ANEX

CERTIFICAT DE DESFURARE A ACTIVITII

[REGULAMENTUL (CE) NR. 561/2006 SAU AETR]
A se completa prin dactilografiere i a se semna nainte de cltorie. A se pstra mpreun cu nregistrarea original a
aparaturii de control n cazul n care este necesar pstrarea nregistrrii
FALSIFICAREA CERTIFICATELOR CONSTITUIE INFRACIUNE

Parte care se completeaz de ctre ntreprindere

(1)

Numele ntreprinderii: SC URBANPROIECT SA Barlad

(2)

Strad, cod potal, localitate, ar: str. Nicolae Balcescu nr. 6 Barlad jud. Vaslui, Romania

(3)

Numr de telefon (inclusiv prefixul internaional) 0235419670

(4)

Numr de fax (inclusiv prefixul internaional) 0235419670

(5)

Adres email: urban_proiect a yahoo.com

Subsemnatul(a):
(6)

Numele i prenumele RANCEANU SANDU

(7)

Funcia ocupat n ntreprindere: Manager transporturi rutiere

declar c conductorul auto:

(8)

Numele i prenumele: RANCEANU SANDU

(9)

Data naterii (ziua/luna/anul): 25.01.1974

(10)

Numrul permisului de conducere, al crii de identitate sau al paaportului: V00087965S, VS 356096

(11)

care lucreaz n cadrul ntreprinderii de la (ziua/luna/anul): 21.03.2012

pentru perioada
(12)

de la (ora/ziua/luna/anul):........................................................................................................................................................

(13)

la (ora/ziua/luna/anul):.............................................................................................................................................................

(14)

s-a aflat n concediu medical ***

(15)

s-a aflat n concediu de odihn***

(16)

se afla n concediu sau n repaus***

(17)

conducea un vehicul exclus din domeniul de aplicare al Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR***

(18)

desfura o alt activitate dect condusul***

(19)

era disponibil***

(20)

Locul:.............................................................................................Data:...................................................................................
Semntura

(21)

Subsemnatul, conductorul auto, confirm c nu am condus un vehicul care intr n domeniul de aplicare al
Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR, n perioada indicat anterior.

(22)

Locul:....................................................................................................... Data:
.

Semntura conductorului auto: