MINISTERUL DEZVOLTRII, LUCRRILOR PUBLICE I

LOCUINELOR
Programul de Vec!"#a#e Rom$!a % Ucra!a &''( % &'')
Formularul de cerere de finanare nerambursabil
Pentru Solicitarea de propuneri de proiecte 2006
Prioritatea .
Msura
Phare CC 2006!0"#.$$%
&inia bu'etar( 22.0202
Re*er!+a( 2006!0"#.$$%.0".0" )Prioritile " sau 2*
Re*er!+a( 2006!0"#.$$%.0".02 )Prioritatea +*
,ermenul limit pentru primirea aplicaiilor( "#.0".200#- p.n la ora "6-00 ora
local
/umele Solicitantului(
0osar nr.
)numai pentru u1 oficial*
2007
/2,3
,oate datele cu character personal )cum ar fi numele- adresa- C4ul- etc.* menionate 5n
formularul de solicitare de finanare nerambursabil 6or fi procesate 5n conformitate cu
7e'ulamentul nr. $8!200" a Parlamentului 9uropean :i a Consiliului din "# 0ecembrie 2000-
pri6ind protectia persoanelor- procesarea datelor personale de catre instituiile :i or'anismele
europene :i libera circulaie a acestor date. 7spunsurile la 5ntrebrile e;istente 5n formularul
de aplicaie sunt necesare pentru e6aluarea cererii de finanare nerambursabil :i 6or fi
procesate doar cu acest scop de ctre departamentul 5nsrcinat de ctre Comunitatea
9uropean cu pro'ramul de finanare nerambursabil. &a cerere- putei trimite- corecta sau
completa datele personale. Pentru orice nelmurire pri6itoare la aceste date- 6 ru'm s
contactai departamentul Comisiei 9uropene cruia i s<a reparti1at acest formular. eneficiarii
pot depune 5n orice moment o pl.n'ere 5mpotri6a procesrii datelor lor personale la
=9uropean 0ata Protection Super6isor> )?urnalul 2ficial &#- "2.".200"** pentru @craina
V rugm s citii i s completai acest formular cu toat atenia, n conformitate cu
prevederile Ghidului Solicitantului
4 atra'em atenia c procedura a fost modificat. 96aluarea aplicaiei d6s. 6a fi efectuat
numai dac !o#a co!ce,#ual" a fost selectat pro6i1oriu. Aplicaia d6s. 6a fi supus apoi
e6alurii. 4erificarea conformitii cu criteriile de eli'ibilitate se 6a efectua numai pentru
propunerile de proiecte care au fost selectate pro6i1oriu 5n funcie de punctaBul obinut dup
e6aluare- pe ba1a documentelor Bustificati6e solicitate de Autoritatea Contractant :i a
0eclaraiei Solicitantului- semnat :i transmis 5mpreun cu aplicaia propriu<1is.
2007
-ORM.TUL NOTEI CONCEPTU.LE
/ota conceptual trebuie sa rspund celor $ seciuni 5n ma;im $ pa'ini )ma;imum " pa'in
pentru fiecare seciune fontul !u ,oa#e * mai mic dec.t Arial "0*. 2rice /ot conceptual
care nu corespunde acestor cerine de ba1 6a fi respins fr a fi e6aluat.
/0 Sumarul ac+u!
V rugm furnizai urmtoarele informaii:
1.1 Scurt descriere a aciunii propuse.
&0 Rele1a!#"2
V rugm s descriei urmtoarele:
2.1 Cat de relevant este propunerea dvs. pentru nevoile i constrngerile din ara (rile
sau din regiunea int!
2.2 Care sunt pro"lemele care tre"uie rezolvate i nevoile care tre"uie avute #n vedere!
2.$ Care sunt actorii implicai ("eneficiari finali% grupuri int!
2.& Care sunt o"iectivele i rezultatele ateptate!
2.' Care este valoarea adaugata a aciunii (#n ce mod aciunea propusa suplimenteaz
sau completeaz aciunile autoritatilor centrale sau locale sau aciunile
implementate de actorii non(guvernamentali!
30 Me#odologe 4 5u5#e!a6l#a#e2
Va rugm sa descriei urmtoarele:
$.1 Care sunt principalele activitati ale proiectului!
$.2 Care vor fi principalii parteneri #n implementare% care este amploarea relaiilor cu
acetia (de ct timp avei relaii cu acetia i cum vor fi implicai #n proiect!
$.$ Cum ii va demonstra proiectul sustena"ilitatea (cum va deveni sustena"il!
$.& )roiectul va avea efecte multiplicatoare!
(0 E7,er#8a 4 ca,ac#a#e o,era#o!ala2
Va rugm sa descriei urmtoarele:
&.1 Care este e*periena organizaiei dvs. #n managementul proiectelor!
$.2. Care este e*periena organizaiei dvs. i a partenerului (partenerilor #n pro"lematica
a"ordat prin proiect(creia proiectul i se adreseaz!
2007
-ORMU L.RUL COMPLET .L .PLIC.IEI
2007
I0 .CIUNE.
". 09SC7C979
"." ,itlu
".2 &ocaia )locaiile*
Dar ! ri- re'iune ! re'iuni- ora: ! ora:e
".+ Costul aciunii :i suma solicitat de la Ministerul 0e16oltrii- &ucrrilor Publice :i &ocuinelor
Costuri totale eli'ibile ale
aciunii
Suma solicitat de la
Ministerul 0e16oltrii- &ucrrilor
Publice :i &ocuinelor
) 7omania*
E din costul eli'ibil total al
aciunii
9@7 9@7 E
/.. Procentul din totalul costurilor eli'ibile se calculea1 prin 5mpartirea Sumei solicitate de
la Autoritatea Contractant la Costul eli'ibil total al aciunii :i 5nmultirea cu "00.

