FORMULAR PENTRU

NREGISTRAREA
ACCIDENTULUI DE MUNC
FIAM Nr. [________/____]
A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI:
1. Nr. Accident la ana!at"r#: $%%%%%&%%%%%&%%%%'
#Nr. accident la ana!at"r va fi completat de angajatorul care nregistreaz accidentul de munc.
(. ITM care ia )n e*iden+, accident-l:
**COD .UDE/ 0 Se completeaz conform A!"# $%AS&'&$#(& $%AS&'&$A(! ) $odul jude*ului
C"d !-de+
##
: $%%%1%%%' N-2e .-de+: %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
3. Cine a e4ect-at cercetarea accident-l-i: &+,-
$%%%1%%%'
Nr. P.V.*:
$%%%%%%%'
/data:
$%%%%&%%%%&%%%%%%%'
* Nr. P.5. 6i data Se completeaz n cazul accidentelor mortale. colective sau cu invaliditate cercetate de &nspectoratele +eritoriale de ,unc
Angajator- &nspec*ia.,uncii.-
Dac, accident-l a 4"7t cercetat de ITM completa*i codul /i numele acestuia. Dac, cercetarea a 4"7t 4,c-t, de -n aent ec"n"2ic completa*i numele acesteia.
Dac, cercetarea a 4"7t 4,c-t, de c,tre In78ec+ia M-ncii 0ifa*i csu*a corespunztoare
B. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI 9care )nrei7trea:, accident-l de 2-nc,;:
1. Denumire
angajator:
ADRESA SEDIULUI ANGAJATORULUI:
(. .-de+-l: $%%1%%' $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%' 3. C"d UNIC#- $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%' <. L"cali:are e"ra4ic,:
$%%1%%1%%'
*) n cazul instituiilor publice (ex. primrii) n locul Codului Unic se va nscrie Codul Fiscal, iar in cazul ersoanelor Fizice n locul Codului Unic se va
nscrie Codul !umeric ersonal
.
Lo!a"itatea"
#. Co$ %O&TAL:
'(((((((((((((((()
*. Stra$a: +.Nr:
'(((((()
,. B"o!:
1-.
S!ara:
11.
Etaj:
1..
A/.:
10.
Se!t.:
11.Fa2:
'(()((()
'(((((((((((()
1.Inter3on
:
'(((((()
1#.
Te".:
'((((()
'((((((((((()
1*.Interi
or:
'(((((()
1+. #dres e$mail"
C. DATE DE CARACTERI4ARE A ANGAJATORULUI 9care )nrei7trea:, accident-l de 2-nc,;:
1. Ti/
Angajator:
Unitate
principal"

%ubunitate
"

%ucursal"

#&enie
"

unct de lucru"

Filial"

'eprezentan" #lte tipuri"
.. Forma Juri$i!5:6 SA ( %ocietate pe #ciuni OC. ( Cooperativ de consum
*) %e va completa
)orma *uridic
bi)+ndu$se doar o
sin&ur csu.
SRL
( %ocietate cu 'spundere
,imitat
OC0 ( Cooperativ de credit
SCS ( %ocietate n Comandit %impl SAG ( %ocietate a&ricol
SNC ( %ocietate n !ume Colectiv OSL 7 -r&anizaie cu %cop ,ucrativ
RA ( 'e&ie #utonom ALT
7 #lt )orm *uridic (unitate economic,
cultural, social, ob.teasc )r )orm *uridic
expres)

OC1 7 Cooperativ me.te.u&reasc SCA %ocietate n Comandit pe #ciuni
0. Forma
$e
/ro/rietate
:
Capital social inte&ral de stat roprietate ob.teasc
Capital social de stat peste /01 roprietate inte&ral strin
Capital social privat peste /01
roprietate public de interes naional .i
local

Capital social inte&ral privat rom1nesc sau rom1nesc /i strin #lte tipuri de capital
roprietate cooperatist
1. Denumire angajator
tute"ar:
. CN%8CUI angajator
tute"ar: '((((((((((((((((((((((((((((((()
#. Ju$e9u" angajatoru"ui
tute"ar '((:(() $%%%%%%%%%%%%%'
D. DATE DES%RE ACTI;IT<=ILE ECONO>ICE ALE ANGAJATORULUI 9care )nrei7trea:, accident-l de
2-nc,;:
1.A!ti?itatea e!onomi!5
/rin!i/a"56:
Di?i@iune
a:
$%%1%%'
Gru/a:
$%%1%%1%%'
C"aAa
:
'((:((:((:
(()
.. Nr. angaja9i :
'((:((:((:((:
(()
0.A!ti?.e!. )n !are eAte im/". a!!i$entatu"6:
Di?i@iunea:
$%%1%%'
Gru/a:
'((:((:
(()
C"aAa
:
'((:((:((:
(()
. DimenAiunea intre/rin$erii :
1.A"te a!ti?it. e!onomi!e a"e
ag.e!.6:
Di?i@iune
a:
$%%1%%'
Gru/a:
$%%1%%1%%'
C"aAa
:
'((:((:((:
(()
0 an&a*ai 0

/00 #n&a*ai sau
mai mult
/

#.Organi@area a!ti?it. $e /re?. Bi
/rote!9ie
Di?i@iune
a:
$%%1%%'
Gru/a:
$%%1%%1%%'
C"aAa
:
'((:((:((:
(()
2$3 an&a*ai 2

