DE NIMO INTRODUCCIN OBJETIVOS ASPECTOS A EVALUAR MTODOS DE EVALUACIN INTRODUCCIN La evaluacin clnica es un proceso complejo en el que se busca informacin acerca de una persona con el objeto de identificar qu tipo de trastorno le afecta y, si es posible, las causas que lo desencadenan y mantienen para lograr la intervencin adecuada que permita la superacin de dicho problema.
Para ello existen diversos mtodos de evaluacin dependiendo de la orientacin terica del profesional.
El diagnstico clnico tiene las siguientes metas segn Cave (2002): 1. Identificacin del problema del sujeto que busca ayuda 2. Evaluacin de los logros teraputicos 3. Investigacin de factores de riesgo Identificacin del problema de la persona que pide ayuda La identificacin del problema constituye el momento diagnstico; no obstante, la Psicologa Clnica no se agota en el diagnstico, sino que est orientada a la intervencin para la solucin del problema detectado.
La evaluacin clnica tiene como principal objetivo el anlisis del sujeto que padece algn tipo de trastorno.
Los mtodos de bsqueda de informacin sobre la persona, la circunstancia y los elementos directamente implicados en la aparicin mantenimiento y consolidacin del problema a evaluar son fundamentalmente:
Entrevista clnica Cuestionarios
Entrevista clnica Las entrevistas se centran en el anlisis del problema concreto del paciente y proporcionan los datos que permiten orientar los siguientes pasos en el proceso diagnstico. La entrevista clnica suele ser la primera forma de contacto, las entrevistas formales estructuradas o semiestructuradas suelen ser las ms recomendadas, puesto que permiten una mayor objetividad en la toma de datos.
Otro tipo de entrevistas son las conductuales que se centran en aspectos concretos e individuales de la persona a estudiar generalmente ligados a la planificacin de la intervencin. El anlisis funcional de la conducta es la pieza nuclear de este tipo de entrevista. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas Present State Examination (PSE, Wing y cols., 1974) Entrevista basada en los criterios diagnsticos del ICD y evalua el estado actual del paciente a travs de un listado de 140 sntomas.
Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders-Entrevista clnica estructurada para los trastornos del DSM-IV (SCID) Permite realizar el diagnstico de la mayora de los trastornos clnicos (Eje I) y de los trastornos de personalidad (Eje II) del DSM-IV.
Consta de dos tipos:
SCID-I (SCID-VC) SCID-II Cuestionarios Los cuestionarios ms utilizados para la evaluacin de la depresin y que son especficos son los que aparecen a continuacin:
Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) (Hamilton, 1960, 1967). La ms utilizada es la original con 21 elementos. Se han aislado 6 factores: ansiedad somtica, peso, alteracin cognitiva, variacin diurna, ralentizacin y alteraciones del sueo. La escala se aplica por el profesional como una entrevista estructurada y tambin puede ser cumplimentada por el sujeto como un autoinforme. Beck Depression Inventory (BDI) (Beck y cols., 1961, 1972). Consta de 21 elementos y se han obtenido dos factores: Somatizacin y autoconcepto negativo. Self-Rating Depression Scale (SDS) (Zung, 1965) Es una autoescala de 20 elementos. Consta de tres factores: sentimiento extenso, correlatos fsicos y correlatos psquicos. Posee una forma alternativa para poder ser aplicada, no al sujeto mismo, sino a una persona de su entorno que lo juzgue. Cuestionario Estructural Tetradimensional para la Depresin (CET-DE) (Alonso-Fernndez, 1986) Es un instrumento elaborado no slo para el diagnstico de la depresin, sino para discriminar sus tipos facilitando as la eleccin de diferentes terapias. La depresin est considerada y valorada desde cuatro dimensiones: I-Humor depresivo, II- Anergia, III-Discomunicacin y IV- Ritmopata. Cuestionario Tridimensional para la Depresin (CTD) (Jimnez y Miguel Toval, 2003) Evala depresin desde un punto de vista dimensional con tres sistemas de respuesta: fisiolgica, motora y cognitiva. Depresin: Concepto y sntomas La depresin es uno de los trastornos psicolgicos ms frecuentes en la actualidad. La prevalencia se sita entre el 5 y el 9% para las mujeres y el 2 y el 3% para los hombres (APA, 1994).
