Sunteți pe pagina 1din 285

Patologia placentei

Phyllis C. Huettner, M.D.


Washington University, St. Louis
Valoarea examinrii placentei
Etiologia decesului intrauterin sau perinatal
Etiologia nteruperii sarcinei
Etiologia anomaliilor
Etiologia agravrii neurologice
Managementul viitoarelor sarcini
Fiziopatologia dereglrilor materne sau a
nou-nscuilor
Indicaii pentru examinarea
placentei
Indicaii materne recomandate
Maladii materne
ntreruperea sarcinei <34 sptmni
Febra matern sau infecii
Hemoragie excesiv
Oligohydramnios sever
Disponibilitate pentru infecii n timpul
sarcinei
Arch Pathol Lab Med 1997;121:453
Indicaii pentru examinarea
placentei
Indicaii materne recomandate
Complicaii repetate ale sarcinei
mortinatalitate, nateri premature
Decolare
Finalizare neelectiv a sarcinei
Procedur invaziv cu lezarea placentei
Meconiu gros sau dens
Arch Pathol Lab Med 1997;121:453
Indicaii pentru examinarea
placentei
Alte indicaii materne
Nateri premature 34 - 37 sptmni
Polyhydramnios sever inexplicabil
Toxicomanie
Termenul gestaional > 42 sptmni
Traumatism sever matern
Ruperea membranelor> 24 ore


1997; 121:453

Indicaii pentru examinarea
placentei
Indicaii fetale/neonatale recomandate
Necesitate n ngrijiri de nivelul 1
Mortinatalitate, letalitate perinatal
Stare clinic compromis
Hydrops fetalis
Greutate joas la natere (<10- percentile )
Accese, infecii, anomalii majore
Sarcin multipl cu complicaii
Arch Pathol Lab Med 1997;121:453
Indicaii pentru examinarea
placentei

Alte indicaii fetale/neonatale
Greutatea la natere> 95 percentile
Cretere asimetric
Sarcin multipl fr complicaii
Dispariia ftului geamn dup primul trimestru

Arch Pathol Lab Med 1997;121:453
Indicaii pentru examinarea
placentei
Indicaii placentare recomandate
Anomalii fizice
Dimensiuni sau greutate mic sau mare
Patologii ale cordonului ombilical
Lungimea deplin a cordonului ombilical
<32
Arch Pathol Lab Med 1997;121:453


Indicaii pentru examinarea
placentei
Alte indicaii placentare recomandate
Form patologic a placentei
Lungimea cordonului ombilical (> 100 m)
Inserie marginal sau velamentoas a
cordonului ombilical

Arch Pathol Lab Med 1997;121:453

Examinarea macroscopic
Trei componente
Membrane
Cordon ombilical
Disc placentar
Examinarea macroscopic
Greutatea placentei
Se efectueaz n stare proaspt
Se cntrete dup examinarea i nlturarea
cordonului ombilical, membranelor i coagulilor
Se compar greutatea cu diagrama standard
1. Greutate joas (<10- percentile)
Preeclamsie, retard de dezvoltare, maladii
materne, infecii intrauterine, trisomii
2. Greutate mare (> 90- percentile)
Anemia, diabetul matern, infecia (Lues,
toxoplasmosa), hidrops fetal
Examinarea macroscopic
Membranele fetale
Integritatea
Punctul de ruptur
Cea mai mic distan de la marginea membranelor
pn la disc
Spune unde placenta este implantat n uter
Tipul de inserie
Circummarginate
Circumvallate
Examinarea macroscopic
Membranele fetale
Culoarea meconiu, hemosiderin
Opaciti chorioamnionit
Noduli metaplazie scuamoas, amnion
nodosum
Bride sindromul bridelor amniotice
Hematoma retroperitoneal
Examinarea macroscopic
Cordonul ombilical
Lungimea, diametrul
Numrul de vase n norm sunt trei
Nu se iau seciuni din locul inseriei
Tipul inseriei
Marginal
Velamentoas se caut laceraii, trombi
Luai seciuni din vasele intramembranale
Examinarea macroscopic
Dereglri focale de cordon
Noduri fotografiere, slab vs. strns, se descrie
culoarea cordonului i diametrul din ambele pri
ale nodului, trombi intravasculari din ambele pri
Stricturi
Exces de rsucire dimensiunile # rsuciri/10 m
i se compar cu diagrama standard
Hematom
Edem
Examinarea macroscopic
Suprafaa fetal a discului placentar
Culoarea meconiu, corioamnionit
Bride bride amniotice
Noduri metaplazie scuamoas, a
nodosum
Coagul hematom subamnional
Examinarea macroscopic
Suprafaa fetal a discului placentar
Vasele coriale
Trombi
Laceraii
Calcificaii trombi vechi, toxoplasmoz
Examinarea macroscopic
Discul placentar
Apreciai integritatea
Secionai discul cu intervale de 1 cm
Examinai i palpai fiecare parte
Leziuni focale
Dimensiunile msurai tridimensional
Localizarea central sau periferic
Forma bine circumscris, hotare terse
Culoarea - roie (recent), alb (mai vechi)
Procentul de parenchim placentar afectat

Calitatea rezultatului
Khong and Gordijin Ped Devel Pathol 2002;6:54-58
Circa 218 rezultate ale placentei investigate
macroscopic cu particulariti histologice severe au
avut referin la istoria clinic
n 33 % nateri cu un copil i 41 % din sarcini
multiple au fost marcate <75 %
Caracteristici slab raportate integritatea
membranelor, zigoticitatea gemenilor, ordinea naterii
gemenilor, comentarii pe rezultatele macro sau
histologice

Veridicitatea diagnosticului
Discrepane se ntlnesc aproximativ n 40% din
cazuri
Aproape n toate se atest un diagnostic insuficient
Cele mai frecvente nediagnosticate modificri:
Endovasculite hemoragice
Vasculopatii trombotice fetale
Depuneri masive periviloase de fibrin
Infarcte ale suprafeei materne
Hematom retroplacentar
Trombohematom intervilos
Ateroz acut
Tipurile de trofoblast
Citotrofoblast
Strat germinativ
Lng mezenchim
Citoplasm clar, hotare bine definite
Sinciiotrofoblast
E n contact cu circulaia matern
Produce hormoni ai sarcinei
Faciliteaz transportul substanelor nutritive
Sinciiu
Circulaia feto-matern
Dereglri circulatorii
Dereglri ale circulaiei materne
Depuneri masive perivilare de fibrin
Infarcte ale suprafeei materne
Depuneri subcoriale de fibrin
Infarcte
Hematom retroplacentar
Hematom marginal
Trombohematom intervilos
Hematom subamniontic
Tromboz masiv subcorial (mola Breus)
Cazul 1
Pacient femeie de 25 ani G7P2042,
sarcin 6/7 sptmni gestaionale. Ftul
avea un reterd sever de dezvoltare
intrauterin i a fost apreciat cu mai puin
de 1 percentile. Placenta era mic i dens
la palpare.
Depunerile de fibrin
Cantitatea general
Fermitatea, cafeniu, galben sau alb
Hotare nedelimitate
Incluzii de esut vilar rou
Nu este bine circumscris ca infarctul
Adesea e localizat la periferie


Fibrin perivilar
Este puin fibrin n majoritatea
placentelor
Fibrin bine vizibil n 22 %
Sub placa corial
n jurul vilozitilor tronculare
Doar mai sus de placa bazal

Fibrin perivilar
Este puin fibrin n majoritatea
placentelor
Fibrin bine vizibil n 22 %
Sub placa corial
n jurul vilozitilor tronculare
Doar mai sus de placa bazal .