!r. !ecunoscut
de an&a*ai
3

CSSM
Servicii
interne

Di?i@iune
a:
$%%1%%'
Gru/a:
$%%1%%1%%'
C"aAa
:
'((:((:((:
(()
20$43
an&a*ai
5

Nr.lucr.desem
nai

Servicii
externe

Di?i@iune
a:
$%%1%%'
Gru/a:
$%%1%%1%%'
C"aAa
:
'((:((:((:
(()
/0$
543an&a*ai
6

7
!
%

8
C
9
7
#


:
U
!
C
7
7
7
!
%

8
C
9
7
#


:
U
!
C
7
7
Asumare de ctre angajator

Di?i@iune
a: $%%1%%'
Gru/a:
$%%1%%1%%'
C"aAa
:
'((:((:((:
(()
5/0$433
an&a*ai
4

*) %e vor completa codurile de Di?i@iune, Gru/, respectiv C"aA5 con)orm codi;crilor C#8!
E. DATE DE IDENTIFICARE A ANGA.ATORULUI 9-nde 70a 8r"d-7 accident-l de 2-nc,;:
1. Den-2ire ana!at"r:
(. .-de+-l:
$%%1%%' $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%'
3. C"d UNIC#-
$%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%'
2*3entru angajator persoan fizic n locul $odului 4&$ se va nscrie $odul umeric 3ersonal5
<. L"c-l 8r"d-cerii accident-l-i:
2$ompleta*i locul unde s6a produs accidentul preciz1nd compartimentul func*ional unde a avut loc acesta 2sec*ia. atelierul. locul/punctul de munc5
F. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE:
1. N-2ele: (. Pren-2ele
2Se va completa cu ,A74S$4%! numele /i prenumele persoanei accidentate5
3. C"d n-2eric 8er7"nal:
$%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%'
<. 5=r7ta 8er7"anei accidentate:
$%%1%%'
28nscrie*i codul numeric personal din act-l de identitate al accidentat-l-i5
>. D"2icili-: %ocalitate- Strada- r-
9loc- Scara- !taj- Ap- +el- 7udetul-
?. Carnet M-nc, : Seria- $%%%%%' r- $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%' @.C"ntract de a7i-rare nr: $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%'
A. Stat-t 8r"4e7i"nal:
BBB C 'orm de ncadrare n munc necunoscut
31( 31( 0 %ucrtor n regim de lucru permanent /i cu program de lucru
par*ial

1BB C %ucrtor pe cont propriu

3(B 3(B 6 6 %ucrtor n regim de lucru temporar. dar cu program de lucru
nespecificat

3BB C %ucrtor n regim de lucru 2permanent/temporar5 /i cu

program de lucru 2complet/timp par*ial5 - nespecificate

3(1 3(1 0 %ucrtor n regim de lucru temporar /i cu program de lucru
complet

3B1 0 %ucrtor n regim de lucru nespecificat. dar cu program de

lucru complet

3(( 3(( 6 6 %ucrtor n regim de lucru temporar /i cu program de lucru
par*ial

3B( 0 %ucrtor n regim de lucru nespecificat. dar cu program de

lucru par*ial
<BB <BB %ucrtor familial neremunerat %ucrtor familial neremunerat
31B 0 %ucrtor n regim de lucru permanent /i cu program de lucru
nespecificat
>BB >BB 4cenic 4cenic
311 C %ucrtor n regim de lucru permanent /i cu program de lucru
complet
DBB DBB Alt statut profesional Alt statut profesional
29ifa*i csu*a corespunztoare Stat-t-l-i Pr"4e7i"nal al persoanei accidentate5
D. St. Ci*il,: $storit25- ecstorit25- :ivor*at25- ;duv25- 1B. Per7. )n )ntre+inere: copii- $%%' alte- $%%'
29ifa*i csu*a corespunztoare strii civile5 2$ompleta*i nr. copiilor minori /i a altor pers. aflate n ntre*inere5
11. Cet,+enie: B0ecunoscut 10(om1n (0Alte cet*enii din 4! 30 $et*enii din afara 4!
1(. SeE: F:

M:

13. Per7"an, c- Fandica8

23ozi*ia )< se 0ifeaz numai dac este cazul5
G. INFORMA/II DESPRE PERSOANA ACCIDENTAT:
1. Oc-8a+ia accidentat-l-i:
$%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%'
2:enumirea n clar a ocupa*iei pentru care
este angajat conform $=(5
2$odificare conform $=(5
(. Nr. de 7cFi2G-ri:
$%%'
3. Nr. t"tal "re de l-cr-: > ? ore-

@ ore-

)A ore-

B )A ore-

<. Nr. :ile l-cr,t"are 8e 7,8t,2=na la ana!at"r
$%%'
23reciza*i c1te zile lucrtoare are sptm1na de lucru la angajator5
>. 5ecFi2e )n 2-nc, 2data primei ncadrri5: :i-a:
$%%1%%'
l-na:
$%%1%%'
an-l:
$%%%1%%%1%%%1%%%'
?. 5ecFi2e )n "c-8a+ie 2data primei ncadrri n ocupa*ie5: :i-a:
$%%1%%'
l-na:
$%%1%%'
an-l:
$%%%1%%%1%%%1%%%'
@. 5ecFi2e la l"c-l de 2-nc, 2data ncadrrii la locul de munc5: :i-a:
$%%1%%'
l-na:
$%%1%%'
an-l:
$%%%1%%%1%%%1%%%'
H. DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI:
1. Data 8r"d-cerii accident-l-i: :i-a:
$%%1%%'
l-na:
$%%1%%'
an-l:
$%%%1%%%1%%%1%%%'
(. Ii-a din 7,8t,2=n,#:
$%%'
3. Ora din :i#:
$%%1%%'
<. Ora de la )nce8. ScFi2G-l-i#:
$%%1%%'
* 2$ompleta*i n clar /i codificat valori de la ) la C5 * 2;alori de la DD la A<5 * 2;alori de la D) la AE5
I. DATE DESPRE ACCIDENT:
1. FEL ACCIDENT: Individual Colectiv Nr. accidentai
$%%%%%'
Din care decedai
$%%%%%'
(. TIP ACCIDENT: INCAPACITATE TEMPORAR DE MUNC: MORTAL:

3. Data )nce8erii inca8acit,+ii ziua:
$%%1%%'
luna:
$%%1%%'
anul:
$%%%1%%%1%%%1%%%'
<. Data ter2in,rii inca8acit,+ii: ziua:
$%%1%%'
luna:
$%%1%%'
anul:
$%%%1%%%1%%%1%%%'
>. Nr. :ile Inca8acitate Te28"rar, de M-nc, 9ITM; c-2-late:
$%%1%%1%%'
?. Din care c=te :ile de 78itali:areJ
$%%%%%%%%'
@. M"dalitate de ter2inare a ITM: Reluare activitate:

