1 | P a g e

LIMFADENECTOMIA CERVICALA. CONTROLUL CHIRURGICAL AL EXTENSIEI REGIONALE A

CANCERULUI DE LARINGE
Cel mai important factor de prognostic n carcinomul cilor aero- digestive
superioare este reprezentat de statutul ganglionilor limfatici.
Prezenta metastazelor ganglionare cervicale reduce supravietuirea n comparatie cu
pacientii care nu prezint metastaze.
Invazia extracapsular n cazul metastazelor cervicale reduce rata de supravietuire
cu 60% (Johnson 1985).
Scopul tratamentului n caz de metastaze ale ganglionilor cervicali este reprezentat
de controlul regional al bolii.
Desi micrometastazele si metastazele de mici dimensiuni pot fi controlate si prin
radioterapie, chirurgia rezolv problema din punct de vedere terapeutic dnd n acelasi
timp o vedere clar asupra eventualei extinderi regionale a bolii si a gradului acestei
extinderi.
n cadrul circulatiei limfatice laringiene distingem reteaua de origine si trunchiurile
colectoare.
Planul superficial cuprinde totalitatea mucoasei laringiene, dar densitatea acestei
retele variaz n functie de fiecare etaj laringian.
n regiunea supraglotic reteaua este extrem de dens prezentnd capilare
voluminoase n special la nivelul marginii libere a epiglotei, a benzilor si a ventriculilor
Morgagni. Reteaua se continu cu cea a sinusului piriform. n regiunea glotic reteaua este
slab dezvoltat, marginea liber a corzilor vocale fiind total lipsit de limfatice. Numai la
nivelul comisurilor se remarc prezenta ctorva capilare.
La nivelul subglotei reteaua are o dezvoltare medie, capilarele drennd n jos si n
afar si stabilind anastomoze cu reteaua superficial a traheei.
Retelele limfatice supra si subglotice sunt practic independente, comunicarea
realizndu-se numai la nivelul comisurii posterioare.
n planul profund al retelei limfatice relatiile ntre diferite etaje ale laringelui sunt
influentate nu att prin densitatea retelei limfatice ct prin existenta sau nu a barierelor
anatomice. Se constat izolarea total a spatiului Reinke de limfaticele profunde ale
hemilaringelui cores 333j96d pondent care prezint o continuitate vertical transglotic.
De asemenea, trebuie subliniat separarea net a limfaticelor profunde ale celor dou
hemilaringe la nivelul ventriculului Morgagni contrastnd cu unitatea subglotei.
Limfaticele profunde subglotice sunt independente de omologii lor traheali n
raport cu marginea inferioar a cartilajului cricoid.
Trunchiurile colectoare se altur arterelor. Exist trei pediculi:
- pediculul superior care dreneaz reteaua supraglotic. Pediculul ajunge la
ganglionii limfatici jugulari situati ntre muschiul digastric si muschiul omohioidian;

2 | P a g e

- pediculul anterior provenind din subglot dreneaz ctre ganglionii
prelaringieni situati naintea membranei crico-tiroidiene, ganglionii pretraheali si
ganglionii jugulari mijlocii;
- pediculul posterior provine de asemenea din etajul subglotic si dreneaz
ctre ganglionii limfatici superiori ai lantului recurential.














Fig. 1 Pediculii vasculo-nervosi ai laringelui

De remarcat:
- unitatea de drenaj a retelei supraglotice ctre lantul
ganglionar jugular;
- srcia retelei limfatice la nivelul corzilor vocale;
- pluralitatea colectorilor la nivelul regiunii subglotice.
Timp de aproape 40 de ani clasificarea ganglionilor cervicali unanim acceptat a
fost cea stabilit de Rouviere n 1938. Aceast descriere pe baze pur anatomice s-a dovedit
a fi greu de utilizat n practica clinic.
n 1981 Shah a propus o clasificare simplificat adoptat de serviciul de chirurgie
cervico-facial a Centrului memorial de Cancer Sloan-Kettering din New-York.
Principalul avantaj al acestei clasificri este de a defini nivelele ganglionare pe baza