".$ Sumar
Ma;im " pa'ina
"

0urata aciunii luni
2biecti6ele aciunii 2biecti6ul )obiecti6ele* 'enerale
2biecti6e specifice
Partener)i*
Frup )'rupuri int*
2
eneficiari finali
+
7e1ultate estimate
Acti6itati principale
"
/umrul de pa'ini menionat este ma;im :i poate fi redus numai pentru finanari nerambursabile mici ca 6aloare.
2
=Frupurile int> sunt acele 'rupuri!entiti care 6or fi afectate po1iti6 5n mod direct de proiect la ni6elul Scopului
Proiectului
+
=eneficiarii finali> sunt cei care 6or beneficia pe termen lun' de re1ultatele proiectului la ni6elul societii sau al
sectorului 6i1at
2007
@nde este posibil- indicai 5n mod clar sectorul- tema sau aria 'eo'rafica la care se refera
aciunea propusa- asa dup cum se menionea1 5n Solicitarea de propuneri de proiecte.
".8 2biecti6e
Ma;imum " pa'in. 0escriei obiecti6ul ! obiecti6ele 'eneral)e* la care 6a contribui aciunea
:i obiecti6ul specific pe care aciunea i:i propune sa 5l atin'.
".6 Fundamentare
Ma;imum + pa'ini. 4a ru'm sa furni1ai urmtoarele informaii(
".6." 7ele6ana aciunii pentru obiecti6ele :i prioritatile pro'ramului
".6.2 Cdentificarea ne6oilor :i constr.n'erilor obser6ate 5n ara! rile int- 5n special 5n
re'iunea!re'iunile 6i1ate.
".6.+ 0escrierea 'rupului! 'rupurilor int :i a beneficiarilor finali- numrul estimat al
acestora
".6.$ Moti6ele seleciei 'rupului! 'rupurilor int :i identificarea ne6oilor :i constr.n'erilor
acestora. Cum contribuie Aciunea la ne6oile 'rupului )'rupurilor* int :i a
beneficiarilor finaliG
".H 0escrierea detaliat a acti6itilor
Ma;imum % pa'ini. Cncludei titlul :i o descriere detaliat a fiecrei acti6iti care 6a fi
5ntreprins 5n scopul obinerii re1ultatelor- Bustific.nd ale'erea acestor acti6iti :i specific.nd-
acolo unde este ca1ul- rolul fiecarui partener )ori asociati sau subcontractori* 5n desf:urarea
acti6itatilor. In acest sens- descrierea detaliat a acti6itilor nu trebuie s repete coninutul
planului de aciune )6e1i seciunea ".%.*.
I! ca 8ul ,roec#elor com,leme!#are(
Ma;imum " pa'in 5n plus.
)a* 2 scurt descriere a proiectului complementar de pe cealalt parte a frontierei
)b* 0escrierea relaiei dintre proiectul d6s. :i proiectul complementar de pe cealalt parte a frontierei
".# Metodolo'ie
Ma;imum $ pa'ini. 2 descriere detaliat a urmtoarelor(
2007
".#." Metode de implementare :i ar'umente pentru ale'erea metodolo'iei propuse
".#.2 0ac aciunea propus are la ba1 )continu* o aciune anterioar- e;plicai modul 5n
care aceasta se 6a 5ntemeia pe re1ultatele aciunii anterioare.
".#.+ 0ac aciunea propusa face parte dintr<un pro'ram mai mare- e;plicai modul 5n care
aceasta se 5nscrie 5n cadrul acestuia sau se coordonea1 cu pro'ramul 5n cau1a.
Specificati e6entualele siner'ii cu alte initiati6e- 5n special cu cele pro6enite din C9.
".#.$ Proceduri de urmat :i e6aluare intern!e;tern
".#.8 0escrierea rolului :i a participrii la aciune a diferitilor actori )parteneri locali-
'rupuri int- autoritati locale- etc.* :i moti6ele pentru care li s<au 5ncredintat aceste
sarcini.
".#.6 9chipa propusa pentru implementarea aciunii )dup sarcini( nu este necesar sa
includeti numele persoanelor aici- cu e;cepia celor aflate 5n po1itii cheie echipa
tehnic < :i ale caror C4<uri trebuie atasate*
".#.H MiBloacele de ba1a propuse 5n 6ederea implementrii aciunii )echipmente-
instrumente*
".% 0urata :i planul de aciune
0urata aciunii 6a fi de JJJJJJluni
/ot( Planul de aciune indicati6 nu trebuie s menione1e date e;acte- ci numai =luna " =-
=luna 2> etc. Se recomand solicitanilor s pstre1e o marB de si'uran 5n calendarul de
acti6iti- ca msur de precauie. Planul de aciune nu trebuie s includ descrieri detaliate
ale acti6itilor- ci numai titlul lor )asi'urai<6 c acestea coincid cu titlurile pre1entate 5n
seciunea ".H*. 2rice lun 5n care nu se desf:oar acti6iti trebuie inclus 5n planul de
aciune :i 5n durata de derulare a aciunii.
