Sunteți pe pagina 1din 156

TREPTE DE SEVERITATE

Criteriile de definire a treptelor de


severitate:
simptome diurne
simptome nocturne
PEF
Pozitivitatea unui criteriu corespunde
unei trepte si este suficienta pentru a
plasa pacientul in treapta respectiva.


TREAPTA I
ASTM INTERMITENT
Simptome diurne < 1episod/saptamana
Simptome nocturne 2 episoade/luna
Intre crize pacient asimptomatic si
PEF normal (>80% din valoarea
standard, variabilitatea < 20%)

TREAPTA II
ASTM USOR PERSISTENT
Simptome diurne 1 episod/saptamana
dar < 1 episod/zi
Simptome nocturne > 2 episoade/luna
(1-2 nopti/saptamana)
PEF > 80% din valoarea standard,
variabilitate 20 30%
TREAPTA III
ASTM MODERAT
PERSISTENT
Simptome diurne zilnice (utilizarea
zilnica de 2 agonisti, crizele interfera
cu activitatea zilnica)
Simptome nocturne > 1/saptamana
PEF > 60 - 80% din valoarea standard,
variabilitate > 30%
TREAPTA IV
ASTM SEVER PERSISTENT
Simptome diurne continue, limiteaza
activitatea fizica
Simptome nocturne frecvente
PEF 60% din valoarea standard,
variabilitate > 30%
TRATAMENTUL ASTMULUI
BRONSIC
1. Informarea si educatia bolnavului
2. Controlul mediului si triggerilor
3. Tratamentul farmacologic
4. Tratamentul astmului acut grav
EXPUNEREA LA FACTORI
DE RISC
Preventie primara inainte de
expunerea la factorii de risc asociati
cu boala; sensibilizarea la alergeni
antenatal
Preventie secundara dupa aparitia
sensibilizarii la alergeni, inainte de
evidenta bolii

EXPUNEREA LA FACTORI
DE RISC
Preventie tertiara evitarea
alergenilor si a trigger-ilor
nespecifici dupa debutul astmului;
scop prevenire exacerbari
EVITAREA ALERGENILOR
Alergeni indoor
cuverturi impermeabile
asternuturi spalate saptamanal la 60 grd
inlocuire covoare cu lemn, linoleum
perdele usor lavabile
a nu se folosi matura la curatenie
EVITAREA ALERGENILOR
Alergeni animali indepartati din
casa; dupa excludere, rezervorul
alergenic diminua in multe luni
EVITAREA ALERGENILOR
Alergeni outdoor - polen, puf, praf
Imposibil de evitat complet
Usi, ferestre inchise, fara deplasari
in afara casei
Nivelul alergenilor comunicat prin
mijloace mass-media

EVITAREA POLUANTILOR
Poluanti indoor
fumat activ sau pasiv
NO, CO, CO2, SO2, formaldehida
Asigurare ventilatie adecvata
EVITAREA POLUANTILOR
Poluanti outdoor
ozon, nitrogen oxizi, aerosoli acizi, substante
particulate
temperatura rece, umiditatea
praf, fum, fixativ, deodorant
contact cu persoane cu IACRS
EXPUNEREA
OCUPATIONALA
Chimicale, cauciuc
Odata ce pacientul a fost sensibilizat,
nivelul necesar pentru inducerea
simptomelor este f. mic
ALTE EXPUNERI
Hrana
rar, mai ales la copii
sulfitii folositi pentru conservare (cartofi
prelucrati, fructe uscate, bere, vin)
Medicamente
aspirina, alte AINS
beta-blocante (oral sau picaturi oftalmo)
ALTE EXPUNERI
Vaccinuri - pacientii cu astm moderat
sau sever vaccinare antigripala anuala
TRATAMENTUL ASTMULUI
BRONSIC
Tratamentul farmacologic:
Medicatia
Terapia in trepte
Tratamentul formelor speciale de
astm bronsic
REPERE IN TRATAMENTUL
ASTMULUI
1900 i.e.n.- recunoasterea astmului in
China si tratrea cu Ma Huang planta ce
contine alcaloidul efedrina.
400 i.e.n.- Hippocrate descrie astmul
1883 folosirea atropinei (spray, inhal)
1908 aminofilina
1948 recunoasterea beta receptorilor


REPERE IN TRATAMENTUL
ASTMULUI
1951 folosirea cortizonului in astm
1967 descoperirea salbutamolului
1967 cromoglicatul de sodiu
1974 bromura de ipratropium
1990 beta 2 cu durata lunga de actiune

CLASE DE MEDICAMENTE
Corticosteroizi
Beta 2 agonisti
Anticolinergice
Metilxantine
Cromonele
Alte terapii
CLASE DE MEDICAMENTE
MEDICATIE CONTROLLER

MEDICATIE RELIEVER

CLASE DE MEDICAMENTE
Medicatia controller
Reprezinta o medicatie zilnica
Tratament de durata, pentru control la
distanta al bolii
Nu se administreaza in criza
Include agentii antiinflamatori si beta2
agonistii LA (cei mai eficienti CSI)



CLASE DE MEDICAMENTE
Medicatia reliever
Bronhodilatatoare cu actiune rapida ce
amelioreaza bronhoconstrictia si
simptomele care o insotesc (wheezing,
tuse, constrictie toracica)
Se administreaza la nevoie
Terapia de baza pentru cuparea crizei
Actioneaza rapid; nu are efecte de lunga
durata



CAI DE ADMINISTRARE
Inhalator
- MDIs metered dose inhalers
(indicat spacerul)
- DPIs dry powder inhalers
- nebulizare/ aerosoli umezi
Oral tablete, sirop
Injectabil s.c, i.m, i.v.





