Hernia de disc lombar

Degenerarea discului intervertebral ca urmare a aciunii mai multor factori

poate duce la hernie, mai ales a discurilor L4 i L5. Prezena durerii,
radiculopatia i alte simptome depind de locul i gradul herniei. Un istoric
detaliat i un eamen fizic atent, suplimentate dac! este necesar cu un
eamen "#$ pot diferenia hernia de disc de alte afeciuni care se manifest!
cu simptome similare.
#a%oritatea pacienilor se recupereaz! dup! aproimativ patru s!pt!m&ni
de prezen! a simptomatologiei. '(au conturat de(a lungul timpului mai
multe metode de tratament pentru hernia de disc lombar! )*DL+, dar studiile
efectuate au produs adesea rezultate contradictorii. Descoperirea de la bun
,nceput a complicaiilor importante )deficitele neurologice, sindroamele de
coad! de cal, sindroamele refractare la tratament+ este esenial! ,n abordarea
terapeutic! corect! a *DL.
Discul intervertebral este responsabil de legarea vertebrelor ,ntre ele,
oferind fleibilitate, absorbind i distribuind greutatea aplicat! pe coloana
vertebral!.
-dat! cu ,naintarea ,n v&rst!, discul ,i modific! volumul i forma i de
asemenea ,i modific! compoziia biochimic! i propriet!ile biomecanice.
*DL ar rezulta din degenerarea inelului fibros ceea ce duce la o sl!bire a sa
cu posibilitatea apariiei herniei.
'imptomele unei *DL pot fi adesea dificil de deosebit de cele ale altor
afect!ri ale acestui segment. Pentru o abordare corect! a afeciunii este
foarte important ca istoricul i eamenul clinic s! fie corect efectuate.
.ste de asemenea important s! se ,neleag! istoria natural! a herniei de
disc i a radiculopatiei consecutive ei, probabilitatea unei amelior!ri
spontane i contribuia diagnosticului imagistic al!turi de consultul
ortopedic.
Etiologia degenerrii discului
Discul intervertebral este constituit din patru zone concentrice/ un inel
fibros eterior format din fibre dense de colagen, un inel fibros intern
fibrocartilaginos, o zon! de tranziie i nucleul pulpos central. #atricea
discului este compus! din fibre colagene ,n inel, ceea ce(i ofer! rezisten! la
tensiuni i proteoglicani ,n nucleul pulpos, care ofer! rigiditate i rezisten!
la compresiuni.

- serie de factori genetici sau schimb!ri ,n hidratarea colagenului %oac!
un rol important ,n dezvoltarea afeciunilor degenerative discale. La un disc
s!n!tos, nucleul pulpos distribuie ,n mod egal presiunile asupra inelului
fibros. 'c!derea hidrat!rii discului poate reduce efectul de amortizare, ceea
ce poate duce la apariia de leziuni. 0reterea coninutului de colagen a
nucleului a fost g!sit! de asemenea responsabil! de degenerarea discului.
Posibilitatea unor influene genetice a fost investigat! pentru alte afeciuni
ale coloanei, cum ar fi scolioza, spondilolistezisul i spondilita anchilozant!.
Istoricul afeciunii
1nformaiile obinute de la pacient ,i permit medicului s! fac! un eamen
fizic intit, ceea ce conduce la o mai mare acuratee de diagnostic.
'imptomele relatate trebuie difereniate de cele pe care le(ar produce alte
afeciuni, cum ar fi metastazele, afeciunile reumatismale cronice, fracturile
sau infeciile.
$ivelul la care se produce cel mai des hernia este discul L4 sau L5.
Debutul simptomatologiei este caracterizat de o durere ascuit!, ca o arsur!
,n regiunea lombar!, cu iradiere pe faa posterioar! sau lateral! a membrului
inferior p&n! sub genunchi.
Durerea este superficial!, localizat! i adesea ,nsoit! de parestezii. 2n
cazurile mai grave pot apare diminu!rile de reflee osteotendinoase i
deficitul motor. 3pariia disfunciilor urinare sau intestinale impun
intervenia chirurgical! de urgen!, pentru a nu se a%unge la pierderea
definitiv! a funciei.
