Cancerul de prostat

INSTITUTUL CLINIC FUNDENI

CLINICA DE CHIRURGIE UROLOGIC I TRANSPLANT RENAL
Dr. Cristian Surcel
Cel mai frecvent cancer diagnosticat la barbai

A doua cauz de deces prin cancer (1 =cancer pulmonar)

Cel mai diagnosticabil cancer din patologia uman

Cancerul de prostat
INCIDENA CRETE CU VRSTA

Cancerul prostatic reprezint o problem de
sntate public!

Arii de cercetare
tratament paliativ
tratament curativ
detecie precoce

Domenii de interes
screening
factori de risc & protectori
chemoprofilaxie

- Inciden ridicat locul I n patologia masculin
- Mortalitate crescut
Mortalitatea cancer specific n 2010 (Europa)*
SNC= sistem nervos central.
Source: American Cancer Society, 2010
Brbai
292,540
Femei
269,800
26% Plmn& bronhii
15% Sn
9% Colon & rect
6% Pancreas
5% Ovar
4% Limfom non-Hodgkin
3% Leucemie
3% Corp uterin
2% Ficat& ci biliare
2% SNC/mduv
25% Alte locaii
Plmn& bronhii 30%
Prostat 9%
Colon & rect 9%
Pancreas 6%
Leucemie 4%
Ficat& ci biliare 4%
Esofag 4%
Vezic urinar 3%
Limfom non-Hodgkin 3%
Rinchi & pelvis renal 3%
Alte locaii 25%

Oliver et al, 2002
Incidena i mortalitatea prin cancerul de prostat
Factori de risc n cancerul prostatic
Vrsta(> 50 ani)
Factori genetici (+ familiali)
Rasa i factori geografici
Obezitatea, deficitul de testosteron
Dieta
Cancer prostatic istoric familial
9% din toi pacienii cu Cap au antecedente heredocolaterale
Rud afectat Creterea riscului relativ
O rud de grd I 2,5
Mai multe rude de grd I 4,6
Tata 2,5
Fratele 3,4
Vrsta sub 65 ani la diagn 4,3
Vrsta peste 65 ani la diagn 2,4
Zonarea prostatic McNeal:
CP se dezvolt din:
70% CP zona periferic
15 20% CP zona central
10 15% CP zona tranziional

(majoritatea sunt multicentrice)
Anatomie patologic
T
3
- unilateral T
3b
- invazia veziculelor seminale
T
4
- tumor fixat sau invadeaz struct adiacente
T
4a
- invazie col vezical, sfincter extern, rect, etc.
T
4b
- invazie m. ridictori anali i / sau fixat la peretele pelvin
T - tumor primar
T
1
- clinic, tumor inaparent, nepalpabil,
nedecelabil imagistic
T
1a
- tumor descoperit incidental, histologic,
n max. 5% es.rez.
T
1b
- descoperit incidenta, histologic,
> 5% es. rezecat
T
1c
- descoperit prin puncie biopsie prostat
T
2
- tumor limitat la prostat (inclusiv apex
i capsula prostatei)
T
2a
- lob prostatic
T
2b
- ambii lobi

T
3
- extins extracapsular
TNM UICC 2009
N - ggl. limfatici regionali
N
X
- nu au putut fi evaluai
N
0
- nu exist adenopatie
regional malign
N
1
- 1 ggl. cu 2 cm
N
2
- 1ggl. cu = 2 5 cm
N
3
- 1 ggl. cu > 5 cm
TNM UICC 2009
Metastazele CP
Oase lungi i late, plmn, ficat

Metastaze osoase
bazin, vertebre, femur, craniu, omoplat, coaste
80% osteocondensante, restul osteolitice
Adenocarcinoame
Sarcoame
Cancere coloide i mucoide
Cancere prostatice tranziionale
Tipuri histologice
G
- Mod de cretere a tumorii:
G1 - adenocarcinom f.b. difereniat
G2 - -- bine
G3 - -- moderat
G4 - -- slab
G5 - -- anaplazic
Clasificarea
Gleason

aspect primar + aspect secundar
(sau singurul aspect
prezentat x 2)

