Subiectul 4

Dificulti aprute n practica clinic: dropout-ul, reactana i noncompliana

Dropout-ul
Dropout-ul a primit o varietate de definiii i ridic numeroase probleme de ordin metodologic. Adeseori, este
definit n termeni de durat a tratamentului, ilustrnd situaia n care pacientul nu a urmat un anumit
numr (de edine) prestabilit la nceputul terapiei. Criteriul este ales n mod arbitrar, bazndu-se pe un
numr mediu de edine. n acest mod, se nasc numeroase confuzii, deoarece majoritatea studiilor utilizeaz
un numr diferit de edine care s marcheze apariia acestui fenomen de abandonare a terapiei. n plus, nu
exist nici o relaie ntre durata tratamentului i dropout.
Experiena clinic ne demonstreaz faptul c, n general, pacienii ntrerup procesul psihoterapeutic atunci
cnd dispar problemele lor cele mai suprtoare. Cu alte cuvinte, ei fie i-au nsuit deja suficiente strategii
de coping, fie se simt capabili s triasc cu anumite dificulti reziduale. n general, nu descurajm aceti
pacieni, chiar dac exist unele suspiciuni n legtur cu faptul c pot reapare anumite simptome.
Ali pacieni prefer s treac prin diferite etape ale psihoterapiei i s-i rezolve anumite probleme, n
diverse momente ale vieii lor (i, probabil, cu diferii terapeui). De cele mai multe ori, sunt necesare edine
de sprijinire i verificare la trei luni sau la intervale de timp mai mici, aceast verificare realizndu-se pe
parcursul a ctorva ani de zile.
De asemenea, sunt unii pacieni n cazul crora psihoterapia se poate considera mai mult dect ncheiat, dar
care i consult terapeutul ori de cte ori se confrunt cu diverse crize situaionale sau solicit diverse
verificri anuale. La antipodul fenomenului de dropout se afl dependena exagerat pe care unii pacieni
o pot dezvolta fa de terapeutul lor, ncheierea tratamentului devenind ea nsi o problem. Aceast
situaie ar trebui s constituie mai degrab o excepie dect o regul.
Dup Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci cnd procesul terapeutic nu s-a ncheiat
nc. Acest fenomen are loc atunci cnd scopurile tratamentului, asupra crora cei doi parteneri de relaie au
czut de comun acord, nu au fost atinse. n aceast situaie, terapeutul consider c mai sunt necesare
edine n plus pentru a se produce schimbarea terapeutic. Cu alte cuvinte, pacientul se retrage din terapie
mpotriva sfaturilor terapeutului su.
Momentul ideal de ncheiere a terapiei depinde de metoda de tratament i de cadrul teoretic din care
provine psihoterapeutul. De pild, n psihoterapiile de scurt durat, acest moment este uor de detectat,
fiind stabilit o durat medie de 20 de edine.
n privina legturii dintre dropout i relaia psihoterapeutic, unii autori menioneaz c pacienii care
provin dintr-o clas social mai sczut renun mai uor la tratament (Backeland i Lundwall, 1975).
Explicaia ar consta n neconcordana dintre propriile lor ateptri i valori, cu cele nsuite de
psihoterapeutul lor. Mai mult, persoanele izolate din punct de vedere social tind s ntrerup tratamentul
datorit inabilitii lor de a se ataa fa de alte persoane, inclusiv fa de terapeut. Ali factori care au fost
identificai includ instabilitatea social a pacienilor, tendine de agresivitate, comportament antisocial,
tendine anxioase ridicate, atitudine autocritic accentuat, nchistare n propriile credine iraionale i,
firete, o insuficient motivaie pentru psihoterapie.
Sintetiznd datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este rezultatul a trei seturi de
variabile:
variabile care in de pacient (demografice, clinice, de personalitate);
variabile care in de psihoterapeut (de personalitate, atitudine fa de pacient i stil terapeutic adoptat);
variabile care in de mediu (cost al tratamentului, atitudine a familiei pacientului fa de psihoterapie,
transport).
n general, se semnaleaz urmtoarele momente critice n derularea terapiei i care ne pot indica apariia
fenomenului de dropout: dup prima edin, dup o lun i ntre a doua i a asea lun.
ntr-un studiu realizat de Pekarik (1983) au fost intervievai telefonic 46 de pacieni n legtur cu motivele
pentru care au renunat la psihoterapie. Aproximativ jumtate dintre acetia au indicat o insatisfacie n
legtur cu ajutorul primit (respectiv, calitatea relaiei terapeutice), iar 25% au semnalat o insatisfacie n
legtur cu terapeutul lor. Restul a invocat variabile care in de mediu, de fapt, invocarea acestora fiind o
modalitate indirect de a critica tratamentul primit. Firete, nu trebuie pierdut din vedere nici slaba
motivaie de nsntoire a pacienilor, care poate fi un predictor al apariiei acestui fenomen.
Numeroase alte studii (Hansen, 1992; Jessen, 1989; Van der Hout, 1983) pun n legatur dropout-ul cu
dificultile pe care pacientul le ntmpin n relaia sa cu terapeutul. Prin urmare, relaia psihoterapeutic
poate fi folosit drept un vehicul de mbuntire i ntrire a motivaiei pacientului pentru psihoterapie, ct
i de reducere a fenomenelor de dropout i de uzur. Stabilirea unei relaii psihoterapeutice eficiente, nc
din fazele timpurii ale terapiei, poate preveni n unele situaii apariia fenomenului de dropout.

