE

Calea orofaringian
Nu va fi utilizat la pacienii contieni (poate
determina apariia vrsturilor)
Calea nazofaringian
Nu va fi utilizat n fracturile medio-faciale


VENTILAIA GUR LA MASC

Permite mbogirea aerului insuflat n oxigen
Cauze estetice
Scade potenialul apariiei infeciilor
VENTILAIA
Cu balon de ventilaie cu rezervor care se
ataeaz la:
masc (2 persoane)
canula de intubaie
Permite mbogirea cu oxigen a aerului insuflat
fr rezervor la 5 - 6 l/min. FiO
2
50%
cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO
2
90%


INTUBATIA TRAHEALA
reprezint metoda cea mai sigur de protezare a
cii aeriene, ins trebuie efectuat de personal
instruit si experimentat.
Personalul instruit in managementul avansat al
cii aeriene trebuie s efectueze laringoscopia si
intubatia fr intreruperea compresiilor toracice;
o scurt intrerupere acompresiilor poate fi
necesar in momentul in care sonda de intubatie
trece printre corzile vocale, dar aceast pauz nu
trebuie s depaseasc 10 secunde.


INTUBAIA ENDOTRAHEAL AVANTAJE

Protejeaz cile aeriene mpotriva aspiraiei
Faciliteaz ventilaia i oxigenarea
Permite aspiraia secreiilor din cile aeriene
inferioare
Previne distensia gastric datorat ventilaiei
Protejeaz cile aeriene mpotriva edemului i
compresiei


INTUBAIA ENDOTRAHEAL
DEZAVANTAJE
Necesit instruire special i experien
Poate agrava obstrucia aerian preexistent (ex.
epiglotita)
Poate determina leziuni locale (dini, limb, palat
moale i dur)
Potenial de exacerbare a unei leziuni de coloan
cervical
ALEGEREA DIMENSIUNII
CANULEI DE INTUBAIE
Pentru adulii cu constituie mic 7,0, 7,5
Pentru adulii cu constituie mare 8,0, 8,5, 9,0
Copii:
Formula 16 + vrsta n ani, mprit la 4
Diametrul canulei trebuie s corespund cu diametrul
degetului mic
Pentru intubaia nazotraheala se va alege o canul
cu diametrul cu 0,5 1 mm mai mic dect al canulei
care s-ar utiliza pentru intubaia orotraheal
PREGTIREA PENTRU INTUBAIA
ENDOTRAHEAL
Aspirator pregtit i funcional
Sond rigid Yankauer
Sond de aspiraie flexibil
Se va alege o canul de intubaie de dimensiuni potrivite
pacientului
Se vor pregti nc dou canule, una mai mic i una mai mare
dect cea aleas pentru intubaie
Mandren i sering
Verificarea echipamentului
Becul laringoscopului, sistemul de balonae a canulei de intubaie
Balon de ventilaie cu masc legate la oxigen
Medicaie necesar pregtit n seringi etichetate
Stetoscop
COMPLICAIILE INTUBAIEI
ENDOTRAHEALE
Intubaia esofagian determin decesul pacientului
dac nu este recunoscut la timp
Intubaia unei bronhii determin atelectazia
plmnului contralateral
Pneumotoracele
Hemoragie orofaringian
Leziuni de corzi vocale
Fracturi dentare fragmentele dentare pot fi
aspirate n cile aeriene inferioare
Vrsturi aspiraie bronic
Deplasarea unei leziuni cervicale instabile
INTUBATIA TRAHEALA


In absenta personalului instruit in intubatia traheal,
un dispozitiv supraglotic (de ex. masc laringian)
este o alternativ bun.

O dat ce dispozitivul supraglotic de ventilatie a
fost introdus, compresiile toracice se efectueaz
continuu, fr intreruperi pentru ventilatie.

Dac scprile de aer duc la o ventilatie inadecvat,
compresiile toracice vor fi intrerupte pentru a
permite ventilarea (utilizand un raport de 30:2).



