Prezentat de:

Liviu Grib,
doctor habilitat,
profesor universitar

Sistemul conductil al cordului
Miocardul
este alctuit din 2 tipuri
de celule:
Miocite contractile
Miocite conductile

Totalitatea miociteleor
conductile formeaz
sistemul cunductil al
cordului.
Componenetele sistemului de conducere
Nodul sinusal
cu 3 fascicule internodale:
Bachmann (anterior)
Wenckebah (mijloc)
Thorel (posterior)
Nodul atrio-ventricular
cu 3 zone:
zona de tranziie cu miocardul
atrial
nodul compact sau corpul nodului
zona de penetraie ctre ventricul
ce se continu cu fasciculul His
Fasciculul His
ram dreapt
ram stng
anterior
posterior
Reeaua Purkinje (ventricular)

Ci de conducere patologice
fasciculul Kent
(conecteaz atriile
direct cu ventriculii,
scurtcircuitnd astfel
conducerea prin NAV i
fasciculul His),
fibrele James
(leag atriile de
poriunea inferioar a
NAV)
fibrele Mahaim
(hissio-ventriculare).

Nodul SA
Fibrele James
Ram drept
a f. Kent
Fibrele Mahaim
Ram stng
a f. Kent
Ram drept
a f. His
Ram stng
a f. His
Nodul AV
F. His
BAZELE FIZIOLOGICE ALE ACTIVITII
ELECTRICE CARDIACE
Cele 3 principii generale de funcionare ale
cordului ca organ electric :

I. Automatismul sau cronotropismul
capacitatea miocardului de a genera
activitate electric n mod spontan,
ritmic, la nivelul esutului specializat
sau aleatoriu pentru esutul miocardic
contractil n anumite condiii;
BAZELE FIZIOLOGICE ALE ACTIVITII ELECTRICE
CARDIACE
II. Conductibilitatea sau dromotropismul:
caracteristica esutului miocardic de a transmite
potenialul de aciune de la o anumit zon ctre
ntregul esut miocardic excitabil
III. Excitabilitatea sau batmotropismul:
caracteristica celulei miocardice i a miocardului n
general de a rspunde la un stimul extern care atinge
o valoare-prag suficient i de a determina apariia
potenialului de aciune. In anumite momente, n
timpul depolarizrii, nu mai este posibil o nou
depolarizare, indiferent de intensitatea stimulului
perioada refractar absolut. Urmeaz perioada
refractar relativ n care cu ajutorul unor stimuli cu
intensitate crescut se poate obine depolarizarea .
Potenialul de repaus membranar
determinat de inegalitatea distribuiei ionilor n
spaiul extracelular,
respectiv intracelular, n repaus.
Celulele miocardice sunt delimitate de membrane
fosfolipidice bistratificate ce asigur permeabilitatea
selectiv ionic
Potenialul de repaus membranar
Concentraii:
Na
+
intracelular mic 10 - 15 mmol/l)
extracelular mare -140 - 145 mmol/l)
K
+
intracelular mare - 150 mmol/l)
extracelular mic - 4 mmol/l)
Cl
-
extracelular mare - 120 mmol/l
intracelular mic - 5 mmol/l
Ca
2+
extracelular - 2 mmol/l
intracelular - mult mai puin

Potenialul de repaus difer in funcie de diferite tipuri
celulare miocardice i depinde mult de caracteristicile
membranei:
- 60mV miocite conductile
- 90mV miocite contractile

Potenialul de aciune
variaia potenialului nregistrat extracelular pentru o celul
sau un grup de celule
Potenialul de aciune de tip rapid sau sodic
la nivelul miocardului de lucru atrial sau ventricular
Potenialul de aciune de tip lent sau calcic
la nivelul esutului de conducere din nodul sinusal sau nodul
atrioventricular.

Variaia potenialului de aciune permite descrierea unor faze
diferite n timp, dar i pentru potenialul de tip rapid i de tip lent
faza 0 - depolarizarea rapid modul de rspuns al celulei miocardice
la apariia unui excitant/stimul extern ce atinge un prag limit necesar.
Depolarizarea membranei permite deschiderea canalelor de Na i
trecerea rapid a acestor ioni n celul, continundu-se depolarizarea
membranar.
faza 1 - repolarizarea iniial
ce duce la creterea efluxului de K
+

din celul pn la atingerea unui
potenial n jurul valorii de 0 mV;
faza 2 = faza de platou
n care se realizeaz un echilibru ntre
curenii cationici cu efect depolarizant
i repolarizant
faza 3 = repolarizarea final
prin care se ajunge din nou la potenialul
de repaus maxim negativ
faza 4 potenialul de repaus
se produce refacerea concentraiilor
ionice n mod activ prin pompele ionice.

MECANISMELE ARITMOGENEZEI
I. Aritmii prin tulburri n generarea impulsului.

A. Mecanism de automatism normal

1. Insuficiena automatismului normal
bradicardia sinusal

2. Creterea automatismului nodului sinusal
tahicardia sinusal

MECANISMELE ARITMOGENEZEI
I. Aritmii prin tulburri n generarea impulsului.
B. Mecanism de automatism anormal
din fibrele Purkinje sau miocardul ventricular etc.,
exemplu ritmul ventricular accelerat).
1. Activitate de automatism declanat (triggered).


MECANISMELE ARITMOGENEZEI



Torsade de Pointes
MECANISMELE ARITMOGENEZEI
2. Postdepolarizare precoce - n faza a 3 a repolarizrii,
favorizat de:
bradicardie
hipokaliemie
de unele preparate antiaritmice care prelungesc durata
potenialului de aciune
3. Postdepolarizare tardiv - n faza a 4 diastolic,
favorizat de:
ischemia miocardic
Catecolamine
glicozidele cardiace care cresc disponibililul de ioni de
calciu n celulele miocardice
4. Parasistolia - focar ectopic de automatism n jurul cruia
se formeaz o zon de excitabilitate redus printr-o
interaciune electronic cu modularea centrului parasistolic
de ctre btile sinusale.

MECANISMELE ARITMOGENEZEI
II. Aritmii prin tulburri n conducerea impusului.