3desea cel mai dificil aspect al evalu!rii pacienilor cu simptome de
hernie de disc central! este diferenierea de un lumbago acut
musculoligamentar. 3cesta din urm! produce durere eacerbat! la
ortostatism i la mic!rile de rotaie ale coloanei, ,n timp ce durerea cauzat!
de *DL se accentueaz! la poziiile care cresc presiunea pe inelul fibros, cum
ar fi poziia ez&nd!, fleia trunchiului.
Examenul fizic i neurologic al coloanei lombare
- eaminare complet! poate dezv!lui deficite motorii la diverse nivele.
Primul gest ,n eaminare este s! se caute orice manifestare etern! a durerii,
inclusiv adoptarea unor poziii antalgice. Postura pacientului i mersul
trebuie eaminate ,n afect!rile r!d!cinilor sciaticului, fiind adesea relevante
,n hernia de disc.
4or fi palpate cu gri%! apofizele spinoase i ligamentele interspinoase. 4a
fi apreciat gradul de mobilitate. Durerea ap!rut! ,n timpul fleiei sugereaz!
o durere de origine discogen!, ,n timp ce durerea la etensia lombar!
sugereaz! o afectare a articulaiilor interapofizare. 0ontractura
musculoligamentar! poate cauza durere la ,nclinaiile contralaterale.
.amenul funciei motorii i senzitive i eamenul refleelor poate duce
la determinarea nivelului r!d!cinii afectate.
.aminarea coloanei lombare pe nivele neurologice a%ut! la localizarea
sursei simptomatologiei.
1dentificarea discului herniat
Discul Localizarea durerii Deficitul motor
567
"egiunea inghinal! i faa
medial! a coapsei
$u eist!
L6
"egiunea anterioar! i medial! a
coapsei superioare
0vadriceps8 refle rotulian
L7 "egiunea anterolateral! a coapsei 0vadriceps8 refle rotulian
L9
"egiunea posterolateral! a
coapsei i anterioar! a tibiei
0vadriceps8 refle rotulian
L4
Durere ,n regiunea dorsal! a
piciorului
.tensorul propriu al halucelui i
etensorul comun al degetelor
L5
Durere pe faa lateral! a
piciorului
:leori picior8 refle achilian
Imaginea discului herniat
'emnul cel mai important oferit de radiografia simpl! a coloanei lombare
la un bolnav cu *DL este sc!derea ,n!limii discului. "adiografia are valoare
diagnostic! limitat! pentru hernia de disc pentru c! modific!rile
degenerative sun legate de v&rst! i sunt prezente at&t la persoanele
asimptomatice c&t i simptomatice. '(au descris modific!ri radiologice la o
treime din pacienii asimptomatici. Din acest motiv tomografia
computerizat! )05+ are de asemenea valoare diagnostic! sc!zut! ,n *DL.
#odalitatea cea mai de pre pentru vizualizarea unui disc herniat este
rezonana magnetic! )"#$+, care a fost descris! ca av&nd aceeai acuratee
ca i mielografia 05, at&t pentru hernia de disc toracic! c&t i lombar!.
5otui, m!rimea herniei este de obicei subestimat! datorit! semnalului
slab al unora din structurile locale. "#$ poate demonstra pe l&ng! afectarea
discului intervertebral i edemul adiacent
De asemenea, poate descoperi protruzia i degenerarea discului la
persoanele asimptomatice. De aceea decizia terapeutic! trebuie s! se bazeze
pe eamenul clinic coroborat cu rezultatele testelor paraclinice.
"#$ a fost folosit! ,n mod tradiional pentru a obine imagini ,n plan aial
i sagital. #ai nou se pot obine i imagini oblice, care ofer! un aspect mai
bun al unor structuri anatomice i care nu puteau fi vizualizate p&n! de
cur&nd.
Tratamentul conservator
Durerea lombar! i radiculopatia )durerea iradiat! de(a lungul membrului
inferior+ sunt acuzele cele mai comune. #a%oritatea pacienilor a%ung la
ameliorarea sau chiar la dispariia simptomelor chiar i f!r! aplicarea
vreunei metode terapeutice. Un studiu a ar!tat c! la ;<= din pacieni a
ap!rut o sc!dere a durerii ,n membrul inferior dup! patru s!pt!m&ni de la
debut.
