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LICEUL TEORETIC PETRU MAIOR

STR.VADULUI, NR.1,OCNA MURES, JUD. ALBA, COD 515700


Nr. ... .../ ............................

TIP B

Cerere pentru acordarea bursei de studiu


1. Subsemnatul/Subsemnata ( numele i
prenumele)...............................................................
............................................................................, domiciliat n (str. nr. bl. sc. et.
ap. localitate,
jud./sect.) ................................................................................................................
...........................
..........................................., cod potal nr. ..........................,
CNP .....................................................
CI/BI............................................., telefon/fax: ..............................., email: .....................................
.................., printe al
copilului ................................................................................., elev/elev la
( unitatea de nvmnt,
clasa) .........................................................................................................
din localitatea .............................., judeul ...........................................
solicit acordarea busei de studiu.

2. Venitul net lunar pe membru de familie, n ultimele 3 luni ( iunie,iulie,august 2014 )


anterioare depunerii dosarului este: .....................................
3. Media general pe semestrul II, an colar 2013-2014: ................
4. Nota la purtare pe semestrul II, an colar 2013-2014: ...............
5.Familia este compusa din:................membri
a. Tata ( nume ,prenume,loc de
munca)...............................................................................................
.................................................................................................................................
..............................
b. Mama
( nume,prenume ).....................................................................................................
...............
.................................................................................................................................
.............................

c. Copii (nume,prenume,data nasterii,varsta,clasa ,scoala) / alti membri


1...............................................................................................................................
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2...............................................................................................................................
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3...............................................................................................................................
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4...............................................................................................................................
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5...............................................................................................................................
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6...............................................................................................................................
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....................................................................7...........................................................
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......8.........................................................................................................................
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9...............................................................................................................................
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10.............................................................................................................................
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Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii,
confirm pe proprie rspundere c toate informaiile prezentate sunt corecte,
exacte i complete i susinute de actele autentice depuse. M angajez ca n
cazul schimbrii validitii informaiilor, s informez Comisia de aceste schimbri.
Sunt de acord ca datele furnizate sa fie folosite si prelucrate la intocmirea
bazelor de date care vor cuprinde beneficiarii de burse sociale si daca este cazul
sa fie partial publicate , inclusiv pe internet , cu minim de expunere publica
necesara.
Semntura reprezentantului legal ................................ Semntura
elevului .................................

Verificat/diriginte/prof......................................................
Semnatura......................................

Rezervat pentru comisie:


Informaiile sunt corecte i conforme cu actele doveditoare
prezentate. Cererea se ncadreaz n prevederile legale pentru
acordarea bursei sociale, elevul avnd un venit net mediu lunar pe
membru de familie, realizat n ultimele 12 luni,
de .....................................................
Preedinte/ Semntur
comisiei/ Semntur

Membrii