Cazul nr.

3
GRILA DE CULEGERE A DATELOR
SURSA:
di scui i l e purtate cu pacienta;
foai a de observai e.
DATE FIXE:
Nume i prenume: M.A.
Sex: femi ni n
Daa naerii: 06-05-1946
Grup !an"uin: AB !"#
Na#i$naliae: rom$n%
Reli"ie: catol i c%
Sare aler"i%&: peni ci l i n%.
DATE 'ARI A(ILE:
')r!&: 60 ani
D$mi%iliu: rural
O%upa#ie: pensi onar%
Sare %i*il&: c%s%tori t%
Greuae: 6& '(;
+n&l#ime: 1)50m;
C$n,i#ii ,e l$%ui: corespun*%toare;
60
-r$eze: nu pre*i nt%;
A...C.: mam% cu boal% psi +i c%;
A.-.-.: +ipoti roi di sm;
,-A evol utiv% (r. !;
.ancer mamar (r. !! operat;
/be*i tate (r. !!0!!!
Daa inern&rii: 19.04.1006;
Daa exern&rii: 02.05.1006;
Dia"n$!i%ul la inernare:
-ul burare depresi v% ma3or% pe fond or(ani c;
,i potiroi di sm;
,-A (r.!;
/be*i tatea (r. !!0!!!.
Dia"n$!i%ul la exernare:
-ul burare depresi v% ma3or% pe fond or(ani c;
,i potiroi di sm;
,-A (r.!;
/be*i tatea (r. !!0!!!.
/OTI'ELE INTERN0RII:
o 4epresi e persi stent%;
o !dei de i nuti l i tate 5i *%d%rni ci e;
o 6enti ment de deval ori *are;
o Acte de auto-v%t%mare;
o 7roi eci e ne(ativ% a vii torul ui ;
o Apati e;
o !nsomni e;
61
o !napeten%.
ISTORICUL (OLII:
7aci enta 8n v$rst% de 60 ani este cunoscut% cu
mul ti pl e i ntern%ri 8n seci i l e de psi +i atri e 8n ul ti mi i ani pentru
o si mptomatol o(i e sever%. 6i mptomatol o(i a descri s% a avut
un debut insi di os) de5i benefi ci a*% de tratament cu
Ami tri pti l i n) evol ui a bol i i este nefavorabi l % 5i di n acest motiv
se i mpune i nternarea.
ANA/NE1A ASISTENTEI /EDICALE ANA/NE1A ASISTENTEI /EDICALE
2. NEVOIA DE A RESPIRA 3 sati sf%cut% . 7aci enta are o
respi rai e normal %) cu o frecven% respiratori e de 19
r0mi n.
4. NEVOIA DE A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE
NORMALE 3 sati sf%cut% . 7aci enta este afebri l % av$nd o
temperatur% de 26)5
o
..
3. NEVOIA DE A SE HIDRATA I A SE ALIMENTA 3
nesati sf%cut% . 7aci enta nu se +idratea*% 5i nu se
al i mentea*% corespun*%tor.
5. NEVOIA DE A ELIMINA 3 nesati sf%cut% . 7aci enta
pre*i nt% des+i dratare 5i scaune rare) el i mi nare
i nadecvat% canti tati v.
6. NEVOIA DE A SE MICA 3 sati sf%cut% . 7aci enta nu are
probl eme de depl asare.
62
7. NEVOIA DE A DORMI 3 nesati sf%cut% . 7aci enta pre*int%
i nsomni i ) nu doarme sufi ci ent) este obosi t%) i ri tat%.
8. NEVOIA DE A SE MBRCA I DEZBRCA 3
sati sf%cut% . 7aci enta se 8mbrac% 5i se de*brac% si n(ur%)
dar are o i nut% ne(l i 3ent%.
9. NEVOIA DE A FI CURAT 3 sati sf%cut% . 7aci enta nu
pre*i nt% carene i (i eni ce.
:. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE 3 nesati sf%cut% .
7aci enta nu poate evi ta peri col el e) este an:i oas%)
depresiv%.
2;. NEVOIA DE A COMUNICA 3 nesati sf%cut% . 7aci enta nu
comuni c% cu persoanel e di n 3urul s%u.
22. NEVOIA DE A ACIONA DUP PROPRIILE CREDINE 3
nesati sf%cut% . 7aci enta este credinci oas%) dar nu si mte
nevoi a s% parti ci pe l a acti vit%i rel i (i oase.
24. NEVOIA DE A SE REALIZA 3 nesati sf%cut% . 7aci enta
pre*i nt% de*i nteres) i ndi feren% fa% de activi t%i
educai onal e.
23. NEVOIA DE A SE RECREEA 3 nesati sf%cut% . 7aci enta
nu si mte nevoi a de a se recrea.
25. NEVOIA DE A NVA S-I PSTREZE SNTATEA
3 nesati sf%cut% . 7aci enta pre*i nt% de*i nteres fa% de
propri a persoan% 5i de boal a sa.
EDUCA<IE SANITAR0:
;duc paci enta pentru a con5ti enti *a rol ul s%u 8n
soci etate 5i 8n fami l i e) comuni c permanent cu paci enta
pentru a furni *a i nformai i l e de care are nevoi e pentru a
63
con5ti enti *a peri colel e; a3ut bolnava pentru a-5i e:pri ma
senti mentel e cu u5uri n%.
64