Planul de aciune pentru primul an de implementare trebuie sa fie suficient de detaliat 5nc.t s
ofere o ima'ine de ansamblu asupra pre'atirii :i implementarii fiecarei acti6iti. Planul de
aciune pentru fiecare din anii urmtori )5n functie de durata aciunii* poate fi mai 'eneral :i
poate enumera doar principalele acti6itati pro'ramate pentru inter6alul respecti6. @n plan de
aciune mult mai detaliat pentru fiecare din anii care urmea1 6a fi depus 5nainte de primirea
noilor tran:e de finanare- 5n conformitate cu Articolul 2 )"* din Conditiile Fenerale )6e1i
Ane;a 9 la Fhidul Solicitantului*.
Planul de aciune trebuie elaborat 5n urmtorul format(
2007
.!ul /
Semestrul " Semestrul 2
Acti6itatea &una 2 + $ 8 6 H # % "0 "" "2 2r'anismul de
implementare
+*emplu e*emplu +*emplu
Pre'tirea
Acti6itii "
)titlu*
Partener local "
9;ecuia
Acti6itii "
)titlu*
Partener local "
Pre'tirea
Acti6itii 2
)titlu*
Partener local 2
9tc.
Pe!#ru a! urm"#or2
Acti6itatea Semestrul
+
$ 8 6 H # % "0 2r'anismul de
implementare
e*emplu e*emplu e*emplu
9;ecuia
Acti6itii "
)titlu*
Partener local "
9;ecuia
Acti6itii 2
)titlu*
Partener local 2
Pre'tirea
Acti6itii +
)titlu*
Partener local "
9tc.
2. 79K@&,A,9 P794CKC2/A,9
2." Cmpactul anticipat asupra 'rupurilor int!beneficiarilor
Ma;imum 2 pa'ini. Cndicai modul 5n care aciunea 6a 5mbunti(

2."." Situaia 'rupurilor int!beneficiarilor
2.".2 Capacitile tehnice :i de mana'ement ale 'rupurilor int :i! sau partenerilor )dup
ca1*
2007
2.2 7e1ultate concrete
Ma;imum " pa'in. Fii specifici :i cuantificai re1ultatele pe c.t de mult posibil. Cndicati
publicatiile importante preconi1ate.
2.+ 9fecte multiplicatoare
Ma;imum " pa'in. 0escriei posibilitile de replicare :i de e;tindere a re1ultatelor aciunii.
2.$ Sustenabilitate
Ma;imum + pa'ini. Facei diferena 5ntre urmtoarele trei ni6eluri ale sustenabilitatii(
2.$." Aspectul financiar (Cum 6or fi finanate acti6itile dup 5ncetarea finanrii
nerambursabileG*
2.$.2 Aspectul instituional )In ce mod structurile e;istente 6or permite desf:urarea
acti6itilor dup 5ncheierea aciuniiG 4a e;ista =proprietate local> asupra re1ultatelor
aciuniiG*
2.$.+ Aspectul politic- dup ca1 (Ce impact structural 6a a6ea aciunea de e;. 6a conduce
la 5mbuntirea le'islaiei- a normelor de conduit- metodelor- etc.G*
2.8. Matricea cadru lo'ic
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
Completai Ane;a C
(
+. @F9,@& ACDC@/CC
Completai Ane;a )foaia de lucru "* din Fhidul Solicitantului pentru 5ntrea'a durat a
aciunii :i pentru primele "2 luni. Pentru informaii suplimentare consultai Fhidul
Solicitantului )Seciunea 2.".$*.
$. S@7S9&9 09 FC/A/DA79 P79C2/CKA,9
Completai Ane;a )foaia de lucru 2* din PachetulSolicitantului pentru a furni1a informaii cu
$
9;plicaii pot fi 'site la urmtoarea adresa(
http(!!europa.eu.int!comm!europeaid!Lsm!documents!pcmJmanualJ200$Jen.pdf
2007
pri6ire la sursele preconi1ate de finanare a aciunii.
4a ru'm sa obser6ati ca se 6or completa doua foi de lucru diferite.
Contribuii 5n natur
Menionati aici- dac este ca1ul- contribuiile 5n natura aleSolicitantului- ale partenerilor si-
sau din alte surse )specificai* )ma;im " pa'ina*.
II0 SOLICIT.NTUL
". Partenerul principal )solicitantul*
8
"." 0ate de identificare
0enumirea le'al complet
)numele or'ani1aiei*(
Acronim
)dup ca1*
/umrul de 5nre'istrare ca
pltitor de ,4A
)dup ca1*(
/aionalitatea
Statutul le'al )preci1ai
forma de or'ani1are
2/F- etc.*
Adresa oficial
Adresa po:tal
Nr0 #ele*o! ( codul rii M
codul ora:ului M numrul*
Nr0 *a7( codul rii M codul
ora:ului M numrul
Adresa de e<mail a
8
Partenerul principal )Solicitantul* or'ani1aie- persoana Buridica sau unitate administrati6 care depune o
aplicaie in 6ederea obtinerii unei finanari nerambursabile :i- in ca1ul in care proiectul sau este selectat de
Comitetul Mi;t de 96aluare- 6a primi aceasta finanare nerambursabil in 6ederea reali1arii acti6itatilor proiectului.
Partenerul principal )Solicitantul* este responsabil de coordonarea tuturor partenerilor implicai in proiect. Cn ca1ul
proiectelor comune aceasta implica- printre altele- armoni1area acti6itilor proiectului- stabilirea :i meninerea de
contacte re'ulate cu toi partenrii de proiect din fiecare ara participant :i pre'atirea de rapoarte comune asupra
proiectului- inclusi6 rapoartele financiare.