Este puin n preeclamsie (13 %)
Este puin n nateri premature (6 %)
Depuneri perivilare de fibrin
Importan clinic, dac:
Ocup 20 % din vilozitile terminale
Localizare centro-bazal
Importan clinic
Retard de rezvoltare intrauterin a ftului
Greutate joas a placentei
Deces fetal intrauterin
Leucomalacie periventricular la prematuri
Depuneri perivilare de fibrin
Katzman i Genest
Depuneri masive transmurale de fibrin (DMF)
Se extinde de la suprafaa fetal pn la cea matern
Ocup> 50 % din viloziti cel puin n una din lame
0.28-0.5 % din placentele examinate

Pediatr Dev Pathol 2002;5:159-164
Depuneri perivilare de fibrin
Katzman i Genest
La 31 % din copii a evoluat IUGR
La 14 % s-a atestat DMF sau infarct al suprafeei
materne n trimestrele 2 sau 3 ale sarcinei
La 50 % s-a atestat DMF sau infarct al suprafeei
materne n trimestrul 1 al sarcinei

Pediatr Dev Pathol 2002;5:159-164
Fibrina perivilar
Patogeneza nu este cunoscut
Posibil, e determinat de staza i tromboza
sngelui matern
Fibrina perivilar
Fibrin masiv perivilar n SGA i
predecesorul SGA
Preeclampsia, patologia colagenului
vascular, coagulopatia
Aspirina, dipyridamolul previne fibrina
perivilar i SGA

Fuke Y et al Gyn Obstet Invest 38:5-9, 1994

Infarctul suprafeei materne
Infarct este misnomer depozitare de fibrinoid
Fibrinoidul include decidua bazalis
Incarcereaz viloziti nvecinate
Definiia de la Katzman i Genest
Vilozitile bazale ale ntregii suprafee materne sunt
incarcerate n fibrinoid dens cu o grosime de cel
puin 3 n cel puin o seciune
Pediatr Dev Pathol 2002;5:159-164

Infarctul suprafeei materne
Mortinatalitate - 13 - 50 %
Retard de dezvoltare - 24 - 100 %
ntreruperea sarcinei - 26 - 60 %
Indice independent al agravrii
neurologice la nou-nscui prematuri
Recidive - 12 - 78 %

Fibrina subcorial
Nu are semnificaie clinic
Poate reflecta lezarea plcii fetale prin
micrile ftului
Mai puin rspndit la nou-nscui cu
dereglri care reduc micrile
Perfuzia placentar
Infarctul
Patogeneza
Reducerea circulaiei sangvine ntr-o grup
de viloziti
ngustarea vasului (hipertensiune)
Ateroz (preeclampsia)
Separare fizic (hematom retroplacentar)
Infarctul
n norm
Se atest n 10-25 % din placenta la
termen
Mic, localizat la periferie
Semnificaie clinic, dac:
Multiplu cu localizare central
Mare (> 3 )
Prematuritate
Infarctul
Semnificaie clinic pentru ft
Hipoxie
Retard de dezvoltare intrauterin
Leucomalacie periventricular (prematuri)
Suferin fetal intrauterin
Infarctul
Semnificaie clinic pentru mam
Infarctul masiv presupune semnificaia
dereglrilor materne
Preeclampsia influen sever, inclusiv
formarea infarctelor
Predispoziie matern ctre formarea trombilor
Infarctul
Semnificaie clinic pentru mam
Infarctul masiv presupune semnificaia
dereglrilor materne
Preeclampsia influen sever, inclusiv
formarea infarctelor
Predispoziie matern ctre formarea
trombilor
Hematomul retroplacentar
Incidena ~ 5 %
Asociaii clinice
Preeclampsia
Tabacism sever, cocainism
Trauma
Corioamnionit acut
Predispoziie matern trombofilic
Decolare precoce
Hematomul retroplacentar
Postulatele patogenezei
Ateroza (preeclampsia) vase compromise
Cocaina, igri spasm
Trombofilie - tromboz
Decolarea placentei
Sindromul clinic
Hemoragie vaginal
Tonus uterin sporit
Reducerea btilor cardiace
fetale
Hipotensiune matern, CID
Decolarea placentei
La 30 % cu decolare este hematom
La 35 % u hematom este decolare
Semnificaia clinic
Depinde de dimensiuni, numrul de infarcte
formate, ct de bun este perfuzia n restul
placentei
Deces intrauterin
Leucomalacie periventricular (prematuri)
Hematomul marginal
Coagul sangvin localizat ntre marginea discului i
membrane
Adesea e asociat cu hematomul n membrane
Se ntlnete n placentele inserate aproape de istm
Cauzele hemoragiei n timpul sarcinei
Confundare clinic cu decolarea
Nu are semnificaie clinic nu are legtur cu
formarea infarctului
Trombohematom intervilar
Particulariti severe:
De obicei e stratificat
Rou sau alb
La distan medie ntre suprafeile fetal i
matern
Trombohematom intervilar
Rspndirea
50 % n placente normale
78 % n placente din sarcini complicate
Dimensiuni mici
n medie 1.5 m
Adesea multiplu
Trombohematom intervilar
Semnificaia clinic
rker materne al hemoragiei fetale
Leziunile au snge matern i fetal
Anemie fetal, trombocitopenie
Deces intrauterin dac este mare
Sensibilizarea mamei

Hematom subamniotic
Hemoragie din cauza lacerrii vaselor superficiale
Tracia cordonului
Dup naterea copilului
Nu are semnificaie clinic
Laceraia iatrogen a vaselor superficiale
prelevarea de probe de lichid amniotic
pentru maturitatea pulmonar
Transfuzie intrauterin
Ar putea avea semnificaie iatrogen
Tromboz masiv subcorial
(mola Breus)
Definiie:
Tromb rou, cu dimensiuni cel puin 1
cm n grosime, localizat n nemijlocita
apropiere mai jos de placa corial
Tromboz masiv subcorial
(mola Breus)
Se ntlnete rar - 0.53/1000 din placentele
examinate
Dezvoltare intrauterin limitat a ftului -
40 %
Indici nali ai mortinatalitii i decesului
nou-nscuilor
Tromboz masiv subcorial
(mola Breus)
Patogeneza
Staz spontan a spaiului intervilar
Ruptiura plcii mari coriale sau vaselor vilare
stem
Coagulul poate fi obstacol n calea circulaiei
sangvine prin vasele cordonului ombilical
Dereglri circulatorii
Dereglri ale circulaiei materne
Depuneri masive perivilare de fibrin
Infarct al suprafeei materne
Depuneri subcoriale de fibrin
Infarcte
Hematom retroplacentar
Hematom marginal
Trombohematom intervilar
Hematom subamnional
Tromboz subcorial masiv (mola Breus)
Dereglri circulatorii
Dereglr ale circulaiei fetale
Ostrucie vascular fetal
Corangiom
Corangioz
Obstrucie vascular fetal
Se poate atesta la orice nivel
Vasele cordonului ombilical
Vasele plcii coriale
Vase mici intravilare
Terminologie propus recent
Viloziti uniform avasculare
Trei sau mai multe focare avasculare n dou
sau mai multe viloziti



Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 2004;
7:443-452
Obstrucie vascular fetal
Obstrucie vascular fetal
Terminologie propus recent
Cariorexis stromal-vascular vilar
rei sau mai multe focare de cariorexis a
celulelor fetale endoteliu, strom, nRBCs sau
leucocite n dou sau mai multe viloziti
terminale
Endovasculit hemoragic denumit anterior

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 2004; 7:443-452
Obstrucie vascular fetal
Determin gravitatea la vilozitile uniferm avasculare sau
cariorexiei stromal-vasculare vilare:
Fiecare
Severiate
Mai mult de dou focare /cifra medie 15 sau mai
multe viloziti lezate n seciune

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 2004;7:443-452

Obstrucie vascular fetal
Terminologie propus
Tromboza vaselor mari
Coagul sangvin organizat, care obtureaz sau nu
obtureaz la orice termin vasele plcii coriale sau
ramificaiile vilare proximale.
E necesar de a vedea dou din aceste trei:
Componentul de fibrin
Stuctur neted
Aderene endoteliale
Obstrucie vascular fetal
Asociaii clinice
Diabetul matern
Trombofilie matern
Corioamnionit
Dereglri ale cordonului
ombilical
Cordon lung
Inserie velamentoas
Exces de rsucire
Obstrucie vascular fetal
Consecine pentru ft dac e sever:
Restricii ale creterii fetale
Dereglri cronice monitorizate
Mortinatalitate
Agravare neurologic
Bloc hepatic
Compromitere vascular cu implicarea
rinichilor, tractului gastrointestinal
Vasculopatie trombotic fetal
15 placente de la copii cu PC
11 aveau viloziti avasculare
5 aveau corioamnionit cronic
6 aveau trombi n vasele fetale placentare ca
unic dereglare
2 aveau DVT matern n timpul sarcinei