Bloc unidirecional sau bidirecional fr mecanism Re-entry.
Bloc unidirecional cu fenomenul Re-entry.
Reflectare (o form particular de reintrare ce apare printr-un
mecanism de ntrziere a conducerii unui impuls ntr-o zon
limitat, cu revenirea acestuia napoi la punctul de plecare).
Conducere ascuns (un fenomen mai bine cunoscut n fibrilaia
atrial n zona AV, explicnd neregularitatea ritmului ventricular).

III. Aritmii prin tulburri asociate de generare
anormal a impulsului cu tulburri de conducere
(interaciuni ntre dereglrile de automatism i conducere cu blocuri
de ntrare i ieire, supresie a conducerii etc.).
Automatismul crescut al unui
pacemaker natural
Frecvena de pacemaker a diverselor structuri ale
sistemului de conducere este influenat de sistemul
vegetativ autonom vagal sau adrenergic, dar i de
modificrile metabolice sau hipoxiei.
Celulele nodului sinusal, ale nodului atrio-ventricular
i ale sistemului His-Purkinje posed caracteristicile
de automatism sau activitate de pacemaker datorit
scderii gradate i spontane a potenialului
transmembranar n timpul diastolei (faza 4).
Creterea frecvenei de depolarizare la aceste niveluri
poate duce la tahicardie sinusal sau alte tahicardii
ectopice variate din sistemul de conducere
Parasistolia
Atunci cnd grupul celular cu activitate de
pacemaker este protejat de depolarizrile
nconjurtoare, activitatea de automatism se poate
prezenta sub forma parasistoliei.
Aceste focare, fiind protejate, nu vor fi influenate
de overdrive (stimulare rapid natural sau
artificial) i nici nu vor avea fenomenul de
nclzire" (cretere treptat a frecvenei la
nceputul activitii proprii de automatism/tahicardie
tipice pentru centrele de automatism neprotejat).
Automatismul anormal
esutul miocardic normal de lucru atrial i
ventricular nu prezint activitate spontan.
n anumite condiii, automatismul anormal poate s
apar la acest nivel ca rezultat al depolarizarii
membranei la niveluri cuprinse ntre -60 i -10 mV.
Aceast depolarizare a membranei celulelor
miocardului de lucru poate aprea prin scderea K+
extracelular, a pH-ului sau a concentraiei de
oxigen.
n aceste condiii, frecvena de depolarizare este
mai mare dect n esutul de conducere, frecvent
pn la 200/min.
Exemple de astfel de aritmii sunt ritmul
idioventricular accelerat i tahicardiile ventriculare
din primele 24-48 h dup un infarct miocardic acut.

Activitatea declanat (trigger)
Este activitatea ce ia natere din oscilaiile
potenialului membranar care apar imediat
dup potenialul de aciune.
Deoarece aceast activitate poate da natere
unei depolarizari care se autontreine, n
acest fel se continu aritmia
Potenialele tardive
reprezint activitatea declanat aprut dup
potenialul de aciune, n faz diastolic.
apar n condiii ce determin suprancrcare cu
calciu itnracelular, cum ar fi excesul de
catecolamine, hipertrofia, ischemia, scderea K
extracelular sau creterea intracelular a Ca.
Aritmiile prin poteniale tardive vor aprea la
cordul normal structural, dar cu modificri
genetice i vor fi facilitate de isoproterenol,
aminofilin i efort.
Potenialele tardive
Tahicardiile ventriculare monomorfe
induse de efort, formele repetitive i
adenosin-sensibile sunt exemple de aritmii
prin activitate declanat tardiv (poteniale
tardive). De asemenea, efectele toxice ale
digitalei determin aritmii prin activitate
declanat tardiv.
Antiaritmicele care reduc suprancrcarea
cu Ca (blocantele de calciu), adenosina i
manevrele vagale vor influena sau opri
aceste aritmii.

Potenialele precoce
apar ca activitate declanat n fazele 2 i 3 ale
potenialului de aciune

Situaii i ageni care pot conduce la activitate
declanant precoce
hipopotasemie
hipoxie
acidoz
bradiaritmii
sindrom hiperchinetic-hipercontractilitate

Potenialele precoce
apar ca activitate declanat n fazele 2 i 3 ale
potenialului de aciune

Situaii i ageni care pot conduce la activitate
declanant precoce
antiaritmice din clasa I (chinidin, lidocain,
flecainid, ecainid), III (satalol, amiodaron)
antidepresive tri- i tetraciclice
fenotiazide
Antihistaminice
Aritmiile asociate sindroamelor de QT lung i
tahicardiile ventriculare tip torsada vrfurilor sunt
exemple de activitate declanat prin poteniale
precoce.

Reintrarea
Reprezint circulaia depolarizarii n jurul unui obstacol,
conducnd astfel la o depolarizare repetitiv a miocardului
la o frecven ce depinde de viteza de conducere i
lungimea perimetrului parcurs la fiecare rotire.
Este necesar ndeplinirea ctorva condiii n vederea
perpeturii mecanismului de reintrare sau, altfel denumit, a
blocului unidirecional cu reintrare:
durata parcurgerii circuitului de reintrare s fie mai lung
dect perioad refractar a esuturilor ce preiau
depolarizarea;
s existe cele puin dou brae ale circuitului de
reintrare;
aceste brae s aib perioade refractare diferite (unul cu
conducere lent i unul cu conducere rapid);
s apar un fenomen aleatoriu care s permit
diferenierea de conducere ntre cele 2 brae ale
circuitului.