3 | P a g e

unor repere anatomice fixe stabilite pornind de la limitele chirurgicale ale evidrii
cervicale radicale.
n momentul n care s-a pus problema standardizrii terminologiei evidrilor
cervicale diferitele clasificri propuse s-au bazat pe conceptul enuntat de Shah al
nivelelor ganglionare. Dintre clasificri cea a Academiei Americane de ORL-Chirurgie
a Capului si a Gtului (AAO-HNS) si cea a American Joint Comitee in Cancer (AJCC) s-
au impus ca referint.
Aceste clasificri definesc limitele diferitelor nivele ganglionare si terminologia
standardizat a evidrilor cervicale.
Clasificarea AAO-HNS divizeaz teritoriile ganglionare cervicale n 6 nivele la
care unii autori adaug un al saptelea nivel grupul ganglionar mediastinal superior care
nu tine propriu zis de regiunea cervical, dar care este intim legat de aceasta prin dinamica
invaziei metastatice regionale a cancerelor cilor aero-digestive superioare.
Anumite nivele sunt subdivizate n subnivele A si B. Aceast diferentiere introdus
ulterior aduce un plus de precizie descriind spatiile celulo-ganglionare prezentnd un
profil de invazie propriu n cadrul unora dintre nivelele ganglionare.


Fig. 2 Limfaticele
laringiene.
Nivelul I cuprinde
ganglionii situati sub osul
hioid si pntecele anterior al
muschiului digastric,
dedesubtul ramurii orizontale
a mandibulei. Acest nivel
este divizat n dou subgrupe:
Nivelul IA
(grupul submentonier) este
impar si cuprinde ganglionii
asezati pe muschiul
milohioidian, care sunt situati
ntr-un triunghi format de
pntecele anterioare ale celor
doi muschi digastrici si osul
hioid.
Nivelul IB
(grupul submandibular):
corespunde ganglionilor
situati ntr-un triunghi format
de cele dou pntece ale
muschiului digastric si
ramura orizontal a
mandibulei. Limita n profunzime o reprezint planul de disectie posterior al glandei
submandibulare.

4 | P a g e










Fig. 3
Nivelul II cuprinde ganglionii limfatici din jurul portiunii superioare a venei
jugulare interne si portiunea superioar a nervului spinal accesoriu, ntinzndu-se de la
baza craniului pn la bifurcatia arterei carotide si pn la osul hioid. Limita posterioar
este dat de marginea posterioar a muschiului sterno-cleido-mastoidian, iar limita
anterioar este dat de limita lateral a muschiului.
Acest nivel este
divizat n dou subgrupe:
Nivelul IIA
(grupul jugulocarotidian
superior) cuprinde ganglionii
situati n fata nervului
accesoriu (XI) care
traverseaza aceast regiune.








Fig. 4

5 | P a g e

Nivelul IIB ( retrospinal) cuprinde ganglionii situati n spatele nervului accesoriu (XI) ntr-
o zon anatomic de volum redus denumit recesul muscular ntre baza craniului,
muschiul sterno-cleido-mastoidian si ridictorul scapulei.
Nivelul III: grupul ganglionar jugular mijlociu.
Este constituit din ganglioni limfatici din jurul treimii medii a venei jugulare
interne de la marginea inferioar a nivelului II pn la nivelul muschiului omohioidian si
marginea inferioar a cartilajului cricoid. Limitele anterioare si posterioare sunt aceleasi ca
si pentru nivelul II. Limita anterioar este constituit de marginea medial a arterei
carotide primitive corespunznd de asemenea marginii laterale a musculaturii
prelaringiene.

Fig. 5
Nivelul IV cuprinde ganglionii limfatici din jurul treimii inferioare a venei
jugulare interne, de la marginea inferioar a nivelului III pn la clavicul. Limitele
anterioare si posterioare sunt aceleasi ca pentru nivelele II si III. Limita posterioar este
aceea a marginii posterioare a muschiului sterno-cleido-mastoidian corespunznd planului
de disectie chirurgical de-a lungul ramurilor plexului cervical superficial.
Limita medial care l separ de nivelul VI este constituit de marginea medial a
arterei carotide primitive, corespunznd de asemenea marginii laterale a musculaturii
prelaringiene.
Nivelul V cuprinde ganglionii limfatici situati n jurul portiunii inferioare a
nervului spinal accesoriu si de-a lungul vaselor cervicale transversale.