Partenerul principal )solicitantul* din fiecare ara este responsabil de implementarea proiectului in conformitate cu
conditiile :i modalitatile de implementare specificate in contract. Contractul obli' Partenerul principal
)solicitantul* sa asi'ure folosirea corecta a fondurilor publice de care 6a beneficia pentru implementarea proiectului-
precum :i conformitatea cu conditiile :i cerinele referitoare la raportare- audit :i plata.
2007
or'ani1aiei
Site ul or'ani1aiei
Persoana de contact pentru
aciune
9<mail<ul persoanei de
contact
Orce mod*care 9! adre5", !umere de #ele*o!, !umere de *a7 4 ma ale5 a adre5e de e%mal #re6ue a!u!+a#e 9! 5cr5 .u#or#"+ Co!#rac#a!#e0 .u#or#a#ea
Co!#rac#a!#" !u 1a * re5,o!5a6l" 9! ca8ul 9! care Solc#a!#ul !u ,oa#e * co!#ac#a#0
2. 0A,9 A/CA79
Inainte de semnarea contractului de finanare nerambursabil- solicitanii selectati 6or furni1a
formularul de identificarea financiara- folosind modelul din Ane;a 4 a FhiduluiSolicitantului-
certificat de banca prin care se 6or efectua platile.
+. 09SC7C979A S2&CCC,A/,@&@C
+." C.nd a fost 5nfiinat :i c.nd :i<a 5nceput acti6itatea or'ani1aia d6s.G
+.2. Care sunt principalele acti6iti pe care le desf:oar 5n pre1ent or'ani1aia d6s.G
+.+. &ista cu membrii consiliului!comitetului director al or'ani1aiei d6s.
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
/ume Profesie
/aionalitate
Funcie
4echime 5n
consiliu
0l
0l.
$. CAPACC,A,9A 09 MA/AF9M9/, NC 09 CMP&9M9/,A79 A ACDC@/C&27
$.". 9;perien 5n aciuni similare
Ma;imum " pa'in pentru fiecare aciune. Furni1ai o descriere detaliat a aciunilor
desf:urate de or'ani1aia d6s. 5n ultimii 8 ani 5n domeniile acoperite de acest pro'ram-
identific.nd foarte clar- pentru fiecare aciune(
$."." 2biectul :i locali1area aciunii
$.".2 7e1ultatele aciunii
2007
$.".+ 7olul Bucat de or'ani1aia d6s. )partener principal ! solicitant sau partener* :i 'radul de
implicare 5n aciune
$.".$ Costul aciunii
$.".8 Finanatori! sponsori ai aciunii )nume- adres :i e<mail- telefon- suma furni1at*
Aceste informaii 6or fi utili1ate pentru a e6alua dac e;ista e;periena suficienta :i temeinica 5n
desf:urarea de aciuni 5n acela:i sector :i comparabile ca amploare cu cea pentru care se
solicit finanarea nerambursabil.
$.2 7esurse
Ma;imum + pa'ini. Furni1ai o descriere detaliat a resurselor de care dispune or'ani1aia
d6s.- :i 5n special- a urmtoarelor(
(0&0/0 Ve!#ul a!ual 9! ul#m 3 a!, me!+o!$!d du," ca8, ,e!#ru *ecare a!, !umele
,r!c,allor 5u5+!"#or *!a!car 4 ,o!derea d! 1e!#ul a!!ual cu care *ecare d!#re
ace4#a a co!#r6u#
(0&0&0 Da#e *!a!care0 Va rug"m, *ur!8a+ urm"#oarele !*orma+, ,e 6a8a co!#ulu de
,ro*# 4 ,erder 4 a 6ala!+e orga!8a+e d150
Anul Cifra de
afaceri sau
echi6alent
Profituri nete
sau
echi6alent
alana
totala sau
bu'etul
Contribuiile
acionarilor
sau
echi6alent
0ebite pe
termen
lun' :i
mediu
0ebite pe
termen
scurt
)O " an*
/
/<"
/<2
.l#e gara!# *ur!8a#e de #er+0
.l+ *ac#or care demo!5#rea8" 1a6l#a#ea *!a!car" 4 al#e r5cur 5au !cer##ud! cu
,r1re la m,leme!#area ,roec#ulu0
Ma mul# dec$# a#a#, dac" *!a!+area !eram6ur5a6l" 5olc#a#" de,"4e4#e 3'' ''' Euro
;<= ''' Euro ,e!#ru u! gra!# o,era#o!al> 1a rug"m 5" *ur!8a+ co!clu8le ra,or#ulu de
aud# e7#er! 9!#ocm# de u! aud#or au#or8a#
)
0 .cea5#a o6lga+e !u e5#e !ece5ar" 9! ca8ul
orga!8a+lor !#er!a#o!ale
<
5au al !5##u#lor ,u6lce
?
0
(0&03 Num"rul de ,er5o!al a!ga@a# cu !orm" redu5" ;,ar#%#me> 5au cu !orm" 9!#reag",
,e ca#egor ;de e70 !um"rul ma!agerlor de ,roec#, co!#a6l, e#c0> !dc$!d 4 locul lor
6
Menionati numai dac este ca1ul- in conformitate cu 6aloarea finanarilor nerambursabile care 6or fi acordate in
cadrul acestei Solicitari de propuneri de proiecte.