Kraus FT Human Pathol 28:246-8, 1997
Vasculopatie trombotic fetal
84 autopsii consecutive perinatale
16 (19 %) aveau vitoziti terminale
avasculare
Vaste n toate 16
Afectare de 25 - 50 % din placent n 4
6 (37.5 %) aveau trombi fetali somatici
La 5/8 erau dereglri de coagulare

Kraus FT, Archeen V Human Pathol 30:759, 1999

Vasculopatie trombotic fetal
ntrebri rmase fr rspuns:
Nivelul datelor prospective
Valoarea predictiv
Cantitatea cu semnificaie clinic
Funcionarea adecvat
Rolul n tratament
Patogeneza
Corangioma
Mic se atest n 1 % din placente
Mare se atest n 1:13,000 placente
De obicei nu are importan clinic
Corangioma
Dac e mare sau multipl poate fi legat de:
Polihidramnios
Hidrops fetal, cardiomegalie
Natere prematur
Restricii de cretere
Anemia, trombocitopenia
Deces neonatal
Recidive
Rar, de obicei multiplu, rezultat fetal srac
Corangioma

Patogeneza
unt de la stnga la dreapta care provoac
insuficien cardiac
Snge cu oxigenare sczit spre ft
Corangioza
Definiie:
n 10 vilozoti terminale mai mult de 10
capilare ntr-o vilozitate terminal cel puin
n trei regiuni diferite ale placentei
Corangioza
Rspndirea alctuiete aproximativ 5 %
Tipic se vede n sarcinile la termen
Constatri patologice asociate
Dimensiuni mai ale placentei
Retard de maturizate a vilozitilor
Vilit cronic
Leziuni ischemice
Corangioza
Teorii ale patogenezei
Capilarele prolifereaz ca rspuns la:
Hipoxie
Creterea presiunii de la obstrucia venoas n
cordonul ombilical sau cordul fetal
Producerea citochinelor de ctre celulele
inflamatorii
Corangioza
Patologiile clinice asociate
Anomalii congenitale
Diabetul matern
Anemia matern
Tabacismul matern
A dou sarcin

Placenta n maladiile materne
Preeclamsia
Lupus, sindromul anticorpilor antifosfolipidici
Dereglri trombofilice materne
Diabetul
Drepanocytemia
Cazul 3
Femeie de 27 ani G2P1 a fost internat la
termenul de gestaie 28 sptmni cu
oligoamnios sever, hipertensiune indus de
sarcin i redard sever de dezvoltare
intrauterin. Copilul a fost nscut peste 2
sptmni pentru c a sczut volumul de
lichid, ftul nu cretea i pericol incipient
pentru ft.
Remodelarea vascularizrii
normale
Substituirea musculaturii netede i elastice cu
material de fibrinoid
Vasele devin flasce, tuburi cu rezisten
sczut
Crete fluxul de snge de 10 ori
Vasculopatie decidual
Dou forme
Lipsa transformrii fiziologice
Preeclampsia
IUGR
Copii mici pentru vrsta gestaional
Ateroz acut
Ateroz acut
Necroza fibrinoidului cea mai
precoce modificare
Macrofage ncrcate cu lipide
Inflamaie cronic
+/- trombi acui suplimentari
Ateroz acut
Preeclampsia
Prezena ei relateaz despre severitate
Vezi numai n ~ 50 % de probe prelevate extensiv
Dezvoltare intrauterin limitat idiopatic
Copii mici pentru vrsta gestaional
Patologia colagenului vascular
Reducerea circulaiei sangvine
Macro
placent mic
Microscopic
Viloziti foarte mici
Creterea mugurilor sinciiali
Strom vilar proieminent
Capilare fetale mici
Membran trofoblastic ngroat
Proliferarea citotrofoblastului
Preeclampsia
Cea mai rspndit maladie matern n sarcin
Complic n 2 - 7 % din toate sarcinile
Cauza principal a morbiditii i letalitii
materne i perinatale
Definiie
HTA cu proteinurie i/sau edeme generale dup
20 sptmni de gestaie
Eclampsia este preeclampsia cu convulsii
Preeclampsia
Este specific pentru sarcin
Naterea este tratamentul eficient
Etiologia este necunoscut, ns teoriile
includ
Ischemia placentar
Expresia patologic a moleculelor de adezie
Metabolism lipidic modificat
Factori genetici

Preeclampsia
Calea final comun
Disfuncie endotelial difuz
Edem
Consumarea trombocitelor
Efecte renale hipertensiune arterial,
proteinurie
Efecte ale SNC hiperreflexie, convulsii
Efecte hepatice - LFTs, dureri abdominale
Preeclampsia
Rezultatele examinrii placentelor caracteristic,
dar nespecific
Placent mic
Vasculopatie decidual
Debit sczut de modificri
Infarcte
Hematom retroplacentar
Trombohematom intervilar
Obstrucie vascular fetal
Sindromul HELLP
hemoliz, nivel sporit al enzimelor hepatice,
numr resul al trombocitelor
Complic preeclampsia n 4 - 12 % din cazuri
Survine n majoritatea cazureilor la sfritul
trimestrului II sau nceputul trimestrului III
n 1/3 din cazuri se ntlnete dup natere
Rezultatele examinrii placentelor sunt
similare celor n preeclampsie
Sindromul HELLP
Rata letalitii perinatale alctuiete 35 %
Rata letalitii materne este 1 - 3 %
Coreleaz cu:
Deces intrauterin
Insuficien renal matern, edem pulmonar
Steatoz hepatic acut a sarcinei
Mai puin rspndit ca sindromul HELLP
Letalitate fetal i matern mai nalt
Prezentare clinic
Mai trziu de trimestrul III
Greuri, vom, dureri
Steatoz microvezicular
Tratamentul nceperea naterii

Steatoz hepatic acut a sarcinei
Patogeneza
Deficien enzimatic fetal n beta-oxidarea
lanului lung al acizilor grai
Mai frecvent este mutaia n gena 3 hidroxiacil-
coenzima A dehidrogenaza
Deficiena este cauza copilui-copilratic
Encefalopatie hepatic
Cardiomiopatie
Heuropatie periferic
Miopatie scheletal
Steatoz hepatic acut a sarcinei
Placenta e mprit dup genotipul fetal
Deficiena fermenilor placentari este cauza
acumulrii intermediarilor toxici
Cum intermediarii provoac dereglrile
materne - nu e cunoscut
Hipertensiunea esenial
Puin informaie despre rezultatele
examinrii placentelor n hipertensiunea
esenial izolat
Arterioscleroz hiperplastic
Proliferarea tuturor straturilor peretelui vascular
Hiperplazia intimei
ngustarea lumenului
Mai pronunat n segmentele miometrale
Lupusul eritematos sistemic
LES este asociat cu sporirea semnificativ
Mortinatalitate
IUGR
Prematuritate
Lupusul eritematos sistemic
La 30 - 40 % sunt anticorpi antifosfolipidici
Autoanticorpi contra fosfolipidelor
Evenimente tromboembolice arteriale i
venoase
Trombocitopenie
Pierderi fetale

Lupusul eritematos sistemic
Numai LES
Mas placentar joas
Circulaie redus
Vasculopatie decidual
Trombi deciduali
Obstrucie vascular fetal
Vilit de etiologie necunoscut
Se poate ntlni n I trimestru
Nu coreleaz cu severitatea bolii
Lupusul eritematos sistemic
LES i anticorpii antifosfolipidici
Sporire semnificativ n
Circulaie redus
Infarcte vaste
Deces intrauterin
Anticorpii antifosfolipidici
Dac + anticardiolipin i + lupus
anticoagulant:
Indici nali
Vasculopatie decidual
Tromboz decidual
Infarcte extinse
Pierderi fetale
Ogishima D et al. Pathol Int 2000; 5-
:224-229
Condiii materne ctre formarea
trombilor
Deficien de antitrombin III
Deficien de proteina C
Deficien de proteina S
Mutaie a factorului V (Leiden)
Protrombina 20120A
MTHFR C677T-hiperhomocisteinemie
Condiii materne ctre formarea
trombilor
Asociaii clinice
Controversate
Preeclampsia
Ultima pierdere a sarcinei
Restricii de dezvoltare
intrauterin