Reactana/ noncompliana
Adeseori, pacienii nu solicit ajutor psihologic pentru a se elibera de simptome, ct pentru a se aciona
asupra consecinelor negative pe care le au aceste simptome (autostim sczut, izolare social, reducerea
calitii relaiilor cu persoanele apropiate, pierderea de timp, bani, pierderea serviciului). Acest fapt
reprezint una din principalele surse care faciliteaz apariia reactanei/ noncomplianei la terapie a
pacienilor. Modalitile de manifestare clinic a acestor rezistene sunt:
meninerea unei conversaii superficiale cu terapeutul;
pacientul declar c nu are dispoziie s vorbeasc;
contradicii n relatri, propoziii neterminate;
pacientul nu particip emoional la propriul su discurs;
utilizarea unui limbaj vag sau a unei vorbiri afectate;
adoptarea unei anumite atitudini posturale n timpul edinei (crispare, rigiditate, tremur);
insisten asupra unor evenimente din trecut de care pacientul nu se poate desprinde sau pe care nu le poate
depi;
adoptarea unui limbaj evaziv, cu ntreruperi, ezitri;
apariia de noi simptome.
Termenul de complian este utilizat n medicin i se refer la msura n care pacientul urmeaz sfaturile
doctorului su. n general, noncompliana deriv din natura interaciunii doctor-pacient. ansele
noncomplianei la terapie sunt crescute atunci cnd terapeutul fie este n total dezacord cu opiniile exprimate
de pacient, fie este prea formal, autoritar, rejectndu-i pacientul, fie ateptrile pacientului nu sunt
ndeplinite de terapeut.
n psihoterapie, termenul de noncomplian se refer la un comportament necooperant, reactant, rezistent,
precum i la o neacomodare a pacientului la regimul psihoterapeutic. Reactana se poate manifesta att n
interiorul situaiei terapeutice (refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea contactului privirii),
ct i n situaiile extraterapeutice (ntrzieri la terapie, absene, refuz de a plti edina, cererea de favoruri,
oferirea de cadouri). O situaie frecvent ntlnit de comportament rezistent este aceea n care pacientul
refuz sau ndeplinete doar parial sarcinile terapeutice.
S-a pus ntrebarea dac acest comportament rezistent al pacientului constituie o secven negativ n
derularea terapiei. Unii autori sugereaz c reactana aprut la mijlocul fazei de tratament poate fi
asociat cu rezultate pozitive n terapie (Schaap, Bennun, Schindler i Hoogduin, 1996). Cheia succesului
terapeutic o constituie respectul fa de pacient, n sensul c nu trebuie forat de terapeut s ndeplineasc
anumite sarcini pe care pacientul le consider de nerealizat n acel moment. n schimb, terapeutul trebuie s-i
genereze pacientului, n mod continuu, ateptri pozitive cu privire la rezultatele psihoterapiei.

Strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la psihoterapie

n continuare, vom prezenta cteva strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la psihoterapie.
Vacana
O pacient se prezint drept o persoan extrem de singur i depresiv, dovedind puine iniiative n
ncercarea de a-i mbunti propriul stil de via. n vederea combaterii depresiei de care sufer, terapeutul
consider c cel mai bine pentru pacienta sa ar fi s plece ntr-o vacan. Pentru a o mobiliza, terapeutul i-a
oferit urmtoarea sugestie indirect: Firete, o vacan ar putea fi cel mai bun lucru pentru dvs. n
momentul de fa, oferindu-v o perspectiv mai corect asupra lucrurilor care v frmnt. Dar, sincer
vorbind, nu cred c este momentul s plecai undeva n situaia n care v gsii acum. Poate peste cteva
zile vei constata c suntei gata s plecai, dar trebuie s mai ateptm un timp.
Pacienta a rspuns cu un mare entuziasm la ideea de a pleca ntr-o vacan, mai mult, a nceput s discute
despre planurile sale de a pleca ntr-o cltorie. ntr-un stadiu mai avansat al terapiei, a fost sftuit din nou
s rmn calm i realist cu privire la planurile sale de vacan, datorit strii psihice precare n care se
afl. Imediat a devenit mai energic, iar planurile sale de a pleca ntr-o cltorie au nceput s se
concretizeze.
Bunul asculttor
Pacientul se prezint drept o persoan foarte plicticoas i, printre altele, incapabil s conduc o discuie
interesant. Terapeutul accentueaz faptul c pentru o bun conversaie este nevoie de doi participani: un
vorbitor i un asculttor. n loc s ncerce s schimbe maniera de a discuta a pacientului su, terapeutul se
concentrez pe deprinderile de ascultare ale acestuia, oferindu-i urmtoarea sugestie: Nu este neaprat
nevoie s depui eforturi pentru a face o conversaie s devin interesant. Unii oameni sunt pur i simplu
doar buni asculttori!
n acest sens, terapeutul i-a sftuit pacientul s-i monitorizeze comportamentul de asculttor, prin
valorizarea urmatoarelor atribute: ascultare activ, contact vizual bun, parafrazare. Acest situaie a dus la
diminuarea ngrijorrii pacientului n legatur cu faptul c nu este un bun vorbitor i a avut drept rezultat o
implicare mult mai vie i mai autentic a acestuia n situaiile de interaciune cu ceilali.

Boala neurologic
O pacienta a fost diagnosticat cu paralizie conversiv a picioarelor i cu atacuri de panic. ntr-o manier
pasiv-agresiv, aceasta i-a spus soului ei c nu vrea s se mai implice n treburile casei i c dorete s sisteze
contactele sexuale cu el, datorit bolii de care sufer. n general, pacienta manifest o atitudine critic fa
de lume, fa de so i, n mod implicit, fa de terapeut. Pentru o perioad de timp, terapeutul a considerat
c este important s-i menin pacienta pe postul de persoan bolnav, oferindu-i urmtoarea explicaie:
Dvs. avei o tulburare neurologic serioas i va trebui s v menajai pe ct posibil. Nu trebuie s v
surmenai n problemele gospodreti. Trebuie s v abinei de la orice contact sexual. Avei nevoie de
fizioterapie pentru a nu exista riscul s v pierdei picioarele. Dar, mai mut dect orice, avei nevioe de o
supradoz de odihn n timpul zilei.
Acest intervenie psihoterapeutic a condus la situaia n care atacurile de panic au disprut complet, mai
mult, pacienta a fost capabil s mearg cteva sute de metri. n acest mod, au putut fi stabilite bazele
tratamentului ulterior, prin mbuntirea relaiei psihoterapeutice.