MEDICATIA
CONTROLLER
REPREZENTANTI
Corticosteroizi inhalatori, orali
Metilxantine cu durata lunga
Beta 2 agonisti cu durata lunga de
actiune - inhalator, oral
Antileucotriene
Altele : antiH1, sistemic steroid
sparing therapies, imunoterapia
alergen specifica
CORTICOSTEROIZII
INHALATORI (CSI)
medicatie de baza in tratamentul
astmului bronsic

CORTICOSTEROIZII
INHALATORI (CSI)
MOD DE ACTIUNE
se leaga de receptorii glucocorti-
coizi din citoplasma care regleaza
exprimarea mai multor gene
inhiba sinteza citokinelor implicate
in inflamatia bronsica, in special IL
5, reducand infiltratul cu eozinofile al
peretelui cailor aeriene
CORTICOSTEROIZII
INHALATORI (CSI)
MOD DE ACTIUNE
inhiba producerea LT si PG
scad exudarea plasmatica si secretia
mucusului
cresc exprimarea receptorilor beta-2
in caile aeriene si previn desensi-
bilizarea lor
previn remodelarea tisulara
CORTICOSTEROIZII
INHALATORI (CSI)
MOD DE ACTIUNE
GCS traverseaza membrana celulara si
se leaga de receptorul plasmatic (GR)
se fixeaza in nucleu la nivelul situsului
specific in regiunea promotoare a genelor
target
cresc sinteza beta-2 receptorilor si a
lipocortinei-1
scad sinteza citokinelor
Mb
Citopl
Nucleu
Gena
citokine
Lipocortina1
2 adrenoreceptori
GCS
GR
Situs specific
CORTICOSTEROIZII
INHALATORI (CSI)
EFECTE
reduc inflamatia
amelioreaza simptomele
amelioreaza functia pulmonara
reduc procentul cronicizarilor
reduc frecventa crizelor
amelioreaza calitatea vietii

CORTICOSTEROIZII
INHALATORI (CSI)
INDICATII
ori de cate ori pacientii sunt
nevoiti sa foloseasca zilnic
bronhodilatatoare
virtual eficace indiferent de
varsta si severitatea bolii
CORTICOSTEROIZII
INHALATORI (CSI)
EFECTE SECUNDARE LOCALE
disfonia cel mai comun, la 40%
din pacientii tratati cu doze max
candidoza oro-faringiana la 5%
iritatie faringiana si tuse
probabil datorita aditivilor din
MDI; rar la CSI pulberi

CORTICOSTEROIZII
INHALATORI (CSI)
EFECTE SECUNDARE
SISTEMICE
datorate absorbtiei CSI in tractul
gastrointestinal si in arborele
respirator
fractia inghitita poate diminua prin
folosirea unui spacer sau clatirea
gurii cu apa dupa inhalare
CORTICOSTEROIZII
INHALATORI (CSI)
EFECTE SECUNDARE
SISTEMICE
supresia suprarenaliana
osteoporoza
obezitate
HTA, diabet
oprirea cresterii la copil
tulburari comportamentale
CORTICOSTEROIZII
INHALATORI (CSI)
REPREZENTANTI
Dipropionatul de beclometazona
(BDP), Becotide, Becloforte
Efecte sistemice neglijabile la doza
terapeutica uzuala < 800-1000
micrograme/zi
Dozele > 1500 micrograme/zi pot
duce la supresie suprarenaliana
CORTICOSTEROIZII
INHALATORI (CSI)
REPREZENTANTI
Budesonid
Raport eficacitate riscuri similar
cu beclometazona
Doze echivalente
CORTICOSTEROIZII
INHALATORI (CSI)
REPREZENTANTI
Propionat de fluticazona, Flixotide
Flunisolide
Eficacitate mai mare la doze mai mici
Traversare redusa a mucoasei bronsice
Metabolizare completa la primul pasaj
hepatic
CORTICOSTEROIZII
INHALATORI (CSI)
DOZE
initial 800 1200 micrograme/zi,
ulterior 400 - 600 micrograme/zi
dozele max: 1000 micrograme/zi
la copil si 2000 micrograme/zi la
adult (peste efecte secundare)
frecventa 2 4 ori/zi

CSI DOZE ( g/zi)
Produs Mici Medii Inalte
Beclometa
zona
200-500 500-
1000
>1000
Budesonid 200-400 400-800 >800
Flunisolide 500-1000 1 - 2000 >2000
Fluticasona 100-250 250-500 >500
CORTICOSTEROIZII
INHALATORI (CSI)
DOZE
Cel mai important determinant al
dozei judecata clinica asupra
raspunsului terapeutic;
Dupa obtinerea controlului
titrare doza pana la doza minima
de control, cu riscul minim de
reactii adverse.
CORTICOSTEROIZII
INHALATORI (CSI)
PRINCIPII DE TRATAMENT
CSI indicati cand un astm a
depasit etapa de astm episodic
(> 1-2 crize/saptamana)
La toate formele de astm moderat
si sever
Administrare regulata