Condiii ereditare trombofilice
Probleme
Program ru al investigaiilor
Terminologie placentar neprecis
Poate fi asociat cu
numr , dimensiunile ale infarctelor
Ateroz acut, trombi n arterele spiralate
Hematom retroplacentar/decolare
Obstrucie vascular fetal
Diabetul
Rezultatele examinrilor placentare sunt variabile,
non specifice
Rezultate examinrii macroscopice
Uneori normale
n mai mult de 50 % sunt mai grele dect norma
Rezultatele examinrii microscopice
Viloziti imature, edemate
Citotrofoblast proieminent
Membrane trofoblastice neuniform ngroate
Depuneri de fibrinoid
Diabetul
Constatri asociate n placente
Corangioz
Viloziti terminale avasculare
uniforme
Arter ombilical solitar
Diametrul marit al cordonului
ombilical
Diabetul
Modificrile placentare nu coreleaz cu:
Dimensiunile copilului
Gadul de control glicemic
Diabetul
Complicaii fetale
Mai rspndite, dac e tipul I
Malformaii congenitale
Macrosomie
Deces intrauterin inexplicabil"
Nu e legat de prezena sau severitatea
rezultatelor examinrii placentei
Drepanocitemia
Pot fi vzute hematii n form de semilun
n spaiul intervilos
Pot avea placent mic
Poate avea infercte mari
Drepanocitemia
Complicaii fetale
Avort spontan
Mortinatalitate
Nateri premature
Retard al creterii
Drepanocitemia
Complicaii materne
infeciilor tractului urinar
pneumoniei
accese de durere
nemia
Infecia intrauterin
Complicaii

Avort
ortinatalitate
Malformaii
Infecii acute
Sechele tardive
Patogeneza infeciei intrauterine
Ascendent tipic bacterian corioamnionit
Transplacentar - viral, protozoare vilit
Infecia ascendent
Cel mai rspndit tip de infecie
Organismele ptrund prin cervix
Coreleaz cu ruperea
membranelor
Inflamaia membranelor fetale i
cordonului
Pneumonie neonatal, sepsis,
aspirarea fluidului amniotic
infectat
Corioamnionita incidena
Fox and Langley 24% 1,000 consecutiv

Salafia 4% normal la termen

Hillier 67% premature
21% la termen

Russell 55% 21-28 sptmni
11% 33-36 sptmni
4% 37-40 sptmni
Corioamnionita rganismele
E. coli
Staphylococci
Streptococci
Proteus mirabilis
Klebsiella
Ureaplasma
Bacteroides fragilis
Fusobacterium sp.
Listeria
monocytogenes
Myoplasma
Candida albicans
Infecia ascendent
Rspunsul matern
n membrane polimorfonuclearele libere
emigrez de la vasele deciduale pn la corion
i amnion
n placent polimorfonuclearele emigreaz de
la spaiul intervilos pn la corion i amnion
Rspunsul fetal
polimorfonuclearele emigreaz din vasele
coriale
polimorfonuclearele emigreaz din vasele
ombilicale
Infecia ascendent
Pentru c evidena inflamaiei se reflect
asupra rezultatelor, este necesar o mai
bun standardizare a terminologiei de
diagnostic
Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol
6:435-448, 2003 au propus schema
cuantificrii i evalurii reaciei materne i
fetale
Rspunsul matern stadiul 1 timpuriu
Terminologia de diagnostic propus
Subcorionit acut sau corionit acut
Definiie
Polimorfonucleare n fibrina subcorial i/sau
trofoblastul membranelor
Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul matern stadiul 2 intermediar
Termonologia de diagnostic propus
Corioamnionit acut
Definiie
Polimorfonucleare rspndite difuz-focal n
corionul fibros i/sau amnion
Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448,
2003
Rspunsul matern stadiul 3 avansat
Terminologie de diagnostic propus
Corioamnionit acut necrotic
Definiie
Cariorexsis al polimorfonuclearelor, necroza
amnionului i/sau ngroarea membranei
amniotice/hipereozinofilie

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003
Rspunsul matern gradul 1
uor-moderat
Terminologia de diagnostic propus
Uor sau moderat
Definiia
Non sever


Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448,
2003

Rspunsul matern gradul 2
sever
Terminologia de diagnostic propus
Corioamnionit acut sever sau cu
microabcese subcoriale
Definiie
Polimorfonucleare confluiente ntre corion
i membrana decidual; > sau egal la 3
focare izolate sau benzi continui

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448,
2003
Rspunsul inflamatoriu fetal
stadiul 1 timpuriu
Terminologia de diagnostic propus
Cu vasculit corial sau flebit ombilical

Definiie
Polimorfonucleare intramurale n vasele coriale
i/sau vena ombilical

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul inflamatoriu fetal
stadiul 2 intermediar

Terminologia de diagnostic propus
Cu vasculit ombilical (una sau ambele artere +/-
vena) sau panvasculit (toate vasele) ombilical.

Definiie
Polimorfonucleare intramurale n artera sau arterele
ombilicale (+/- vena)
Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-
448, 2003

Rspunsul inflamatoriu fetal
stadiul 3 avansat
Terminologia de diagnostic propus
Cu funisit necrotic sau perivasculite
ombilicale concentrice
Definiie
+/- detritusului polimorfonucrearelor n benzi-
inele-halourile concentrice n jurul unui sau mai
multor vase ombilicale
Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003
Rspunsul inflamatoriu fetal
gradul uor-moderat
Terminologia de diagnostic propus
Uor-moderat
Definiie
Non sever

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448,
2003
Rspunsul inflamatoriu fetal
gradul sever

Terminologia de diagnostic propus
Cu inflamaie sever fetal sau cu vasculit
intensiv corial (ombilical)

Definiie
Polimolrfonucleare intramurale confluiente n corion
i/sau cu vasele ombilicale
Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol
6:435-448, 2003


Alt rspuns inflamatoriu fetal



Terminologia de diagnostic propus

Cu asocierea trombilor vasculari fetali
Definiie
Trombi receni asociai cu
polimorfonucreare intramurale

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol
6:435-448, 2003



Infecia ascendent
Uneori n seciuni se vd microorganisme
Excepii:
Streptococul beta-hemolitic grupei
Fusobacterium
Candida
Cazul 4
Corioamnionit acut cu
Fusobacterium
Femeie de 25 ani prezint sarcin
intrauerin non viabil la termenul de
gestaie de 21 sptmni

Corioamnionita
cu Fusobacterium
Fusobacterium nucleatum
Se cultiv n lichidul amniotic la 10-30% de
femei cu natere prematur cu membrane
intacte
Se cultiv n lichidul amniotic n 10% de
rupere prematur a membranelor
Nu produce infecie ascendent
Corioamnionita cu
Fusobacterium
Este permanent n cavitatea bucal
Este asociat cu paradontoza
Poate coloniza cavitatea uterin
Date experimentale:
Injectarea intravenoas a fusobacterium
nucleatum colonizeaz i se rspndete n
uter, ctre cavitatea amniotic i produce
nateri premature

Infecia ascendent
Rar se vd microorganisme patogene n
seciuni
Excepii:
Streptococul beta-hemolitic al grupei B
Fusobacterium
Candida
Funisita periferic
Terminologia de diagnostic propus
Funusut periferic
Definiie
Acumulri focale ale polimorfonuclearelor pe
suprafaa cordonului ombilical
Este patognomonic pentru infecia cu Candida
Redline RW et al. Pediatr Dev
Pathol 6:435-448, 2003
Infecia ascendent cu Candida
Dac e funisit cu Candida
De obicei de vede corioamninit acut
Pot fi vzute forme fungice n membrane
Qureshi F et al Pediatr Dev Pathol 1998;1:118-24
32 cazuri de funisit cu Candida
n 75 % de nateri premature vrsta medie 31
sptmni
16 % de copii cu candidoz congenital
Erupii cutanate la natere
Corioamnionita cronic

Vezi celule mononucleare infiltrate
Frecvent asociaz cu bilit cronic i
intreruperea sarcinei
Rar se observ n infeciile TORCH

Corioamnionita
La termen- are contribuie la prezena i durata
rupturii de membrane
Prematuritate precedeaz i este cauza rupturii
de membrane
Reacia inflamatorie produs
prostaglandine, citokine trigger-ul naterii
metaloproteinaze reduce integritatea
membranic, remodeleaz esutul cervixului