Reintrarea
Reintrarea este posibil n:
tahicardiile prin reintrare n nodul atrio-
ventricular
tahicardiile cu ci accesorii cu
conducere ascuns tahicardiile din
sindroamele tip WPW
flutterul atrial
tahicardiile ventriculare la distan dup
infarctul de miocard
CLINICA
ARITMIILOR CARDIACE.
Asimptomatic:
( n cazul unor pacieni diagnosticai la un control de
rutin)
fibrilaie atrial cu alur ventricular medie

Simptomatologia dramatic:
tahiaritmii ventriculare cu alur ventricular rapid
nsoit de pierderea contienei i tensiune arterial
nedecelabil
CLINICA ARITMIILOR CARDIACE
(continuare).
Modul de debut
gradat
brusc
subit far o cauz aparent
Modul de terminare a accesului aritmie
gradat
brusc
Durata aritmiei
Secunde
zeci de secunde
ore
continu
Modul de percepere a ritmului cardiac
neregulat
regulat;
CLINICA ARITMIILOR CARDIACE
(continuare).
Frecvena cu care se percep btile cardiace
rapide
foarte rapide
imposibil de numrat;
Prezena simptomelor nsoitoare
dispnee
ameli
durere precordial
sincopa
anxietate i momentul apariiei acestora: de obicei
dup declanarea episodului aritmie sau la
terminarea acestuia

CLINICA
ARITMIILOR CARDIACE (continuare).
Modul de rspuns al tulburrii de ritm la un eventual
tratament sau la efectuarea unor manevre vagale;

Frecvena de reapariie n timp:
zilnic
sptmnal
o dat la mai multe luni.

EXAMENUL CLINIC
Examenul obiectiv poate fi foarte srac
n afara tulburrii de ritm pacientul uneori
nu pezint nici un semn cardivascular de
remarcat
Alteori pot fi semne clinice sau auscultatorii
care pun problema unor boli asociate:
valvulopatii, prolaps de valv mitral
Contextul clinic poate fi de asemenea util:
o femeie tnr cu palpitaii poate avea mai
degrab tahicardie prin reintrare in nod
un pacient vrstnic cu istorie de infarct
mioctrdic poate avea mai curnd fibrilaie
atrial sau tahicardie ventriculara
CLASIFICAREA ARITMIILOR CARDIACE
1. Dup locul n care se desfoar/dezvolt aritmia
aritmii supraventriculare;
aritmii atrio-ventriculare
aritmii ventriculare;
2. Natura aritmiei:
aritmii fiziologice (e.g. tahicardia sinusal de efort)
patologice (e.g. tahicardia ventricular):
3. Durata aritmiei:
nesusinute ( mai mult de 30 de secunde)
susinute (mai puin de 30 secunde):
4. Frecvena ritmului cardiac:
Bradiaritmii,
Tahiaritmii

CLASIFICAREA ARITMIILOR CARDIACE
5. morfologia complexului QRS:
cu complex QRS ngust
cu complex QRS larg;
6. meninerea constant a aceleiai morfologii a c. QRS
monomorfe (acelai aspect al complexului QRS)
polimorfe (complexul QRS se modific n timpul
desfurrii aritmiei);
7. regularitatea ritmului cardiac:
tahiaritmii regulate
neregulate;
8. frecvena de apariie:
paroxistice,
repetitive;
9. rspunsul la tratament:
persistente,
cronice.
RITM SINUSAL
Ritmul sinusal normal are o frecven de 60-
100/min.
EKG:
Distanele RR = RR (egale)
Prezena undei P
naintea fiecrui complex QRS


TAHICARDIE SINUSAL

Distanele RR = RR
Prezena undei P naintea fiecrui complex
ORS
Frecven atrial >100 b/min 180 b/min
( rar 200 b/min)
Influena vagal frecvena, n timp ce stimularea
simpatic o .




TAHICARDIE SINUSAL
Etiologie
Stres, efort fizic
Anxietate, inflamaie, infecie
Hipovolemie, hipotensiune
Patologii organice
anemie
tromboembolismul pulmonar
ischemia miocardic
ocul i ICC
hipertiroidism)
Alcool, cofein, nicotin
medicamente:
Atropina
Catecolamine
Hormonii tiroidieni




TAHICARDIE SINUSAL
Tratament
Abandonarea fumatului
Sistarea consumului de alcool
Micorarea dozajului de cafea
Evitarea stresului (calmante)
Plimbri la aer liber
Gimnastic
Diet echilibrat
Tratamentul maladiilor, care au provocat
tahicardia
Sistarea medicamentelor sau micorarea
dozei (GCS, L-tiroxinei)
Corectarea hipovolemiei, anemiei


TAHICARDIE SINUSAL
Tratament medicamentos:
-blocante
Propronalol 40 mg x 2-3 ori pe zi
Atenolol 50 mg x 2 ori pe zi
Metoprolol 50 mg x 2 ori pe zi
Bisoprolol 5 mg/zi
Blocanii canalelor de Calciu
Verapamil 40 mg x 2 ori pe zi
n cazuri severe
Ablaie chirurgical
Ligaturarea arterei centrale a NS

BRADICARDIA SINUSAL
Distanele RR = RR
Prezena undei P naintea fiecrui complex ORS
Frecven atrial 50 bti/min.

Pacientul este de cele mai multe ori asimptomatic.





BRADICARDIA SINUSAL
Etiologie
la aduli sntoi
la sportivi
n timpul somnului
stimularea sinusului carotidian (cravata)
n stri patologice :
hipertensiune intracranian
tumori i/craniene, cervicale, mediastinale
Meningite, septicemie
LES
sincopele vaso-vagale, depresie
IMA inferior (se excit n. vagus)
vom, denutriie, hipotermie, hipoxie sever
mixedem
sarcin
boala Addison



BRADICARDIA SINUSAL
Tratament
Sistarea i tratamentul strilor care au adus la
BS
Medicamente:
Sol. Atropin sulfat 0,1% - 1 ml (max 4 ml n 24 ore)
Sol. Izoproterinol 5 mg
Sol. Eufillin (Teofillin) 2,4% - 5 ml
Tinctur de Belladona, Beloid, Belaspon
Amlodipin (Nisoldipin), Lercamen 5 -10 mg/zi

n bradicardii severe implantare ECS




Aritmia sinusal


Distanele RR # RR
Prezena undei P naintea fiecrui
complex ORS
Frecven atrial iregulat

TAHICARDIILE PAROXISTICE SUPRAVENTRICULARE
EKG:
* FCC 200(150-220) b/min.
* FCC regulat, neinfluenat de micri, emoii
* unda P precoce cu alt morfologie dect P normal
* P-R diferit de al ritmului de baz
* QRS cu morfologie constant sau prezint alternan
electric
* distane PP i RR constante