CORTICOSTEROIZII
INHALATORI (CSI)
PRINCIPII DE TRATAMENT
Atat CSI cat si doza initiala se
adapteaza gradului de severitate al
astmului (Becloforte in astmul
moderat, Flixotide in astmul sever)
Durata tratamentului - min 1 3
luni, pentru a reduce la minimum
inflamatia bronsica

CORTICOSTEROIZII ORALI
Indicati doar la pacientii cu astm
bronsic sever ce nu pot fi controlati
cu doze inalte de CSI si cu
bronhodilatatoare aditionale
Tratarea exacerbarilor astmului, in
cure scurte 5 10 zile
CORTICOSTEROIZII ORALI
Prednisolonul priza unica matinala;
cele mai convenabile efecte sistemice
dintre steroizii orali.
Prednisonul necesita transformarea in
prednisolon la nivel hepatic.
Metilprednisolonul
CORTICOSTEROIZII ORALI
Doza minima necesara pentru controlul
astmului
Modificarea dozei se face gradat si lent
(supresie adrenaliana)
Se administreaza dimineata
Se incearca inlocuirea pe cat posibil cu
CSI
La tratamente de durata preventia
osteoporozei.
CORTICOSTEROIZII ORALI
EFECTE SECUNDARE
Supresie suprarenaliana
Sindrom Cushingoid
Osteoporoza, fracturi spontane
Incetinirea cresterii
Simptome gastrointestinale

CORTICOSTEROIZII ORALI
EFECTE SECUNDARE
Diabet
HTA
Cataracta postcapsulara
Tulburari psihice (euforie,
depresie, manie)
Crestere in greutate (retentie
lichide, crestere apetit)


CORTICOSTEROIZII ORALI
EFECTE SECUNDARE
Triamcinolon acetonid (Diprophos)
Eliberare lenta a CSS
Administrare o data/luna
Control incomplet al astmului
Risc de miopatie proximala
Interfera cu axul hipotalamo-
hipofizar
CORTICOSTEROIZII ORALI
CONCLUZII
CSS folositi doar in cazuri limita
cand CSI, chiar la doze inalte
(1500-2000 micrograme) nu mai
controleaza astmul
Nu este terapie de prima intentie
Astmul cortico-dependent doza
minima de intretinere

CORTICOSTEROIZII ORALI
CONCLUZII
7-14 zile suficiente pentru
evaluarea raspunsului
Lipsa de raspuns: astm cortico-
rezistent, complianta redusa,
anomalii de glucoreceptori
CROMONELE
CONTROLLER

Cromoglicat de sodiu
Nedocromil sodic
Actiune slaba antiinflamatorie
Actiune puternica antialergica
Folosire restransa in prezent
CROMONELE
CONTROLLER
MECANISM DE ACTIUNE

Mecanism incomplet elucidat
Stabilizarea membranei celulei
mastocitare inhiba eliberarea de
mediatori mediati IgE
Inhiba activarea nervilor senzoriali
CROMONELE
CONTROLLER
MECANISM DE ACTIUNE

Inhiba celulele inflamatorii (eozinofil,
macrofag, neutrofil)
Inhiba canalele de clor din celulele tinta
CROMONELE
CONTROLLER
INDICATII
Astm usor persistent
Profilactic inhiba reactia precoce si
tardiva a bronhoconstrictiei alergen
induse si a limitarii dupa expunere la
efort, aer rece, SO2
CROMONELE
CONTROLLER
REACTII ADVERSE
Tuse ocazional dupa inhalarea pulberii
Gust neplacut - la nedocromil
METILXANTINELE
CONTROLLER

Medicamente bronhodilatatoare
La doze mari (>10mg/l)- relexarea
musculaturii netede a cailor aeriene
La doze mici (5-10 mg/l) efect
antiinflamator sau imunomodulator
Efect pe hiperreactivitatea bronsica
TEOFILINELE CONTROLLER
MOD DE ACTIUNE

Inhiba fosfodiesteraza (cresc
nivelele de c-AMP si c-GMP)
Antagonisti ai receptorilor adenozi-
nici (responsabili pentru unele r.a.)
Cresc secretia de adrenalina
Inhiba prostaglandinele
Inhiba intrarea/iesirea Ca din celula

TEOFILINELE CONTROLLER

Preparate retard teofilina/
aminofilina
Administarare orala
Prezentare: tablete - 100 la 600 mg
Concentratia serica 5 15 mg/l
Doza toxica apropiata de cea
terapeutica
TEOFILINELE CONTROLLER
INDICATII
Bronhodilatator aditional la pacientii
tratati cu doze mari de CSI
Amelioreaza functia pulmonara,
astmul nocturn, astmul in treptele
II - IV
Se foloseste dupa CSI si beta 2-
agonisti
TEOFILINELE CONTROLLER

Necesita dozare riguroasa si
cresterea treptata a dozelor
Monitorizare clinica, PEF,
teofilinemie
Administrare unica sau de 2 ori/zi
Daca apar reactii adverse se scad
dozele cu 25%