Efectele de durat ale
corioamnionitei
Naterile premature
Procent nalt al letalitii perinatale
Procent nalt al morbiditii neurologice de
durat
Corioamnionita este cauza principal a
naterii premature
Efecte ale corioamnionitei asociate nu doar
cu nateri premature
Efectele de durat ale
corioamnionitei
Paralizie cerebral semnificativ asociat cu
corioamnionit acut
Sindromul reaciei inflamatorii fetale
Infecia intrauterin conduce la producerea
citokinelor de ctre ft
Funisita asut, n special artereita poate fi
un indicator mai bun dect sporirea
nivelului IL-6
Patogeneza propus
Infecia bacterian
Producerea
citokinelor
-Permeabilitatea barierei
hematoencefalice
- Ptrunderea bacteriilor, citokine
Distrucia celulei
Proliferare patologic
Paralizia cerebral i
corioamnionita
Infecia i inflamaia nu explic majoritatea
cazurilor
La 82% cu infecie i corioamnionit
histologic cu este paralizie cerbral
Ali cofactori posibili
Vrsta gestaional n timpul infeciei
Intensitatea rspunsului fetal
Deosebire genetic n codul genelor
citokinelor
Efecte de durat ale
corioamnionitei acute
Corioamnionit acut, funisit, artereit sunt
semnificativ asociate cu alte tipuri de maladii
Sepsis
Detres respiratorie
Pneumonie
Hemoragie intraventricular
Displazie pulmonar
Enterocolit necrotic
Infecia hematogen
Virusuri CMV, Rujeola, Rubeola, Parvovirusul, HSV
Bacterii Treponema pallidum, Listeria
Parazii Toxoplasma gondii
Necunoscute > 95 %? Reacie imun patologic
Infecie hematogen
Impactul clinic
Avort spontan Rubeola
Deces fetal in utero, mortinatalitate Parvovirus
Malformaii congenitale Rubeola, Toxoplasma
Infecie activ Toxo, CMV
Complicaii cu efect clinic ntrziat CMV i
altele
Surditate
Oligofrenie
Dizabiliti de nvare

Vilita
Rar observat la exminarea macroscipic
Localizarea nu coreleaz cu etiologia
> 95 % - vilit de etiologie necunoscut (VEN)
Unele particulariti ntr-adevr indic la
etiologie infecioas particular
Vilita
Tipul acut, cronic, granulomatos
Compoziia limfocite, histiocite, celule
plasmatice, polimorfonucleare
Necroza necrotic, non-necrotic
Distribuie central, difuz, bazal
Severitate uoar, medie,
moderat, sever
Vilita gradul
Uor 1 sau 2focare, fiecare cu puine
viloziti
Mediu pn la 6 focare, fiecare pn
la 20 viloziti
Moderat Multe focare
Grav suprafee vaste
Vilit infecioas
<5 % din toate vilitele
Schimbri subtile sugereaz
infecia
Confirmate cu
Coloraii speciale
Metode moleculare
Serologie matern/fetal
Anamnesticul detaliat al bolii
Cazul 5
Decesul fetal intrauterin a fost depistat la
termenul de gestie de 21 sptmni la
aceast femeie de 20 ani.
Placentita cu CMV
Vilit limfoplasmocitar
Vasculit necrotic
Ocluzie vascular
Hemosiderin stromal
Incluzii virale n 20 %
Placentit cu CMV
Imunohistochimia, hibridizarea in situ i RPL
vor depista CMV n caurile infecie
congenital
Cnd placenta e normal
Cnd infecia e subclinic
Infecia congenital cu CMV
0.2 - 2.5 % nou-nscui vii
5 - 10 % au infecie diseminat
90 %, nedepistat la natere
La 5 - 15 % au efecte de lung durat
Oligofrenie
Disabilitate de nvtur
Surditate sensorioneural
Infecie congenital cu CMV
In utero> intra partum, post-partum
Cauzat 1 sau 2 de infecie
Dac 1 mai probabil:
Simptomatic
Sechele ntrziate
Tratamentul imediat dup natere poate
reduce severitatea leziunilor neurologice
Infecia intrauterin cu CMV
Celule deciduale sau macrofagele deciduale
rezervoar pentru CMV
Reactivarea (acutizarea) este posibil dup
reacia inflamatorie la infecia bacterian
Infecia congenital cu CMV
De regul femeile contaminate sunt
asimptomatice
Nu exist principii de tratament al CMV n
timpul sarcinei
Rolul screening-ului femeilor gravide la
CMV este neclar
Virusul Herpes Simplex
Este infecie rspndit la nou-nscui, este
sever i adesea letal
VHSV de regul se dobndete n timpul
travaliului
Rar ascendent
Se vede corioamnionit acut, limfocite
celule plasmatice, rar incluzii virale
In situ sau imunohistochimia poate fi de
folos
Virusul Herpes Simplex
Rar infecie hematogen
Vilit necrotizant limfocitar
n sinciitrofoblast este redus expresia a
3VHS meditor de ptrundere
Obstacol eficient ca VHS s nu ptrund n
circulaia fetal
Parvovirusul B19
Virus mic, cu un singur lan de ADN
Copii eritema infecioas
Maturi asimptomatic
Gravide similar gripei, poliartralgii
Parvovirusul B19
50 % de femei gravide nu se mbolnvesc
~ 20 % femei non-imune va fi contaminat
dup natere
Majoritatea fetuilor nu sunt afectai
Deces intrauterin ~ 9 %
Infecia apare nainte de 20 sptmni
Ftul decedeaz ntre 20 i 28 sptmni
Parvovirusul B19
Virusul infecteaz
Precursorii eritrocitelor
Miocitele cardiace
Celulele endoteliale
Produce anemie la ft, insuficien
cardiac, hidrops fetal
Parvovirusul B19
Rezultate ale cercetrii placentei
Adesea e mare i palid
Vilozitile sunt edemate, mrite
Vilita lipsete
Incluzii eozinofile intranucleare
Precursori eritrocitari
Poate fi de folos in situ, imunohistochimia i RPL
RPL este dificil de interpretat deoarece sngele
matern este viremic
Virusul Imunodeficienei umane
Mecanismele transmiterii de la mam la ft
In utero transplacentar
In timpul naterii - cel mai rspndit
Dup natere alimentaia cu sn
Virusul Imunodeficienei umane
Rolul placentei n propagarea sau reinerea
SIDA este controversat
IHC, in situ, RPL poate gsi antigeni/ADN
SIDA
Trofoblast, celulele Hofbauer, endoteliul vilar,
amnion
Nu coreleaz cu cultura viral fetal sau cu infecia
fetal
Virusul Imunodeficienei umane
Rezultatele exminrii placentelor
Nu este o strcutur consecutiv
ntr-un studiu larg al placentelor cu SIDA+
Corioamnionita este mai posibil
Deciduit cu celule plasmatice este mai posibil
Vilita este mai puin posibil
Rata transmiterii nu e clar
Luesul
Maximul n anii 1980 cu declin spre sfritul
anilor 1990
Diagnosticul serologic la nou-nscui este
anevoios
Cerinele pentru diagnostic a gsi spitokete
n:
esuturile fetale/nou-nscutului
Placent sau cordonul ombilical
Luesul
Macro
Placent mare
Normal
icro- triada clasic
Viloziti mari, hipercelulare, imature
Modificri proliferative vasculare fetale
Vilit cronic sau activ
Luesul
Triada clasic 43 %
Dou din trei 47 %
O proprietate 10 %
Alte particulariti:
Polimorfonucleare intra i
perivilare
Deciduit limfoplasmocitar
Funisit necrotic
Luesul
Asociii stabile ntre triada clasic i:
Prezena Spirochetelor la impregnarea argentic
Treponema pallidum ADN la RPL
RPL poate identifica ADN cnd coloraia
este negativ
Numrul de microogranisme n esuturi e
redus
Luesul
Cele mai bune locuri pentru a depista
spirochetele
Cordonul ombilical
Membranele
Membrana decidual
Vilozitile sclerozate adiacente
vilitei
Listeria Monocytogenes
Poate fi hematogen, ascendent sau ambele
Particularitile placentare difer de alte
vilite
Celula predominat neutrofilul
Formeaz mici microabcese
Pot fi vzute macroscopic
Pot fi vzute celule gigante multinucleare
Listeria
Adesea se vede corioamnionit acut
Pot fi vzute bacterii n amnion
Sau bacterii gram pozitive
Brown-Hopps, Warthin-Starry, Dieterle
IHCh poate fi mai sensibil
Listeria
Consecine severe pentru ft i nou-nscut
Avort spontan
Natere prematur
Sepsis neonatal
Meningit
Deces neonatal
Listeria
Dou tipuri de infecii perinatale
nceput precoce
Peste cteva ore dup contaminare
Sepsis - 85 %
Distres sindrom respirator - 38 %
Letalitate nalt - 30 - 63 %
Amanesis morbi
Listeria frecvent poate fi izolat de la mam
Listeria
Debut tardiv al infeciei
> peste 5 zile dup natere
Sepsis
Meningit
Letalitate mai redus de la 0 pn la 25 %
Fr morbiditate matern
Listeria nu poate fi cultivat de la mam
Listeria
Mamele devin contaminate cnd ingereaz
Produse lactate contaminate
Legume nesplate
n majoritate sunt cazuri sporadice
Epidemii se ntlnesc cu produse
contaminate
Majoritatea maturilor nu fac maladie acut
Listeria