'tudiul afirm! c! este benefic pentru pacient s! i se administreze
tratament simptomatic ,n primele ase s!pt!m&ni. Din aceast! perspectiv!,
medicul de familie %oac! adesea rolul unui educator, care ofer! sfaturi
competente pentru diminuarea durerii cauzate de hernia de disc. #a%oritatea
pacienilor r!spund bine la terapia conservatoare, incluz&nd repausul la pat,
anumite eerciii i ,n unele cazuri tratament in%ectabil.
$umai medicul poate stabili strategia optim! pentru fiecare pacient,
eplic&ndu(i acestuia ,n am!nunt starea sa, posibila evoluie a bolii i
mi%loacele de tratament poteniale.
"aiunea repausului la pat const! ,n reducerea durerii mecanice i a
presiunii ,n disc. Durata optim! a repausului la pat pentru pacienii cu *DL
este discutabil!, dar se recomand! ,n general ,ntre dou! i apte zile.
>eneficiul unor eerciii fizice ,n ameliorarea durerii radiculare este
controversat. 'e afirm! c! ,nt!rirea musculaturii lombare i abdominale
poate reduce durerea, sc!dea greutatea bolnavului i ameliora anietatea sau
depresia.
Utilizarea terapiei cu ultarsunete, iontoforeza, sau alte forme de
electroterapie pot avea un efect adiional. 5erapia epidural! cu steroizi a fost
raportat! ca favorabil! ,n herniile de disc cu radiculopatie.
Indicaiile chirurgicale ale HDL
0hiar dac! ma%oritatea pacienilor pot fi tratai conservator, unii nu
r!spund la acest tip de terapie sau au simptome care trebuie s! conduc! spre
actul chirurgical. -rice decizie ,n acest sens trebuie s! se bazeze pe
simptomatologia clinic! coroborat! cu rezultatele paraclinice. 1ndicaiile
operatorii se pun pentru/ sindrom de coad! de cal, deficit neurologic
progresiv, deficit neurologic agravat, durere sever!, refractar! la tratament
conservator dup! patru(ase s!pt!m&ni
C!"#T#$"
3rtroza articulaiei coofemurale este o suferin! frecvent! a persoanelor
trecute de v&rsta medie, care survine la %um!tate din cazuri f!r! o cauz!
aparent! )forma primitiv!+. 0oartrozele secundare apar la bolnavii cu
malformaii subluante ale oldului, traumatisme de tipul fracturii de col
femural i luaiei de cap femural, etc.
Tablou clinic
'imptomul subiectiv care domin! ,n coartroz! este durerea. Localizarea
sa poate fi diferit!/ peritrohanterian, fesier, inghinal sau la distan! ,n
genunchi.
0aracterul durerii este mecanic, cu agaravare la mers i calmare la repaus.
.amenul obiectiv evideniaz! dificultatea la mers i mai t&rziu mersul
chiop!tat. Limitarea mobilit!ii oldului este diferit! ,n funcie de cauza
coartrozei. 3stfel, coartroza primitiv! las! muli ani o mobilitate aproape
normal! bolnavului, ,n timp ce coartrozele secundare, ,ndeosebi cele
posttraumatice, afecteaz! rapid mobilitatea. Datorit! posturii antialgice de
uoar! fleie cu rotaie etern! pe care o adopt! bolnavii ,n pat, apar cu
timpul retracii musculotendinoase cu fiarea oldului ,n aceast! poziie.
%emne radiologice&
"adiografia de bazin pentru coofemurale evideniaz! cele patru semne
importante pentru diagnostic/
Pensarea interliniei articulare8
-steofitoza, care este precoce i patognomonic!8
-steocondensarea de o parte i de alta a spaiului articular8
?eodele.
Tratament
5ratamentul este condus ,n direcia diminu!rii simptomatologiei i
,ncetinirii evoluiei bolii. 'e vor prescrie antialgice de tipul paracetamolului
sau acetaminofenului. 2n perioadele ,n care boala se acutizeaz!, se pot
administra antiinflamatorii nesteroidiene de tipul indometacinului, aspirinei,
diclofenacului, etc. 3dministrarea medicamentelor se asociaz! cu terapia
fizical! )fizioterapie+.