Adems, la depresin es:
Un problema grave (grave incapacidad funcional, bajas laborales, coste sanitario, suicidios,!) Esta asociada a una alta mortalidad (suicidios, comorbilidad de enfermedades fsicas, alcoholismo y otros trastornos psquicos Presenta una fuerte tendencia a la recurrencia Concepto Es necesario distinguir entre depresin como estado de nimo, depresin como sntoma y depresin como sndrome clnico.
La depresin como estado de nimo es una experiencia humana conocida por todos; los sentimientos de tristeza y abatimiento son inherentes a la condicin humana. Puede ser la reaccin a un acontecimiento psicosocial negativo, como expresin de malestar o insatisfaccin general, o simplemente forman parte de las fluctuaciones habituales del estado de nimo. Por regla general, estos sentimientos son transitorios y afectan slo de manera moderada la capacidad funcional habitual.
La depresin como sntoma se manifiesta en una alteracin del estado de nimo que va mucho ms all de las habituales variaciones del estado de nimo y se observa con frecuencia en el contexto de una enfermedad fsica o de otros cuadros psicopatolgicos. En consecuencia, no es suficiente sentirse triste o deprimido para diagnosticar una depresin.
El sndrome depresivo se trata de un patrn especfico de diferentes sntomas que aparecen de forma simultnea, se mantienen durante largo tiempo y producen malestar o deterioro clnicamente significativos. Junto con el estado de nimo deprimido suelen presentarse simultneamente otros sntomas como alteraciones del sueo, prdida de inters, falta de energa, falta de apetito, inquietud interna, desesperanza,! Otros autores (Vzquez, Hernn, Hervs y Nieto-Moreno, 2006) distinguen tres niveles en la depresin: sntoma, sndrome y trastorno clnico. Nivel sintomatolgico: la depresin hace referencia a un estado de nimo decado y triste. Nivel sindrmico: la depresin implica no slo la existencia de un determinado estado de nimo sino, tambin, una serie de sntomas concomitantes (cambios en el apetito, problemas de sueo, prdida de placer, inactividad,!). Se trata del concepto de episodio depresivo que emplea la DSM, pues se trata de un conjunto de sntomas con un gravedad y duracin determinadas que puede estar ligado a trastornos mentales diversos (esquizofrenia, ansiedad generalizada, cleptomana). Nivel nosolgico: se trata de un trastorno depresivo, es decir, un episodio depresivo en el que los sntomas no se deben exclusivamente a otro trastorno o condicin (ej. Una reaccin de duelo o una idea delirante que entristece al paciente) y, por tanto, podemos hablar con propiedad de trastorno depresivo. Sntomas La depresin es uno de los cuadros clnicos ms complejos y heterogneos en su sintomatologa, pudiendo variar mucho de una persona a otra la manifestacin de un cuadro depresivo. La mayora de los sntomas no son exclusivos de la depresin y, por otro lado, puede que no exista ningn sntoma que sea necesario o suficiente. Se pueden dividir en cinco grandes ncleos los posibles sntomas que puede presentar una persona deprimida (Vzquez, 1990; Shramm, 1998):
Sntomas anmicos: tristeza, abatimiento, pesadumbre, infelicidad, irritabilidad, sensacin de vaco, nerviosismo. Sntomas motivacionales: apata, indiferencia, anhedonia. Sntomas cognitivos: dficit formales de memoria, atencin y capacidad de concentracin. Evaluacin negativa de s misma, de su entorno y de su futuro. Autodepreciacin, sentimientos de culpa, prdida de autoestima, pensamientos (intentos) suicidas. Sntomas fsicos: alteraciones del sueo, fatiga, prdida de apetito, disminucin de la actividad y del deseo sexual, molestias somticas difusas, retardo o agitacin psicomotora. Sntomas interpersonales: deterioro de las relaciones interpersonales, disminucin del inters por los dems, retraimiento (aislamiento) social. Diagnstico y clasificacin Clasificacin de los trastornos del estado de nimo segn la DSM-IV (APA, 1994):
Trastornos depresivos: !Trastorno depresivo mayor (episodio nico/episodio recurrente) !Trastorno distmico !Trastorno depresivo no especificado Trastornos bipolares: !Trastorno bipolar I !Trastorno bipolar II !Trastorno ciclotmico !Trastorno bipolar no especificado Trastornos anmicos debidos a condicin mdica general Trastornos anmicos inducidos por sustancias Trastorno anmico no especificado
Como se puede comprobar se distinguen los trastornos bipolares de los trastornos depresivos. Dicha distincin obedece exclusivamente a la presencia o no de episodios manacos. Para el diagnstico de un trastorno depresivo mayor hay que partir de la definicin de episodio depresivo mayor: presencia simultnea de una serie de sntomas durante al menos dos semanas. A continuacin se presentan los criterios diagnsticos del DSM-IV para el episodio depresivo mayor (APA, 1994) "Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas deber ser (1) (2) (1) Estado de nimo deprimido (2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer (3) Prdida importante de peso o de apetito, o aumento de peso o apetito (4) Insomnio o hipersomnia (5) Agitacin o enlentecimiento psicomotor (6) Fatiga o prdida de energa (7) Sentimientos de inutilidad o culpa (8) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin (9) Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio "Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto "Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. "Los sntomas no son debidos a una sustancia o una enfermedad mdica "Los sntomas no se explican por la presencia de un duelo Los episodios difieren en gravedad: ligero, moderado, grave no psictico, con caractersticas psicticas, en remisin parcial y en remisin total. Y cualquier episodio depresivo puede ser clasificado como melanclico, atpico o catatnico.