Deces:

Invaliditate:

28n cazul ncadrrii accidentatului ntr6un grad de &;A%&:&+A+! se vor completa informa*iile de la pozi*ia @5
A. Grad IN5ALIDITATE: GR.I

GR.II
Gr.III D. Nr. deci:ie IN5:
$%%%%%%%%'
Data:
$%%%%&%%%%%&%%%%%%%%%%'
2Se vor 0ifa csu*ele corespunztoare situa*iei accidentatului / :ata emiterii deciziei de &;A%&:&+A+! are forma- zz / ll / aaaa5
.. DATE DESPRE EFECTELE ACCIDENTULUI DE MUNC:
7
!
%

8
C
9
7
#


:
U
!
C
7
7
7
!
%

8
C
9
7
#


:
U
!
C
7
7
1. E4ect-l a7-8ra "rani72-l-i 9Ti8-l le:i-nii;:
BBB0Ti8 de le:i-ne
nec-n"7c-t,&ne78eci4icat,

B>10$ontuzii /i rni intracraniale BAD0 Alte tipuri de inec /i asfiFiere
B1BCR,ni 6i le:i-ni 7-8er4iciale B>(0%eziuni interne BDB0E4ecte ale 7-net-l-iK *iGra+iil"r 6i 8re7i-nii
D))%eziuni superficiale B>D0Alte tipuri de contuzii /i leziuni interne BD103ierderi acute de auz
D)A6(ni descGise B?B0Ar7-ri 6i deer,t-ri BD(0!fecte ale presiunii 20arotraume5
D)H6Alte tipuri de rni /i leziuni
superficiale
B?10Arsuri termice BDD0 Alte efecte ale sunetului. vi0ra*iilor /i presiunii
B(B0Fract-ri de "7 B?(0Arsuri cGimice
1BB0E4ecte ale te28erat-ril"r eEtre2eK l-2inii 6i
radia+iil"r

B(10'racturi ncGise B?30:egerturi 1B10&nsola*ii
B((0'racturi descGise B?D0 Alte tipuri de arsuri /i degerturi 1B(0!fecte ale radia*iilor 2ne6termice5
B(D0Alte tipuri de fracturi B@B0Otr,*iri 6i in4ec+ii 1B30!fecte ale temperaturilor sczute
B3B0Di7l"ca+iiK l-Ea+ii 6i ten7i"n,ri ale
2-6cFil"r
B@10=trviri acute
1BD0Alte efecte ale temperaturilor eFtreme. luminii /i
radia*iilor

B310:isloca*ii /i su0luFa*ii B@(0&nfec*ii acute 11B0L"c-ri
B3(0%uFa*ii B@D0 Alte tipuri de otrviri /i infec*ii 1110Iocuri n urma agresiunilor /i amenin*rilor
B3D0Alte tipuri de disloca*ii /i luFa*ii BAB0Inec 6i a74iEiere 11(0Iocuri traumatice
B<B0A28-t,ri 98ierderea -nei 8,r+i a BA10AsfiFiere 11D0Alte tipuri de /ocuri
c"r8-l-i; BA(0%eziuni provocate de nec ne6mortal prin 1(B0 R,ni 2-lti8le
B>B0C"nt-:ii 6i r,ni interne su0mersie DDD0Alte leziuni specificate. neincluse ntre cele de mai sus
29ifa*i o singur csu*a 6 corespunztor efectului pe care l6a avut accidentul asupra organismului5
(. L"cali:area le:i-nii 9Partea de c"r8 r,nit,;:
BB0Partea de c"r8 r,nit,K ne78eci4icat, <B0Tr-ncFi 6i "rane ?B0EEtre2it,+i in4eri"are
1B0Ca8 <10$utia toracic. coaste. inclusiv legtura cu umerii ?10Iold /i legturile cu /oldul
110$ap. creier. vase /i nervuri craniene <(0$o/ul pieptului inclusiv organele din zon ?(03icior. inclusiv genuncGi
1(0Jona fe*ei <30Jona pelvian /i a0dominal. inclusiv organele din zon ?30Klezn
130=cGi <A0+runcGi. multiple pr*i afectate ?<0%a0a piciorului
1<04recGi <D0+runcGi. alte pr*i nemen*ionate mai sus ?>0:egete
1>0:in*i >B0EEtre2it,+i 7-8eri"are
?A0!Ftremit*i inferioare. multiple pr*i
afectate

1A0$ap. multiple pr*i afectate >104meri ?D0!Ftremit*i inferioare. alte pr*i
1D0$ap. alte pr*i nemen*ionate mai sus >(09ra*e. inclusiv coate nemen*ionate mai sus
(B0G=tK incl-7i* 78inare 6i c"l"ana
*erteGral, din :"na 7-8eri"ar,
>30,1n
@B0ntre c"r8-l 6i 2-lti8le 8,r+iK
ne78eci4icate

(10K1t. inclusiv spinare /i coloana verte0ral
din zona superioar
><0:egete @108ntregul corp
(D0K1t. alte pr*i nemen*ionate mai sus >>0&ncGeietura m1inii @A0,ultiple pr*i ale corpului afectate
3B0S8ateK incl-7i* 78inare 6i c"l"ana
*erteGral, din :"na in4eri"ar,
>A0!Ftremit*i superioare. multiple pr*i afectate
DD0 Alte 8,r+i r,nite ale c"r8-l-iK
ne2en+i"nate 2ai 7-7

310Spate. inclusiv spinare /i coloana
verte0ral din zona inferioar
>D0!Ftremit*i superioare. alte pr*i nemen*ionate mai sus

3D0Spate. alte pr*i nemen*ionate mai sus
29ifa*i o singur csu*a 6 corespunztor localizrii leziunii5
M. DATE DESPRE CARACTERISTICILE ACCIDENTULUI:
1. ;ictima efectua activitatea respectiv n mod- curent:

ocazional:

excepional
:

