Ageni a Naional a Medicamentului Aceast fi nu este o si mpl hrtie. Aceasta ar putea salva viei.

Tel.: 3171101
Fax: 3163497 V rugm completai spaiul din chenar cu informaii ct mai complete


FI PENTRU RAPORTAREA SPONTAN A REACIILOR ADVERSE LA MEDICAMENTE
Confidenial

Iniial e pacient/ Bifai caracteri stica adecvat
Nr. F.O./Reg. cons.: Sex: Vrst: Data naterii: Data apariiei reaciei: Durata: dac este cazul:
Reacia advers a determinat:
Descrierea reaciei adverse suspectate:









Decesul pacientului
Punerea n pericol a vieii
pacientului
Spital izarea/Prelungi rea
spitalizri i
Handicap/incapacitate
importante sau durabil e
Anomali e/malformaie
congenital
Medicamentul(ele) suspectat(e) (inclusiv vaccinuri) (denumire comercial, productor):



Doza zilnic:


Calea de administrare:
Lot (pt. vaccin):
Seria (pt. medicament):

Data nceperi i admini strrii:


Data opri rii administrrii:
Pentru ce a/au fost indicat/indicate medicamentul/medicamentulele suspectat/suspectate:

Al te medicamente(i automedicaie): Doza zilnic: Cale de adm.: De la /Pn l a : Pentru ce a fost indicat:




Tratamentul reaciei adverse:




Recuperare dup reacia advers? Compl et :
Da Nu Da Nu Comentai:
Sechele:
Da Nu Comentai:
S-a ntrerupt administrarea medicamentului suspectat? Cum a evol uat reacia advers suspectat ?
Da Nu S-a redus doza? Comentai:
Reluarea administrrii medicamentului suspectat:
Da Nu Comentai:
Alte comentarii (antecedente relevante, alergii, dac pacientul a mai utilizat n antecedente medicamentul suspectat):






Completat de:. Adresa unitii sanitare:.
Speci alitatea:.... ..
Telefon:...... ...
Data:.... ...
Semntura i parafa:..