H
Menionati numai in ca1ul in care or'ani1aiile internationale sunt eli'ibile in aceasta Solicitare de propuneri de
proiecte.
#
Menionati numai dac institutiile publice sunt eli'ibile in aceasta Solicitare de propuneri de proiecte :i dac
Autoritatea Contractant- in functie de anali1a mana'ementului riscurilor- decide sa le e;cluda de la aceasta
obli'atie.
2007
de mu!c"
(0&0( Brour 4 ecA,ame!#e
(0&0= .l#e re5ur5e rele1a!#e ;de e70 1olu!#ar, orga!8a+ a5oca#e, re+ele care ,o# co!#r6u
la m,leme!#are>
Aceste informaii 6or fi utili1ate pentru a e6alua 'radul 5n care dispunei de suficiente resurse
pentru implementarea unei aciuni de amploarea celei pentru care solicitai acordarea finanrii
nerambursabile.
8. A&,9 S2&CCC,37C 09 FC/A/DA79 09P@S9 &A C/S,@,CC 9@72P9/9- F2/0@&
9@72P9A/ 09 09K42&,A79 NC A&,9 S,A,9 M9M79 A&9 @/C@/CC 9@72P9/9
8." Finanri nerambursabile- contracte :i 5mprumuturi obinute 5n ultimii + ani de la instituii
ale @niunii 9uropene- de la Fondul 9uropean de 0e16oltare :i de la Statele Membre ale
@niunii 9uropene
Dara 5n care s<a
inter6enit
&inia bu'etar a C9- F90 sau a
altor State Membre
Suma )9@7* Anul
obinerii
8.2 Cereri de finanare nerambursabil depuse )sau 5n curs de a fi depuse* ctre instituii ale
@niunii 9uropene- ctre Fondul 9uropean de 0e16oltare :i Statele Membre ale @niunii
9uropene 5n anul curent.
Dara 5n care s<a
inter6enit
&inia bu'etar a C9- F90 sau a altor State Membre Suma )9@7*
2007
/.. Solicitantul 6a informa fara 5ntar1iere departamentul Comisiei la care a fost depus
aplicaia dac aceea:i solicitare de finanare a fost 5naintata :i aprobata de catre alte
departamente sau institutii ale Comisiei 0@P3 depunerea acestei aplicaii.

2007
CCC. P.RTENERI .I P.RTENERULUI PRINCIP.L ;SOLICIT.NT>
C.RE P.RTICIP L. .CIUNE
". 09SC7C979A PA7,9/97C&27
Aceast seciune trebuie completat ,e!#ru *ecare orga!8a+e ,ar#e!er", 5n conformitate
cu seciunea 2.".2 din Fhidul Solicitantului.2rice asociati definiti 5n aceea:i seciune nu
trebuie menionati. Acest tabel 6a fi multiplicat astfel 5nc.t s fie completat pentru toi
partenerii.
Partener " Partener 2
0enumirea le'al
complet a or'ani1aiei(
/aionalitatea
Statutul Buridic
Adresa oficial
Persoana de contact
/r. telefon
/r. fa;
Adres de e<mail
/umrul de an'aBai
Alte resurse rele6ante
9;periena 5n aciuni
similare- 5n corelaie cu
rolul 5n implementarea
aciunii propuse
Cstoricul cooperrii cu
solicitantul
7olul :i implicarea 5n
pre'tirea aciunii
propuse
7olul :i implicarea 5n
implementarea aciunii
propuse
Im,or#a!#( .ce5# *ormular de cerere de *!a!+are !eram6ur5a6l" #re6ue 9!5o+# de o
declara+e de ,ar#e!era# 5em!a#" 4 da#a#" de ca#re *ecare ,ar#e!er, 9! co!*orm#a#e cu
modelul *ur!8a# ,e ,ag!a urm"#oare.
2007
2. 09C&A7A,C9 09 PA7,9/97CA,
%
Im,or#a!#2 Aceasta declaratie trebuie furni1ata de Solicitant :i *ecare ,ar#e!er0
@n parteneriat este o relaie efecti6 5ntre dou sau mai multe or'ani1aii- implic.nd
5mprirea unor responsabiliti comune 5n derularea aciunilor finanate de Ministerul
0e16oltrii- &ucrrilor Publice :i &ocuinelor )7omania*. Pentru a se asi'ura asupra bunei
desf:urri a aciunii- Ministerul 0e16oltrii- &ucrrilor Publice :i &ocuinelor )7omania*
solicita ca toi partenerii )inclusi6 partenerul principal!solicitantul care semnea1 contractul*
s<:i 5nsu:easc aceasta- prin asumarea respectrii principiilor de bun parteneriat enunate 5n
continuare.
". ,oi partenerii trebuie s fi citit formularul de cerere de finanare nerambursabil :i s fi
5neles rolul care le re6ine 5n derularea aciunii- 5nainte ca propunerea s fie 5naintat
Ministerul 0e16oltrii- &ucrrilor Publice :i &ocuinelor )7omania*.
2. ,oi partenerii trebuie s fi citit contractul standard de acordare a finanrii nerambursabile
:i s fi 5neles obli'aiile care le re6in 5n conformitate cu acesta. Ace:tia 5l autori1ea1 pe
partenerul principal )solicitant* s semne1e contractul :i s<i repre1inte 5n relaia cu
Ministerul 0e16oltrii- &ucrrilor Publice :i &ocuinelor )7omania*- pe parcursul :i 5n
conte;tul implementrii aciunii.