6 | P a g e


Fig. 6
Este cuprins n triunghiul posterior alctuit de marginea anterioar a muschiului
trapez, marginea posterioar a muschiului sterno-cleido-mastoidian n spatele planului
ramurilor senzitive ale plexului cervical si marginea superioar a claviculei.
Acest nivel este divizat n dou subgrupe:
Nivelul VA (triunghiul postero-superior) cuprinde ganglionii situati
deasupra planului care trece la
nivelul marginii inferioare a
cartilajului cricoid.
Nivelul VB
(triunghiul postero-inferior)
cuprinde ganglionii situati sub
planul care trece la nivelul
marginii inferioare a cartilajului
cricoid.
Fig. 7
Nivelul VI grupul
ganglionar al compartimentului
central cervical. Cuprinde
ganglionii limfatici din spatiul
prelaringian, pretrahleal (delfian),
paratraheal (laringeal inferior) si
santul traheo-esofagian. Se
ntinde de la nivelul osului hioid

7 | P a g e

la incizura suprasternal ntre cele dou carotide.
Fig. 8
Nivelul VII grupul ganglionar
mediastinal superior cuprinde
ganglionii limfatici din mediastinul
antero-superior si santul traheo-
esofagian.
Ganglionul delfian dreneaz
laringele, n timp ce ganglionii limfatici
din santul traheo-esofagian dreneaz
laringele subglotic, hipofaringele si
esofagul cervical.

Fig.9
Ganglionii limfatici din
mediastinul antero-superior servesc ca bazin limfatic pentru structurile anatomice din
compartimentul central cervical.
Riscul metastazelor ganglionare depinde de localizarea, mrimea, stadiul T al
tumorii primare. Pentru tumorile laringiene riscul creste n functie de situatia tumorii, fiind
minim la tumorile situate n centrul tractului aero-digestiv (corzile vocale) si maxim n
periferie (peretele faringian lateral).
Cu alte cuvinte, riscul creste progresiv, mergnd de la corzile vocale la falsele
corzi vocale, plicile ariepiglotice, sinusul piriform, peretele faringian.
Carcinoamele slab diferentiate prezint un risc de metastazare mai ridicat dect
cele bine diferentiate.
Leziunile glotice propriu zise metastazeaz rar n conditiile n care nu este invadat
cartilajul sau nu se produce extensia supraglotic.
n situatia n care carcinomul este situat deasupra conusului elastic, incidenta
metastazelor ganglionare este sub 2%. si n cancerul glotic se poate stabili o relatie direct
ntre extinderea leziunii primare si frecventa metastazelor ganglionare.

8 | P a g e

Daly gseste o frecvent a metastazelor ganglionare de 5% la pacientii cu cancer
glotic T
1
, 8% la cei cu T
2
si 15% la cei cu T
3
.
si n cancerul supraglotic s-a putut evidentia o corelatie ntre extinderea leziunii
primare si frecventa metastazelor ganglionare.
Lindberg, pe o statistic de 267 de cazuri, gseste n caz de T
1
un procent de 39%
metastaze ganglionare, n timp ce n caz de T
3
si T
4
procentul ajunge la 65%.
Shah, pe o statistic de 352 cazuri, gseste n caz de T
1
metastaze ganglionare n
proportie de 40%, n caz de T
2
n proportie de 42%, n caz de T
3
n proportie de 55%, iar
n caz de T
4
n proportie de 65%.
Lutz (1990) arat c n caz de cancer supraglotic, riscul metastazelor ganglionare
controlaterale nu depinde de localizarea tumorii. Metastazele controlaterale au fost
observate cu aceeasi frecvent n cancerele interesnd epiglota median cu a celor cu
interesarea unilateral a plicilor ariepiglotice.
Metastazele n caz de cancer subglotic sunt n relatie direct cu gradul de invazie si
de penetrare a conusului elastic.
Penetrarea conusului elastic duce la interesarea glandei tiroide si a ganglionilor
paratraheali si mediastinali superiori (nivelele VI si VII).
n cancerele subglotice metastazele n lantul ganglionilor limfatici jugulari pot fi
considerate ca o zon de metastazare secundar. Dac n cancerul subglotic metastazele la
nivelul ganglionilor paratraheali ajung la 65% din totalul cazurilor, metastazele
ganglionare n lantul jugular variaz dup autori ntre 4% si 9%. Din aceast cauz la acest
grup radioterapia postoperatorie este obligatorie. Carcinoamele transglotice reprezint o
zon de trecere ntre carcinoamele supraglotice si carcinaomele glotice adevrate, putnd
fi definite ca tumori care intereseaz att corzile vocale adevrate, ct si falsele corzi
vocale, ceea ce indic frecvent posibilitatea extinderii tumorii n spatiul paraglotic care se
poate asocia cu extensia subglotic si infiltratie tumoral a cartilajului.
n carcinoamele transglotice se indic limfadenectomia cu ndeprtarea
ganglionilor din statiile II VI.
n cazul evidentierii prin mijloace clinice sau paraclinice a prezentei metastazelor
ganglionare, limfadenectomia se impune ca modalitate de control regional al afectiunii.
Aspectele ganglionare afectnd prognosticul tin de volumul ganglionilor metastatici,
numrul ganglionilor implicati si localizarea acestora.
Interesarea ganglionilor limfatici latero-cervicali sub nivelul cricoidului, are
repercusiuni nefavorabile n ceea ce priveste prognosticul, n special interesarea nivelului
IV si V. De asemenea elementele de prognostic nefavorabil sunt reprezentate de ruptura
capsulei ganglionare, infiltratia perivascular si perineural ca si de prezenta de embolizri
tumorale n limfaticele regionale.
Tratamentul standard adresat ganglionilor cervicali n caz de cancer laringian a fost
reprezentat n cea mai mare parte a secolului XX de disectia cervical radical. n cadrul
acestui tip de interventie pe lng rezectia tuturor celor cinci statii ganglionare limfatice
latero-cervicale se procedeaz si la sacrificarea venei jugulare interne, a muschiului sterno-
cleido-mastoidian si a nervului spinal accesoriu.