Fizioterapia are rolul de a combate durerea articular!, de a p!stra sau
reface mobilitatea articular! i de a crete fora muscular! prin eerciii
fizice medicale, f!cute sub control, dup! un anume program stabilit de
medicul fizioterapeut. 0elelalte tipuri de proceduri fizicale )c!ldura local!,
electroterapia, masa%ul, hidroterapia+ au efect ad%uvant ,n combaterea durerii
i preg!tirea programului de eerciii fizice.
Un rol foarte important ,n ,ncetinirea evoluiei bolii ,l are stabilirea unui
regim de via! adecvat. 1at! c&teva sfaturi utile/
'c!dere ,n greutate8
.vitarea mersului ,ndelungat8
.vitarea ortostatismului prelungit8
#ers cu spri%in ,n baston8
#ers pe biciclet!8
Decubit ventral pe pat tare o %um!tate de or! pe zi8
0orectarea diferenelor de lungime ale memebrelor inferioare prin
,nc!l!minte ortopedic!.
Tratamentul chirurgical poate recurge la mai multe tipuri de intervenii
operatorii/
3rtrodez!8
-steotomii intertrohanteriene8
-steotomia de bazin )0hiari+8
Proteza total! de old.
?onartroza
Problema principal! ,n aceast! afeciune este degenerarea cartila%ului
articular. 3ceasta duce la apariia de zone unde oasele se @freac! ,ntre eleA.
0a reacie de r!spuns a organismului, apar ecrescene osoase ,n %urul
articulaiei, numite osteofite.?onartroza poate apare ca urmare a unui
traumatism al genunchiului petrecut cu ani ,nainte. :racturile care afecteaz!
suprafeele articulare, leziunile ligamentelor sau meniscurilor pot cauza o
uzur! anormal! a cartila%ului articular. $u toate gonartrozele sunt ,ns!
urmarea unui traumatism. 'tudiile au ar!tat c! unele persoane sunt
predispuse s! dezvolte gonartroz! i c! aceast! tendin! poate fi genetic!.
%im'tome
?onartroza se dezvolt! ,ncet ,n decursul a mai muli ani. Principalele
simptome sunt durerea, m!rirea de volum a articulaiei, limitarea mobilit!ii
genunchiului. Durerea este de obicei mai mare dup! efort. 2n primele stadii
,ns!, durerea este mai accentuat! dup! imobiliz!ri prelungite cum este
repausul nocturn, disp!r&nd la mobilizare. Pe m!sur! ce boala progreseaz!,
durerea poate apare chiar la simplele activit!i zilnice, ,n special stat mult ,n
picioare i mers. 2n stadiile avansate, durerea nu mai este ameliorat! nici la
repaus.
Diagnostic
2n gonartroz!, diagnosticul se poate pune de obicei pe baza istoricului
suferinei i a eamenului clinic. "adiografia este foarte util! i reprezint!
singura investigaie necesar!. $umai c! ,n stadiile incipiente, pe radiografie
nu se remarc! modific!ri. 2n cazurile de durere de genunchi ,n care
diagnosticul nu este clar ,n urma eamenului clinic )foarte rar+, se poate
recurge la .aminarea genunchiului prin rezonan! magnetic!. 3cest tip de
investigaie poate ar!ta pe l&ng! structura osului i pe cea a ligamentelor,
cartila%ului articular, meniscurile.
Dac! diagnosticul este ,nc! neclar, se poate recurge la artroscopie, care
este o procedur! chirurgical! prin care o camer! de luat vederi este introdus!
,n articulaia genunchiului printr(o incizie foarte mic!. 0u aceast! ocazie se
pot face i intervenii operatorii cu instrumente chirurgicale adecvate.
Tratament
?onartroza nu poate fi vindecat!. 5ratamentul este condus ,n direcia
diminu!rii simptomatologiei i ,ncetinirii evoluiei bolii. #edicul va prescrie
antialgice de tipul paracetamolului sau acetaminofenului. 2n perioadele ,n
care boala se acutizeaz!, se pot administra antiinflamatorii nesteroidiene de
tipul indometacinului, aspirinei, diclofenacului, etc. 3dministrarea
medicamentelor se asociaz! cu terapia fizical! )fizioterapie+. Dac!
simptomatologia nu cedeaz!, se poate recurge la infiltraiile cu cortizon.
1n%eciile multiple i repetate ,ns! cu cortizonice pot duce la accelerarea
procesului de distrucie articular!., av&nd i riscul apariiei unei infecii
articulare.
