Sunteți pe pagina 1din 82

Examinarea pacienilor cu

afeciuni bronhopulmonare
Ludmila Condrachi
Doctor n Medicin,
catedra Medicin Intern - semiologie
Interogatoriul
Acuzele principale :
Dispneea, accese de sufocare
Durerea toracic
Tusea
Expectoraia
Hemoptizia

Alte acuze:

prezena secreiilor nazale,
dereglarea respiraiei nazale
ngreunarea respiraiei nazale,
Rguire, afonie;
Febr, frisoane, transpiraii

Dispneea
Dispneea este o senzaie subiectiv
de dificultate respiratorie, lips de
aer; obiectiv se apreciaz ca o
modificare a frecvenei,
amplitudinii sau ritmului respiraiei
(raportului inspir/expir).
Clasificarea dispneei:

I. Obiectiv sau subiectiv
II. Inspiratorie, expiratorie sau mixt
III. Polipnee sau bradipnee.
IV. Superficial sau profund.
Obiectiv dispneea e cauzat de
proces patologic.

Subiectiv:
n boli psihice (isterie),
Forat (radiculit toracic).
Dispnee Inspiratorie specific n
obstrucia traheii, bronhiilor mari
(cu corp strin, tumori masive).
Dispnee Expiratorie n ngustarea
bronhiilor de calibru mic i/sau
bronhiolelor prin bronhospasm i/sau
edem (astm bronic, bronit
obstructiv).
Dispnee Mixt
1. n patologii pulmonare cu reducerea
suprafeei funcionale a plmnului:
- compresie pulmonar (hidrotorax sau
pneumotorax);
- pneumatizare redus a plmnilor
pneumonii, infarct pulmonar,
2. n boli cardiovasculare;
3. n tromboza arterei pulmonare,
4.anemii,intoxicaii,boli neurologice.

Polipnee respiraie > 20 pe minut
de durat scurt (la efort, emoii)
Tahipnee o respiraie superficial,
ineficient, 30-60 pe minut.
Cauzele tahipneei:
Boli febrile
Pleurezii, Pneumotorax,
Pneumonii, Infarct pulmonar
Anemii
Boli abdominale cu ridicarea
diafragmului (ascit)
Boli cardiovasculare cu staz
pulmonar
Bradipnee :

Sub 16 respiraii pe minut cu
creterea amplitudinii
respiraiei.
Wheezing
este o form particular a dispneei,
caracterizat prin bradipnee
expiratorie cu un expir lung,
uiertor, auzit la distan,
indicnd existena unei obstrucii
difuze incomplete a broniilor mici
i mijlocii.
bronit obstructiv
acces de astm bronic.

N! Determinm
caracteristicile durerii:
* localizarea
* iradierea
* durata
* intensitatea
* caracterul
* circumstanele de apariie,
diminuare sau accentuare.
Durerea toracic
(junghi toracic). Cauzele :
1. Pleuropulmonare
2. Parietotoracice (fracturi costale,
neuralgii, miozite, patologia glandei
mamare, osteocondroz)
3. Mediastinale
4. Cardiovasculare (CPI, disecie de
aort)
5.Digestive
Durerile pleuropulmonare
Au localizare restrns, de regul
pe o singur parte
Cea mai important caracteristic -
se accentuiaz la inspir profund, la
tuse, la strnut
Pot fi tietoare, pungitive
Cauzele pleuropulmonare:
1. Pneumonii (doar cnd se implic
pleura)
2. Pleurite
3. Pneumotorax spontan
4. Traheit viral, bronita acut
Durerea de intensitate mic, ca
ardere, zgriere retrosternal,
accentuat la respiraie i tuse
Tusea
Este un act reflex, sub controlul voinei, prin
care se cur arborele traheobronic .
Se produce prin stimularea receptorilor
tusigeni (localizai n trahee, bronhii,
laringe, nas, pleur) cu:
Factori mecanici (praf, corp strin),
chimici (fumat, medicamente),
termici (aer rece, fierbinte),
inflamatori (mucus, edem)

Tusea poate fi:

seac sau productiv;
acut sau cronic;
matinal, vesperal, nocturn sau
permanent;
sezonier; poziional;
Tusea seac (sin.-uscat,
neproductiv, fr sput)
n pleurit, bronit acut, laringit,
tbc, tumori, astm bronic;
Poate fi tuse iritativ ca efect
secundar la terapia cu IECA;
Tusea productiv cu eliminri
de sput (expectoraie);
n broniectazii, supuraii
pulmonare, bronit acut,
Tusea acut (recent aprut)
Tusea cronic tuse mai mult de 3
luni pe an timp de 2 ani; este
specific bolilor cronice.
Tuse Matinal n bronit cronic
Tuse Vesperal - n tbc,
Tuse Nocturn n insuficiena cardiac
stng;
Tusea Permanent n tumori;
Tusea Poziional- n broniectazii,
pleurezie