TEOFILINELE CONTROLLER
REACTII ADVERSE

Greata si varsaturi
Cefalee
Insomnie, agitatie
Aritmii (la conc. > 20 mg/l)
Reflux gastro-esofagian
Crize epileptice
Tulburari comportamentale/copii

FACTORI CE AFECTEAZA
CLEARANCE-UL LA TEOFILINA
Cresterea clearance-uli (eliminarii)
Inductia enzimatica (rifampicina,
fenobarbital, etanol)
Fumat
Copii
Alimentatia bogata in proteine sau
saraca in glucide
FACTORI CE AFECTEAZA
CLEARANCE-UL LA TEOFILINA
Scaderea clearance-uli (eliminarii)
Inhibarea enzimatica (cimetidina, eritro,
ciprofloxacina, allopurinol, ketoconazol)
Insuficienta cardiaca, hepatica
Pneumonia, infectii virale, vaccinari
Batrani
Alimentatia bogata in glucide

BETA 2 AGONISTII DE LUNGA
DURATA (L.A.) INHALATORI
Salmeterol, Formoterol
Bronhodilatatie sustinuta si protectie
impotriva bronhoconstrictiei indusa de
contactul cu diversi alergeni, de cel
putin 12 ore
BETA 2 AGONISTII L.A.
CONTROLLER
MOD DE ACTIUNE
Relaxeaza musculatura neteda a cailor
aeriene
Potential antiinflamator demonstrat in vitro
Scad permeabilitatea vasculara
Cresc clearance-ul mucociliar
Moduleaza eliberarea de mediatori din
bazofil, mastocit
Protectie la stimulii bronhoconstrictori
BETA 2 AGONISTII L. A.
CONTROLLER

Durata de actiune min 12 ore
Datorita lipofiliei se fixeaza durabil pe
situsul specific
Administrare 1-2 puffuri la 12 ore
Trebuie insotiti de CSI
BETA 2 AGONISTII L. A.
CONTROLLER

NU se administreaza in criza!!! (efectul
apare la 10-12 min de la inhalare)
Formoterolul agonist complet al
receptorilor beta2; salmeterolul agonist
partial; semnificatia clinica a diferentei?
Formoterolul debut rapid de actiune si
durata lunga
BETA 2 AGONISTII DE LUNGA
DURATA CONTROLLER
INDICATII
Cand dozele standard de CSI nu
realizeaza un control suficient, inainte
de cresterea dozei de CSI
In astmul nocturn (administrat seara
inainte de culcare)
BETA 2 AGONISTII DE LUNGA
DURATA CONTROLLER
INDICATII
Protectie de lunga durata in astmul
indus de efort
Daca necesarul de beta2 agonisti
inhalatori de scurta durata este mai
mare de 3-4 ori/zi
BETA 2 AGONISTII DE LUNGA
DURATA CONTROLLER
INDICATII
Totdeauna in combinatie cu CSI (nu au
efect notabil/inflamatie)
Combinatii fixe fluticasona +
salmeterol (Seretide), budesonide +
formoterol mai convenabile,
complianta crescuta, mai ieftine decat
fiecare produs in parte
BETA 2 AGONISTII L. A.
CONTROLLER
REACTII ADVERSE
Similare cu ale beta2 cu durata scurta
Tahicardie
Stimulare musculara tremor
Hipokaliemie
Hipoxemie (vasodilatatie pulmonara)
Rezistenta la tratament prin folosirea in
doze mari si pe termen lung
BETA 2 AGONISTII ORALI L. A.
CONTROLLER
Salbutamol SR, Terbutalina SR,
Bambuterol (prodrog - terbutalina)
Rol controlul simptomelor nocturne
Aditional la CSI
Reactiile adverse cresc la combinatia
cu teofilina
ANTI-LEUCOTRIENE
CONTROLLER
Medicatie relativ recenta
Mecanism:
antagonisti de receptori de cisteinil
leucotriena 1(CysLT1)
Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast
inhibitori de 5-lipooxigenaza
Zileuton
ANTI-LEUCOTRIENE
MECANISM DE ACTIUNE
Inhibitia 5-LO blocheaza sinteza
tuturor LT
Antagonistii blocheaza receptorii
CysLT1 din mm. neteda a cailor aeriene
si ai altor celule inhiba efectele LT
eliberate din mastocite si eozinofile
ANTI-LEUCOTRIENE
CONTROLLER
ACTIUNE
Inhiba receptorii leucotrienelor
Inhiba bronhoconstrictia
Reduc raspunsul indus de alergen,
efort, aer rece si aspirina
Efecte antiinflamatoare usoare
Reduc inflamatia eozinofilica
ANTI-LEUCOTRIENE
ROL
Inca in dezbatere
Efect mai redus decat CSI nu ii pot
substitui fara riscul de a pierde controlul
Terapie aditionala scade necesarul de
CSI in astmul moderat si sever, imbuna-
tateste controlul la pacientii prost
controlati cu CSI
ANTI-LEUCOTRIENE
ROL
Mai putin eficiente decat beta2 agonistii
L.A.
Beneficiu in astmul indus de aspirina
Avantaj - tableta
ANTI-LEUCOTRIENE
REACTII ADVERSE
Rare
Zileuton toxic hepatic
Sindrom Churg Strauss relatie
cauzala inca neclara
ANTIHISTAMINICE DE
GENERATIA II
Mecanism - antagonisti de receptori H1
antialergici
Par a avea unele efecte inhibitorii pe
raspunsul alergic
Administrare orala
Nu au un rol primar in terapia astmului;
posibil la cei ce asociaza rinita
ANTIHISTAMINICE DE
GENERATIA II
Astemizol (Hismanal)
Cetirizin
Ketotifen
Loratadin (Claritin)
Terfenadina