9 | P a g e

Sacrificarea nervului spinal accesoriu d tulburri ale functionalittii umrului.
Ligatura unilateral a venei jugulare interne nu induce nici un fel de consecinte cerebrale.
Riscul edemului cerebral este important n situatiile n care ligatura este bilateral.
Presiunea intracranian urc rapid dup ligatura ambelor vene jugulare, atingnd cteodat
30 mm Hg, hipertensiunea intracranian fiind nsotit de obicei de hipertensiunea arterial.
Progresiv acesti pacienti dezvolt un edem facial voluminos care retrocedeaz n cteva
sptmni. Din acest motiv evidarea ganglionar radical clasic nu se poate efectua n
aceeasi sedint bilateral, evidarea controlateral efectundu-se dup un interval de 3 luni.
n caz de instalare a edemului cerebral, pacientul este pus n pozitie seznd, evitnd
miscrile de rotatie ale capului care cresc presiunea intracranian si beneficiaz de
tratamentul medical clasic al edemului cerebral.
Dup evidri functionale chiar, vena jugular intern se trombozeaz n 30% din
cazuri, cel mai frecvent n contextul unei infectii a plgii.
n situatia n care pacientul a fost supus unei evidri ganglionare radicale
controlaterale, ocluzia jugular devine bilateral. Toleranta cerebral n situatia acestor
ocluzii venoase n doi timpi este cel mai adesea bun.
Datorit urmrilor negative induse de evidarea ganglionar radical clasic se
practic variante mai putin extinse ale controlului regional cervical, cunoscute sub numele
de evidri conservatoare sau functionale.
Conceptul de disectie functional cervical n cancerele epiteliului cilor aero-
digestive superioare a fost enuntat pentru prima dat de Bocca si Suarez la mijlocul anilor
1960, care au artat c pe de o parte limfadenectomia cervical radical nu rezolv
ntotdeauna problema controlului loco-regional al bolii, numrul recurentelor locale dup
interventie mentinndu-se ridicat, iar pe de alt parte se pot obtine rezultate similare cu
proceduri mai putin radicale, care s nu fie grevate de urmri negative iatrogene.
Din aceast cauz, la ora actual, indicatiile disectiei ganglionare radicale clasice s-
au redus foarte mult si sunt reprezentate numai de:
- N
3
;
- Boal metastatic recurent pe un gt anterior iradiat;
- Interesarea tegumentar de ctre boala metastatic;
- Invazia extraganglionar cu interesarea nervului spinal accesoriu si/sau
a venei jugulare interne.
Evidarea ganglionar radical modificat este de mai multe tipuri:
- evidare radical modificat tip I (pstreaz n mod selectiv nervul
spinal accesoriu);
- evidare radical modificat tip II (pstreaz n mod selectiv nervul
spinal accesoriu si muschiul sterno-cleido-mastoidian, dar sacrific vena
jugular intern);
- evidare radical modificat tip III (pstreaz nervul spinal accesoriu,
vena jugular intern si muschiul sterno-cleido-mastoidian).