TAHICARDIILE PAROXISTICE
SUPRAVENTRICULARE
Mecanismul de aritmogenez
Focar ectopic
Mecanism de reintrare nodal prin bloc unidirecional


TAHICARDIILE PAROXISTICE
SUPRAVENTRICULARE
1. Simptomatologia clinic: accesul debuteaz brusc prin:
Palpitaii
Dispnee
Angor pectoral
Sincope, lipotimii
oc
Semne de insuficien acut a VS
Semne de IC
Frecven ventricular de 160-260/ min.
Durata accesului este variabil (minute, ore)
Se sfrete brusc


TAHICARDIILE PAROXISTICE
SUPRAVENTRICULARE
Tratamentul :
Odihn
Sedare
Oprirea accesului:
Manevrele vagale (masajul sinusului carotidian, Valsalva,
Muller) produc
oprirea paroxismului de tahicardie
nu sunt urmate de nici un rspuns.
Rriea frecvenei, dac oprirea nu e posibil prin msuri
terapeutice imediate
Sol. Adenozin trifosfat 6 -12 mg /v cu Sol. NaCl 0.9% - 10
ml bolus n 2 3 sec.
Sol. Verapamil 5 -10 mg i/v cu Sol. NaCl 0.9% - 10 ml
bolus n 2 3 sec.
Sol. Estmolol 50 100 mg/kg/min sau Sol. Propranolol
(Obzidan) 0.25 -0.5 mg i/v sau Sol. Metoprolol 5 mg i/v la
fiecare 5 min.
La ineficien oc electric sincronizat pe unde P 50 -100J
Prevenirea recidivei prin tratament cronic antiaritmic

TAHICARDIILE PAROXISTICE
SUPRAVENTRICULARE
Tratamentul :
Prevenirea recidivei prin tratament cronic antiaritmic
La accese rare, bine tolerate, scurte, scurte, care se
cupeaza spontan sau la manevre vagale nu necesit
tratament
n cazuri mai grave se administreaza programat:
Antagoniti de calciu:
Verapamil retard 240 320 mg/zi
Diltiazem 160 240 mg/zi
Beta blocante
Propranolol retard
Atenolol
Metoprolol retard
Bisoprolol (n doze de saturare)
Amiodaron - iniial doze de cumulare, apoi se trece la
doza de meninere - 200 mg/zi
Pacienilor cu episoade recurente, indiferent de
tratamentul aplicat se indic ablaia prin cateter



FIBRILAIA ATRIAL
Fibrilatia atrial (FA) este cea mai frecvent
ntlnit aritmie cardiac, care se determin la
1-2% din populaie. Peste 6 milioane de
europeni sufer de aceast aritmie i se
estimeaz c n urmtorii 50 de ani, odat cu
mbtrnirea populaiei prevalena va crete
cel puin de 2.5 ori.
Complicaiile la pacienii cu FA survin frecvent
i sunt foarte severe. Prevenirea lor este
scopul terapeutic principal n managementul
FA. Tabelul I evideniaz cele mai frecvente
consecine la pacienii ce sufer de FA.
Ghidul ESC Fibrilaia atrial 2012


FIBRILAIA ATRIAL
Ghidul ESC Fibrilaia atrial 2012


Consecinele clinice la pacienii cu FA
Tipul consecinei Modificarea relativ la pacienii bolnavi cu FA
1. Moartea Rata morii se dubleaz
1. Ictusul (include infarctul
hemoragic i hemoragii
cerebrale)
Riscul de ictus este crescut. FA este asociat cu un
ictus mai sever.
1. Spitalizri Spitalizrille sunt frecvente
1. Calitatea vieii i rezistena la
efort
Variaii largi de la absena efectului pn la o
diminuare marcat. FA poate cauza suferine
semnificative prin palpitaii i alte simptome
asociate cu FA
1. Funcia ventricolului stng Variaii largi de la absena modificrilor pn la
tahicardiomiopatie cu insuficien cardiac acut.
Clasificarea FA
FA de novo - FA depistat la un pacient care
nu a fost oficial diagnosticat anterior cu FA,
este considerat, indiferent de durata aritmiei
sau de prezena i severitatea simptomelor
asociate cu FA.
FA paroxismal - se caracterizeaz prin
revenirea la ritmul normal fr nici o
intervenie sau tratament, deobicei n decurs
de 48 de ore. Dei paroxismele pot dura pn
la 7 zile, importana primelor 48 de ore este
foarte mare, deoarece dup depirea limitei
date probabilitatea de a face o conversie
spontan este redus i apare necesitatea de
iniiere a terapiei de anticoagulare.
Ghidul ESC Fibrilaia atrial 2012


Clasificarea FA
FA persistent se numete aritmia cu episoade de
FA, care dureaz mai mult dect 7 zile i necesit
obligatoriu cardioversie medicamentoas sau
cardioversie direct cu curent electric pentru a o
ntrerupe.
FA persistent de durat lung dureaz un an
sau mai mult pn cnd se a adopt o strategie de
control a ritmului.
FA cronic (permanent) se numete aritmia,
existena crei este confirmat de pacient (i
medic). Deci, interveniile de control ale ritmului,
prin definiie, nu sunt urmrite de pacienii cu FA
permanent. Cnd se adopt o strategie de control
a ritmului aritmia este clasificat ca FA persistent
de durat lung
Ghidul ESC Fibrilaia atrial 2012


Management-ul de urgen
trebuie sa fie axat pe ameliorarea
simptomelor i evaluarea riscurilor asociate
cu FA.
Evaluarea clinic trebuie s includ
determinarea scorului dup EHRA
Managementul primar implic urmtoarele:
Controlul frecvenei ventriculare
Evaluarea imediat a necesitii de
anticoagulare
Decizia primar de a adauga terapia de
control al ritmulu la management-ul bazat pe
simptome (poate fi reevaluat ulterior)
Tratamentul patologiei cardiace de baz
Ghidul ESC Fibrilaia atrial 2012


FIBRILAIA ATRIAL
1. Simptomatologie clinic
A. Subiectiv:
palpitaii
dureri precordiale
astenie
sincope
embolii periferice sau centrale.
B. Obiectiv:
ritm cardiac neregulat
zgomote cardiace variabile ca intensitate
puls neregulat, de amplitudine variabil
deficit de puls
TA sistolic variabil.