ANTIHISTAMINICE DE
GENERATIA II
Sedarea mai ales la initierea terapiei
Tulburari grave de ritm torsada de
varfuri la astemizol, terfenadina
Crestere in greutate - ketotifen



SISTEMIC STEROID
SPARING THERAPIES
Scop reducere necesar de CSO in
astmul sever sau la pacientii cu reactii
adverse semnificative la CSO
Imunomodulatoare, unele macrolide
Toleandromicina, Metotrexat,
Ciclosporina, saruri de aur

SISTEMIC STEROID
SPARING THERAPIES
Reactiile adverse pot depasi beneficiul
Numai sub stricta supraveghere a
specialistului
Ig i.v. eficiente uneori
R.A. greata, varsaturi, dureri
abdominale, toxice hepatic,
hematologic, teratogenice
IMUNOTERAPIA ALERGEN
SPECIFICA (SIT)
Foloseste extracte de alergeni
Beneficiu max in rinita alergica
Mec deplaseaza balanta sistemului
imun, creste productia de IL-12 si
interferon gamma, creste productia de
citokine antiinflamatorii
R. A. rectii anafilactice, exacerbari
astm, deces; local - inflamatie
MEDICATIE RELIEVER
REPREZENTANTI
Beta 2 agonisti inhalatori si orali cu
actiune rapida
Corticosteroizi sistemici
Anticolinergice
Teofilina cu actiune rapida
BETA 2 AGONISTII S.A.
INHALATORI RELIEVER
Realizeaza cedarea relativ rapida a
simptomelor astmului, predominant
prin relaxarea musculaturii netede a
cailor aeriene
Salbutamol (albuterol), fenoterol,
terbutalina, reproterol, pirbuterol
Formoterolul debut rapid, actiune
lunga
BETA2 AGONISTII S.A.
INHALATORI
MOD DE ACTIUNE
Stimularea beta 2 receptorilor din
musculatura bronsica - relaxare
Protejaza impotriva eliberarii mediato-
rilor prin stabilizarea mastocitelor
Amelioreaza clearance-ul mucociliar
Scad exudarea plasmatica, eliberarea de
peptide inflamatorii


BETA2 AGONISTII S.A.
Administrare la nevoie
Relatie doza - raspuns
Doze: 100 200 micrograme (1-2 puff);
in obstructiile severe - pana la 20 puffuri
Tendinta la supradozare

BETA2 AGONISTII S.A.
INDICATII
Medicatie de electie pentru cedarea
rapida a crizelor
Preventiv pentru astmul indus de efort
Utilizarea frecventa si de lunga durata
se face numai in asociere cu CSI (daca
nu creste mortalitatea).
BETA2 AGONISTII S.A
Folosirea in doze crescatoare semnifica
inrautatirea astmului
Nedobandirea unui efect sustinut in
timpul unei exacerbari poate indica
nevoia de CSO pe termen scurt
BETA2 AGONISTII S.A.

Contraindicatii: tulburari grave de ritm
Preparatele orale la bolnavii care nu
sunt capabili sa utilizeze medicatia
inhalatorie / anterior de expunerea la
agenti declansatori (alergeni, efort,
rece)
Nu exista incompatibilitate cu beta 2
agonistii de lunga durata

CORTICOIZII SISTEMICI
RELIEVER
Hemisuccinat de hidrocortizon,
Metilprednisolon, Prednison, Prednisolon
Administrare intravenoasa/oral
Doze: 200 mg la 4-6 ore HHC
100 mg la 6 ore metilprednisolon
Debut actiune la 4-6 ore
Reactii adverse ca si CSO; rare la curele
scurte i.v. sau orale
CORTICOIZII SISTEMICI
RELIEVER - ROL
In exacerbarile severe acute, in
astmul amenintator de viata
Previn recaderile rapide, scad
morbiditatea



CORTICOIZII SISTEMICI
RELIEVER
Durata utilizarii depinde de raspunsul
pacientului si de trecutul sau
Terapia orala e preferata si este la fel de
eficienta ca si HHC i.v.; se continua 3
10 zile dupa exacerbare
Daca simptomele se cupeaza si functia
pulmonara se amelioreaza, CSS se
stopeaza si se continua cu CSI