10 | P a g e

Avnd n vedere c evidarea ganglionar radical (fie ea si conservatoare sau
functional) este urmat de un procent ridicat de morbiditate reprezentat de complicatii
postoperatorii precoce (probleme legate de actul anestezic, hemoragii, infectii, fistule
limfatice, necroze cutanate, leziuni nervoase), ct si la distant (cicatrici inestetice, dureri
cervicale, dureri de umr), tendinta ultimelor decenii este de a se renunta la evidarea
radical ganglionar si de a practica o evidare ganglionar selectiv, respectiv disectia
teritoriului jugularei (disectia cervical antero-lateral) care se adreseaz statiilor
ganglionare II, III si IV.
Acest lucru este posibil datorit faptului c diseminrile metastatice la nivelul
diferitelor etaje laringiene se fac n mod secvential si predictibil Shah, Candela, Buckley,
Byers au artat pe baza studiilor efectuate c metastazarea limfatic n cancerul de laringe
se realizeaz la nivelele II IV.
Skolnik a demonstrat c ganglionii limfatici spinali accesorii sunt foarte rar
interesati n procesul de metastazare n cancerul laringian si pot fi crutati n cursul
limfadenectomiei.
Chapela (2002) a gsit rezultate comparabile privind controlul regional n caz de
ganglioni N+ folosind limfadenectomia selectiv urmat de radioterapie, n comparatie cu
disectia cervical radical urmat de radioterapie.
ntr-un studiu retrospectiv pe o perioad de 25 de ani, Muzaffar, la pacienti cu
cancer al cilor aero-digestive superioare la care interventiei chirurgicale adresate tumorii i
s-au asociat limfadenectomie si radioterapia postoperatorie, a gsit o rat de recurent de
3,3% n caz de disectie cervical selectiv si de 5,2% n caz de limfadenectomie radical
sau modificat, cu o rat de supravietuire de 80% n caz de limfadenectomie selectiv fat
de 64% n caz de limfadenectomie radical
n situatiile n care la nivelele ganglionare II IV nu sunt prezente metastaze este
cu totul improbabil s avem metastaze la nivelele I sau V, fapt ce ne permite s apelm la
limfadenectomia selectiv.
Excizia ganglionar trebuie efectuat monobloc si vom marca nivelele ganglionare
pe piesa operatorie pentru examenul histopatologic, iar n caz de limfadenectomie
bilateral tot pentru examenul histo-patologic vom preciza crei prti a zonei latero-
cervicale (dreapta sau stnga) i apartin ganglionii.
Atitudinea ulterioar fat de pacient va fi precizat de examenul histo-patologic al
piesei operatorii.
Indicatiile radioterapiei postoperatorii sunt date de:
- prezenta de leziuni reziduale dup limfadenectomie;
- invazia extracapsular a bolii metastatice;
- multipli ganglioni pozitivi la nivelul gtului;
- invazia tumoral perivascular si perineural;
- prezenta de embolizri limfatice, invazia nervilor cranieni.