20-



-,
,

ot
Toxoplasmoza
Rezultatele examinrii placentelor
Vilit
De obicei subtile non-necrotice
Poate fi vast cu fibroz i granuloame
Deciduit cu celule plasmatice
Corioamnionit cronic, funisit
Tromboz, calcifierea vaselor membranei coriale
Toxoplasmoza
Pot fi gsite chisturi n
Cordon
Membrane
Viloziti
Membrana decidual
Pot fi de ajutor IHC, Imunofluorescena i
RPL
Toxoplasmoza congenital
Aproape tot timpul dup contaminare
primar
Reactivarea este rar
n SUA doar 1/3 din femei sunt imune
Infecia matern se dezvolt la digerarea
Oocysts n mecaliile de pisic
Chisturi tisulare n carnea insuficient fiart
Toxoplasmoza congenital
Dup infecia primar matern
35 - 50 % din fetui sunt contaminai
Infecia matern tardiv
risc de infecie intrauterin
Infecia matern timpurie
complicaii severe
Toxoplasmoza congenital
Copii infectai congenital
De regul asimptomatic la natere
n majoritate complicaii, aa ca:
Orbi
Surditate
Microcefalie
IQ
Toxoplasmoza congenital
Tratamentul matern semnificativ reduce
Numrul de copii cu complicaii
Numrul de copii cu complicaii severe
Optimizarea programelor screening este
important
Vilit de etiologie necunoscut
Majoritatea vilitelor
Nivelul
6 % - 26 %
De regul n sarcinile mai mari de 32
sptmni
Lipsa dereglrilor severe
85 % sunt foarte moderate sau moderate
20 % localizare bazal
Vilit de etiologie necunoscut
n majoritatea cazurilor este necrotic
Majoritatea este limfo-histiocitar
n majoritate este asociat cu vasculite ale
vaselor fetale tronculare
Viloziti terminale avasculare
Vilit de etiologie necunoscut
Teoria patogenezei
Agent infecios necunoscut
Fenomen imunologic
Vilit de etiologie necunoscut
Celule inflamatorii
aterne
Celule T helper
Macrofage
incidena la femei cu dereglri
autoimune
Tendin de recidivare
Vilit de etiologie necunoscut
Asociaii clinice
Mici pentru termenul de gestaie al copiilor
Retard de dezvoltare intrauterin
Letalitate perinatal
Oligoamnios fr rupere de membrane
Monitoringul dereglrilor cronice
Severitatea rezultatelor clinice nu corespunde
severitii vilitei
Vilit de etiologie necunoscut
Care cazuri sunt suspente pentru infecii?
Istoria matern suspect
Rezultate ale investigaiei copilului suspecte
Vilit moderat sau grav
Dereglri de implantaie
Placenta accreta
Dereglri ale formei placentei
Formare i inserie extracorial a
placentei
Placenta acreta
Simptome clinice
Placent anormal aderent
Particulariti patologice
Lipsa membranei bazale ntre viloziti
i miometriu
Placenta acreta
Trei categorii
Accreta vera
Vilozitile nvecineaz miometrul, dar nu-l
invadeaz
Increta
Invadeaz miometrul
Percreta
Vilozitile invadeaz miometrul
Cazul 6
Pacienta de 35 ani G2P1 u placenta previa
Placenta acreta
Incidena
1:540 la 1:93,000
Poate reflecta parial sau complet
Cazuri confirmate prin histerectomie 1:2500
Sporire de 10 ori n decada trecut
Placenta acreta
Factori de risc
Majori
Operaie cezarin anterior
Placenta praevia
Mai puin importante
D&C precedent, cicatrice
Necesitatea n decolare manual
Implantare n cornul uterin, corn infantil
Vrsta naintat matern, sarcina, paritatea
Placenta acreta
Rezultatele investigaiei clinice
Dereglri de decolare a placentei
Hemoragie sever post-partum
50 % necesit transfuzie
Poate necesita histerectomie urgent
Hemoragie antepartum - 30 %
Placenta acreta
Complicaii clinice
Ruptur de uter - 13.8 %
Inversia uterului - 2 %
Letalitate matern - 7 %, din cauza ocului,
CID
Letalitate fetal - 1 % de la ruptura de uter,
hemorahie sever antepartum
Placenta acreta
Teoriile patogenezii
Implantare n zona uterului cu
membran decidual insificient
Hipoxie precoce, local cauz a
invaziei adnci a trofoblastului
Lob accesoriu
incidena
3 - 5 %
Complicaii
Retenia n uter hemoragie, infecie
Ruptur, tromboza vaselor confluiente
Placenta previa
Placenta bilobar
Asociaii clinice
Multiparitate
Vrst matern avansat
Istorie de infertilitate
Primul trimestru, hemoragie
Necesitate de decolare manual a placentei
Nu influeneaz morbiditatea i letalitatea
matern i fetal

Formare i inserie extracorial a
placentei
Poate fi parial sau total
Poate avea unele regiuni circummarginate i
unele circumvalate n una i aceiai placent
Formare i inserie extracorial a
placentei
Circumarginat parial 13.7 %
Circumarginat total 3.8 %
Parial circumvalat 4.5 %
Total circumvalat 2.4 %

Formare i inserie extracorial a
placentei
Asociaii clinice:
Toate tipurile sporesc cu sporirea paritii
Circumarginate
Nu are semnificaie clinic
Complet circumvalat
Hemoragie recidivant ante-partum
Natere ntrerupt
Hipoxie fetal
Hemoragie post-partum
Recidive n sarcinile ulterioare
Sarcini multiple
Fiecare a 90-a sarcin (duplex)
Sporire marcat n inseminare artificial
50 % de duplexe sunt din inseminare
artificial
Dramatic sunt triplecii i de ordin mai mare
75 % din inseminare artificial
Toate duplexurile au o sporire a letalitii i
complicaiilor n comparaie cu naterile cu un
singur copil


Duplexul
Bizigoi
Incidena la 70 % de jemeni
Fecundarea a dou ovule
Rata depinde de populaie
Tendin genetic la poliovilaie
Formare i inserie bicorial a placentei
Duplex
Monozigot (identici)
Raport la 30 % gemeni
Fecundarea unui ovul cu divizare deosebit a
acesteia
Rata este constant
Orice tip de placentare
Dizygotic (70%)
2 ova, 2 sperm
Monozygotic (30%)
1 ovum, 1 sperm
1-3 days 4-7 days 8-12 days 13+ days
Separation early
blastomere
Duplication
inner cell
mass


Duplication
embryonic
rudiment of
the germ disc
Incomplete
duplication of
germ disc
~25% of
monozygotic
twins
~75% of
monozygotic
twins
~1-3% of
monozygotic
twins
Conjoined
twins
Dichorionic
diamniotic separate
Dichorionic
diamniotic
fused
Monochorionic
diamniotic
Monochorionic
monoamniotic
2 ova
Complicaii ale sarcinilor
multiple
MC DC
pierderi < 24 spt 12.2% 1.8%
Mortaliatate perinatal 2.8% 1.6%
nateri < 32 spt 9.2% 5.6%
pierderi 7.5% 1.7%
Sarcin discordant 11.3% 12.1%