INTUBATIA TRAHEALA
Incercrile repetate de intubatie sunt nocive,
intreruperea compresiilor toracice pentru
aceast manevr opreste perfuzia coronarian si
cerebral.
INTUBATIA TRAHEALA
O dat traheea intubat sau plasat dispozitivul
supraglotic, compresiile toracice se efectueaz
continuu (cu excepia defibrilrii si verificrii
pulsului cand este indicat) cu orat de
aproximativ 100 compresii pe minut si ventilati
cu o rat de aproximativ 10 respiratii pe minut.


Evitati hiperventilatia (evitati frecventele
respiratorii mari cat si un volumul tidal mare)
care poate inrutti rezultatul.

DISPOZITIVE SUPRAGLOTICE

Combitub,

Masca laringiana

Tubul laringian

I-gel

Dispozitivele supraglotice sunt mai usor de plasat decat sonda
traheal si, spre deosebire de intubatie, se pot plasa fr intreruperea compresiilor
toracice.
MASCA LARINGIAN
Avantaje
Se introduce repede i
uor
Mrimi variate
Ventilaie mai eficient
dect cu masca facial
Se evit laringoscopia

Dezavantaje
Nu prezint garanie absolut
mpotriva aspiraiei
Nu se recomand n cazul n care
este nevoie de o presiune foarte
puternic
Cile aeriene nu pot fi aspirate
TEHNICA DE INTRODUCERE A
MTII LARINGIENE
COMBITUBUL
Avantaje
Se introduce repede i
uor
Se evit laringoscopia
Protejeaz mpotriva
aspiraiei
Se poate folosi dac este
nevoie de presiuni mari
Dezavantaje
Exist doar dou mrimi
Pericol de ventilaie prin lumen greit
Pericol de distrugere a balonaelor la
introducere
Traum la introducere
De unic folosin

PLASAREA COMBITUBULUI
VENTILAIA PRIN COMBITUB
Loviturile precordiale
LOVITURA PRECORDIALA
Lovitura precordial este o terapie indicat a se
aplica doar in cazul in care stopul cardiac s-a
instalat la un pacient monitorizat, in prezenta
clinicianului, atunci cand defibrilatorul nu este la
indeman.
In practic, aceasta se intampl doar in
departamentul de urgent sau in terapia intensiv.


CAI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR
Asigurati accesul venos dac acesta nu a fost deja efctuat.
Aborbul venos periferic este mai usor de fcut, mai rapid si
mai sigur decat abordul venos central.

Drogurile administrate pe venele periferice trebuie urmate
de un bolus de fluid de cel putin 20ml.

Dac accesul intravenos este dificil sau imposibil, luati in
considerare accesul intraosos. Administrarea medicatiei pe
ruta IO asigur o concentratie plasmatic asemntoare cu
administrarea pe cateterele centrale .

Deoarece calea endotraheal de administrare a drogurilor
duce la o concentratie plasmatic variabil, precum si
datorit faptului c pt cele mai multe medicamente nu se
cunoaste doza optima administrarea pe sonda IOT, aceast
cale nu mai este recomandat.


MEDICATIA RESUSCITARII
ADRENALINA -1 mg repetat

In FV/TV administrati adrenalin dup al treilea soc,
atunci cand se reiau compresiile;
In asistolie si AEP

repetati la 3-5 minute;

Nu intrerupeti compresiile toracice pentru
administrarea medicatiei!

MEDICATIA ANTIARITMICA
Daca FV/TV persist dup al treilea soc,
administrati 300mg amiodaron in bolus. O
alt doz de 150mg de amiodaron poate fi
administrat in FV/TV recurent sau
refractar, urmat de o perfuzie cu 900mg
amiodaron in 24 de ore.

Lidocaina, 1mg/kgc, poate fi administrat ca
alternativ dac amiodarona nu este
disponibil, ins nu administrati lidocain
dac amiodrona fost deja.

MEDICATIA RESUSCITARII
Magneziul

Folosirea de rutin a magneziului in resuscitare nu imbuntteste
supravietuirea si nu este recomandat in resuscitare decat dac este
suspicionat torsada varfurilor.