11 | P a g e

n aceste situatii radioterapia postoperatorie ntreste rata controlului regional. O
problem de mare actualitate o reprezint controlul extensiei regionale la pacientii cu
tumori laringiene care n urma examenului clinic si paraclinic sunt catalogati ca fiind N
0
.
De-a lungul timpului, o serie ntreag de autori au subliniat valoarea limitat a
examenului clinic n aprecierea existentei metastazelor ganglionare.
Bocca (1983) a apreciat statusul limfatic la 407 pacienti cu cancer supraglotic care
au beneficiat de limfadenectomie bilateral. 12% din pacienti apreciati clinic N
0
prezentau
metastaze. 22 din 62 de pacienti apreciati clinic N
1
erau falsi pozitivi fr evident
histologic de metastaze cervicale.
Snyderman (1985) gseste c 20% din pacientii cu cancer supraglotic apreciati
clinic N
0
prezentau la examenul histologic metastaze, iar jumtate dintre acestia prezentau
invazie extracapsular. Invazia extracapsular este mult mai frecvent dect se crede de
obicei, are un impact negativ asupra prognosticului afectiunii si de aceea trebuie cutat cu
atentie la examenul histo-patologic.n ultimii 10 ani, perioad n care s-a acordat o atentie
deosebit evidentierii acesteia n prezenta metastazelor ganglionare, invazia extracapsular
a fost gsit n 90% din cazuri. Mira (2002) analizeaz 91 de pacienti cu cancere aero-
digestive superioare care clinic se prezentau N
0
si crora li s-a practicat limfadenectomie
selectiv. Au fost gsiti 11% ganglioni pozitivi din care 42% prezentau invazie
extracapsular.
Nivelul general de recidiv a fost de 12%. Utilizarea computerului tomograf sau a
rezonantei magnetice n scopul diagnosticrii metastazelor ganglionare cervicale nu a
reusit s reduc rezultatele fals negative dect cu 10%, iar rezultatele fals pozitive cu 5%.
La ora actual, examenul clinic si examenele paraclinice chiar folosind aparatur
ultramodern subevalueaz din punct de vedere al metastazelor ganglionare, 10-20% din
cazurile patologic pozitive fiind clasate ca N
0
.
Tratamentul efectiv al ganglionilor cervicali n situatia de N
0
pe baza examenelor
clinice si paraclinice rmne nc o problem deschis. O serie de autori (Weissler 1994,
Brekel 1996) consider c limfadenectomia selectiv n situatia de N
0
ar trebui fcut cnd
riscul de metastazare ganglionar depseste 15-30%. Exist date statistice care arat riscul
de metastazare ganglionar n functie de localizarea si mrimea tumorii. n practic,
aceast tehnic se adreseaz cu precdere cancerelor supraglotice, cancerele glotice
prezentnd exceptional un nivel de metastazare att de ridicat, iar n cancerele subglotice
metastazele se produc de obicei la nivelele VI si VII, n situatia acestora, metastazarea
latero-cervical fiind o cale secundar si lipsit de important.
Atitudinea noastr de principiu const n efectuarea limfadenectomiei selective
bilaterale n toate cazurile de cancer de laringe cu exceptia cancerelor situate pe treimea
medie a corzii vocale, cu pstrarea mobilittii cordale.
Pe lng asigurarea unui foarte bun control regional, aceast atitudine ne permite
s stabilim cu precizie situatia la nivelul ganglionilor limfatici cervicali, ceea ce permite
un diagnostic corect din care s rezulte o atitudine terapeutic corespunztoare.
Publicatii recente au atras atentia asupra numrului ridicat de micrometastaze la
nivelul ganglionilor de mici dimensiuni.
Clinic, definita micrometastazelor de la nivelul ganglionilor cervicali este dat de
prezenta unor metastaze care nu pot fi detectate la examinarea de rutin microscopic cu
ajutorul coloratiei cu Hematoxilin-Eosin, dar care pot fi ulterior identificate cu ajutorul
unor tehnici histo-patologice mai sensibile.