Fizioterapia are rolul de a combate durerea articular!, de a p!stra sau
reface mobilitatea articular! i de a crete fora muscular! ,n aa fel ,nc&t s!
preg!teasc! genunchiul pentru eforturile vieii cotidiene. 'e ,nelege c! acest
lucru se bazeaz! ,n primul r&nd pe eerciiile fizice medicale, f!cute sub
control, dup! un anume program stabilit de medicul fizioterapeut. 0elelalte
tipuri de proceduri fizicale )c!ldura local!, electroterapia, masa%ul,
hidroterapia+ au doar efect ad%uvant.
Un rol foarte important ,n ,ncetinirea evoluiei bolii ,l are stabilirea unui
regim de via! adecvat. 1at! c&teva sfaturi utile ,n acest sens/
.vitai statului ,n picioare mai mult de 6< minute8
.vitai mersului prelungit, mai ales pe sol dur sau denivelat8
Limitai urcatului sc!rilor8
.vitai poziiei ghemuite8
.vitai scaunelor, paturilor, B0(urilor %oase8
Practicai zilnic! a eerciiilor fizice ,nv!ate la fizioterapie8
$u ezitai s! folosii un baston, dac! medicul ,l recomand!.
5ratamentul chirurgical poate merge de la simple intervenii operatorii
artroscopice, p&n! la intervenii ample, de genul artroplastiei totale de
genunchi, adic! a ,nlocuirii complete a articulaiei genunchiului cu o
protez!. 'e recomand! ca odat! indicaia operatorie stabilit!, bolnavul s! nu
o am&ne luni i ani de zile. Dezechilibrele care se instaleaz! datorit!
mersului chiop!tat duc la apariia mult mai repede a gonartrozei la cel!lalt
genunchi, care este suprasolicitat i chiar la alte nivele ale aparatului
locomotor/ old, glezn!, coloan! lombar!.
%()DILIT" ")CHIL$")T*
:ace parte din familia afeciunilor inflamatorii cronice numite
spondilartropatii, ating&nd scheletul coloanei vertebrale i articulaiile
membrelor. .ste considerat! o afeciune @primitiv!A, pentru c! nu i se
cunoate cauza.>oala este ,nt&lnit! peste tot, apreciindu(se c! ,n 'U3 sunt
7<<mii de bolnavi. >!rbaii sunt afectai de 9 ori mai frecvent dec&t femeile.
%im'tome clinice
Unul din primele simptome este durerea de spate. 3pare ,nainte de 4< de
ani, cu debut lent progresiv, dureaz! c&teva luni, i se asociaz! redoarea
matinal!, adic! articulaiile sunt mai ,nepenite dimineaa la sculare i ,i
rec&tig! mobilitatea ,ncet ,n timpul zilei. Durerea este ameliorat! de
eerciiul fizic i de medicamentele antiinflamatorii. Pacienii relateaz!
adesea c! au dureri de spate ,n a doua parte a nopii, dureri care(i trezesc din
somn i care cedeaz! dac! fac c&teva mic!ri sau o baie cald!. 3ceste dureri
sunt datorate inflamaiei articulaiilor sacroiliace, fiind localizate la nivelul
feselor, dar i inflamaiei articulaiilor coloanei vertebrale, c&nd sunt
localizate lombar sau toracal.
Uneori boala poate debuta @perifericA, cu inflamaia unor articulaii ale
membrelor. 3desea la b!rbai se descrie debutul cu durere la nivelul
piciorului. -ricum, durerea are aceleai caractere/ este mai accentuat!
dimineaa, dureaz! c&teva luni, cedeaz! la medicamente antiinflamatorii. Un
alt tip de debut, mai zgomotos, este acela cu inflamaia unei articulaii mari,
de obicei a genunchiului, care este m!rit de volum, mai cald, mai rou,
dureros.
Progresiunea bolii duce la sc!derea mobilit!ii articulaiilor, ,n primul r&nd
la nivelul coloanei vertebrale, dar i la olduri, genunchi, umeri, cutia
toracic!.
:!r! tratament apar calcifcic!rile sau osific!rile unor structuri fibroase de
la nivelul coloanei vertebrale, care duc la imposibilitatea efectu!rii
mic!rilor ,n special la nivelul g&tului i regiunii lombare.