Gemeni monoamniotici - 28% la 70% mortalitate
datorat accidentelor cordonului, natere prematur
Sarcini multiple
Complicaii mai rspndite n sarcini
gemelare n comparaie cu naterile cu un
copil
Masa joas la natere
Prematuritate
Anomalii, malformaii
Paralizie cerebral
Sarcini multiple
Complicaii caracteristice pentru gemeni:
Sindromul de transfuzie
Discordane ale creterii fetale
Pagus acardiac
Decesul intrauterin al unuia din jemeni
Cazul 7
Aceast sarcin duplex a fost complicat
cu dezvoltarea polihidramnionului i
discordane ale creterii fetale,
nregistrat USG la 26 spt.La 33 spt. au
fost extrai prin operaie cezarian.
Jemenul A cntrea 2400 g
(hematocritul 85 %). Gemenul B
cntrea 2100 g (hematocritul 18 %).
La 4 ani ambii jemeni au un handicap
sever
Sindomul de transfuzie intrauterin
Se vese la 15 % de gemeni monocoriali
90% letalitate dac nu e tratat
Disbalan cronic a circulaiei
Donatorul - hipovolemie, oligurie, oligoamnios
Anemie, hipoglicemie, organe palide
Recipientul - poliuria, polihidramnios, hidrops
Insuficien cardiac, icter, tromboze
Fetuii au dimensiuni necorespunztoare

Sindomul de transfuzie intrauterin
Patogeneza relateaz anastomoze vasculare
rter arter - superficial, bidirecional
Ven-ven superficial, bidirecional
rter-ven - adnc, unidirecional
indiciu A-V este artera sau vena superficial
impar
Prezena A-A poate fi protectiv
Sindomul de transfuzie intrauterin
Ali factori de asemenea sunt importani
Inserie velamentoas a cordonului
Disfuncie placentar
Deces intrauterin al unui gemene
Modificri acute a circulaiei n timpul
travaliului
Sindomul de transfuzie intrauterin
Particulariti placentare
Donatorul
Mare, voluminoas, palid
Viloziti edemate
Recipient
Mic, dens
Congestia vilozitilor
Sindomul de transfuzie intrauterin
Variantele de tratament sunt controversate
Naterea
Amnioreducie
Ruptura membranelor de dividere
Coagularea lazer a anastomozei vasculare
Finalizare selectiv
Discordan a greutii fetale
Diferen a masei fetale > 25 %
Incidena ~ 12 % la gemenul
monocorial i bicorial
Letalitate este mare, dac monocorial

Discordan a greutii fetale
Cauzele discordanei creterii fetale:
Gradul de divizare placentar
Calitatea implanteiei pe fiecare arie
Diferene n angioarhitectonic
Inserie velamentoas a cordonului
ombilical
Gemene acardiaci
Complic aproximativ 1 % de gemeni
monocoriali
Particulariti ale gemenilor acardiaci
Tot timpul suport insuficien n cordul
funcionant
Malformaii severe
Supravieuirea postnatal nu e posibil
Gemene acardiaci
De obicei, arter ombilical solitar
Circulaie tip pomp de la gemenul normal la
gemenul acardiac
Anastomoza A-A n cordon sau vasele
membranelor fetale
Fluxul de snge este inversat n acardiac
Sngele se ntoarce pentru a pompa snge prin
anastomoza V-V
Gemene acardiac
Risc pentru gemenele
pomp
Insuficien cardiac
Natere prematur

Moartea intrauterin a unui gemene
Rezisten vascular redus a gemenelui
decedat
Circulaie de la gemenele viu la cel mort
Hipotensiune instantanee, perfuzie
insuficient n organe
Morbiditate sever a gemenelui viu
Patologia membranelor fetale

Modificri secundare sub aciunea meconiului
Hemosideroz rspndit n corioamnion
Metaplazie scuamoas
mnion nodosum
Bride amniotice
Cazul 8
Aceast femeie de 20 ani are sarcin de 35
spt., complicat cu retard de dezvoltare
intrauterin i gastroschizis cu eventrarea
intestinului subire i parial a stomacului.
Gastroschizis
Rezultate examinrii microscopice
Mici vacuole cu nuclee centrale
Sunt nsoite de meconiu
Vacuolele pot implica corionul, membrana
decidual
Aparent este specific pentru gastroschizis


Meconiul
10 - 20 % de copii vii sunt cu meconiu
20 - 30 % se deprim la natere
10 % sunt afectai sever

Sindromul aspiraiei meconiale
Sindromul distres respirator la copii cu
ptai cu meconiu
Radiografie compatibil
Nu exist alt explicaie a detresei
Meconiul
Pasajul de meconiu coreleaz cu parametrii
suferinei perinatale
Apgar <3 la 1 i 5 minute
pH arterial ombilical <7.0
Convulsii
Resuscitare n sala de natere


Meconiu
Alte efecte:
Poate induce vasoconstricie
Legat de meconiu necroz vascular n cordon
i vasele membranei coriale
Poate realiza meconiul specific cariorexis
Se vede n <1 % de placente colorate cu
meconiu
Pigmenii membranici
Meconiul
macro
Verde-albastru
icro
galben-verde, de cear
Edem asociat, stratificare
Pigmenii membranici
Hemosiderin
macro
maro, verde
Adesea e asociat cu coaguli sangvini
icro
Galben-maro
Refractile
Hemosideroz difuz n corioamnion
Rezultate ale examinrii placentei
Coagul vechi
ircumvalata
Rezultate ale examinrii clinice
Oligoamnios fr ruptur de membrane
ntreruperea sarcinei
Maladii cronice pulmonare
Sindromul bridelor amniotice
Alte numeroase denumiri
Defecte variate ale membrelor,
trunchiului, structurilor cranio-
faciale
Malformaii i deformaii
Sindromul bridelor amniotice
1:2500 - 1:8620 nou-nscui vii
1:55 fetui la termeni precoci ai sarcinei
Femei multipare negrese <vrsta 20 ani
Sindromul bridelor amniotice
Teorii ale patogenezei:
Bridele amniotice produc defecte
Timpul rupturii determin severitatea
Defect primar la ft
Dereglri vasculare
Sindromul bridelor amniotice
Indice nalt de suspiciune
Cariotip normal
Recidive foarte rare


Cazul 9

Pacient de 35 ani cu sarcin uterin
la termenul de gestaie de 33 spt.,
complicat cu hipertensiune arterial
determinat de sarcin i rupere
precoce a membranelor
Tromb ombilical
afecteaz 1:250 - 1:1500
vase implicate
numai vena - 71 %
vena i arteria - 18 %
numai arteria - 11 %
rezultat
mortinatalitate - 2/3
suferin sau deces neonatal -1/3
Resturi fetale
Fusionarea ducturilor omfalomesenteric i
alantois
Ducturile oblitereaz la sfritul trimestrului 1.
Resturi se oserv n 23 %
Mai mult de un rest n 13 %
Ductul alantoid restant


Unul din cele mai frecvente resturi
Localizare ntre artere
Mai rspndit n sectorul fetal al
cordonului
Epiteliu de tip tranzitoriu
Rar forme chistice
Asociat cu urahus patent
Ductul omfalomesenteric restant
Localizat la marginea cordonului
Mai rspndit n segmentul fetal
Epiteliu cubic sau prismatic
Se poate vedea muchi neted, difereniere
gastric, pancreatic
Chisturi rare, asociat cu Mekel
Arter ombilical solitar
Se vede n 1 % de cordoane
Cel mai nalt n Europa de est
De 3 4 ori mai mult la gemeni
Modificri macro sau micro au fost fixate mai
mult n SUA