(. 8n cadrul activit*ii efectuate. persoana accidentat ac*iona- singur:

mpreun cu ali participani:

3. 3entru activitatea desf/urat. persoana accidentat era- instruit:

insuicient instruit:

neinstruit:

<. 3ersoana accidentat tre0uia s poarte / utilizeze ecGipament de protec*ieL

dac DA utiliza ecGipamentul de protec*ieL

>. Accidentul a avut loc n urma unei ac*iuni ntreprinse din proprie ini*iativ pentru salvare- de vie*i

de 0unuri

?. Accidentul a avut loc n urma unei ac*iuni ntreprinse din proprie ini*iativ pentru prevenirea sau nlturarea unui pericol

@. Accidentul a avut loc n timpul ndeplinirii ndatoririlor de serviciu n afara grani*elor *rii

A. Accidentul a avut loc n timpul unei activit*i cultural sportive

D. Accidentul a avut loc n timpul unei vizite organizate la o persoan fizic / juridic

1B. Accidentatul se afla n perioad de testare profesional n vederea angajrii

11. 3ersoana accidentat a fost victima unui accident de traseu

1(. 3ersoana accidentat a fost victima unui accident de circula*ie

13. Accidentatul a fost victima unei agresiuni. n timpul ndeplinirii sarcinilor de serviciu

29ifa*i csu*ele corespunztoare5
1<. P-nct-l de l-cr-: B0especificat

1036ctul de lucru o0i/nuit. unitatea local o0i/nuit

(036ctul de lucru ocazional sau mo0il. deplasare n interes de serviciu

D0Alt tip de punct de lucru

1>. Medi-l de 2-nc, 9de l-cr-;: 29ifa*i csu*a corespunztoare mediului de munc de lucru5
000Nu exist informatii

061
Zone publice deschise (autostrzi, sosele, parcri, sli de asteptare ale grilor si aeroporturilor,
etc.)

010Zon industrial- nespecifcat 062
Mijloace de transport terestre sau feroviare private sau publice (toate tipurile: tren,
autobuz, masin, etc.)

011Zona productiv, fabric, atelier 063
Zone asimilate locurilor publice, dar cu acces restictionat: linii de tren, piste de aterizare, piste
pentru cursele de masini

012Zona de ntretinere, ateliere de reparatii 069Alte grupuri 060 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus
013Depozite, ncrcare/descrcare 070Locuinte - nespecifcate
019Alte grupuri 010 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 071Locuinte private
020Constructii, exploatri miniere nespecifcate 072Parti cu caracter public al unor cldiri, anexe, grdini private
021Constructii cldiri n constructie 079Alte grupuri 070 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus
022Constructii cldiri n demolare, reparatii, ntretinere 080Zone sportive - nespecifcate
023Exploatri miniere, excavatii, santuri (inclusiv exploatri miniere si cariere de piatr) 081Zone acoperite - sli de sport, sli de gimnastic, piscine acoperite
024Constructii - subterane 082Zone neacoperite(n aer liber) stadioane, piscine neacoperite, piste de ski
025Constructii - pe / peste ap 089Alte grupuri 080 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus
026Constructii n medii cu presiune ridicat 090Zone aeriene, exclusiv prtile din constructii - nespecifcate
029Alte grupuri 020 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 091Zone la nltime fxe (acoperisuri, terase, etc.)
030
Ferme de crestere a animalelor, ferme piscicole, zone forestiere -
nespecifcate
092Zone la nltime stlpi, piloni, platforme suspendate
031Ferme de crestere a animalelor 093Zone aeriene bordul avioanelor
032Ferme - imauri 099Alte grupuri 090 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus
033Ferme - livezi 100Zone subterane, exclusiv prtile din constructii - nespecifcate
034Zone forestiere 101Zone subterane tuneluri(rutiere, feroviare, metrou)
035Ferme piscicole, pescuit, culturi acvatice (construite artifcial) 102Zone subterane mine 7
!
%

8
C
9
7
#


:
U
!
C
7
7
7
!
%

8
C
9
7
#


:
U
!
C
7
7
036Grdini, parcuri, grdini botanice, grdini zoologice 103Zone subterane - canale/canalizare
039Alte grupuri 030 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 109Alte grupuri 100 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii
040
Arii de activitate tertiare, birouri, zone de distractie, divertisment -
nespecifcate
110Pe/peste ap, exclusiv prtile din constructii - nespecifcate
041Birouri, sli de sedint, bibliotecietc. 111Mri si oceane aboard all types of vessels, platforms, ships, boats, barges
042
Institutii de nvtmnt, scoli, scoli secundare, colegii, universitti, crese,
asistent medical
112Lacuri, ruri, porturi bordul tuturor tipurilor de vase, platforme, vapoare, brci, barje
043Zone diverse(inclusiv strzile cu spatii comerciale) 119Alte tipuri 110 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii
044
Restaurante, zone de petrecere a timpului liber, zone de vizit
temporar(inclusiv muzee, sli de auditie, stadioane, etc.)
120Medii cu presiune ridicat, exclusiv prtile din constructii - nespecifcate
049Alte grupuri 040 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 121Medii cu presiune ridicat sub ap (srituri)
050Institutii de sntate - nespecifcate 122Medii cu presiune ridicat - camere
051Institutii de sntate, spitale, case de sntate 129Alte grupuri 120 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii
059Alte grupuri Other group 050 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 999Alte Medii de lucru nespecifcate sau neincluse n clasifcare
060Zone publice - nespecifcate
1?. Acti*itatea de74,6-rat,: 29ifa*i csu*a corespunztoare activit*ii specifice desf/urate n momentul accidentrii5
BB Nu exist informatii <H Alte activitti 30 de tipul Activitate desfsurat nespecifcat mai sus
1B Productie, fabricare, procesare, depozitare toate tipurile - nespecifcate <B Activitti intelectuale nespecifcate
)) Productie, fabricare, procesare toate tipurile E) Servicii publice de ajutor si asistent ctre publicul larg
)A Depozitare - toate tipurile EA
Activitti intelectuale activitti didactice, procesare de date, munc de birou,
organizare, conducere