Scorul EHRA a simptomelor asociate
cu FA
Ghidul ESC Fibrilaia atrial 2012


Clasificarea Simptomelor FA (scorul EHRA)
Clasa EHRA Explicaia
EHRA I Fr simptome
EHRA II Simptome uoare; activitatea zilnic
nu este afectat
EHRA III Simptome severe; activitatea zilnic
normal este afectat
EHRA IV Simptome invalidizante; activitatea
zilnic normal este profund
tulburat
FIBRILAIA ATRIAL

I. FA cu alur rapid,
cu o frecven peste 150bti/min
este n general ru tolerat,
necesit rrirea frecvenei ventriculare
II. FA cu alur lent,
cu o frecven sub 50 bti/min
poate fi de asemenea ru tolerat,
prin debitului cardiac
cnd este simptomatic (sincope) impune
implant de pacemaker

FIBRILAIA ATRIAL


EKG:
* Distane RR iregulate
* Lipsa undei P
* Unde f mici



2. Diagnosticul EKG al FA:
Lipsa undelor atriale P
Apariia undelor f, oscilaii neregulate mici, cu o frecven de
400-600/min, cel mai bine vizibile n derivaiile DII, DIII, V1
Distana ntre f este neregulat, cu frecven de 0,10
Amplitudinea undelor este variabil
Morfologia undelor este variabil, absena liniei izoelectrice

3. Diagnosticul diferenial al FA cu:
ESA frecvente
ESV frecvente,
flutterul atrial cu blocaj variabil (rspunde prin rrirea
ritmului la CSC),
TSV haotic,
TSV cu blocaj variabil.
Evaluarea iniial : exclude cauze organice de FA :
tireotoxicoza
stenoza mitral
tromboembolism
boala coronarian
pericardita.

Recomandri pentru diagnostic i managementul
primar
Recomandri Clasa
a
Nivelul
Diagnosticul Fa necesit documentare prin
ECG
I B
La pacienii cu FA suspectat ncercarea de a
nregistra ECG trebuie s fie efectuat n
momentele de apariie a simptomelor de FA
I B
Este recomandat de a folosi un scor simplu
(ERHA) pentru a cuantifica simptomele
I B
Recomandri pentru diagnostic i managementul primar
Recomandri Clasa
a
Nivelul
Pacienilor cu simptome severe cu boal
cardiac suspectat sau documentat sau cu
factori de risc se recomand un examen ECO
I B
La pacienii aflai la tratament antiaritmic n
timpul evidenei la medic se efectueaz ECG
n 12 derivaii la intervale egale de timp.
I C
Screeningul oportunist pentru FA la pacienii
peste 65 de ani, prin luarea pulsului, urmat
de un examen ECG pentru depistarea precose
a FA
I B
Recomandri pentru diagnostic i managementul primar
Recomandri Clasa
a
Nivelul
La pacienii cu o FA simptomatic suspectat
este nevoie un monitorind adiional la ECG
pentru documentarea FA
IIa B
Este nevoie de monitoring ECG adiional la
pacienii cu FA silenioas, care pot suferi de
complicaii asociate FA.
IIa B
La pacienii cu FA ce se afl la tratament, cu
controlul FCC este nevoie de Holter ECG
pentru evaluarea FCC i bradicardiei
IIa B
Recomandri pentru diagnostic i managementul primar
Recomandri Clasa
a
Nivelul
La pacienii cu o FA simptomatic suspectat
este nevoie un monitorind adiional la ECG
pentru documentarea FA
IIa B
Este nevoie de monitoring ECG adiional la
pacienii cu FA silenioas, care pot suferi de
complicaii asociate FA.
IIa B
La pacienii cu FA ce se afl la tratament, cu
controlul FCC este nevoie de Holter ECG
pentru evaluarea FCC i bradicardiei
IIa B
Recomandri pentru diagnostic i managementul primar
Recomandri Clasa
a
Nivelul
La pacieni tineri i activi cu FA tratat, cu
controlul FCC va fi nevoie de test de efort
pentru a evalua funcia ventriculelor.
IIa C
La pacienii cu FA documentat sau suspect
se efactueaz o Ecocardiograma
IIa C
Scorul CHADS
2

este un instrument pentru estimarea riscului de ACV la
pacienii cu FA, o formul memotehnic pentru factorii
care cresc riscul pentru ACV.
C (congestive heart failure) 1 punct pentru IC
congestiv
H (Hipertension) 1 punct pentru hipertensiune
arterial
A (Age) 1 punct pentru vrsta 75 ani
D (Diabetes mellitus) 1 punct pentru diabet zaharat
S
2
(Stroke or TIA) 2 puncte pentru antecedente de
accident ischemic transitor (AIT) sau Stroke (ACV)

Scorul CHA
2
DS
2
-VAS
c

C (congestive heart failure/left ventricular dysfunction) 1 punct
pentru IC congestiv sau disfuncie ventricular stng
H (Hipertension) 1 punct pentru hipertensiune arterial
A
2
(Age) 2 puncte pentru vrsta 75 ani
D (Diabetes mellitus) 1 punct pentru diabet zaharat
S
2
(Stroke or TIA or thrombembolism ) 2 puncte pentru
antecedente de Stroke, AIT sau eveniment tromboembolic
V (vascular disease) 1 punct pentru boal coronarian, infarct
miocardic, boal arterial periferic, ateromatoz aortic
A (Age 65 - 74) 1 punct pentru vrsta cuprins ntre 65 74 ani
S
c
(Sex category) 1 punct pentru sexul feminin

SCORUL CHA2DS2VASc Scor
1. Insuficiena cardiac sau disfumcie ventricular moderat
sau grav (FE VS 40%)
1
2. Hipertensiune arterial 1
3. Vrsta 75 ani 2
4. Diabet zaharat 1
5. AVC, AIT, embolie sistemic n antecedente 2
6. Boal vascular (IM vechi, afectarea aortei sau a vaselor
periferice)
1
7. Vrsta 65-74 ani 1
8. Sexul feminin 1
RISCUL SCORUL CHA2DS2VASc