+. Solicitantul trebuie s se consulte cu partenerii si 5n mod re'ulat :i s<i informe1e
permanent asupra pro'resului aciunii.
$. ,oi partenerii trebuie s primeasc copii ale rapoartelor tehnic :i financiar care se
transmit ctre Ministerul 0e16oltrii- &ucrrilor Publice :i &ocuinelor )7omania*.
8. Propunerile care modific 5n mod substanial proiectul )de e;. acti6iti- parteneri- etc.*
trebuie aprobate de parteneri 5nainte de a fi 5naintate ctre Ministerul 0e16oltrii-
&ucrrilor Publice :i &ocuinelor )7omania*. 0ac nu poate fi obinut aprobarea
partenerilor- solicitantul trebuie s preci1e1e aceasta 5n momentul 5n care 5naintea1
modificrile spre aprobare ctre Ministerul 0e16oltrii- &ucrrilor Publice :i &ocuinelor
)7omania*.
6. 0ac eneficiarul nu are sediul 5n ara 5n care se implementea1 aciunea- partenerii
trebuie s con6in 5nainte de finali1area aciunii asupra distribuirii echitabile a
echipamentelor- ma:inilor :i bunurilor aferente aciunii- achi1iionate din finanarea
nerambursabil acordat de @niunea 9uropean 5ntre partenerii locali sau beneficiarii
finali din rile int.
Am citit :i suntem de acord cu coninutul propunerii 5naintate ctre Ministerul 0e16oltrii-
&ucrrilor Publice :i &ocuinelor )7omania*. Inele'em s ne confromm principiilor de
parteneriat cu bun practic.
/umele(
2r'ani1aia(
Funcia(
Semntura(
0ata :i locul(
%
4a fi furni1ata de catre solicitant :i de fiecare partener in toate ca1urile in care acest partener e;ista.
2007
IV0 .SOCI.TI .I SOLICIT.NTULUI C.RE P.RTICIP. L. .CIUNE
30 DESCRIERE. .SOCI.TILOR
Aceasta seciune trebuie completat pentru fiecare or'ani1aie asociat 5n conformitate cu
seciunea 2.".2 din Fhidul Solicitantului . ,rebuie s furni1ai un numr de copii e'al cu numrul
intrrilor 5n tabel.
Asociatul "
/umele le'al complet
/ationalitate
Statutul le'al
Adresa oficial
Persoana de contact
,elefon nr
Fa; nr
9<mail
/umr de an'aBai
Alte resurse rele6ante
9;periena 5n aciuni
similare 5n corelaie cu
rolul 5n implementarea
aciunii propuse
Cstoricul cooperrii cu
solicitantul
7olul :i implicarea 5n
pre'tirea aciunii propuse
7olul :i implicarea 5n
implementarea aciunii
propuse

2007
V0 LIST. DE VERI-IC.RE
NUMRUL DE RE-ERIN B TITLUL SOLICITRII DE PROPUNERI DE
PROIECTE B LINI. BUCET.R
2007
D.TE .DMINISTR.TIVE Se 6a completa de catre Solicitant
Numele Solc#a!#ulu
Na+o!al#a#ea
/umrul formularului de 5nre'istrare ca
persoana Buridic
"+
S#a#u#ul legal
/(
Da#a 9!*!+"r orga!8a+e
Par#e!er / /ume(
/aionalitate(
Statut le'al(
Par#e!er & /ume(
/aionalitate(
Statut le'al(
Par#e!er D
NB2 Adu'ai un numr de r.nduri e'al cu
numrul partenerilor
/ume(
/aionalitate(
Statut le'al(
"+
0ac solicitantulare deBa semnat un contract cu Comisia 9uropean
"$
0e e;. 2r'ani1aii non<'u6ernamentale- non<profit- or'ani1aii internationale
2007
EN.INTE DE . EFPEDI. PROPUNERE., V. RUCM S. VERI-IC.I D.C -IEC.RE DINTRE
URMTO.RELE DOCUMENTE . -OST COMPLET.T I D.C RESPECT URMTO.RELE CRITERII2
Se 1a com,le#a de
c"#re Solc#a!#
Se 1a com,le#a de
c"#re .u#or#a#ea
Co!#rac#a!#"
Da Nu Da Nu
/0 . *o5# u#l8a# -ormularul corec# de cerere ,e!#ru *!a!+area !eram6ur5a6l", ,u6lca# ,e!#ru acea5#a Solc#are
de ,ro,u!er de ,roec#e
&0 Pro,u!erea e5#e dac#logra*a#" 4 e5#e 9! co!*orm#a#e cu co!d+le ,re1"8u#e 9! CAdul Solc#a!#ulu a*ere!#
5olc#"r de ,ro,u!er de ,roec#e la!5a#" < respecti6- 5n limba rom.n pentru proiectele simple :i complementare :i
conine un re1umat 5n limba en'le1 )traducerea 5n en'le1 a /otei Conceptuale*.