- boal localizat date din studiile cu BPH10% din TURP
deceleaz CaP

- boal local avansat --hematurie, disurie, dureri perineale,
disfuncie erectil, incontinen, anurie/insuficient renal,
hemospermie, simptomatologie ano-rectal

- boal metastatic dureri osoase/ paraplegii prin compresiune
medular, adenopatii pelvine, scdere n greutate, caexie, etc

Diagnosticul clinic al CaP
Tueul rectal
->tumori >0,2 ml

Examinarea clinic
T1 - NU produce modificri clinice

Nodulul
canceros: nodul dur
T2 mrime variabil
unic / multiplu
un lob / ambii
sau nodul mare ce
ocup lobul respectiv
Prostata gland marit de volum
mare an median ters
dur limite pstrate
T3 duritate neuniform,neregulat
Tuseul rectal stadiu local avansat
Cap de taur T4a
mas tumoral n ampula rectal
marginile se pierd lateral
prelungiri latero-craniale spre VS
invadeaz i fixeaz periprostatic,
colul vezical + trigon
Tuseul rectal stadiu local avansat
mas tumoral dens, ocupnd
pelvisul, aderent la pereii osoi
imobil
neregulat
indolor sau dureroas
rect comprimat, ngustat sau invadat

Tact bimanual - reziduu
- glob vezical
Carcinomatoza prostato-perineal T4b
Diagnosticul paraclinic al CaP
Evaluarea stadiului tumorii:
- Ultrasonografie endorectal (afectarea capsulei prostatice)
- Cistoscopie: vezica urinar i uretr
- RMN: atingerea ganglionar/ limfatic/osoas
- Scintigrafie osoasa/ Rx cutie toracic metastaze
- PSA
- PCA 3 (Prostate Cancer gene 3)
Puncia prostatic sub ghidaj ecografic
- esenial pentru diagnosticul pozitiv al
cancerului de prostat
PSA (ng/ml) Riscul de CaP
0-0.5 6.6%
0.6-1 10%
1.1-2 17%
2.1-3 23.9%
3.1-4 26.9%
Markeri urinari
PCA 3
DNA, RNA
DD3-PCA3 (uPM3)
Activitatea TERT
Survivin mRNA
MCM-5
AMACR
8-OHdG
Rolul IRM n depistarea cancerului de prostat
Variabilitate crescut:
Sensitivitate 13-70% - Specificitate 50-95%
Heidenreich A et al. EAU guidelines 2012; www.uroweb.org
- utila in decelarea determinarilor secundare: ggl, retroperitoneale,
hepatice, osoase)
- nu este o metod de diag. pentru decelarea CP i stadializarea local
Tomografia computerizat
Radiografii osoase i UIV

Radiografii osoase:
- metastaze osoase (80% osteocondensate)
- localizare: bazin, vertebre, coaste, craniu, etc.

Radiografii torace: meta. pulmonare

UIV:
- lacun vezical on dom
- distensie vezical i rezidiul vezical
- asimetrie neoplazic pielo-ureteral
Metastaze osoase osteocondensante multiple
Arhiva Clinicii Fundeni
Rx pulmonar
Multiple metastaze
diseminate n ambele arii
pulmonare
Arhiva Clinicii Fundeni
- Lacun vezical on dom
- Ureter stng in crlig de
undi
- Distensie renal asimetric
Arhiva Clinicii Fundeni
Diverticuli vezicali multipli
Strictur de uretra prostatic
Arhiva Clinicii Fundeni

- cea mai fidel pentru
decelarea metastazelor osoase

- evideniaz MTS osoase cu
9 luni mai devreme dect
radiografia osoas

Scintigrama osoas
Factori de risc predictivi n apariia
cancerului de prostat
Extensia bolii ~ Stadiul clinic (TNM)
Agresivitatea ~ Scorul Gleason
Volumul prostatic ~ Nivelul PSA-ul seric

Fiecare factor reprezint un predictor independent de
risc, iar acurateea diagnosticului crete prin
combinarea acestora
Nu exist criterii standardizate pentru a defini cancerul
de prostata cu risc inalt
Hiperplazia benigna de prostata (HBP)
Prostatita cronic
Tuberculoza prostatic
Chiste prostatice
Litiaza prostatic
Boala Paget (PSA, corticala osoas
subperiostal ngroat)
1
2
3
4
5
6
Diagnostic diferenial
Supraveghere activ
prostatectomie radical
radioterapie curativ
brahiterapia
tratamentul hormonal
tratament combinat