Bicarbonatul

Utilizarea de rutin a bicarbonatului de sodiu in resuscitare sau dup
reluarea circulatiei spontane nu este recomandat.
Administrati bicarbonat de sodiu in resuscitare (50 mmoli) dac este
suspicionat hiperpotasemia sau supradozajul de antidepresive
triciclice;


MEDICATIA RESUSCITARII
Atropina
Asistola ca ritm de oprire cardiac la adult este
datorat mai degraba patologiei miocardice
decat hipertoniei vagale si nu exist dovezi c
folosirea atropinei este util in tratarea ritmurilor
nesocabile.
Mai multe studii recente nu au reusit s
demonstreze beneficiul atropinei administrat
in cazul stopului cardiac din spital sau in afara lui
si, de aceea, folosirea ei de rutin in asistol sau
DEM nu mai este recomandat.

MEDICATIA RESUSCITARII
Fluidele administrate intravenos
Hipovolemia este o cauz potential reversibil a
SCR. Administrati fluide rapid dac este
suspectat hipovolemia.
. In stadiile initiale ale resuscitrii folositi SF 0,9%
sau solutie Hartmann.
Asigurati normovolemia, dar dac hipovolemia
nu este prezent, administrarea fluidelor in exces
poate fi nociv.

MEDICATIA RESUSCITARII
Terapia fibrinolitic nu ar trebui folosit de
rutin in resuscitare.
Luati in considerare fibrinoliza dac SCR s-a
produs ca urmare a emboliei pulmonare
confirmat sau suspectat.
RCP in desfsurare nu este o contraindicatie
pentru fibrinoliza.
Stopul cardiac
Lovituri precordiale dac este cazul
Algoritmul BLS dac este cazul
Conectarea monitorului
Determinar
ea
ritmului
+/- Verificarea pulsului
FV/TV Non-FV/TV
FV, TV fara puls
BLS (doar compresii) pana la aducerea DEA
SEE 150-200 (360)J- I
Compresii toracice, managementul avansat al respiratiei, abord
venos-2min
SEE-II
Compresii, ventilatii- 2min
SEE-III
Compresii, ventilatii-2 min; adrenalina 1mg; amiodarona 300 mg;
SEE-IV
Compresii ventilatii-2 min
SEE-V
Compresii, ventilatii-2 min adrenalina 1 mg, amiodarona 150 mg;
SEE-VI
Compresii, ventilatii-2 min
SEE-VII
Compresii, ventilatii-2 min; adrenalina 1mg





Dup oc NU verificai pulsul carotidian
sau ritmul electric decat la sfarsitul
celor 2 min.
Pulsul se verifica dupa evaluarea DEA
daca a aparut un ritm compatibil cu
activitatea mecanica a inimii.
Non-FV/TV imediat dup
defibrilare
Oprii administrarea adrenalina
verificai ritmul i pulsul dup 2 min de RCP
ntrziere n apariia ritmului pe monitor
Tulburarea activitii electrice cteva
secunde de asistol adevarat dup
defibrilare
Tulburarea activitii miocardului contractil
contractilitate afectat temporar
RITMURI NESOCABILE-ASISTOLA SI
DEM
DEM
Este definit ca si oprire cardiac in prezenta
activittii electrice;
este frecvent urmarea unor cauze reversibile si
poate fi tratat dac aceste cauze sunt
identificate i rezolvate.
Supravietuirea dac ritmul de oprire cardiac
este nesocabil este putin probabil, doar dac
este urmarea cauzelor reversibile care s fie
identificate si tratate eficient.


Asistolie
BLS pana la aducerea DEA-ritmul=asistola
Confirmai:
Verificai electrozii monitorizare pe derivaiile I i II
Verificai reglajul amplitudinii undelor;
SIGUR asistola
Compresii, managementul avansat al respiratiei, abord
venos , 1 mg adrenalina-2 min
Evaluare ritm-asistola
Compresii, ventilatii-2 min
Evaluare ritm-asistola
Compresii, ventilatii-2 min..