)H Alte grupuri 10 de tipul Activitate desfsurat nespecifcat mai sus E< Activitti comerciale - cumprare, vnzare si sevicii asociate
(B Excavatii, Constructii, Repatii, Demolri - nespecifcate EH Alte activitati 40 de tipul Activitate desfsurat nespecifcat mai sus
A) Excavatii >B Alte activitati relationate acivittilor codifcate 10, 20, 30 and 40-nespecifcate
AA Constructii constructia cldirilor M)
Punerea n functiune, pregtirea de lucru, instalarea, montarea, dezasamblarea
instalatiilor

A< Constructii constructii civile, infrastructuri, sosele, poduri, baraje, porturi MA ntretinerea, repararea, ajustarea
AE Remodelare, reparatii, extensii, lucrri ntretinere a constructiilor toate tipurile de constructii M< Curtarea zonei de lucru, a masinilor - industrial sau manual
AM Demolri toate tipurile de constructii ME Conducerea general, de toate tipurile
AH Alte grupuri 20 de tipul Activitate desfsurat nespecifcat mai sus MM
Monitorizarea, inspectia proceselor de productie, a mijloacelor de transport,
echipamentelor cu sau fr echipamente de motorizare

3B Activitti agricole, forestiere, horticole, piscicole, creterea animalelor-nespecifcate MH Alte grupuri 50 de tipul Activitate desfsurat nespecifcat mai sus
<) Activitti agricole cultivarea suprafetelor agricole ?B Activitti sportive, artistice si de miscare - nespecifcate
<A Activitti agricole - legumicultur, horticultur ?) Activitti de miscare, inclusiv la bordul mijloacelor de transport
<< Activitti agricole cresterea animalelor ?A Activitti sportive, artistice
<E Activitti forestiere ?H Alte grupuri 60 de tipul Activitate desfsurat nespecifcat mai sus
<M Piscicultur, pescuit DD Alte Activitti desfsurte neprezentate n clasifcarea de mai sus
1@. Ac+i-ne 4i:ic, e4ecti*,: 29ifa*i csu*a corespunztoare ac*iunii fizice efective desf/urate de accidentat5
00Nu exist informatii 45Deschiderea, nchiderea (unei cutii, pachet, colet)
10Operare mecanic - nespecifcat 46Turnarea, umplerea, udarea, vopsirea, golirea
11Pornirea, oprirea masinii de lucru 47Deschiderea, mpingerea
12Alimentarea, descrcarea masinii de lucru 49Alte grupuri 30 de tipul aciune fizic efectiv nespecifcat mai sus
13Monitorizare, operarea sau conducerea masinii 50Ducerea obiectelor n mn - nespecifcat
19Alte grupuri 10 de tipul Aciune fzic efectiv nespecifcat mai sus 51Vertical - ridicarea, ridicarea, coborrea unui obiect
20Activitti cu instrumente de mn nespecifcate 52Orizontal - tragerea, mpingerea, rostogolirea unui obiect
21Activitti cu instrumente de mn, actionate manual 53Transportarea unei ncrcturi de ctre o persoan
22Activitti cu instrumente de mn, motorizate 59Alte grupuri 40 de tipul Aciune fzic efectiv nespecifcat mai sus
29Alte grupuri 20 de tipul Aciune fzic efectiv nespecifcat mai sus 60Mutarea obiectelor - nespecifcat
30Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - nespecifcat 61Mers, alergare, urcare, coborre, etc.
31Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si motorizate 62Intrare, iesire
32Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si nemotorizate 63Srituri
33Pasager la bordul unui mijloc de transport 64Trre, ctrare, etc.
39Alte grupuri 30 de tipul Aciune fzic efectiv nespecifcat mai sus 65Ridicare, asezare(pe scaun)
40Mnuirea obiectelor - nespecifcat 66not, scufundare
41Tinerea, apucarea, plasarea pe nivel orizontal 67Mutare
42Strngerea, ndoirea, ruperea, refacerea, desurubarea, rotirea 69Alte grupuri 50 de tipul Aciune fzic efectiv nespecifcat mai sus
43Fortarea, agtarea, ridicarea, asezarea- pe o pozitie vertical 70Prezent - nespecifcat
44Aruncarea, bruscarea

99
Alte grupuri 50 de tipul Aciune fzic efectiv nespecifcat sau neprezentat n
clasifcarea de mai sus

1A. Aent-l 2aterial al Ac+i-nii Fi:ice E4ecti*e 9ecGipamentul de munc;: 2Se va completa n clar /i codificat agentul material al Ac*iunii 'izice !fective5
$od-
$%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%'
1D. AGaterea 9Ac+i-nea Generat"are;: 29ifa*i csu*a corespunztoare a0aterii 6 ac*iunea generatoare5
00Nu exist informatii 49Alte grupuri 40 de tipul Abatere nespecifcat mai sus
10Abaterea cauzat de probleme electrice, explozii, incendii nespecifcat 50Alunecarea- mpiedicarea si prbusirea unei persoane - nespecifcate
11Probleme electrice datorit deteriorrii echipamentului contact indirect 51Prbusirea persoanei la un nivel inferior pozitiei anterioare
12Probleme electrice contact indirect 52Alunecarea - mpiedicarea si prbusirea persoanei la acelasi nivel
13Explozii 59Alte grupuri 50 de tipul Abatere nespecifcat mai sus
14Incendii 60Miscarea corpului conducnd la leziuni externe - nespecifcate
19Alte grupuri 10 de tipul Abatere nespecifcat mai sus 61Clcarea pe un obiect ascutit
20
Abaterea prin inundare, rsturnare, scurgere de vapori, emisii de gaze
nespecifcat
62Asezare a n genunchi, asezarea pe scaun, nclinarea
21Stare solid - inundare, rsturnare 63Agtarea sau crarea pe moment a unui obiect
22Stare lichid - scurgere, nnoroire, curgere, mproscare, stropire 64Miscri necoordonate, actiuni nesincronizate
23Stare gazoas - vaporizare, aerosoli, formatiuni gazoase 69Alte grupuri 60 de tipul Abatere nespecifcat mai sus
24Material pulverizant - fum, praf/particule n suspensie/emisii 70Miscarea corpului conducnd la leziuni interne - nespecifcate
29Alte grupuri 20 de tipul Abatere nespecifcat mai sus 71Urcarea, crarea, ridicarea n picioare
30
Spargerea, explozia, crparea, alunecarea, prbusirea, drmarea Agentului
material - nespecifcate
72mpingerea, tragerea
31Spargerea materialului - la zona de contact 73Asezarea, ridicarea
32Explozia - ce cauzeaz crparea (pentru lemn,sticl, metal, piatr, plastic, altele) 74Rotirea, nvrtirea
33Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material (asupra victimei) 75Clcarea gresit, rsucirea piciorului sau a clciului, alunecare fr prbusire
7
!
%