30 Su!# !clu5e / org!al 4 ( co,
(0 E5#e a!e7a# u! *lo,,G%d5H 5au CD%rom
=0 -ecare ,ar#e!er a com,le#a# 4 5em!a# declara+a de ,ar#e!era#, ar declara+le 5u!# !clu5e
)0 Buge#ul e5#e ,re8e!#a# 9! *orma#ul 5olc#a#, e5#e e7,rma# 9! Euro 4 e5#e a!e7a#
<0 Ma#rcea cadru logc a *o5# com,le#a#" 4 e5#e a!e7a#"
?0 Dura#a ac+u! e5#e egal" 5au ma mc" dec$#D0;,eroada ma7m" 5,ec*ca#" 9! CAdul Solc#a!#ulu, ,e!#ru
m"5ura core5,u!8a#oare, 1e8 5ec+u!ea &0/03>
I0 Dura#a ac+u! e5#e egal" 5au ma mare dec$#D0;,eroada m!m" 5,ec*ca#a 9! CAdul Solc#a!#ulu, ,e!#ru
m"5ura core5,u!8"#oare, 1e8 5ec+u!ea &0/03>
/'0 Co!#r6u+a 5olc#a#" e5#e egal" 5au ma mare dec$#D00Euro ;5uma m!ma ,erm5a> 1e8 5ec+u!ea /03 d!
CAdul Solc#a!#ulu
//0 Co!#r6u+a 5olc#a#" e5#e egal" 5au ma mca dec$#D00Euro ;5uma ma7m" ,erm5a> 1e8 5ec+u!ea /03 d!
CAdul Solc#a!#ulu
2007
/&0 Co!#r6u+a 5olc#a#" e5#e egal" 5au ma mare dec$# D0J d! #o#alul co5#urlor elg6le ;,roce!#ul m!m
adm5> 1e8 5ec+u!ea /03 d! CAdul Solc#a!#ulu
/30 Co!#r6u+a 5olc#a#" e5#e egal" 5au ma mca dec$# D0J d! #o#alul co5#urlor elg6le ;,roce!#ul ma7m
adm5> 1e8 5ec+u!ea /03 d! CAdul Solc#a!#ulu
/(0 Declara#a Solc#a!#ulu a *o5# com,le#a#" 4 5em!a#"
T#lul ,ro,u!er
VI0 DECL.R.I. SOLICIT.NTULUI
A. Solicitantul declar urmtoarele(
Are sursele de finanare- competena profesional :i calificrile cerute 5n seciunea 2.+ din FhidulSolicitantuluiP
Intele'e s se conforme1e principiilor de bun parteneriat menionate 5n seciunea CCC.2 din formularul de cerere de finanare nerambursabil(
9ste direct responsabil de pre'atirea :i mana'ementul aciunii impreuna cu partenerii si :i nu 6a aciona ca intermediarP
9l :i partenerii si nu fac parte din cate'oriile )a* pana la )f* enumerate 5n seciunea 2.".")+* din Fhidul SolicitantuluiP
9l :i partenerii si sunt constieni ca 6or fi e;clu:i din participarea la solicitarea de propuneri de proiecte dac- la momentul lansrii acesteia- fac parte din una dintre
cate'oriile )'* pana la )i* enumerate 5n seciunea 2."." )+* din FhidulSolicitantuluiP
9l :i partenerii si sunt constieni de faptul ca nu este permisa dubla finanare :i 6or anunta Autoritatea Contractant asupra aci6itatilor care sunt deBa finanate sau sunt
5n curs de a obtine finanarea- sau asupra aplicaiilor depuse 5n 6ederea obtinerii de fonduri 'u6ernamentale- @9 sau alte surse internationale- :i ca se an'aBea1 sa
asi'ure e;ploatarea :i 5ntretinerea infrastructurii finanate pentru o perioada de cel putin "0 ani de la finali1area proiectuluiP
Farantea1 propria sa contribuie 5n numerar- cel putin "0E din totalul costurilor eli'ibile ale proiectului- numai 5n numerar
"0
P
In ca1ul 5n care 5i 6a fi acordata mai mult dec.t o finanare nerambursabil- are capacitatea s furni1e1e toate resursele necesare implementrii tuturor proiectelor
""
.
In ca1ul 5n care 6a fi selectat- este capabil s furni1e1e imediat- la cerere- documentele Bustificati6e menionate 5n Fhidul Solicitantului
Ma mul#, Solc#a!#ul declar" urm"#oarele 2
Se 1a com,le#a de
ca#re Solc#a!#
Se 1a com,le#a de
ca#re .u#or#a#ea
Co!#rac#a!#"
"0
Cn ca1ul autoritilor administraiei publice- 6a fi furni1at o Qotr.re a Consiliului &ocal pri6itoare la asumarea acestui ana'aBament
""
Aceasta situaie 6a fi luat 5n calcul numai dac Solicitantul depune mai mult dec.t o sin'ur propunere pentru aceast Solicitare de propuneri de proiecte
2007
Da Nu Da Nu
/0 E5#e elg6l ;9! co!*orm#a#e cu cr#erle me!+o!a#e la ,c#0 &0/0/ d! CAd>
&0 Par#e!erul / e5#e elg6l ;9! co!*orm#a#e cu cr#erle me!+o!a#e la ,c#0 &0/0/ d! CAd> ;dac" e75#">
/&
30 Par#e!erul & e5#e elg6l ;9! co!*orm#a#e cu cr#erle me!+o!a#e la ,c#0 &0/0/ d! CAd> ;dac" e75#a

*
/3
(0 Par#e!erul D e5#e elg6l ;9! co!*orm#a#e cu cr#erle me!+o!a#e la ,c#0 &0/0/ d! CAd> ;dac" e75#a
/(
NB2 Adau'ati un numr de randuri e'al cu numrulde parteneri
=0 Co!#r6u+a 9! !umerar e5#e deDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD00EURO
B0 SEMN.TUR.2
9u- subsemnatul :i persoana responsabil cu aceasta propunere de proiect 5n cadrul or'ani1aiei solicitante- declar c informaiile furni1ate 5n acesta 0eclaraie sunt corecte.