2n unele cazuri, inflamaia poate atinge i alte organe, cum este ochiul.
Diagnosticul bolii este ,n primul r&nd unul clinic, pentru c! modific!rile
radiologice semnificative nu apar dec&t la 5 ani de la debut i aplicarea unei
terapii adecvate nu trebuie s! atepte at&ta timp.
Tratament
5ratamentul medicamentos al bolii se face pentru combaterea inflamaiei
articulare, folosind clasa de medicamente numit! @antiinflamatorii
nesteroidieneA. 3ici intr! 3spirina, 1ndometacinul, Diclofenacul,
:enilbutazona, Piroicamul i multe altele. .ste de dorit s! nu se foloseasc!
,n spondilit! @antiinflamatorii steroidieneA de tipul Prednisonului.
#etoda principal! de tratament a bolii este terapia fizical!. >olnavul poate
s! nu aib! nevoie de medicaie, dar nu va abandona niciodat! terapia fizical!
bazat! pe eerciiu fizic. .ste singura cale de a p!stra mobilitatea coloanei
vertebrale i a celorlalte articulaii. >olnavii vor ,nv!a eerciiile fizice
indicate ,n spondilit! ,ntr(o clinic! de fizioterapie sau ,ntr(o staiune balnear!
i le vor face zi de zi, toat! viaa.
:oarte important este regimul de via! al bolnavului. .l se va feri de
epunerea la frig i umezeal! i va evita eforturile fizice mari. Dac! boala
este diagnosticat! ,n timp util, regimul de via! al pacientului nu va fi unul
cu modific!ri ma%ore. 'e recomand! continuarea activit!ii profesionale, se
recomand! micarea ,n aer liber, practicarea unor sporturi, dintre care ,n
spondilit! cele mai bune sunt ,notul, voleiul, tenisul.
Pe timpul nopii bolnavul va dormi pe pat tare, obligatoriu f!r! pern! i va
alterna perioadele de repaus la pat pe spate cu picioarele ,ntinse cu cel pe
burt!.
2n spondilit! sunt foarte utile curele balneare de preferat de 7 ori pe an ,n
staiuni cum sunt >!ile *erculane, 0!lim!neti, :eli, 5echirghiol,
#angalia, .forie $ord.
%TE)$" DE C")"L +E#TE,#"L L-,"#
'tenoza de canal vertebral lombar afecteaz! de obicei persoane de v&rst!
medie sau de v&rsta a treia. 'tenozarea r!d!cinilor cozii de cal prin
hipertrofia structurilor osose i a esuturilor moi care ,ncon%oar! canalul
spinal lombar este adesea asociat! cu durere lombar! i ,n membrele
inferioare, dificult!i la mers, parestezii i deficite motorii ,n membrele
inferioare, iar ,n cazurile severe tulbur!ri de miciune i tranzit intestinal.
'indromul caracteristic asociat cu stenoza lombar! este claudicaia
intermitent! neurogen!. 3ceasta trebuie difereniat! de adev!rata claudicaie,
cauzat! de ateroscleroza vaselor pelvofemurale.
0ele mai multe cazuri de stenoz! de canal vertebral sunt idiopatice.
1maginile 05 i #" descoper! adesea ,ngustarea canalului vertebral cu
compresiunea r!d!cinilor cozii de cal de c!tre elementele vertebrale
posterioare hipertrofiate ,n canal, de c!tre articulaiile faetale, osteofitele
marginale sau esuturi moi cum sunt ligamentele galbene i discurile
intervertebrale herniate. Diagnosticul poate fi ,nt&rziat din cauza progresiunii
lente a bolii.
5ratamentul pentru stenoza de canal vertebral simptomatic! este
decompresia chirurgical!. 3lternativele terapeutice cum ar fi repausul la pat,
tratamentul durerii sau terapia fizical! vor fi rezervate pentru pacienii cu
risc chirurgical crescut prin alte afeciuni concomitente.