8
C
9
7
#


:
U
!
C
7
7
7
!
%

8
C
9
7
#


:
U
!
C
7
7
34Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material (tras de victim) 79Alte grupuri 70 de tipul Abatere nespecifcat mai sus
35Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material afat la nivelul victimei 80Socul, nghetul, violenta, agresiunea, amenintarea nespecifcate
39Alte grupuri 30 de tipul Abatere nespecifcat mai sus 81Socul, nghetul
40
Pierderea controlului (total sau partial) asupra masinii, mijloacelor de
transport sau echipamentelor de lucru, instrumentelor actionate manual,
obiectelor, animalelor nespecifcate
82
Violenta, agresiunea, amenintarea ntre angajatii companiei afati sub autoritatiea companiei
angajatoare

41
Pierderea controlului (total sau partial) al masinii (inclusiv pornirea nedorit) sau
al materialului de lucru
83
Violenta, agresiunea, amenintarea din partea altor companii asupra victimelor care si
ndeplinesc sarcinile de lucru (soferii mijloacelor de transport, etc.)

42
Pierderea controlului (total sau partial) - asupra masinii, mijloacelor de transport
sau echipamentelor de lucru, (motorizate sau nu)
84Agresiunea, atacul unui animal
43
Pierderea controlului (total sau partial) asupra instrumentelor de lucru (motorizate
sau nu) sau asupra materialului continut de instrumentul de lucru
85
Prezenta victimei sau a unei terte persoane n postura de a crea un pericol pentru ea nssi, sau
o alt posibilitate

44Pierderea controlului (total sau partial) asupra obiectului (mutat, mnuit, etc.) 89Alte grupuri 80 de tipul Abatere nespecifcat mai sus
45Pierderea controlului (total sau partial) asupra unui animal 99Alte abateri neprezentate n clasifcarea de mai sus
(B. Aent-l 2aterial al ANATERII 9ecGipamentul de munc;: 2Se va completa n clar /i codificat agentul material al A9A+!(&&5
$od- $%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%'
(1. C"ntact C M"dalitatea de r,nire: 2Se va completa n clar /i codificat tipul de contact modalitatea de rnire5
00Nu exist informatii 45Coliziune cu un obiect, inclusiv vehicule - coliziune cu o persoan (victima find n miscare)
10Contactul electric, termic, sau cu substante nocive nespecifcat 49Alte grupuri 40 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecifcate mai sus
11Contact indirect cu arc electric, scnteie, fulger(pasiv) 50Contact cu un Agent Material ascutit, cu vrf, contondent - nespecifcat
12Contact direct cu curentul electric (electrocutare) 51Contact cu un Agent Material ascutit(cutit, lam, etc.)
13Contact cu facr sau cu obiecte sau medii ferbinti sau arznd 52Contact cu un Agent Material cu vrf ascutit (cui, instrument ascutit, etc.)
14Contact cu obiecte sau medii reci sau nghetate 53Contact cu un Agent Material greu sau contondent
15Contact cu substante nocive pe cale nazal sau bucal, prin inhalare 59Alte grupuri 50 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecifcate mai sus
16Contact cu substante nocive - pe/prin piele sau ochi 60Capcane, czturi - Nespecifcate
17Contact cu substante nocive pe cale digestiv prin nghitire 61Capcane, czturi - n
19Alte grupuri 10 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecifcate mai sus 62Capcane, czturi - sub
20Inundare, acoperire, nvluire nespecifcate 63Capcane, czturi - ntre
21Inundare cu lichid 64Un membru, mn, sau deget rupt, sau tiat(amputat)
22Acoperire cu un corp solid 69Alte grupuri 60 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecifcate mai sus
23nvluit n, nconjurat de particule gazoase sau arznd n aer 70Leziuni fzice sau mentale nespecifcate
29Alte grupuri 20 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecifcate mai sus 71Leziuni fzice ale sistemului muscular
30Impact orizontal sau vertical cu obiecte stationare (victima find n miscare) -
nespecifcate
72Leziuni fzice din cauza radiatiilor, zgomotului, luminii sau presiunii
31Miscare vertical, prbusire pe/sau frontal(rezultnd o cztur) 73Socuri sau presiuni mentale
32Miscare orizontal, prbusire pe/sau frontal 79Alte grupuri 70 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecifcate mai sus
39Alte grupuri 30 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecifcate mai sus 80Musctur, zgrietur, etc. (provocate de ctre un animal sau de om) - nespecifcate
40Coliziune cu un obiect n miscare - nespecifcat 81Musctur
41Coliziune cu un obiect n zbor 82ntepturi provocate de insecte sau de pesti
42Coliziune cu un obiect n cdere 83Lovituri, muscturi, strangulri
43Coliziune cu un obiect n balans 89Alte grupuri 80 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecifcate mai sus
44Coliziune cu un obiect n rotatie,miscare, obiecte transportate, vehicule 99Alte Contacte Modalitti de rnire neprezentate n clasifcarea de mai sus
((. Aent-l 2aterial al CONTACTULUI C M"dalit,+ii de r,nire: 2Se va completa n clar /i codificat agentul material al $=+A$+4%4&5
$od- $%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%'
(3. CAUIE
a. CAUIE DEPENDENTE DE EOECUTANT
BB0# C CAUIE DEPENDENTE DE EOECUTANT # 0 ne78eci4ice 1>0 $deri la acela/i nivel prin dezecGili0rare
B10 eutilizarea mijloacelor de protec*ie din dotare 1?0 $deri la acela/i nivel prin alunecare
B(0 eefectuare la timp de opera*ii indispensa0ile securit*ii muncii 1@0 $deri la acela/i nivel prin antrenare
B30 !fectuare necorespunztoare de comenzi. manevre 1A0 $deri la acela/i nivel prin mpiedicare
B<0 !fectuare necorespunztoare de pozi*ionri. consolidri. fiFri etc. 1D0 $deri de la nl*ime prin p/ire n gol
B>0 !fectuare necorespunztoare de asam0lri (B0 $deri de la nl*ime prin dezecGili0rare
B?0 !fectuare necorespunztoare de reglaje (10 $deri de la nl*ime prin alunecare
B@0 4tilizare necorespunztoare a mijloacelor de protec*ie ((0 $deri de la nl*ime prin antrenare
BA0 !fectuare. n afara sarcinilor de munc a pornirii de mijloace de transport. instala*ii. ma/ini / utilaje
(30 $deri de la nl*ime datorit reac*iilor spontane inadecvate n caz
de pericol