Expectoraia
Expectoraii se numesc secreiile din
cile aeriene sau alveole, care pot
conine secreii seroase, exudat
inflamator, transudat din capilare,
snge, corpi strini;
Caracteristicele sputei:
Cantitatea /24ore (moderat -50-100
ml, abundent 100-300 ml, masiv
peste 300 ml)
Aspectul, culoarea, mirosul
Examenul microscopic (celule sanguine)
Examenul bacteriologic (nsmnarea)
Compoziia chimic

Hemoptizia
- este eliminarea prin tuse a sngelui.
Sngele va fi : rou aprins, aerat, cu
pH-ul alcalin.
Hematemeza (vom cu snge) - sngele
este cu aspect za de cafea,
cu resturi alimentare,
Cu pH-ul acid.
Cauzele hemoptiziei:
Cancerul pulmonar i tbc 90%.
pneumonii, abcese
maladii vasculare
Traumatisme,
TEAP
EXAMENUL OBIECTIV
AL APARATULUI
RESPIRATOR


Inspecia general
1. Tegumentele - cianoz difuz -
din cauza hipoxemiei;
2. Edemul i cianoza gtului i membrelor
superioare n pelerin n compresia
venei cava superioar.
3. Deplasarea lateral a Traheii (colecie
pleural).
4. Forma unghiilor ca sticl de ceas n
boli cronice obstructive pulmonare
5. Poziie forat eznd cu fixarea
centurii scapulare de speteaza patului
(n acces de astm bronic)
Inspecia local :
Respiraia nazal (congestie nazal?).
Participarea aripilor nasului n actul de
respiraie, prezena herpesului.
Vocea - afonie, disfonie (posibil n
compresia nervului Laringean de o
tumoare.
Inspecia toracelui
1) Configuraia general.
2.) Forma cutiei toracice.
3.) Tipul respiraiei.
4.) Frecvena respiraiei.
5.) Ritmul respiraiei.
6.) Implicarea muchilor accesorii n
respiraie.
FORME NORMALE ale
toracelui :
1.) Normostenic - la normostenici;
(90).
2.) Hiperstenic - la hiperstenici
(>90).
3.) Astenic - la astenici. (<90).
FORME PATOLOGICE
ALE TORACELUI:
1.) Emfizematos
2.) Rahitic
3.) Paralitic
4.) Infundibuliform
5.) Conoid


1.) Toracele Emfizematos
Cauze: emfizemul pulmonar.
egalizarea diametrului antero-posterior i
transversal;
Coastele-s orizontale,
spaiile intercostale lrgite;
Fosele supra- i subclaviculare terse
(nivelate) sau proieminente;
Este un torace blocat n inspir
configuraie de butoi.
2.) Toracele Rahitic
Cauze: rahitism suportat n copilrie
stern proeminent, numit stern n
caren, piept de gin;
Deformarea coastelor ( ngrori ale
articulaiilor condro-costale mtnii
costale);
diametrul antero-posterior marcat
comparativ cel transversal;
- se asociaz cu cifoz.
3.) Toracele Paralitic
Cauze: tbc pulmonar (avansat); cancer,
pneumoscleroz.
Unghi epigastral ascuit, coastele verticalizate;
Micorarea ambelor diametre ale toracelui;
Fosele supra- i subclaviculare evideniate
umerii cobori,
Omoplaii detaai de torace (aspect de aripi)
asimetrie a poziiei claviculelor

4.) Toracele Infundibuliform-
torace de pantofar, cizmar
Cauze: congenital, profesional, traume.
nfundarea sternului n poriunea
inferioar, cu bombarea celei
superioare.
5.) Toracele Conoid
(form de clopot)
Cauze: creterea presiunii
intraabdominale prin ascit sau din cauza
unor tumori epigastrice voluminoase.

dilatarea poriunii inferioare a toracelui.