0ata(
/ume( Semntura(
Po1itia!Funcia(
VII0 CRIL. DE EV.LU.RE
;NUM.I PENTRU UZUL .UTORITII CONTR.CT.NTE>
D. NU
"2
Menionai =/u se aplica> )/A* dac nu a6ei nici un partener
"+
Menionati =/u se aplica> )/A* dac nu a6ei nici un partener
"$
Menionati =/u se aplica> )/A* dac nu a6ei nici un partener
2007
". ,ermenul limit a fost respectat
2. Formularul de Aplicaie 5ndepline:te toate criteriile menionate 5n &ista de 6erificare )Seciunea 4 din Formularul de cerere de finanare
nerambursabil*.
4erificarea &istei de 6erificare a fost efectuat de &a data de ..
DECIZI. /2 Com#e#ul a dec5 5" recoma!de No#a Co!ce,#ual" 9! 1ederea E1alu"r du," 1er*carea Co!*orm#"+ adm!5#ra#1e
0
)In ca1 contrar- Bustificrile se 6or meniona 5n Frila de 6erificare administrati6 C7CS :i 5n 7aportul de 6erificare administrati6 C7CS*
DECIZI. &2 Com#e#ul a a,ro6a# No#a Co!ce,#ual" 4 a dec5 5" e1alue8e 9!#reaga ,ro,u!ere du," ,re%5elec+a celor ma 6u!e
No#e Co!ce,#uale0
)In ca1 contrar- Bustificarile se 6or meniona 5n Frila de e6aluare a /otelor Conceptuale C7CS aceasta include e6aluri din partea
asesorilor :i a e6aluatorilor- 5n 7aportul de e6aluare a /otei Conceptuale :i 5n 5nstiinrile transmise aplicanilor*
D. NU
DECIZI. 32 .0 Com#e#ul a recoma!da# ,ro,u!erea 9! 1ederea 1er*car elg6l#"+ du," 5elec#area ,ro18ore a ace5#ea 9!
#o,ul ,u!c#a@elor acorda#e 4 9! lm#a d5,o!6l#"+lor *!a!care0
)In ca1 contrar- Bustificrile se 6or meniona 5n Frila de e6aluare C7CS aceasta include e6aluri din partea asesorilor :i a e6aluatorilor- 5n
7aportul de e6aluare :i 5n 5n:tiintrile transmise aplicanilor.*
B0 Com#e#ul a recoma!da# ,ro,u!erea 9! 1ederea 1er*c"r elg6l#"+ ,ro,u!er du," !cluderea ace5#ea ,e
l5#a de re8er1", 9! ca8ul 9! care orcare d!#re ,ro,u!erle #em,orar 5elec#a#e !u 1a 9!de,l! co!d+le de elg6l#a#e 9! urma
1er*c"r ace5#ea, 9! co!*orm#a#e cu #o,ul ,u!c#a@elor acorda#e 4 9! lm#a d5,o!6l#"+lor *!a!care0
)In ca1 contrar- Bustificrile se 6or meniona 5n Frila de e6aluare C7CS aceasta include e6aluri din partea asesorilor :i a e6aluatorilor- 5n
7aportul de e6aluare tehnic C7CS :i 5n 5n:tiintrile transmise aplicanilor.*
+. 0ocumentele Bustificati6e enumerate mai Bos- depuse 5n conformitate cu Fhidul Solicitantului )seciunea 2.2.8*- 5ndeplinesc criteriile de eli'ibilitate pentru
Solicitant :i partenerii si )dac e;ist*.
a0 S#a#u#ul 5olc#a!#ulu0
60 S#a#u#ele 4 docume!#ele de 9!*!+are ale #u#uror ,ar#e!erlor 0
2007
c0 Ra,or#ul de aud# e7#er! al Solc#a!#ulu ;du," ca8>
/=
d0 -ormularul de ,er5oa!a @urdc" ;1e8 a!e7a D> e5#e com,le#a# 4 5em!a# de Solc#a!# 4 e5#e 9!5o+# de docume!#ele @u5#*ca#1e
5olc#a#e0
e0 -ormular de de!#*care *!a!car" 9! co!*orm#a#e cu modelul ,re8e!#a# 9! .!e7a V
/)
*0 Co, du," cele ma rece!#e e7#ra5e de co!# ale Solc#a!#ulu0
4erificarea eli'ibilitii a fost efectuat de . &a data de .
DECIZI. (2 Com#e#ul a 5elec#a# ,ro,u!erea 9! 1ederea *!a!+ar du," 1er*carea elg6l#"+ 9! co!*orm#a#e cu cr#erle
me!+o!a#e 9! CAd0
)In ca1 contrar- Bustificrile se 6or meniona 5n Frila de e6aluare C7CS aceasta include e6aluri din partea asesorilor :i a e6aluatorilor- 5n
Fila de e6aluare a eli'ibilitii C7CS :i 5n 5n:tiinrile transmise Solicitanilor.*
"8
Menionati =/u se aplic > )/A* dac prin 6aloarea 'rantului solicitat nu este necesar pre1entarea raportului de audit e;tern )Frant O +00 000R < Frant operational O H8 000R*
"6
4a fi menionat numai dac Autoritatea Contractant este un or'anism al Comisiei 9uropene
2007