BD0 !fectuare. n afara sarcinilor de munc a ntreruperii func*ionrii instala*iilor. ma/inilor /i utilajelor (<0 3rezen*a la lucru su0 influen*a alcoolului
1B0 !fectuare. n afara sarcinilor de munc a alimentrii cu curent electric sau fluide (>0 3rezen*a la lucru n stare de o0oseal
110 !fectuare. n afara sarcinilor de munc a opririi alimentrii cu curent electric sau fluide (?0 3rezen*a la lucru su0 influen*a unor medicamente
1(0 !Fpunere. n afara sarcinilor de munc prin deplasare/sta*ionare n locuri/zone cu pericol
permanent/temporar
(@0 3rezen*a la lucru su0 influen*a unor stri emo*ionale puternice
130 $omunicri accidentogene prin con*inutul lor (A0 3rezen*a la lucru cu aniGilarea 0rusc a capacit*ii func*ionale
1<0 $omunicri accidentogene prin defec*iunile transmiterii
(D0 3rezen*a la lucru n condi*ii psiGo6fiziologice necorespunztoare
datorate altor cauze

G. CAUIE DEPENDENTE DE MI.LOACELE DE PRODUC/IE
BB0 * C CAUIE DEPENDENTE DE MI.LOACELE DE PRODUC/IE # 0 ne78eci4ice ?10 3ericol de electrocutare la tensiune de pas
3B0 :eplasri su0 efectul gravita*iei prin alunecare
?(0 ;i0ra*ii eFcesive ale sculelor. utilajelor. elementelor de construc*ie datorate
curentului electric

310 :eplasri su0 efectul gravita*iei prin rostogolire/rulare ?30 !Fplozii datorate curentului electric
3(0 :eplasri su0 efectul gravita*iei prin rsturnare ?<0 &mplozii datorate curentului electric
330 :eplasri su0 efectul gravita*iei prin cdere li0er ?>0 &ncendii datorate curentului electric
3<0 :eplasri su0 efectul gravita*iei prin scurgere ??0 'lcri6flame datorate curentului electric
3>0 :eplasri su0 efectul gravita*ie prin deversare ?@0 $ontact sau manipulare su0stan*e toFice
3?0 :eplasri su0 efectul gravita*iei prin surpare ?A0 $ontact sau manipulare su0stan*e caustice
3@0 :eplasri su0 efectul gravita*iei prin pr0u/ire ?D0 $ontact sau manipulare su0stan*e inflama0ile
3A0 :eplasri su0 efectul gravita*iei prin scufundare @B0 $ontact sau manipulare su0stan*e eFplozive
7
!
%

8
C
9
7
#


:
U
!
C
7
7
7
!
%

8
C
9
7
#


:
U
!
C
7
7
3D0 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor. n func*ionare normal @10 $ontact sau manipulare culturi de 0acterii
<B0 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor.declan/ate contraindicat @(0 $ontact sau manipulare culturi de viru/i
<10 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor. ntrerupte contraindicat @30 $ontact sau manipulare culturi de ricGe*i
<(0 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor. n condi*ii de imposi0ilitate a declan/rii 2pornirii5 @<0 $ontact sau manipulare culturi de spirocGe*i
<30 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor. n condi*ii de imposi0ilitate a ntreruperii 2opririi5 @>0 $ontact sau manipulare culturi de ciuperci
<<0 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor. n condi*ii de imposi0ilitate a dozrii @?0 $ontact sau manipulare protozoare
<>0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. devieri de la traiectoriile normale 2eF- ale pieselor n
mi/care. ale mijloacelor de transport5
@@0 $ontact sau manipulare plante periculoase
<?0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. 0alans @A0 $ontact sau manipulare animale periculoase
<@0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. recul 2eF- al unui furtun. al unei manivele5 @D0 3ozi*ii de lucru for*ate sau vicioase
<A0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. /ocuri eFcesive la pornire sau oprire AB0 $ontactul prelungit cu apa 2prezen*a n o0iectul muncii sau n spa*iul de lucru5
<D0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. desprinderea /i proiectarea de corpuri. particule 2eF-
la polizare5
A10 !fort static mare 2prin intensitate /i/sau durat5
>B0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. jet. erup*ie 2materiale licGide. gazoase sau
pulverulente5

A(0 :ificultatea efecturii mi/crilor /i riscul contactelor periculoase legate de

spa*iul de munc

>10 =0iecte sau suprafe*e n*eptoare A30 'or* fizic eFcesiv
>(0 =0iecte sau suprafe*e cu mucGii tioase A<0 ;itez de eFecu*ie eFcesiv
>30 =0iecte sau suprafe*e a0razive A>0 Su0solicitare fizic 2eF.- n sarcina de supravegGere5
><0 =0iecte sau suprafe*e alunecoase A?0 Suprasolicitare senzorial 2eF.- asam0lri de piese mici5
>>0 =0iecte sau suprafe*e adezive
A@0 :istri0u*ia eFcesiv a aten*iei n condi*ii de ritm impus 2eF.- activitate de
dispecerat5