Risc nalt >2
Risc moderat 1
Risc mic 0
Sanatatea este o comoara pe care
putini stiu sa o pretuiasca, desi
aproape toti se nasc cu ea.
Hipocrate
Preparate i doze pentru conversia farmacologica a FA recent
aprute
Preparat Doz Doza de
meninere
Eficacitate Reacii adverse acute
Amiodarona 5 mg/kg
i.v. peste o
ora
50 mg/h 35-90%
(efectul
amnat cu 8-
24h)
Hipotensiune, bradicardie, lungirea
QT (cu risc redus de proafitmie),
flebit
Flecaenida 2 mg/kg
i.v. oeste
10 minute
sau 200-
300 mg per
os la o
priz
n/a 55-85% Hipotensiune, fluter atrial cu alur
ventricular nalt (Conducerea AV
1:1-2:1), lrgirea QRS
Ibutilida 1 mg i.v
peste 10
minute
A doua
infuzie cu 1
mg i.v. peste
10 minure
dup o
ateptare de
10 minute
31-44% Prolongarea QT, torsada vnturilor,
bradicardie
Preparate i doze pentru conversia farmacologica a FA recent
aprute
Preparat Doz Doza de
meninere
Eficacitate Reacii adverse acute
Propafenona 2 mg/kg i.v.
peste 10
minute sau
450-600 per
os la o priz
N/A 52-85% Hipotensiune, fluter atrial cu alur
ventricular nalt (Conducerea AV
1:1-2:1), lrgirea QRS
Vernakalant 3 mg/kg i.v.
peste 10
minute
A doua
infuzie 2
mg/kg i.v.
oeste 10
minute
dup 0
ateptare de
15 minute
48-62% Hipotensiune (n special n prezena
insuficienei cardiac, prolongarea
QT (foarte rar risc de proaritmie),
bradicardie
Recomandri n selectarea medicaiei antiaritmice pentru
controlul FA
Recomandri Clasa Nivelul
Urmtoarele antiaritmice sunt recomandate pentru a ine sub
control ritmul la pacienii cu FA, n dependen de patologia
cardiovascular de baz:
Amiodarona I A
Dronedarona I A
Flecainida I A
Propafenona I A
d,l sotalol I A
Recomandri n selectarea medicaiei antiaritmice pentru controlul FA
Recomandri Clasa Nivelul
Amiodarona este mai eficient n meninerea ritmului sinusal dect sotalol,
propafenona, flecainida sau dronedarona, dar din cauza toxicitii sale ar
trebui n general utilizat cnd ali ageni au fost administrai far success
sau cnd sunt contraindicai.
I A C
Dronedarona este recomandat pacienilor cu FA recurent n calitate de
antiaritmic pentru meninerea ritmului sinusal de eficien moderat.
I A
La pacienii far patologie cardiac sever, terapia antiaritmic iniial
trebuie selectat din medicamentele: drinedarona, flecainida, propafenona
sau sotalol.
I A
Pentru pacienii cu insuficien cardiac, amiodarona este medicamentul
de elecie.
I B
Beta blocanii sunt recomandai pentru prevenirea FA de origine
adrenergic.
I C
Dac un medicament antiaritmic nu reuete s reduc recurena FA pn
la un nivel clinic acceptabil, trebuie luat n calcul utilizarea unui altui
medicament.
IIa C
Recomandri n selectarea medicaiei antiaritmice pentru controlul FA
Recomandri Clasa
Nivelul
Dronedarona este eficient n reducerea spitalizrilor din cauze
cardiovasculare la pacieni cu FA nepermanent i cu factori de risc
cardiovasculari.
IIa B
Beta-blocanii trebuie luai n consideraie n cazul necesitii controlului
ritmului (plus a ratei) la pacienii la primul su episode de FA.
IIa C
Terapia antiaritmic de scurt durat (4 sptmni) dup cardioversie
poate fi utilizat la unii pacieni ex. n cazul celor ce prezint risc asociat
terapiei.
IIb B
Dronedarona nu este recomandabil pentru tratamentul FA la pacienii din
clasa III-IV, NYHA sau n cazul insuficienei cardiace clasa II, NYHA
recent destabilizat (decompensare n decursul ultimei luni).
III B
Dronedarona nu este recomandat pacienilor cu FA permanent.
III B
Terapia antiaritmic nu este recomandat pentru meninerea ritmului
sinusal la pacienii cu patologie sinusal avansat sau disfuncie
atrioventricular, cu excepia prezenei pacemakerului permanent
funcionabil.
III C
Recomandri pentru ablaia chirurgical a FA
Recomandri Clasa Nivelul
Ablaia chirurgical a FA poate fi efectuat la
pacienii cu FA simptomatic care se supun operaiei
pe cord.

IIa

A
Ablaia chirurgical a FA poate fi efectuat la
pacienii cu FA simptomatic care se supun operaiei
pe cord dac riscul asociat este minimal.
IIb C
Ablaia chirurgical a FA minimal invaziv i fr
intervenie chirurgical pe cord efectuat
concomitent este fezibil i poate fi efectuat la
pacienii cu FA simptomatic dup nereuita ablaiei
prin cateter.
IIb C
Recomandri pentru profilaxia primar a FA prin terapia
upstream
Recomandri Clasa
a
Nivelul
b

IECA i ARA-II trebuie luate n calcul n terapia de prevenire a FA la
pacienii cu insuficien cardiac cu fracie de ejecie redus.
IIa A
IECA i ARA-II trebuie luate n calcul n terapia de prevenire a FA la
pacienii cu hipertensiune, n special la cei cu hipetrofie VS.
IIa B
Statinele pot fi utilizate pentru prevenirea apariiei FA de novo la
pacienii post by-pass coronarian asociat sau nu cu intervenii la
nivelul valvelor.
IIa B
Statinele pot fi utilizate pentru prevenirea apariiei FA de novo la
pacienii care prezint patologii cardiace, n special insuficien
cardiac.
IIb B
Terapia upstream cu IECA i ARA-II i statine nu este recomandabil
pentru profilaxia primar a FA la pacienii fr patologii cardiace.
III C