("T.I$IL/IE

2ngustarea canalului vertebral poate avea multe cauze poteniale. -
clasificare propus! de 4erbiest definete dou! categorii/
0auze care duc la ,ngustarea progresiv! osoas! a canalului lombar
0ongenital
0&tigat
1diopatic
0auze neosoase
Ligamentare
Discale
3lte esuturi moi
Puine stenoze sunt cu adev!rat congenitale. 2n cele mai multe cazuri
stenoza poate fi atribuit! modific!rilor degenerative ale discurilor,
ligamentelor i articulaiilor faetale, al!turi de hernii de disc, hipertrofii de
ligamente galbene i osteofite.
Istoric
>!rbaii sunt ceva mai des afectai dec&t femeile. Dei boala apare la
v&rste medii i ,naintate, pot fi afectai i tinerii. 2n mod tipic, acuza cea mai
precoce este durerea lombar!, care fiind nespecific! poate duce la ,nt&rzierea
diagnosticului. Pacienii acuz! oboseal! ,n membrele inferioare, dureri,
furnic!turi, sc!derea forei musculare uneori cu c&teva luni sau ani dup! ce a
ap!rut durerea lombar!. 5raumatismele minore pot eacerba
simptomatologia.
Durerea iradiat! ,n membrele inferioare este de multe ori bilateral!, cu
debut i eacerbare la mobilizarea membrelor inferioare. La unii pacieni
durerea, paresteziile i deficitul motor sunt limitate la gamb! i picior,
r!m&n&nd prezente i ,n repaus. 'imptomele etremit!ii distale sunt descrise
de obicei ca arsur!, cramp!, furnic!tur!, uoar! oboseal! ,n gamb! i picior.
Debutul este de obicei insidios. 'imptomele precoce sunt de intensitate
medie i progreseaz! spre intensitate mare. 'everitatea lor nu se coreleaz!
totdeauna cu gradul de ,ngustare a canalului lombar.
0lasic, simptomele stenozei de canal lombar debuteaz! sau se agraveaz!
la mers, ortostatism i dispar prompt la poziia ez&nd! sau la repausul la
pat.
Durerea de gamb! i picior precede apariia furnic!turilor i deficitului
motor. Pacienii se pl&ng de dificult!i la mers chiar pe distane scurte.
#ersul este chiop!tat. Dei mersul pe %os eacerbeaz! simptomatologia,
mersul pe biciclet! se poate face adesea f!r! dificult!i din cauza creterii cel
puin teoretice a canalului lombar ,n timpul fleiei lombare.
2n cazurile severe poate apare incontinena urinar! prin afectarea
r!d!cinilor sacrate.
Examen fizic
.aminarea trebuie s! ,nceap! cu regiunea lombar!. 5rebuie notate gradul
de lordoz!, mobilitatea i fleibilitatea, al!turi de orice modificare a
simptomelor neurologice ,n timpul fleiei i etensiei active )durerea ,n
membrul inferior, paresteziile+. #anevra LassCgue este negativ!.
.aminarea neurologic! poate s! nu arate deficite senzitive sau motorii
semnificative ,n repaus sau ,n poziii neutre. "-5 pot fi diminuate, absente
sau normale, ,n funcie de gradul de cronicitate al suferinei radiculare.
'emnele >abinsDi sau *offmann sunt de obicei absente. -dat! cu mersul
pot apare deficitele senzitive, ca i cele motorii sau de reflee. De aceea este
foarte important s! se fac! un eamen neurologic atent ,nainte i imediat
dup! ce apar simptomele dup! o scurt! perioad! de mers.
Claudicaie neurogen sau vascular
'emnele i simptomele claudicaiei intermitente neurogene trebuie
difereniate de claudicaia prin ateroscleroz! ocluziv! a vaselor iliofemurale.
>oala vascular! este de obicei asociat! cu alte simptome cum ar fi
impotena la b!rbai, modific!ri distrofice ale pielii, paloare sau cianoz! a
piciorului diminuarea sau dispariia pulsului periferic. 3desea apare durere
sau cramp! ,n gamb! la mers.
Pacientul cu claudicaie vascular! ,i calmeaz! durerea la repaus i poate
stabili eact distana pe care o poate parcurge p&n! la apariia simptomelor.
-ricum, ,n contrast cu claudicaia prin compresiune a cozii de cal, cea
vascular! nu apare prin modific!ri de postur! i pacientul ,i calmeaz!
durerea doar prin simplul repaus al membrului inferior, chiar ,n poziie
ortostatic!.