>?0 =0iecte sau suprafe*e cu denivelri AA0 ,onotonia muncii
>@0 $orpuri sau suprafe*e cu temperaturi ridicate AD0 %uarea unor decizii 2dificile /i de mare rspundere5 n timp limitat
>A0 $orpuri sau suprafe*e cu temperaturi sczute DB0 3recizie mare a mi/crilor n spa*iu /i/sau n timp
>D0 3ericol de electrocutare direct D10 Alte cauze
?B0 3ericol de electrocutare indirect
c. CAUIE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC
BBB0 * C CAUIE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC # 0 ne78eci4ice
BD(0 =misiuni n presta0ilirea opera*iilor de munc
BD30 !rori n presta0ilirea opera*iilor de munc
BD<0 (epartizare eFecutant cu pregtire profesional necorespunztoare pe locurile de munc
BD>0 (epartizare eFecutant cu instruire incomplet n domeniul securit*ii /i snt*ii n munc
BD?0 (epartizare eFecutant cu incompati0ilit*i psiGo6fiziologice fa* de cerin*ele locului de munc
BD@0 Admiterea la lucru n condi*ii psiGo6fiziologice necorespunztoare
BDA0 +olerarea a0aterilor de la disciplina teGnologic
BDD0 +olerarea a0aterilor de la respectarea normelor de securitatea muncii
1BB0 easigurarea corelrii /i/sau coordonrii unor opera*ii de munc desf/urate n cadrul unor lucrri compleFe
1B10 Admiterea desf/urrii lucrului cu mijloace de produc*ie necorespunztoare
1B(0 Amplasarea necorespunztoare a mijlocului de produc*ie
1B30 easigurarea ntre*inerii /i eFploatrii corespunztoare a mijloacelor de produc*ie
1B<0 3revederea utilizrii unor materii prime sau materiale necorespunztoare cerin*elor de securitate
1B>0 easigurarea condi*iilor normate privitoare la mediul de munc 2microclim. iluminat. zgomot /i vi0ra*ii. radia*ii. etc.5
1B?0 3revenirea unui ritm de munc necorespunztor
1B@0 Alte cauze
d. CAUIE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC
BBB 0 *CAUIE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC#0 ne0
78eci4ice
13?0 ;iscol
1BA0 +emperatura aerului ridicat 13@0 Alunecri.surpri. pr0u/iri de teren sau copaci
1BD0 +emperatura aerului sczut 13A0 Avalan/e
11B0 4miditatea aerului ridicat 13D0 Seisme
1110 4miditatea aerului sczut 1<B0 Kaze. aerosoli. vapori toFici
11(0 ;iteza curen*ilor de aer 1<10 Kaze. aerosoli. vapori caustici
1130 Aeroionizarea pozitiv eFcesiv 1<(0 3ul0eri. gaze. vapori inflama0ili n aer
11<0 3resiune sczut a aerului 1<30 3ul0eri.gaze.vapori eFplozivi in aer
11>0 3resiune ridicat a aerului 1<<0 3ul0eri pneumoconiogene
11?0 Suprapresiune n ad1ncimea apelor 1<>0 9acterii
11@0 Jgomot eFcesiv 1<?0 ;iru/i
11A0 4ltrasunete 1<@0 (icGe*i
11D0 ivel de iluminare sczut 1<A0 SpirocGe*i
1(B0 Strlucire mare 1<D0 $iuperci
1(10 =r0ire direct sau prin refleFie 1>B0 3rotozoare
1((0 31lp1ire 1>10 ,ediu su0teran
1(30 (adia*ii infraro/ii 2calorice5 1>(0 ,ediu aerian
1(<0 (adia*ii ultraviolete 1>30 Altitudini mari
1(>0 ,icrounde 1><0 ,ediu acvatic
1(?0 (adia*ii electromagnetice cu frecven* nalt. medie /i joas 1>>0 ,ediu su0acvatic
1(@0 %aseri 1>?0 ,ediu ml/tinos
1(A0 (adia*ii ionizante alfa 1>@0 ,ediu eFtraterestru
1(D0 (adia*ii ionizante 0etta 1>A0 ,ediu cu con*inut redus de oFigen
7
!
%

8
C
9
7
#


:
U
!
C
7
7
7
!
%

8
C
9
7
#


:
U
!
C
7
7
13B0 (adia*ii ionizante gamma 1>D0 (ela*ii neprincipiale ntre /ef /i su0altern
1310 3oten*ial electrostatic 1?B0 (ela*ii neprincipiale ntre mem0rii colectivului
13(0 +rsnete 1?10 Activitate n condi*ii de izolare social
1330 &nunda*ii 1?(0 Stri de panic
13<0 ;1nt 1?30 Alte cauze
13>0 Krindin
L. DESCRIEREA PE SCURT A ACCIDENTULUI:
1. umele /i prenumele persoanei din partea angajatorului care a completat formularul-
(. +elefon la care poate fi contactat persoana care a completat formularul-
$%%%%%'$%%%%%%%%%%%%%%%%'
3. Semntura persoanei care a completat formularul
<. umele /i prenumele conductorului unit*ii 2angajatorului5-
>. umele /i prenumele inspectorului de munc ce a verificat formularul
Se2n,t-ra c"nd-c,t"r-l-i
-nit,+ii 9ana!at"r-l-i;
Se2n,t-ra in78ect"r-l-i de 2-nc,
care a *eri4icat 4"r2-lar-l
L.S.
:ata-______________ :ata-%%%%%%%%%%%%%%
Se2n,t-ra in78ect"r-l-i 6e4
&.+.,.____________
:ata-____________
L.A.
=+#- 8entr- c"28letarea 8re:ent-l-i 4"r2-lar 7e *"r -tili:a caractere MA.USCULE 7a- dactil"ra4iere