Daca apare un nou ritm (ex. FV, TV) se continua cu protocolul
ritmului respectiv


Falsa asistolie
Cnd se monitorizeaz pe padele utiliznd
petece cu gel
Apare odat cu mrirea numrului de
ocuri i creterea impedanei
transtoracice
Se monitorizeaz ca asistolie aparent
Verificai ritmul prin monitorizare pe
electrozi i cablu
Activitatea electric fr
puls
Excludei / tratai cauzele reversibile
Adrenalin 1 mg o dat la 3 - 5 min
Acelasi protocol ca la Asistolie
Cauze reversibile poteniale:
Hipoxie
Hipovolemie
Hipo/hiperkalemie i dezechilibre metabolice
Hipotermie
Pneumotorax
Tamponad cardiac
Toxice
Tromboz coronarian/pulmonar
Rezumat
La pacienii cu FV/TV fr puls, ncepei fr
ntrziere defibrilarea
La pacienii cu FV refractar sau cu ritm non-
FV/TV, identificai i tratai toate cauzele
reversibile
RESUSCITAREA IN SPITAL
Dup instalarea SCR in spital, diferenta dintre suportul vital
de baz si cel avansat este arbitar; in practic resuscitarea
este un proces continuu, bazat pe bunul simt;

Publicul se asteapt ca intreg personalul medical s stie
RCP;
Pentru toate stopurile cardiace instalate in spital, aveti grij
ca:
SCR s fie recunoscut imediat;

RCP s fie inceput imediat folosind adjuvanti de cale
aerian dac este indicat;
defibrilarea sa fie tentat precoce in primele 3 minute;

Toate sectiile ar trebui s aib acces la echipamentul de
resuscitare si la medicatie pentru a facilita resuscitarea
rapid a pacientului in SCR.

SINDROMUL POSTRESUSCITARE
in funcie de durata i cauza stopului cardiac:

leziunea cerebral postresuscitare,
disfuncia miocardic postresuscitare,
rspunsul sistemic ischemie/reperfuzie
persistena patologiilor preexistente,

Leziunea cerebral postresuscitare manifestari: com,
convulsii,
mioclonii
grade diferite de disfuncie neurocognitiv
moarte cerebral.
cauza decesului in 68% din cazurile de stop cardiac in afara spitalului i in 23% din
cazurile de stop cardiac intraspitalicesc.
poate fi amplificat de insuficiena microcirculaiei, insuficiena autoreglrii,
hipercarbie, hiperoxie, pirexie, hiperglicemie i convulsii.

Disfuncia miocardic semnificativ este comun dupa stopul cardiac dar se remite in 2- 3
zile.

Ischemia/reperfuzia din intregul corp activeaz mecanismele imunologice i decoagulare
i contribuie la insuficiena multipl de organ i crete riscul de infecie.


HIPOTERMIA POSTRESUSCITARE
O hipotermie moderat este neuroprotectoare
i imbuntete evoluia dup o perioad de
hipoxie-ischemie cerebral global.
Temperatura de 32-34 gr C pentru 12-24 ore

Toate studiile referitoare la hipotermia
postresuscitare au inclus doar pacieni comatoi.
Exist dovezi solide care s susin utilizarea
hipotermiei induse la pacienii comatoi
resuscitai in urma stopului cardiac din prespital
cauzat de FV


HIPOTERMIA POSTRESUSCITARE
faze: inducere
meninere
reinclzire

iniierea rcirii - metode externe i/sau interne
prin perfuzie a 30 ml/kg ser fiziologic sau soluie Hartmann scad
temperatura central cu aproximativ 1,5 oC.
pungi cu ghea i/sau prosoape ude
pturi sau perne de rcire;
pturi cu recirculare de aer sau ap;
perne cauciucate cu recirculare de ap
catetere de rcire intravascular;
bypass cardiopulmonar.

In faza de meninere monitorizare eficace a temperaturii se evit
variaiile de temperatur.

reinclzirea cu 0,25 0,5 oC pe or.

INTRERUPEREA MANEVRELOR DE
RESUSCITARE
Resuscitarea ar trebui continuat atata
timp cat persist FV.

Este general acceptat ideea
c asistola continu, mai mult de 20 de
minute, in absenta unei cauze reversibile, si
cu SVA neintrerupt, constituie motive
pentru abandonarea continurii msurilor
de resuscitare.