.aminarea pulsului femural, popliteu i pedios, ca i inspecia gambei i
piciorului pentru tulbur!ri trofice este esenial! pentru a diferenia forma
vascular! de cea neurogen! de claudicaie. "areori simptomele unei
ateroscleroze pelvofemurale coeist! cu cele ale unei stenoze lombare i vor
fi necesare investigaii noninvazive pe sistemul circulator sau arteriografie.
%tudiu imagistic
Diagnosticul de stenoz! de canal lombar se bazeaz! pe istoricul afeciunii
i pe eamenul clinic. 0onfirmarea radiologic! se poate obine prin metode
variate. "adiografia simpl! a coloanei nu poate pune diagnosticul, dar poate
demonstra eistena modific!rilor degenerative ale vertebrelor sau spaiilor
discale, poate descoperi o spina bifida ocult!, un spondilolistezis sau o
scolioz!.
$ivelele cele mai frecvent afectate sunt de la L9 la L5, dei o stenoz!
semnificativ! clinic poate eista la oricare din nivelele lombare. 2n trecut,
mielografia lombar! era metoda uzual! de stabilire a diagnosticului, dar nu
mai este necesar! ,n mod uzual ast!zi. 5ehnicile moderne de imagistic!, cum
ar fi 05 i #" a%ut! la stabilirea diagnosticului ,n zilele noastre.
Tratament chirurgical
Deoarece ma%oritatea pacienilor cu stenoz! lombar! sunt de v&rst!
mi%locie sau ,naintat!, este important s! se stabileasc! riscul operator. 0ei
mai muli pacieni, chiar v&rstnici, sunt capabili din punct de vedere medical
s! suporte laminectomia decompresiv!. 'imptomatologia algic! uneori
pronunat! face ca acetia s! accepte un mic grad de risc operator pentru a
sc!pa de dureri.
5erapia anticoagulant! sau afeciuni severe cardiace sau respiratorii pot
contraindica intervenia. "iscul laminectomiei depinde de num!rul de nivele
la care trebuie intervenit, concomitent cu alte probleme medicale, dificult!i
anatomice ca rezultat al unor intervenii operatorii anterioare sau cu o
stenoz! marcat! de canal, care presupune ablaie etensiv! a osului. 'e
adaug! i riscurile anesteziei generale.
#ezultatele tratamentului chirurgical
#a%oritatea pacienilor pot beneficia de decompresia larg! a canalului
lombar. Unele studii plaseaz! procentul de pacieni operai la E5= din care
mai mult de E<= se re,ntorc la nivelul de activitate pe care(l aveau ,nainte
de operaie, indiferent de v&rst!. 5otui, studii recente consider! aceste valori
ca optimiste i afirm! c! ameliorarea neurologic! pe termen lung se produce
la F5= din pacieni. .ste ,ns! clar c! la ma%oritatea pacienilor cu clinic! i
radiologie clar! de stenoz! de canal lombar actul chirurgical aduce o
ameliorare simitoare.
Tratamentul nonchirurgical
5ratamentul conservator al stenozei lombare, sub forma ortezei lombare,
repausului la pat, terapiei fizicale, a demonstrat c! are beneficii mici pe
termen lung. 2n afara condiiilor care contraindic! intervenia operatorie sub
anestezie general!, abordarea medical! sau nonchirurgical! stenozei lombare
nu este o opiune practic! dac! simptomele sunt ,nsoite de deficit
funcional. 3bordarea nonchirurgical! poate fi luat! ,n consideraie iniial la
pacieni cu simptome de intensitate medie i de durat! scurt!.
>olnavii foarte obezi care au simptome de claudicaie neurogen! pot urma
un program instituionalizat de sc!dere ,n greutate. .erciiile de tonifiere a
musculaturii spatelui, programele de terapie fizical! i medicaia
antiinflamatorie nesteroidian! pot oferi un beneficiu iniial pentru pacieni,
dar ,n contrast cu pacienii cu hernie de disc )care adesea r!spund bine la
terapia nonchirurgical!+, pacienii cu stenoz! lombar! nu dovedesc o
ameliorare pe termen lung. 'imptomele lor reapar rapid i de aceea
intervenia operatorie precoce este calea cea mai bun! pentru ca aceti
pacieni s! se ,ntoarc! mai repede la o via! independent!.