ANTICOLINERGICE
RELIEVER
Ipratropium bromid (20-40 g/puff)
Oxitropium bromid (100 g/puff)
Administrare in aerosoli, nebulizare
Relatie doza raspuns
Administare la nevoie sau regulat
Toleranta f. buna, fara tahifilaxie
ANTICOLINERGICE
RELIEVER
MOD DE ACTIUNE
Antagonisti de receptori muscarinici
Inhiba bronhoconstrictia reflexa
cauzata de iritantii inhalati
Reduc tonusul vagal colinergic
Efect redus antiinflamator, pe
mastocite, exudare vasculara, mediatori
ANTICOLINERGICE
RELIEVER
MOD DE ACTIUNE
Bronhodilatatoare mai putin potente
decat beta2 agonistii
Debut de actiune mai lent; actiune
maxima la 30 60 min.
ANTICOLINERGICE
RELIEVER
INDICATII
In exacerbari nebulizare concomitenta de
beta2 + ipratropium bromid
Bronhodilatatoare aditionale la pacientii cu
doze mari de CSI
Alternativa la pacientii ce dezvolta r.a. la
beta2 (aritmii, tremor, tahicardie)
Bronhodilatatoare la pacientii cu BPOC
(unde tonusul vagal e o componenta
reversibila majora)
ANTICOLINERGICE
RELIEVER
REACTII ADVERSE
Efecte sistemice: uscaciunea gurii,
retentie urinara, constipatie, creste
vascozitatea sputei
Glaucom
Bronhoconstrictie paradoxala (datorita
aditivilor din solutia de nebulizare).
ANTICOLINERGICE
RELIEVER
CONCLUZII
Astmul bronsic nu reprezinta indicatia
de electie
Avantajul uneorii al asocierii cu 2
agonisti
Mai putin eficace in astmul cronic,
utilizabile in astmul acut.

METILXANTINE
RELIEVER

Aminofilina
Mecanism similar cu teofilina, dar
efectul mult mai rapid
Bronhodilatator mai slab decat beta2
agonistii
Fluctuatii ale concentratiei serice
TEOFILINE S.A. (SHORT ACTING)
RELIEVER

Administrare i.v./oral
Doza de incarcare 7 mg/kgc in 20 min,
mentinere 0,5 1mg/kgc
Supradozarea greata, varsaturi,
aritmii, convulsii
Tahicardie, tremuraturi, hTA la
injectare rapida.


TEOFILINE S.A. RELIEVER
INDICATII

Inaccesibilitate a beta 2 agonistilor
Pretratament la astmul de efort
Controversate in execerbarea de astm
fara bronhodilatatie suplimentara peste
beta2, dar beneficii pe travaliul
respirator sau functia muschilor
respiratori
TEOFILINE DE SCURTA DURATA
RELIEVER
CONCLUZII

Adaugarea lor poate creste mortalitatea
Nu in tratament cronic
Adaugarea la beta2 agonisti creste
efectele secundare
Se exagereaza utilizarea
Sunt subdozate.
METODE ALTERNATIVE
Acupunctura
Homeopatia
Medicina naturista
Medicina ayurvedica, meditatia
transcedentala, exercitii yoga
Ionizari
Speleoterapia minele de sare
Buteyco tehnici respiratorii
TERAPIA IDEALA
CONTROLUL ASTMULUI

Simptome cronice minime (ideal
fara), inclusiv noaptea
Minimalizarea exacerbarilor
Diminuarea solicitarilor serviciilor de
urgenta
TERAPIA IDEALA

Minim necesar de medicatie (beta 2 )
Fara limitarea activitatii, inclusiv efortul
Variatia PEF circadian < 20%
Normalizarea PEF
Minimalizarea efectelor adverse
TRATAMENTUL IN TREPTE
IN FUNCTIE DE GRADUL DE
SEVERITATE
TREAPTA I
ASTM INTERMITENT
Control:
nu este necesar
Simptomatic
2 agonist inhalator < 1/saptamana
2 agonist sau cromoglicat inainte
de efort sau expunere la alergen

TREAPTA II ASTM USOR
PERSISTENT
Control:
CSI 200-500 g/zi sau
cromoglicat sau nedocromil sau
antileucotriene
Se poate creste doza de CSI la 800 g/zi
sau se poate asocia 2 cu durata lunga
de actiune sau teofilina retard (pentru
simptome nocturne)


TREAPTA II ASTM USOR
PERSISTENT
Simptomatic:
2 agonist inhalator cu durata
scurta de actiune la nevoie,
maximum 3-4 ori/zi

TREAPTA III ASTM
MODERAT PERSISTENT
Control:
CSI 800-2000g/zi pe spacer si
2 agonist cu durata lunga de actiune
(inhalator, tablete, sirop) sau
teofilina retard (sy nocturne) sau
antileucotriene



TREAPTA III ASTM
MODERAT PERSISTENT
Simptomatic:
2 agonist inhalator cu durata
scurta de actiune la nevoie sau
tablete, sirop, maximum 3-4 ori/zi
anticolinergic inhalator

TREAPTA IV ASTM
SEVER PERSISTENT
Control:
CSI 1500 - 2000g/zi pe spacer si
2 agonist cu durata lunga de actiune
(inhalator, tablete, sirop) si/sau
teofilina retard si posibil
CSO pe termen lung


TREAPTA IV ASTM
SEVER PERSISTENT
Simptomatic:
2 agonist inhalator cu durata
scurta de actiune la nevoie sau
tablete, sirop, maximum 3-4 ori/zi
anticolinergic inhalator