Deformri de origine
vertebral:
1. Scolioz - deviere lateral a coloanei
vertebrale;
2. Cifoz - deviere posterioar a
coloanei vertebrale;
3. Cifo-scolioz - deviere postero-
lateral.
4. Lordoz - deviere anterioar a
coloanei vertebrale.
Dilatarea unui hemitorace:
n pleurezie,
tumori voluminoase;
cardiomegalii
Depresiunea (retracia)
unui hemitorace
n atelectazie,
pleuro-pericardice,
pahipleurite.
Tipurile respiraiei:
1. Costal superior
2. Abdominal

n timpul somnului - abdominal.
n stare de veghe: la femei - costal,
la brbai abdominal.
Dereglri ale ritmului respiraiei
(raportul inspir/expir)
1. Dispneea acidotic Kussmaul (inspir i expir
ample, separate de scurte pauze (diabet
zaharat, uremie).
2. ...............Cheyne-Stokes (succesiunea unor
cicluri respiratorii : amplitudinea respiraiilor
crete treptat, apoi scade n acelai ritm,
dup care urmeaz o perioad de apnee de
cteva secunde (com)
3. .............. (Biot) - respiraii neregulate, inegale
i zgomotoase (com terminal).
** Implicarea muchilor
accesorii n respiraie
- sternocleidomastoideus, trapezius,
pectoralis major et minor (astm
bronic).
Palparea toracelui are ca
scop identificarea :
1. Elasticitatea cutiei toracice.
2. Zonele dureroase
3. Simetria micrilor respiratorii.
4. Freamtul vocal
5. Zgomotul frotaiilor pleurale

Micorarea elasticitii (rigiditatea) - la
vrstnici, n emfizemul pulmonar,
Rigiditatea unilateral - n revrsatul
gasos sau lichidian pleural
Elasticitatea crescut - la copii.
Freamtul vocal
(vibraia vocal,
freamtul pectoral)
Este o senzaie vibratorie, format la
transmiterea undelor sonore produse la
nivelul coardelor vocale prin bronii,
esutul alveolar, pleur pn la suprafaa
peretelui toracic.
Se apreciaz n regiuni simetrice,
rugnd pacientul s pronune rar i
tare cuvntele treizeci i trei.
Determinm vobraiile vocale n
5 Regiuni simetrice:
anterior (sub clavicule),
lateral (palmele - strict vertical),
posterior- suprascapular,
posterior- interscapular (vertical)
posterior- subscapular (orizontal),
Freamtul vocal este fiziologic
diminuat sau abolit n :

Voce diminuat
Perete toracic ngroat
Freamtul vocal este diminuat sau
abolit n stri patologice:
Obturaia total a bronhiei (tumori,
corpi strini).
Emfizem pulmonar - transmitere mai
proast a undelor sonore
Separarea pulmonilor de peretele
toracic de o cantitate mare de lichid
(hidrotorax) sau aer (pneumothorax),
Freamtul vocal este accentuat n:
Perete toracic subire
Condensri pulmonare
Cavitate n plmn, cu diametrul de cel
puin 6 cm, situat la cel puin 5-6 cm
de suprafaa plmnului, cu perei
subiri, i care comunic larg cu o
bronhie, producnd efect de rezonan


Percuia plmnilor
La percuie se produc sunete auzibile,
care permit aprecierea densitii
esutului n zona examinat .
Avem dou tipuri de
percuie:
Percuia Comparativ - are ca scop
determinarea tipului sunetului percutor
de asupra plmnilor, fiind comparate
regiuni simetrice ale CT.
Percuia Topografic - are ca scop
aprecierea limitelor (topografiei)
plmnilor i mobilitii marginii lor
inferioare.

Sunt cunoscute
sunete percutorii:
Clar pulmonar - se determin de
asupra esutului pulmonar sntos,
este nalt, sonor, lung.
Sunet Mat
Se percepe n norm de asupra esuturilor
dense - ficat, oase, muchi, inima.
De asupra plmnilor Sunetul Mat se va
percepe la condensarea masiv a
plmnilor - pneumonie, hidrotorax.
Este un sunet surd, scurt.
Sunet Submat
E un sunet intermediar ntre cel mat i
clar pulmonar,
n norm - de asupra inimii, acoperite
de plmni;
n patologie: condensri pulmonare mai
profunde pneumonii, tbc, cancer.
Hipersonoritate ,
sinonim- sunet de cutie
n emfizem pulmonar (se mrete
cantitatea de aer n plmni);

Sunet timpanic
n norm : de asupra organelor
cavitare - stomac, intestin.
De asupra plmnilor se va depista n:
1.) prezena unei caviti dure n
plmni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumotorax

Sunet mat + timpanic

este perceput n colecii mixte
pleurale : aer + lichid.