Arter ombilical solitar
Prezent n malformaii congenitale majore
21% de 7 ori mai mare dect n lotul
martor
Nu este n structura malformaiilor
Crete letalitatea
20% de 5 ori mai mare dect n lotul martor
n majoritatea cazurilor de deces din cauza
malformaiilor congenitale
Arter ombilical solitar
Are rol n anomaliile congenitale
Fluxul redus spre placent poate spori
volumul funciei cardiace la ft
Fluxul redus ctre esuturi pot produce
hipoxia cronic
Arter ombilical solitar
Anormaliti placentare asociate
Inserie velamentoas a cordonului - 9.3 %
(con=1.2 %)
Inserie marginal a cordonului 18 %
(con=5.9 %)
Placenta previa
Corioamgiome
Formarea infarctelor vaste
Arter ombilical solitar
Asociaii materne
Vrsta sarcina, pierderi antecedente nu au relaii
Diabetul, HTA, toxemie controversat
Rezultate
Anomalii externe risc pentru anomalii interne
Nu sunt anomalii externe neclar

Lungimea cordonului
Lungimea medie 55 - 60 m
Legat de tensiune
nalimea i greutatea matern este
controversat
Cordon scurt
<40 m
Se observ n 6 % din cazuri
Asociat cu micrilor fetale:
Bride amniotice, artrogripoz, oligoamnios,
defecte al pereilor corpului, dereglri fetale
neuro-musculare
Cordon scurt
Asociaii postnatale:
Indici Apgar
Tremor
Hipotonie
Necesitate n resuscitare
Dereglri psihomotorii
Cordon lung
> 80 m
Se observ n 6 % din cazuri
Risc sporit la
Circulare n jurul gtului
Alte circulri
Prolabarea cordonului
Rsucite sporit
Cordon lung
Asociaia semnificativ ntre cordon lung i
dereglri placentare
Corangiz
Trombi vasculari fetali
Macrofage meconiale
Cordon lung
Dac > 90 m jumtate aveau:
Anormaliti a SNC
Dereglri neurologice
Ambele
Poate avea cordon lung n sarcinile
ulterioare
Noduri ale cordonului
Se observ la 1 % din cordoane
Se dezvolt ntre 9 i 12 spt.
Letaliate ntre 5 i 11 %
Noduri ale cordonului
Comprimare acut
edem, congestie, trombi la una din pri
Colaps ntre nod i ft
Comprimare cronic
Dezlegai i vedei adncitur persistent,
reducerea gelatinei Warton, curburi
Noduri ale cordonului
Asociaii clinice:

lungimii cordonului diabert n sarcin
Sex masculin gemeni monoamniotici
multiparitate reinere n cretere
Hidramnios amniocentez genetic
Circulare de coron n jurul gtului
Incidena n 25 % din travalii
Mai rspndit la fetui de sex masculin cu
cordoane lungi
Circulare sever de cordon se asociaz cu:
Stadiul 1 prolongat al naterii
Indici sczui Apgar
Letalitate sporit
Paralizie cerebral spastic
Lungime normal sau scurt a cordonului ombilical
Inseria anormal a cordonului
Marginal - 5.9 la 18 %
Velamentoas - 1 %
Insertie velamentoas - 75% cu ramificare n
membrane
Insertie velamentoas - 25 % nu se ramific n
membrane
Insertio furcata
Nu se inser n membrane, dar se ramific
Inserie velamentoas a
cordonului
Asociaii clinice:
Gemeni 8.5 %
Monocoriali > separai bicorial
Arter ombilical solitar
Malformaii congenitale
Tabacismul matern, diabet, vrsta naintat
Inserie velamentoas a
cordonului
Complicaii
Laceraie
Comprimare i tromboz
Anomalii de deformaie
Vasa praevia
1:50 inserii velamentoase
Hemoragie acut - letalitate nalt
Hematomul cordonului
1:5500 travalii
50% letalitate perinatal
De regul e implicat captul fetal
Cauze
Trauma
inflamaie
Defect vascular primar
Ruptura cordonului
Neobinuit, dar de obicei fatal
Asociaii clinice
Cordon scurt
Rotaie ngreuiat sau stricturi
Prezentaie patologic
Inflamaie
Trauma
Spiralele cordonului ombilical
n medie 10 tururi
Contra acelor ciasornicului
Depistat precoce n timpul
sarcinei
Funcia
turgorului
compresiei
return venos
Cordon nespiralat
5 % cordoane
Asociaii clinice
letalitii
Meconiu
Natere prematur
Kariotip patologic

Cordon hipospiralat
Indexul de rsucire (#tururi/lungime) < a 10-a
percentil
Asociaii clinice
Natere prematur
Retard al creterii
Distres
Meconiu, oligoamnios
Kariotip patologic
Circulare de cordon

Cordon hiperspiralat
Indexul de spiralare > 90-
percentil
Asociaii clinice
Letalitate intrauterin
Natere prematur
Greutate joas la natere
Inserie patologic a cordonului
ombilical
Cocainism matern
Vrst naintat a mamei

Constricia cordonului
Neobicuit
Indici nali ai
mortinatalitii
Sarcini timpurii
Cordoane lungi,
hiperspiralare
Constricia cordonului
Este un artefact post-mortem?
Constriciei se atribuie decesul intrauterin
Edem
Congestie venoas
Trombi ocluzivi
Hemangiomul cordonului
Leziune rar
Posibil, hamartom non tumoare
Originea posibil
Vasele ombilicale
Vasele viteline vestigale
ezenchimul cordonului
Hemangiomul cordonului
Atrageni atenia clinic
Greutatea la USG

Diagnosticul difereniat
Hematom
ratom
Omphalocele
Hemangiomul cordonului
Complicaii fetale
Mortinatalitate
Natere prematur
Hidrops fetal
Hemoragie fetal sever
RDIU
Hemagioame n alte regiuni
Cazul 10
Mol complet timpurie
Istoria morbi
pecienta femeie de 21 ani G1, ultima mensis 6
spt.n urm. USG mase n anexele din stnga i
lipsa sarcinei uterine. - 21-
G1
6 .


. hCG a fost 44, 900. s-a efectuat
vacuum aspiraie.
Mol complet timpurie
Anormanili gestaionale inclusiv mola sunt
diagnosticate n termenii timpurii ai sarcinei
Utilizarea pe larg a USG
Mai bine probe ale hCG
MC, acum se depisteaz la 9.5- 12 spt vs. 16 spt. n
seria clasic
Semnele i simptomele sunt mai subtile
Particularitile morfologice sunt mai subtile
Semne curente ale molei complete vs.
semnelor istorice
Soto- V, , , .
. Obstet Gynecol 1995; 86:775-9. .
Mola complet timpurie
5 particulariti morfologice cheie:
Viloziti terminale bombate, claw-like (ca
ghiara)
Hipercelulare, stroma albstrie cu karyorrhexis
Canaliculi stromali vilari n form de labirinte
Hiperplazie focal a trophoblastului
Loc atipic de implantare a trofoblastului
Keep D et al. Hum Pathol 27:708, 1996
Mola complet timpurie
Poate avea esutiri fetale
mnion, sacul vitelin, celule endoteliale,
eritrocite nucleate
Unii cred c majoritatea molelor complete
pn la 12 spt. au esuturi fetale
Amnion, vase sangvine fetale
Mola complet timpurie
Diagnosticul difereniat
Sarcin normal timpurie
Viloziti lungi, non claw-like (nu ca ghiara)
Stroma nu e albastr sau hipercelular
Trofoblastul are localizare polar, nu este
hiperplazie
Mola complet timpurie
Diagnosticul difereniat
Avort spontan timpuriu
Viloziti rotunde, edemate
Nici un fel de forme neobicuite, non
claw-like (nu ca ghiara)
Nici un fel de hiperplazie a
trofoblastului
Mola complet timpurie
Diagnosticul difereniat
Mol hidatiform parial
Dou populaii de viloziti
Contur dantelate, incluzii trofoblastice
Hiperplazia trofoblastului n cea mai mare parte
muguri de sinciiotrofoblast
Flow cytometry, p57
KIP2
poate fi de
folos
Dispermy
23Y
23X
23
23
23
Y
X
X
23 X
Diandry
69 X X
Y
69 X X
Y
69 X X
Y
Genetica molei pariale
Duplicaii
cromozomiale
23X
Genetica molei complete
Ou gol
Numai n cromozom
patern
46 X X
46 X X
46 X X
p57
KIP2
Gen-supresor tumor
Inhibitor al ciclului celular
Gen patern
Expresie de la alela materm
Negativ n CT i mezenchim n mola
complet
Pozitiv n CT i mezenchim la
avortusul cu hidrops i mola parial