CRITERIILE SCHIMBARII DE
TREAPTA TERAPEUTICA
Treapta in jos
- revizuirea tratamentului la 3-6 luni
- daca se obtine controlul simpto-
matologiei > 3 luni se poate
incerca reducerea tratamentului
Treapta in sus
- daca nu se obtine controlul
CRITERIILE SCHIMBARII DE
TREAPTA TERAPEUTICA
!!! Inainte de orice modificare se
revizuieste corectitudinea tehnicii
administrarii medicatiei, complianta
la tratament, controlul factorilor de
mediu declansatori ai crizelor
TRATAMENTUL
EXACERBARILOR
(ATACUL DE ASTM)
DEFINITIE
Episoade de dispnee rapid progresiva,
tuse, wheezing, constrictie toracica sau
combinatia acestora; detresa
respiratorie frecventa
Caracterizat prin scaderea fluxului
expirator cuantificata prin scaderea
PEF sau FEV1 (indicatori de
severitate mai fideli)
Severitatea: de la usoara la vitala
RISC CRESCUT DE DECES
Cei cu istoric de atacuri de astm ame-
nintatoare de viata care au necesitat IOT si
VM; riscul la exacerbarile ulterioare
pentru VM creste de 19 ori;
Pacienti care au necesitat spitalizare sau
vizite in departamentul de urgenta pentru
astm in ultimul an;
RISC CRESCUT DE DECES
Pacientii care folosesc CSO sau care i-au
oprit recent
Pacienti care nu folosesc curent CSI (par
sa ofere protectie)
Pacientii dependenti de beta 2 S.A., mai
ales cei care folosesc > 1 flacon de
salbutamol/luna
RISC CRESCUT DE DECES
Pacientii cu istoric de boli psihiatrice sau
probleme psihosociale, inclusiv folosirea
de sedative
Pacienti non complianti la planul de
medicatie
RECUPERAREA
Gradata
Necesita zile pentru revenirea la normal a
functiei pulmonare si saptamani pentru
scaderea hiperreactivitatii cailor aeriene
Tratament sustinut pana cand PEF sau
FEV1 se apropie de normal sau de cea mai
buna valoare personala
EVALUAREA INITIALA
Istoricul: severitate simptome, medicatie,
doze, timp debut, cauza exacerbare,
factorii de risc pentru deces
Examenul fizic: severitatea (vorbit in
propozitii, cuvinte, AV, FR, puls
paradoxal, folosirea muschilor accesori);
complicatii (pneumonie, atelectazie,
pneumotorax, pneumomediastin)
EVALUAREA
FUNCTIONALA
PEF sau FEV1
SO2 inainte de initiere tratament
Radiografie pulmonara
EAB dupa initiere tratament
TRATAMENT
Oxigen
Beta 2 short acting
Adrenalina
Anticolinergice
Metilxantine
Glucocorticoizi sistemici
Magneziu
Altele
TRATAMENT
Oxigen scop: SO2 90% la adult si 95%
la copil; pe canula nazala, masca
Terapia cu oxigen si heliu in bolile severe
Beta 2 agonisti cu actiune scurta
- nebulizare/MDIs cu spacer
- daca nu avem preparate oral
- daca nu apare raspuns la doze mari sau
nebulizare continua beta2 i.v. (date inca
conflictuale) salbutamol/terbutalina
TRATAMENT
Adrenalina s.c./i.m.
folosita mai ales in tratamentul acut al
anafilaxiei si angioedemului
- in astmul acut sever daca beta2 inhalator sau
perenteral nu sunt disponibili
- Reactii adverse frecvent pacienti hipoxici
TRATAMENT
Bronhodilatatoare aditionale
1. Ipratropium bromid nebulizare in
combinatie cu beta 2 S.A.
bronhodilatatie mai eficienta decat fiecare
2. Metilxantine terapie pe planul al doilea
datorita reactiilor adverse mari
TRATAMENT
Glucocorticoizii sistemici
- accelereaza rezolutia exacerbarii
- indicati in tratamentul tuturor
exacerbarilor, cu exceptia celor usoare, si
mai ales daca:
nu a aparut ameliorare dupa beta2 S.A.
pacientul lua anterior CSO
exacerbarile anterioare au necesitat CSS
TRATAMENT
Glucocorticoizii sistemici
- administrati p.o. sau i.v. eficienta
similara (p.o preferata)
- interval de 4 ore intre administrari
- doze: 300-400 mg HHC sau 60-80 mg
metilprednisolon
- durata: 10-14 zile/adult, 3-5 zile/copil
TRATAMENT
Glucocorticoizii inhalatori
- studii pentru aprecierea beneficiului
administrarii in combinatie cu beta 2 S.A.
in astmul acut
Magneziul
- i.v.; nu de rutina
- poate reduce nevoia de spitalizare
- doza unica 2 g i.v/ 20 min
TRATAMENT
Antibiotice indicate in pneumonii, febra,
sputa purulenta, sinuzita bacteriana
Mucolitice inhalatorii fara beneficii; pot
inrautati tusea sau bronhoconstrictia
Sedative strict evitate; efect depresor
Antihistaminicele fara beneficiu
! La balanta hidrica mai ales la copii
CONSIDERATII SPECIALE
SARCINA
Necesita monitorizare atenta, se poate
schimba severitatea
Creste Mt perinatala, prematuritatea, scade
greutatea la nastere
Acceptate: teofilina, cromoglicatul,
beclometazona, beta2 agonistii
Exacerbarile- tratate intensiv risc de
hipoxie fetala
CHIRURGIA
Pacienti predispusi la complicatii respiratorii
Risc crescut functie de sfera de interventie
(chirurgia toracica si abdomen superior) si de
anestezie (generala cu IOT)
Daca FEV1<80% - necesara cura scurta de
corticosteroizi (nu prelungita intarzie
vindecarea ranilor)
Cei cu CSS in ultimele 6 luni acoperire cu 100
mg HHC la 8 ore i.v. cu reducere rapida la 24
ore dupa.