12 | P a g e

Ferlito (2001) defineste micrometastazele ca depozite tumorale sub dimensiunea de
2-3 mm, n interiorul unui ganglion.
Semnificatia prognostic a micrometastazelor n cancerul cilor aero-digestive
superioare nu este pe deplin lmurit. Woolgar sugereaz c evolutia pe termen scurt a
pacientilor cu cancer al cilor aero-digestive superioare cu micrometastaze este
asemntoare cu a celor fr metastaze detectabile.
Cu toate acestea, n studiul lui Woolgar, procentul pacientilor decedati de sau cu
cancer a fost similar n lotul cu pacienti cu micrometastaze si la cei cu metastaze
evidentiabile clinic. Studii asupra cancerului esofagian au artat c evidentierea
micrometastazelor reprezint un factor de predictie semnificativ n ceea ce priveste
recurenta tumoral. De asemenea, pacientii (N-), la examinarea histo-patologic de rutin,
dar N+ n urma examinrilor specifice prin imunohistochimie au avut o evolutie similar
cu a pacientilor gsiti (N+) n cadrul examinrilor histo-patologice ganglionare, folosind
metodologia clasic.
Micrometastazele sunt mult mai frecvente dect o arat examinrile histo-
patologice curente cu coloratie cu hematoxilin-eosin.
Folosind un protocol histo-patologic strict, care implic sectiuni seriate la nivelul
ganglionilor la un interval de 3-4 m, Van Der Brekel gseste metastaze carcinomatoase
n 67 (2,2%) din 3092 ganglioni limfatici, care folosind tehnici de examinare curente
preau s nu prezinte metastaze ganglionare.
Micrometastazele ganglionare pot fi evidentiate prin analize imunohistochimice de
evidentiere a citokeratinei la nivel ganglionar.
Citokeratina este expresat la nivelul epiteliului unistratificat sau scuamos si
constituie o parte a scheletului celular, contribuind la asigurarea formei si a organizrii
interne a celulei reprezentnd o familie de cel putin 19 polipeptide. Pentru evidentierea
citokeratinei este folosit un coktail de anticorpi monoclonali fat de cele mai frecvent
expresate citokeratine.
Folosind aceast tehnic Ambrosh a identificat o incident de 7,9% a
micrometastazelor pe ganglioni aparent indemni pe baza examinrii clasice
histopatologice, n timp ce Enepekides a gsit o frecvent a micrometastazelor de 5%.
Barrera si Miller (2003) gsesc o frecvent de 3,8% a micrometastazelor pe ganglioni
cervicali clinic N
0
si de 5% pe ganglioni cervicali clinic N
1
.
O alt metod imunohistochimic, de detectie a micrometastazelor ganglionilor
cervicali o reprezint evidentierea imunohistochimic a antigenului membranei epiteliale.
Detectia micrometastazelor celulare n ganglionii cervicali se face cu un maximum
de sensibilitate si specificitate folosind un marker molecular prezent n celulele canceroase
provenind din cancere ale cilor aero-digestive superioare, dar care nu este expresat n
stroma limfatic sau tesutul vascular, reprezentat prin citokeratina 5 si citokeratina 14.
Expresia citokeratinei este detectat prin reactia de reverstranscriptaz reactie a
lantului de polimeraz (RT-PCR), mai rapid, mai sensibil si mai putin costisitoare dect
metodele imunohistochimice, avnd potentialitatea de a fi folosit si intraoperator.
Stabilirea unui barem cantitativ al expresiei citokeratinei, de la care reactia s fie
considerat pozitiv, permite eliminarea rezultatelor fals pozitive, crescnd astfel
specificitatea testului.

13 | P a g e

Mergnd pe linia evidrii ganglionare selective la pacientii cu cancer laringian N
0
,
conceptia a evoluat spre o abordare ct mai functional n asa fel nct la ora actual se
prefigureaz tendinta de a nu extirpa n bloc statiile ganglionare II IV, ci numai
ganglionii cu risc maxim de metastaziere n cadrul conceptului de ganglion santinel.
Tehnica extirprii ganglionului santinel reprezint o tehnic minimal invaziv pentru
stadializarea interesrii limfaticelor regionale la pacientii care au cancere ale cilor aero-
digestive superioare care clinic se prezint N
0
, cu posibilitatea de a depista metastazele sau
metastazele oculte n ganglionii limfatici cervicali ceea ce ar face ca tratamentul
pacientilor N
0
s fie mai selectiv. Conceptul de ganglion santinel presupune c drenajul
limfatic al unui teritoriu tisular se realizeaz prin ctiva ganglioni limfatici bine precizati.
Aplicat la cancer, conceptul de ganglion santinel implic faptul c metastazarea
limfatic nu este un fenomen aleatoriu, ci urmeaz o progresie specific si previzibil.
Dac ganglionul santinel filtreaz eficace limfa aferent, celulele tumorale ar trebui s fie
prezente la nivelul su. n consecint ganglionul santinel ar reprezenta primul releu al
metastazrii tumorale.
Conceptul de ganglion santinel a fost introdus pentru prima dat n 1977 de
Ramon Cabanas care a injectat limfaticele dorsale ale penisului. Tehnica a fost
redescoperit la nceputul anilor 1990 de ctre Morton care a folosit-o n cazuri de
melanom si de Giuliano n cazurile de cancer de sn.
Toate metodele de localizare a ganglionului santinel se bazeaz pe injectarea
peritumoral a unui marker si pe o tehnic de localizare a markerului respectiv la nivelul
bazinului de drenaj limfatic. La ora actual sunt utilizati coloranti si radioizotopi, utilizarea
izotopilor oferind o mai mare fiabilitate si permitnd totodat detectarea ganglionilor
pozitivi naintea gestului chirurgical si n consecint oferind indicii pentru dirijarea inciziei
cutanate si evidentierea ganglionului ce urmeaz a fi disecat. n 1996 s-a descris pentru
prima dat radiolocalizarea cu succes a ganglionului santinel la un pacient cu cancer
epidermoid laringian supraglotic. Alex a identificat cu succes ganglionul santinel la 8
pacienti cu cancer de laringe, utiliznd metode de evidentiere cu raze gama la 30 de
minute dup injectarea intraoperatorie de Tecnetiu-Sulfa Coloid.
Studiile lui Alex, Zitsch, Taylor au evidentiat c n cancerele cilor aero-digestive
superioare exist mai multi ganglioni santinel si c aspectul histologic al ganglionilor
santinel permite evaluarea stadialittii N