Criterios diagnsticos del DSM-IV para el trastorno depresivo mayor (APA, 1994)
"Presencia de un episodio depresivo mayor (episodio nico) o presencia de dos o ms episodios depresivos mayores (episodio recurrente) "El episodio depresivo mayor no lo explica mejor un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado "Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco
Criterios diagnsticos del DSM-IV para el trastorno distmico (APA, 1994)
"Estado de nimo crnicamente deprimido la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos "Presencia de dos (o ms) de los siguientes sntomas: (1) prdida o aumento de peso (2) Insomnio o hipersomnia (3) Falta de energa o fatiga (4) Baja autoestima (5) Dificultades para concentrarse o tomar decisiones (6) Sentimientos de desesperanza "Durante esos 2 aos, no ha habido un perodo de ms de 2 meses libre de sntomas de las dos categoras anteriores "No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los 2 primeros aos del trastorno "Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco "No ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psictico crnico como son la esquizofrenia o el trastorno delirante
OBJETIVOS Los objetivos generales de la evaluacin (Muoz, 2003) son los siguientes:
Exploracin de sntomas Diagnsticos Anlisis de la comorbilidad Consecuencias en el funcionamiento psicosocial Anlisis de la demanda Historia del problema Anlisis de factores asociados al inicio y/o mantenimiento del problema Caractersticas del paciente y su contexto relevantes para la comprensin y tratamiento del caso Formulacin del caso y entrevista de devolucin Evaluacin del proceso teraputico Evaluacin de la eficacia del tratamiento
Las reas a evaluar/trabajar en funcin de los objetivos anteriores son:
Identificacin y exploracin de sntomas depresivos emocionales, motivacionales, cognitivos, conductuales y somticos Se trata de un trastorno depresivo?, se trata de un cuadro provocado por frmacos, sustancias psicoactivas o por una enfermedad mdica? Existen patologas concomitantes? Malestar subjetivo; relaciones interpersonales, rea sociolaboral; ocio y tiempo libre; y grado de discapacidad. Motivo de consulta expresado; listado de problemas y anlisis descriptivo de stos (intensidad, frecuencia y duracin); atribucin causal del problema; locus de control sobre el problema; motivacin para el cambio; soluciones previas intentadas; expectativas de cambio.