FLUTTERUL ATRIAL

Tulburare de ritm de nalt frecven
Activitate atrial permanent cu frecven n jur de
300/min. regulat, fix, cu rspuns ventricular la un grad
de bloc regulat sau neregulat i complexe ventriculare
nemodificate

FLUTTERUL ATRIAL
1. Simptomatologia clinic

flutterul atrial este mai rar ntlnit dect
fibrilaia atrial.
creterea brusc a blocajului a/v, ceea ce
clinic se manifest prin:scderea brusc i
important a frecvenei ventriculare, care
revine apoi la alura ventricular dinaintea
compresiei.
Subiectiv se manifest:
palpitaii
dureri precordiale
astenie
sincope


ECG n FLUTTERUL ATRIAL
Undele de Fl. au aspect de dini de ferstru, cu morfologie
constant, distan egal 0,18-0,20 sec., neinfluenate de
emoii, micri, efortul mbuntete conducerea av
Absena liniei izoelectrice
frecven 300/min., cel mai frecvent negative n DII, DIII i
AVF.
QRS este nemodificat, avnd raport de 1/2, 1/3, 1/4 sau 1/5
fa de undele Fl., uneori blocajul este neregulat


FLUTTERUL ATRIAL
3. Tratamentul FlA, obiective:

Restabilirea ritmului sinusal sau
Rrirea ritmului ventricular sau
Transformarea FlA n FA, aritmie ce este mai
uor tolerat
A. Electroconversia de urgen

se recomand defibrilator electric sincronizat,
folosind energii mici, de 50-100 J.

B. Digitalizarea se poate efectua ambulator i se
obine:
Conversia spontan la RS.
Transformarea FlA n FA.
Reducerea frecvenei FlA, fiind mai bine tolerat.

FLUTTERUL ATRIAL

Tahicardia ventricular (TV)
Tahicardia ventricular (TV) reprezint o
succesiune de mai mult de 3 complexe
originare distal de bifurcaia fasciculului
His n esutul specializat de conducere
sau n miocardul ventricular, cu o
frecven de peste 100/minut, avnd drept
mecanism fie dezordini n formarea
impulsului fie reintrarea.
Etiologie
ndiferent de mecanism, TV apare n o
zon patologic, mai mult sau mai puin
ntins, prin:
Ischemie
Fibroz
Displazie
Hipertrofie
Simpl ntindere a fibrelor
Clasificare
I. Dup stabilitate i durat:
1.TV stabil sau susinut: are durat >30s, limita
superioar fiind foarte variabil, chiar zile, n
absena tratamentului;
2. TV instabil sau nesusinut: durat <30s, n
general recidivant.
II. Dup morfologie:
1. TV monomorf: aspect unic al
electrocardiogramelor, este de obicei stabil;
2.TV polimorf: complexele QRS sunt biforme,
alternate, sau polimorfe, este instabil de
obicei.
III. Dupa origine:
1.TV ventricul drept
2.TV ventricul sting
TV nesusinut repetitiv
la limita diferenierii de salvele de EV
ntrerupte de perioade de ritm sinusal normal
TV nesusinut repetitiv
TV haotic
cu complexe de morfologie variabil survenind la intervale
neregulate. Diagnostic diferenial cu FiV cu unde mari
Torsada vrfurilor
modificarea treptat a polaritii complexelor: pozitiv -
negativ - pozitiv
Pentru TV pledeaz:
1.disociaia AV;
2. capturile ventriculare;
3. fuziunile ventriculare;
4. frecvena undei P legat de a complexului QRS
sugereaz c activitatea atrial depinde de un focar
ventricular (de exemplu bloc VA 2:1);
5. Complexul QRS este similar din V1 pn n V6;
6. deviaie axial stng; durata complexului
QRS>140ms;
7. morfologii specifice ale complexului QRS n timpul
TV:
a) TV cu aspect de bloc de ramur dreapt:
b) TV cu aspect de bloc de ramur stng
Complexele QRS de captur
(captura ventricular)

apar cnd activitatea atrial se transmite n
totalitate la ventriculi.
Aspectul complexului QRS capturat este similar cu
cel din ritmul sinusal, el aprnd prematur fa de
ritmul TV.
Complexele QRS de fuziune (sau captura
ventricular incomplet) sunt rezultatul activrii
ventriculului din dou focare, cel supraventricular
i cel ectopic, ventricular. Doar o parte din
activitatea atrial se transmite la ventriculi.
Morfologia QRS este intermediar, ntre aspectul
sinusal i cel din TV.
Flutter-ul ventricular
reprezint o tahicardie ventricular rapid
(150-300/minut, de obicei 200/minut),
care de obicei precede FV.

Fibrilaia ventricular (FV)
reprezint pierderea activitii electrice organizate
a ventriculului, tradus n plan clinic prin colaps
hemodinamic i deces n 3-5 minute de la debutul
aritmiei, n absena tratamentului.



FV complexe de activare ventricular nlocuite prin unde
fibrilatorii frecvente, neregulate, de amplitudine variabil
neurmate de rspuns contractil
FV cu unde mici
Fibrilaie ventricular
Tratamentul aritmiilor ventriculare
-cele benigne necesita tratament numaiin masura in care
sunt simptomatice, scopul este exclusiv ameliorarea
simptomatica, adica disparitia palpitatiilor, uneori
angoasante si prin aceasta alterand confortul bolnavului.
Se incearca identificarea factorului cauzal:consum de
cafea, alcool, abuz de fumat, facandu-se indicatiile
terapeutice in consecinta.
Adeseori persoanele respective au un tonus simpatico-
adrenergic crescut, fiind supuse unui mare stres
psihosocial.
Bolnavii raspund in general favorabil la administrarea de
betablocante in doze mici ( propranolol), iar la cei cu
extrasistole numeroase se pot prefera preparatele de tip
metoprolol, atenolol.
-cele maligne necesita tratament avand ca obiectiv
principal prevenirea FV si a mortii subite. Se prefera ca si
antiaritmic amiodarona ( 200-400mg\zi)
EXTRASISTOLIA ATRIAL
ECG
-Unde P precoce, diferite de ritmul de baz
-Morfologia P difer de a ritmului de baz
-Intervalul PR normal, alungit sau scurtat
-Complexul QRS nemodificat
-Segmentul ST-T fr modificri
-Pauza postextrasistolic decalant, aproximativ egal cu RR