ASTMUL INDUS DE
EFORT = EIA
La majoritatea pacientilor, efortul = trigger
pentru exacerbari; pentru unii este singurul
triger = EIA; rezolvare spontana la 30-45
min dupa
Alergatul, climatul uscat, aer rece
Nu este o forma speciala de astm, este o
expresie a hiperreactivitatii cailor aeriene
Control: beta2S.A. inainte de efort;
cromone, anticolinergice, antileucotriene,
beta 2 L.A.

BOLILE CRS
Rinitele
- uneori coexista cu astmul bronsic
- alergeni comuni
- de obicei rinita precede dezvoltarea astmului
- 75-80% astmatici semne de rinita sezoniera
- Sunt boli inflamatorii ale CR, dar cu
mecanism si abord terapeutic diferit
- Eficiente: antiH1, alfa-agonisti

BOLILE CRS
Sinuzitele
- atat cele acute cat si cele cronice pot
provoca astm
- Dg: Rgf, CT
- Tratament: antibiotic,decongestionant
nazal, corticosteroizi topici nazali

BOLILE CRS
Polipoza nazala
- se asociaza cu astmul, rinita, sensibilitatea
la aspirina
- la pacienti > 40 ani, de obicei cu teste
cutanate negative
- la 7-15% din astmatici
- copiii investigati pentru fibroza chistica,
sindromul cililor imobili
- tratament: CS topici, chirurgie
ASTMUL OCUPATIONAL
Cea mai frecventa boala respiratorie
profesionala in tarile dezvoltate
= astmul cauzat de expunerea la un agent
intalnit la locul de munca
Peste 300 agenti
Expusi: agricultorii, fermierii, pictorii,
lucratorii cu plastice

ASTMUL OCUPATIONAL
2 tipuri:
Mediat imunologic mai frecvent; latenta
luni ani dupa expunere; reactii alergice
IgE mediate
Nemediat imunologic, astm indus de
iritanti; fara latenta; apare RADS (reactive
airway dysfunction) syndrome; la 24 ore
dupa expunere la concentratii crescute de
gaz iritant, fum, chimice la un individ
anterior sanatos

ASTMUL OCUPATIONAL
Schimbarea locului de munca
Masurarea PEF de 4 ori/zi, 2 saptamani
Poate sa nu reverseze complet chiar mai
multi ani dupa, mai ales daca
simptomatologia a fost prezenta cu mult
timp anterior
ASTMUL INDUS DE
ASPIRINA = AIA
La 4 28% din adultii cu astm bronsic
Rar la copii, majoritatea adulti 30-40 ani
La aspirina sau alte AINS
La o ora dupa ingestie astm acut
rinoree, iritatia conjunctivelor, flush/cap si
gat, bronhospasm violent, soc, pierderea
constientei, stop respirator
ASTMUL INDUS DE
ASPIRINA = AIA
Caracteristica centrala infiltratia
eozinofilica a tesutului CR
Productie crescuta de cisteinil leucotriene
Mecanismul exact prin care aspirina
actioneaza pe ciclooxigenaza pentru a
provoca bronhoconstrictie inca neclar

ASTMUL INDUS DE
ASPIRINA = AIA
Diagnostic nu exista teste in vitro
Provocare daca FEV1 > 70%, dar risc de
reactie foarte severa; test + daca scade
FEV1 sau PEF >15% insotite de
bronhoobstructie, coriza; daca nu exista
simptome, scaderea trebuie sa fie mai mare
de 20%
ASTMUL INDUS DE
ASPIRINA = AIA
Intoleranta pe viata
Tratament cu antileucotriene, corticosteroizi
Uneori desensibilizare la AINS
ANAFILAXIA SI
ASTMUL
Conditie clinica severa amenintatoare de viata
care poate atat sa mimeze cat si sa complice
astmul sever
Apare la: extracte alergenice/imunoterapie;
mancare (peste, fructe de mare, nuci, oua,
lapte); vaccinuri; muscaturi de insecte;
hipersensibilitate la latex; medicamente (beta-
lactami, ASA, AINS, IEC)
ANAFILAXIA SI
ASTMUL
Simptome: flush, prurit, urticarie, angioedem;
stridor, wheezing, dispnee, apnee
ameteli, sincope, hTA
greata, voma, crampe, diaree
Tratament: oxigen, adrenalina, antiH1,
corticosteroizi i.v, fluide i.v.
INFECTIILE
RESPIRATORII
Relatie importanta cu astmul bronsic
provoaca wheezing, accentueaza simptomele
Virusuri VSR, rinovirusuri, influenza,
adenovirusuri; chlamydii; bacterii mai rar.
Adjuvanti ai raspunsului inflamator
REFLUXUL GASTRO-
ESOFAGIAN
Relatia cu simptomele de astm, mai ales cele
nocturne inca in dezbatere
RGE prevalenta de 3 ori mai mare la
astmatici
Monitorizare pH esofagian
Tratamentul antireflux nu imbunatateste
functia pulmonara