Duracin del problema; episodios anteriores y recadas; tratamientos previos; posibles razones de fracasos/xitos teraputicos previos. Acontecimientos vitales estresantes; estmulos estresantes crnicos; cambios vitales; factores de vulnerabilidad; antecedentes prximos y remotos de los problemas psicolgicos, sociales y biolgicos. Estilo de afrontamiento habitual ante los problemas; nivel de reactancia o autodeterminacin; estilo interpersonal y habilidades social; recursos positivos (aspectos funcionales); red social y apoyo social percibido. Integracin de la informacin obtenida con modelos psicopatolgicos de la depresin; anlisis funcional ideogrfico; contraste de la formulacin con el paciente mediante devolucin estructurada, resumida y comprensible; propuesta de tratamiento. Consecucin de objetivos. Dificultades surgidas en el proceso de tratamiento; mantenimiento y generalizacin de los cambios conseguidos en terapia. ASPECTOS A EVALUAR 1.- Est deprimido el paciente? Diagnstico diferencial
Consideraciones en el proceso de formulacin de un diagnstico categorial de la depresin:
!El estado de nimo por s solo no basta para saber si un paciente presenta un trastorno depresivo, ya que puede cruzar transversalmente muchas patologas, por lo que debe evaluarse de forma diferencial. !Comprobar si los sntomas se deben directamente a una enfermedad mdica o a la ingesta de frmacos o drogas. !La exclusin de la posibilidad de que dichos sntomas se deban en realidad a otro trastorno mental o a un trastorno bipolar. 2.- Exploracin de sntomas y del deterioro funcional Los sntomas de la depresin se pueden agrupar en cinco niveles, siendo importante identificar no slo su presencia o ausencia (evaluacin categorial), sino parmetros como su frecuencia, duracin e intensidad (evaluacin dimensional). Nivel Conductual: Falta de autocuidado y aseo personal Agitacin o retardo psicomotor Llanto Agresividad verbal y/o fsica, conductas autolticas y/o suicidas Conductas de evitacin ante tareas cotidianas y/o interacciones sociales Estrategias inadecuadas de manejo de emociones (beber alcohol) Lenguaje: verbalizaciones constantes sobre sus problemas, dificultades y sntomas; ausencia o disminucin marcada de conductas de comunicacin Esfera corporal postura decada, abatida, hombros cados, voz apagada, ritmo lento de habla, rostro inexpresivo. Esfera interpersonal: aislamiento, soledad, pasividad, conductas sumisas en las relaciones con los dems, bsqueda de validacin externa del propio valor, conflicto y/o deterioro de las relaciones interpersonales, actividades de ocio reducidas o inexistentes. Nivel cognitivo: Pensamientos automticos negativos (pensamientos negativos acerca de s mismo, de los dems, del futuro Creencias disfuncionales (para ser feliz tengo que hacerlo todo bien) Estilo atribucional disfuncional (atribuciones causales internas, globales y estables ante sucesos negativos) Percepcin alterada del grado de responsabilidad en los acontecimientos: locus de control externo sobre los acontecimientos negativos o alta responsabilidad personal (culpa) Sesgos atencionales y de memoria (atencin y abstraccin selectiva hacia aspectos negativos, dificultades en la recuperacin de recuerdos positivos) Rumiaciones constantes sobre sus sntomas, sus causas o sus consecuencias Alto nivel de focalizacin atencional en uno mismo (autofocalizacin) Ideacin suicida (deseos, planes,!) Dificultad para tomar decisiones Dificultades de concentracin y problemas de memoria Dficit en habilidades de solucin de problemas Nivel psicofisiolgico:
Alteraciones del sueo (insomnio o hipersomnia) Alteraciones en el apetito (excesivo o reducido) Disminucin del deseo sexual Molestias fsicas
Nivel emocional y motivacional:
Emociones negativas: tristeza, desamparo, desesperanza, rencor, autodesprecio, culpa, frustracin, fracaso, vaco, vergenza, irritacin, aburrimiento, afecto embotado Anhedonia (incapacidad para experimentar emociones positivas) Ausencia de reactividad ante recompensas/refuerzos Abulia (dificultad para iniciar tareas/actividades, disminucin del inters social, del inters por actividades de ocio, etc.) Anergia, fatiga
Otro aspecto a sealar es la evaluacin del paciente con sospecha de ideacin o planes de suicidio. 3.3. Evaluacin de factores de vulnerabilidad, inicio y mantenimiento Factores psicolgicos a) Esquemas disfuncionales. La importancia del autoconcepto en la aparicin del sndrome depresivo. b) Estilo atribucional. La forma en que intentamos explicar por qu suceden los acontecimientos (negativos y positivos). Un estilo atribucional interno, global y estable ante sucesos negativos (no he tenido xito porque soy un intil, siempre lo he sido y siempre lo ser). c) Procesos emocionales. Cmo maneja la persona sus propias emociones: identificacin o reconocimiento de emociones; reacciones ante estas emociones; y comunicacin de las emociones. d) Estilo y habilidades interpersonales. Las habilidades sociales y el estilo interpersonal del paciente en relacin con su entorno cercano. e) La identidad depresiva. En algunas ocasiones la depresin puede estar cumpliendo diferentes funciones con el fin de cubrir o presevar otras necesidades de la persona.
Factores psicosociales. Factores protectores:
Apoyo social percibido Recursos sociales disponibles
Acontecimientos vitales estresantes: tienen un papel precipitante y no determinante en la depresin. Es necesario explorar:
Sucesos negativos estresantes prximos al inicio de la sintomatologa (rupturas sentimentales, muerte, fracasos, paro, jubilacin, nido vacio, decepciones, deterioro de funciones, etc.) Sucesos aversivos permanentes y grado de bienestar en la vida cotidiana (reas relacional, laboral, econmica y de ocio)