EXTRASISTOLIA ATRIAL

EXTRASISTOLIA NODAL
ECG:
superioare - und P negativ, P- R<0,12 sec
medii - complex QRS precoce
inferioare - cu unde P negative dup QRS
pauz compensatorie incomplet

Ritm rtcitor
(Wandering pacemaker)

Extrasistola ventricular (ESV)
Extrasistola ventricular (EV) reprezint un
complex de depolarizare ventricular precoce, cu
origine n orice punct al ventriculelor, care pe
electrocardiogram are un aspect bizar, n general
cu o durat >12 ms.
Complexul QRS
extrasistolic
survine precoce
n raport cu
intervalul RR
sinusal, este
lrgit i prezint
opoziie de faz
terminal
Extrasistolie Ventricular
Pauz postextrasistolic compensatorie:
R pre EV-R post EV = 2 x R-R sinusal
Extrasistolie Ventricular
Etiologie
Cardiopatie ischemic- infarctul de miocard acut sau
cronic.
Miocardiopatii
Miocardite
Prolapsul de valv mitral
Displazia aritmogen de VD.
n orice boal cardiac pot apare EV prin o varietate de
stimuli (mecanici, electrici, chimici) care acioneaz
asupra miocardului n context de ischemie, inflamaie,
Hipoxie, tensiune atrerial, disbalan electrolitic,
dereglri ale sistemului nervos autonom.
Extrasistolelel ventriculare pot apare i pe cord sntos
dup consumul excesiv de alcool, cafea, tutun.
Diagnostic ECG
Activitatea atrial
Unda P:
-de obicei absent;
-uneori poate fi vizibil o und P sinusal n faa complexului
QRS sau n cadrul complexului QRS;
-posibil und P retrograd n cazul existenei conducerii
retrograde VA.
Conducerea SA i AV
Exist o disociaie AV cu o descrcare continu a
nodului sinusal i posibile capturi atriale. Conducerea
retrograd VA este posibil adeseori.
Complexul QRS
Complexul QRS este larg >0,12 sec. Unda T este larg i n
sens opus polaritii majore a complexului QRS.
Segmentul ST de obicei decalat.
Pauz postextrasistolic compensatorie:
R pre EV-R post EV = 2 x R-R sinusal
Extrasistolie Ventricular
Unda P disociat se evideniaz pe unda T a EV
Extrasistolie Ventricular
EV interpolat ntre dou complexe QRS succesive
(fr pauz postextrasistolic)
Extrasistolie Ventricular
EV cu activare atrial retrograd (P ) i pauz post EV decalant
Extrasistolie Ventricular
Clasificarea extrasistolelor ventriculare
Frecvena
sporadice, izolate
repetitive:
bigeminate: fieacare a 2-a btaie este o EV
trigeminate: fiecare a 3-a btaie este o EV
cvadrigeminate: fiecare a 4-a btaie este o EV
Forma
Monomorf
Polimorf (EV au forme diferite, sugernd multiple
focare sau o conducere prin ventricul diferit)
Clasificarea extrasistolelor ventriculare
(continuare)
Gruparea
Unice
Dublete
Triplete :
Salve (trei sau mai multe EV succesive definesc o
tahicardie ventricular)

Intervalul de cuplare
Fix
Variabil
EV monotope - cu aceeai morfologie i interval de
cuplaj
Extrasistolie Ventricular
EV politope (din dou focare) cu cuplaj i morfologie
diferite.
Extrasistolie Ventricular
EV au morfologie identic,
dar intervale de cuplaj diferite plednd pentru natura
lor parasistolic
Extrasistolie Ventricular
EV bigeminate. Fiecare complex QRS sinusal este
succedat de un complex QRS extrasistolic
Extrasistolie Ventricular
EV cuplate - dou EV n succesiune
Extrasistolie Ventricular
EV n salve - 3 EV n succesiune
Extrasistolie Ventricular
CLASIFICAREA PREPARATELOR ANTIARITMICE
Clasa IA: blocarea medie a canidelor de sodiu i
prelungirea repolarizrii (chinidin, disopiramid,
procainamid)
Clasa IB: blocarea slab a canalelor de sodiu i scurtarea
repolarizrii (lidocain /xilin, fenitoin, mexiletin, tocainid)
Clasa IC: blocarea puternic, a canalelor de sodiu far
afectarea repolarizrii (propafenon, flecainid)
Clasa a Il: blocare beta-adrenergic, a canalelor lf i,
indirect, a canalelor de Ca
2+
(propranolol, esmolol,
acebutolol, metoprolol)
Clasa a III: repolarizarea curenilor de K
+
i prelungirea
marcat a repolarizrii; cuprinde ageni cu aciune mixt,
inclusiv beta-blocant (amiodaron, sotalol, drone- daron,
bretiliu tosilat) i ageni cu aciune pur de clasa a IlI-a
(ibutilid, dofetilid, azimilid)
Clasa a IV: blocarea canalelor de Ca
2+
fr afectarea
repolarizrii (verapamil, diltiazem).

Antiaritmice administrate uzual pentru
tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare
Adenozina trifrosfat, Verapamil , Diltiazem ,
Esmolol ,Digoxina
Antiaritmice administrate uzual pentru
tratamentul aritmiilor ventriculare
Lidocaina, Mexiletin, Disopiramida, Procainamida
Antiaritmice administrate att n tratamentul
tahi-ari miilor supraventriculare ct i a celor
ventriculare
Chinidina, Propafenona,Flecainida,Sotalol,
Amiodarona

CLASIFICAREA PREPARATELOR ANTIARITMICE
DISPOZITIVELE ANTIARITMICE
IMPLANTABILE
Cardiostimularea i implantul de
pacemaker
Cardiodefibrilatorul implantabil
(ICD) bicameral
stimulare cardiac
biventricular
tricameral
DISPOZITIVELE ANTIARITMICE
IMPLANTABILE