Masajul terapeutic
Un pacient diagnosticat cu depresie i atacuri de panic afirm c, n comparaie cu cei din jurul su, se
comport ireproabil. Acesta i mrturisete terapeutului: Superiorii mei sunt orbi, niciodat nu-mi ascult
ideile bune, iar clienii mei sunt cu adevrat stupizi!.
Pacientul mrturisete c face fa cu bine senzaiei de hiperventilaie care apare n timpul atacurilor sale de
panic, spunndu-i n gnd: Din moment ce zilele mele sunt numrate, atunci ar trebui s mor!. Atunci
cnd terapeutul a rezumat problemele pacientului su, acest sumar s-a dovedit incomplet, pacientul
ncercnd totdeauna s gseasc aspectele pe care terapeutul le trecea cu vederea.
n aceste condiii, terapeutul s-a decis s-i modifice strategia terapeutic. Cnd pacientul i-a spus c i
poate controla senzaiile corporale, timp de 20 de minute, n timpul hiperventilaiei, terapeutul i-a exprimat
imediat surpriza, admirndu-i inventivitatea i susinnd c majoritatea pacienilor nu pot realiza acest
lucru. Cnd i-a mrturisit din nou c eful nu-l ascult niciodat, terapeutul i-a rspuns, n mod empatic,
prin faptul c aa sunt micii efi care vor s se joace de-a Dumnezeu n micile lor firme. Apoi, terapeutul i-a
spus pacientului c, dei admir faptul c i stpnete ntr-o mare msur simptomele, ar putea s-i ofere
totui cteva sugestii pe care le-ar putea socoti utile. n acelai timp, i-a sugerat c unii pacieni sunt
ncpnai n privina sfaturilor, exact aa cum se comporta clienii cu care intr n contact pacientul su.
Terapia poate avea succes doar dac terapeutul i pacientul coopereaz n vederea gsirii celei mai bune
soluii. Apoi, terapeutul i-a oferit cteva sugestii practice i a continuat s-l ntrebe care este calea de
schimbare pe care o socotete cea mai eficient n rezolvarea situaiei sale. n mod continuu, terapeutul i-a
spus c l socotete mai degrab un coleg dect un pacient i i-a sugerat c un numr mic de edine
instructive nu ar avea de ce s i fac vreun ru. De-a lungul edinelor ulterioare, conduse n aceeai
manier, terapeutul nu a mai ntmpinat probleme n relaia cu pacientul su.

Vorbind pe limba pacientului
Un tat s-a prezentat la terapie mpreun cu fiul su de 16 ani, din cauza unor discuii contradictorii repetate
ntre cei doi. Au mai avut un contact cu un psihoterapeut anterior, dar au renunat dup cteva edine.
Motivul invocat era c relaiile dintre tat i fiu nu s-au mbuntit deloc, mai mult, s-au deteriorat n
ultimul timp.
A fost clar nc de la nceput c tatl i fiul, dei ineau mult unul la cellalt, aveau tendina ca atunci cnd
se simeau ofensai, s contraatace prin replici aprinse, care degenerau rapid n certuri zgomotoase. i
ddeau seama c nu este bine s spun de fiecare dat primul lucru care le venea n minte, dar nu tiau
cum s se abin de la ripostele impulsive. Cnd erau calmi i n prezena terapeutului, ei reueau s-i
comunice, cu stngcie, propriile sentimente. Pe de alt parte, nu erau capabili s ntrein aceleai relaii i
n viaa de zi cu zi.
n cutarea excepiilor, terapeutul i-a ntrebat n legtur cu perioadele n care se nelegeau bine. Ambii au
rspuns c puteau discuta despre sport, chiar n contradicie, fr comentarii jignitoare sau vociferri. Ca
urmare, terapeutul a dat fiecruia cte o batist galben, sugerndu-le s ia batistele acas i s le pstreze
permanent n buzunarul de la spatele pantalonilor. De fiecare dat cnd ar fi simit c cellalt face un
comentariu rutcios, erau ndreptii s scoat cartonaul galben. Att tatl, ct i fiul au rs, nelegnd
aluzia sportiv. Vznd c pacienii agreeaz ideea, terapeutul a mers mai departe. Cartonaul galben
nsemna o lovitur de pedeaps i n acest caz se impunea un timeout de cinci minute, interval n care
juctorilor nu le era permis s vorbeasc, dar s se gndeasc la ce ar fi trebuit s spun pentru a calma
situaia, nu pentru a-i exprima mnia. Pentru a confirma nelegerea sarcinii, terapeutul i-a pus pe pacieni
s exerseze n timpul edinelor. Metoda s-a dovedit util pentru disiparea tensiunii nervoase i pentru
ameliorarea comunicrii dintre tat i fiu.
Avnd n vedere caracteristicile psihologice ale celor doi, terapeutul i-a dat seama c metode precum
educarea abilitilor de comunicare (de pild, prin utilizarea vorbirii la persoana nti), ascultarea reflexiv
ori alte tehnici recomandate, de regul, pentru aplanarea conflictelor, fie ar dura prea mult, fie ar fi
ineficiente. Dimpotriv, tiind c sportul era una dintre puinele preocupri comune plcute ale tatlui i
fiului su, terapeutul a conceput o tem compatibil cu obiectivele pe care ei le considerau rezonabile. Dect
s ncerce s-i nvee lucruri noi, terapeutul a gsit o soluie, bazndu-se pe un punct forte deja existent.
Vom dedica n capitolul final al crii o discuie separat cu privire la rezistene i la modul n care acestea pot
fi considerate posibili aliai n psihoterapie (W. ODonohue, N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).