a ganglionilor limfatici cervicali.
Starea oncologic a ganglionului santinel d indicii asupra gradului de
metastazare a celorlalti ganglioni limfatici din bazinul de drenaj n cazul cancerelor aero-
digestive superioare, a strii sistemului limfatic ganglionar cervical. Dac ganglionul
santinel este din punct de vedere histologic negativ o situatie de N
0
poate fi considerat
ca existnd la nivelul tuturor ganglionilor si n aceast situatie limfadenectomia nu mai
este necesar. Dac ganglionul santinel este histologic pozitiv, o evidare ganglionar
complet trebuie fcut n scop curativ, iar rezultatele histologice ale piesei operatorii vor
prezice eventuala necesitate a unor modalitti terapeutice suplimentare.
O serie de dificultti ngreuneaz folosirea acestei tehnici n cancerul de laringe.
Astfel injectarea markerului la nivelul leziunii laringiene trebuie s se fac sub anestezie
general. Pe de alt parte, este greu de diferentiat cu mijloacele tehnice actuale de
radiodetectie semnalul provenind de la nivelul locului de injectare de semnalul provenind
de la nivelul ganglionului santinel. n aceast situatie o solutie ar putea fi reprezentat de
injectarea simultan a radioizotopului si a unui colorant, dar acest lucru este ngreunat de
diferentele de cinetic de transport.

14 | P a g e

Pentru a avea valoare predictiv, examinarea ganglionului santinel trebuie fcut
cu tehnici mai sensibile dect examinarea microscopic prin coloratie cu hematoxilin-
eosin, ca de exemplu metode imunohistochimice sau de biologie molecular (RT PCR).
Dac n Romnia aceast tehnic nu a fost folosit n cancerul de laringe, datele
din literatur arat c identificarea ganglionului santinel a fost fcut dup ridicarea
lamboului cervical, n aceast situatie ridicndu-se ntrebarea legitim dac tehnica
evidentierii ganglionului santinel ofer avantaje reale fat de limfadenectomia selectiv.
Cu toate acestea, tehnica radiolocalizrii ganglionului santinel n cancerul laringian pare
s fie promittoare, fiind o tehnic relativ fiabil, majoritatea autorilor notnd o
sensibilitate a acesteia de 100%, iar faptul c se examineaz histo-patologic 2-3 ganglioni
si nu toti ganglionii, permite o ncadrare stadial corect sub raportul N, cu costuri mult
mai mici, ceea ce se va repercuta pozitiv asupra acuratetii conduitei terapeutice.
Mergnd pe linia minimal invaziv n abordul chirurgical selectiv al ganglionului
santinel, Dulgherov a dezvoltat n anul 2000, pe animal, o tehnic de evidare ganglionar
cervical endoscopic bazat pe:
1. trei mici incizii de 10,5 mm si 5 mm pentru introducerea trocarelor;
2. crearea unei cavitti de disectie cu ajutorul unui balon gonflabil;
3. absenta gazului insuflat;
4. mentinerea cavittii de evidare cu ajutorul unui aparat de suspensie
extern.
Cu ajutorul acestei tehnici s-a reusit extragerea a peste 90% din ganglioni pe model
animal si de cadavru uman.
n 1996 Gagner a practicat prima interventie chirurgical endoscopic cervical
reusit la om, extirpnd mai multe glande paratiroide n caz de hiperparatiroidism. De la
acea dat chirurgia endoscopic cervical care se adreseaz structurilor necavitare ale
gtului, Miccoli ajunge la concluzia c abordul endoscopic este asociat cu o durat mai
redus a interventiei, dureri postoperatorii mai reduse , o perioad de recuperare mai
scurt, o cicatrizare mai estetic si un cost mai redus.