Astfel, sunetul percutor de asupra
plmnilor permite:
1. de a depista modificrile patologice
n plmni i pleur,
2. aprecierea limitelor (topografiei)
plmnilor i a mobilitii marginii
inferioare a plmnilor.

Percuia topografic stabilete:
I. Limitele superioare ale plmnilor
1. nlimea apexurilor pulmonare
anterior: 3-4 cm de asupra
claviculelor;
2. Limita superioar a apexurilor
pulmonare posterior se afl la nivelul
spinei posterioare a vertebrei VII
cervicale;
3. Limea benzilor Kronig (aria de
sunet clar pulmonar de asupra
apexurilor) = 6-8 cm.
2) Limitele inferioare ale plmnilor (pe
liniile topografice)
3) Mobilitatea limitei inferioare ale
plmnilor (excursia pulm)= 3-8 cm,
maximal pe limia axilar medie
4) Poziia Hilurilor pulmonare.
Metodica percuiei
comparative.
1. Se ncepe percutarea regiunii anterioare
supraclaviculare cu aplicarea degetuluiplesimetru
paralel cu clavicula, pe urm se percuteaz direct
pe clavicule i n continuare, deasemenea simetric pe
linia medioclavicular, n spaiul intercostal I,II i
III din dreapta i stnga.
2. n prile laterale se percuteaz simetric bilateral
fosele axilare, spaiile intercostale IV i V(la nivelul
mameloanelor si mai jos).
3. Posterior se percuteaz ncepnd cu regiunile
suprascapulare, apoi spaiile interscapulare, unde
plesimetrul se aplic vertical la marginea
omoplailor, i regiunile subscapulare spaiile
intercostale VIII i IX.
n fiecare punct de percutare se analizeaz
sunetul percutor,comparnd regiuni simetrice.
Deplasarea limitelor inferioare a
plmnilor n jos poate fi cauzat
de 2 cauze:
scderea presiunii intraabdominale cu
ptoz a diafragmului i organelor
abdominale (enteroptoz).
Procese patologice ale plmnilor i
pleurei (emfizem pulmonar, astm
bronic).
Deplasarea limitelor inferioare
ale plmnilor n sus
ca rezultat a proceselor de ratatinare a
esutului pulmonar:
tuberculoza pulmonar;
dup cicatrizarea abcesului pulmonar;
dup pleurite, mai ales purulente cu
formarea aderenelor n ngroarea
pleurei.
acumulrii de lichid n cavitatea pleural,
ce provoac atelectazie de compresie.

Deplasarea limitei superioare a
plmnilor n jos i micorarea limii
cmpului Krenig se ntlnete la
ratatinarea apexurilor(tuberculoza
pulmonar).
Deplasarea limitei superioare n
lrgirea cmpurilor Krnig se
menioneaz n procesele de distenzie
alveolar (emfizem pulmonar, astm
bronic).

Mobilitatea limitelor inferioare
a plmnilor
se poate efectua pe trei linii topografice din
dreapta (lin. medioclavicularis, lin. axilaris
media i lin. scapularis), iar din stnga pe lin.
axilaris media i lin. scapularis).
Mai des se determin mobilitatea limitelor
inferioare ale plmnilor pe lin. axilaris media
(max =6-8cm). Pentru asta bolnavul este rugat
s inspire profund maximal cu reinerea
respiraiei, percutnd determinm iar-i limita
inferioar a plmnului. Dup asta, n acelai
mod, determinm excursia plmnilor n
expiraie maximal.
Micorarea mobilitii limitelor
inferioare ale plmnilor poate fi
cauzat de:
procesele inflamatorii n plmni;
distenzia cu micorarea elasticitii
alveolelor (emfizemul pulmonar);
acumulrile de lichid sau aer n cavitatea
pleural, sau aderentiale;
micorarea mobilitii diafragmului
(ascit, meteorizm, graviditate, chist
masiv (al anexelor) ovarian, pancreatic
.a.).

Schimbri patologice ale
topografiei plmnilor:
Elevarea apexurilor pulmonare i lrgirea benzilor
Kronig + coborrea limitelor inferioare a plmnilor
n emfizem pulmonar,
nlime redus a unui sau ambelor apexuri
pulmonare sau micorarea benzilor Kronig
condensri pulmonare la acest nivel - tbc,
pneumonie, pneumofibroz.
Coborre unilateral a limitelor inferioare pulmonare
emfizem vicar
Elevarea unilateral a limitelor inferioare pulmonare :
pneumoscleroz,
atelectazie pulmonar
acumulare de lichid sau aer n cavitatea pleural
mrirea n volum a ficatului, splinei