Tratamentul cancerului prostatic
Tratamentul cancerului de prostat
Alegerea unui plan terapeutic tine cont de urmatorii
factori:
stadiul clinic al bolii,
nivelul seric al PSA,
gradul de diferentiere histologica (scor Gleason),
speranta de viata.
Boala localizata T1-T2NoMo
Watchful waiting pacieni asimptomatici cu tumori bine sau moderat
difereniate i speran de via sub 10 ani
- pacieni ce nu accept riscurile celorlalte forme de tratament

Prostatectomie radical standard pentru pacieni cu speran lung de
via, peste 10 ani (cu acceptul riscurilor operaiei)

Radioterapie pacieni cu contraindicaie chirurgical
- pacieni cu speran lung de via peste 10 ani (cu acceptul riscurilor
procedurilor)

Hormonal pacieni simptomatici, nepotrivii pentru tratament curativ
Prostatectomia radicala consta in indepartarea prostatei
si a veziculelor seminale si anastomozarea uretrei prostatice cu
vezica urinara.
Limfadenectomia pelvin

- cea mai mare acuratee n diagnosticul invaziei ggl. pelvini
- Etapa obligatorie in cadrul prostatectomiei radicale retropubice
Prostatectomia laparoscopica sau asistata robotic
Radioterapia in cancerul de prostata
Radioterapia externa EBRT
70-80 Gy, fractionata pe
durata a 6-7 saptamani
Brahiterapia implantarea pe
cale perineala a unor placute
radioactive de iod, aur, iridiu
Prostatectomie radical n cazuri selecionate cu stadiul T3 la
pacieni cu speran lung de via, peste 10 ani

Radioterapie doze >70Gy n combinaie cu tratament hormonal
Hormonal pacieni simptomatici cu boala extensiv T3-T4, PSA valori
mari (>25 ng/ml) sau la pacieni fr indicaie de radioterapie
Tratament combinat
- radioterapie + tratament hormonal: superior radioterapiei ca unic
tratament
- prostatectomie radical + radioterapie +/- hormonoterapie ca tratament
multimodal la pacientii cu boala local avansata, cu speranta de viata >10 ani
Boal local avansat T3-T4 sau TxN1, M0
Boala metastatica: orice T, orice N, M1
Tratamentul hormonal gold standard
Chimioterapia pacientii cu cancer hormonorezistent:
Docetaxel+ Prednison
Tratamentul paleativ imbunatatirea QoL
- Iradierea metastazelor osoase
- Tratament antalgic major
- In cazul compresiunii medulare se face indepartarea
neurochirurgicala a corpului vertebrei.
Tratamentul hormonal in cancerul de prostata
Deprivare androgenic - medical: analogi LH
- chirurgical

Blocad androgenic anti-androgeni

Tratament combinat (blocad androgenic total)


Castrare
Gold standard
DEPRIVARE ANDROGENIC
Castrare chirurgical Castrare medical
Heidenreich A et al. EAU Guidelines, 2012
Recomandrile EAU 2012 privind
tratamentul cancerului de prostat
Opiuni de tratament:
Stadiu
TNM:
EAU - Asociaia European de Urologie
SA - supraveghere activ
WW - watchful waiting (tratament cnd pacienii devin simptomatici)
AIHS PC - Cancer de Prostat Androgen-Independent Hormono-Sensibil
HRPC - Cancer de Prostat Hormono-Refractar
Metastazat
M1
T3-4,Nx-N0,M0
Local avansat
T1-2,Nx-N0,M0
Localizat
M1
AIHS PC
M1
HRPC
Prostatectomie radical
Radioterapie
(extern, brahiterapie)
Tratament ntrziat
(SA/WW)
Radioterapia extern + hormonoterapie
Hormonoterapie
Prostatectomie radical (opional)
Tratament ntrziat (opional)
Hormonoterapie
(STANDARD)
Tratament ntrziat
(optional)
Continuarea supresiei
androgenice + terapie
hormonal secundar
Chimioterapie