Metabolismul mineral

As. Univ. Dr. Carmen Barbu

UMF Carol Davila

Obiective
Elemente de anatomie si fiziologia
paratiroidelor
Hiperparatiroidismul primar
Osteoporoza
HOMEOSTAZIA CALCIULUI
98 % n schelet ( 1- 2 kg. ). 1% tampon LEC .
Ca t : 2,2 i 2,6 mmol/L ( 4,4- 5,2 mEq/L = 8,8-
10,4 mg./dL ) ionic, (45% 4,7-5,2 mg-dl) ;legat
de proteine (50 %).;chelat (5- 6 % )

2% extrascheletal, indeosebi intracelular
Mentinerea calcemiei
Actiuni PTH
Alti factori ce intervin in mentinerea
calcemiei
Hiperparatiroidismul primar
Definiie : secreie excesiv i autonom a PTH
de ctre una sau mai multe glande paratiroide.
ncidenta = 42 / 100,000
prevalenta = pn la 400 / 100,000
de 2 - 3 ori mai frecvent la femei
Clinica HPP clasic

Simptome neuropsihice: slbiciune i durere n muchii scheletali,
>16mg% oboseal, letargie, confuzie, delir, psihoze, stupor, com.
reducere reflexe osteotendinoase pn la areflexie i flascitate )
Simptome gastrointestinale: constipaie, anorexie, grea i vrsturi (n
cazuri severe), scdere ponderal, dureri abdominale, constipaie i ileus.
ulcer gastroduodenal i pancreatit
Simptome cardiovasculare:HTA,, bloc atrio- ventricular, stop cardiac,
Manifestri renale:
nefrolitiaza nefrocalcinoz;
diabet insipid nefrogen (poliurie)
Depunere ectopic de calciu n esuturile moi (mai ales dac i fosforemia
este mare)
Articulatii artralrgii / condrocalcinoz
Cornee keratopatie n band
Clinica HPP
Leziuni scheletice.
osteoporoz (reducere predominant a osului
cortical)
osteit fibrochistic - arii de demineralizare
osoas, cu formare de chisturi osoase sau
"tumori brune" (alctuite dn osteoclaste,
osteoblaste, esut fibros).
HPP modern
Laborator
Calciu seric total > 10.4 mg %, calciul ionic liber > 4.6 mg %.
PTH intact crescut

Fosfatemia este sczut sau la limita inferioar a normalului

Cloremia >107 mEq/L sau ntre 103 i 107 mEq/L.

Fosfataza alcalin ca i ali markeri de osteoliz, crescui

Hipercalciurie - nu apare la toi pacienii.

EKG: scurtarea intervalului Q-T
Radiologie : resorbii subperiostale (falange proximale, poriunea distal a
claviculelor), falang distal "n piolet", pierderea laminei dura n jurul
dinilor, aspect de "sare i piper" la nivelul calotei craniene.
Localizarea leziunii

Variabilitatea anatomica: de la polul superior al tiroidei pana la
arcul aortei; 5% au 5 glande paratiroide
Sensibilitatea si specificitatea metodelor imagistice:
Echografia zonei cervicale
Tomografie computerizata
Rezonanta magnetica nucleara
Scintigrama cu thaliu/tehnetiu
angiografie digital selectiv
cateterizarea selectiv a venelor paratiroide.

Scintigrama cu
99m
Tc Sestamibi
Echografia intraoperatorie



Hipo PTH Hipo PTH Hiper PTH
secundar
Calcemie
aport calciu Homeostazie
normala
Hiper PTH
secundar
Calcemie
normala
aport calciu
alte hiperCa
Hiper PTH
primar
Hiper PTH
primar
Calcemie
PTH PTH
normal
PTH
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferential
Hipercalcemia dependent de PTH
1. Hiperparatiroidism tertiar
2. Hipercalcemie hipocalciuric familial
3. Secreie ectopic tumoral de PTH (foarte
rar)
4. Tratamentul prelungit cu litiu

Hipercalcemia independent de
PTH

Asociat bolilor maligne
prin metastaze osteolitice
prin secretia ectopica de PTHrP
rareori - prin exprimarea ectopica a 1 alfa hidroxilazei n unele limfoame
Principalele cancere asociate cu hipercalcemie sunt : cancerul pulmonar (24%), cancerul mamar
(18%), mielomul multiplu (10%), cancere cap i gat (8%), cancere renale (8%).

Prin exces de calcitriol
intoxicaie cu vitamina D
producie excesiv de calcitriol, n afeciuni granulomatoase (sarcoidoza) sau limfoame
In endocrinopatii (tTireotoxicoza, criza adrenala, feocromocitom, VIP om)
Indus medicamentos (vitamina A, tiazide, teofilina, sindromul lapte alcaline)
Imobilizare prelungit
Boala Paget
insuficiena renal acut cu rabdomioliz, n faza poliurica

Etiopatogenie
10% din cazurile de adenom iradiere a regiunii cervicale
Adenomul paratiroidian este monoclonal determinat de o
mutaie oncogenica ntr - o celula de origine:
deleii la nivelul cromozom 11 q12-13
pierdere de alele la nivelul cromozomului 1 p
rearanjare cromozomiala la nivelul cromozomului 11 ce duce la
activarea genei care codifica un factor reglator al ciclului celular
Factorul genetic este practic demonstrat n hiperplazii
paratiroidiene familiale (MEN1, MEN2a i hiperparatiroidismul
izolat familial, )

Anatomo patologie
adenom paratiroidian 85%
hiperplazie celule principale 14-15% (sd. familiale mai
ales)
carcinom <1%


Fiziopatologie
Evolutie
Lenta chiar in absenta tratamentului
Poate fi letala prin:
Crize hipercalcemice
Complicatii renale
Complicatii c-vasculare
Complicatii osoase
Tratament



Interventia chirurgicala
INDICATII PARATIROIDECTOMIE
Valoarea calciului seric total cu peste 1 mg/dl peste limita
superioara a normalului

Prezenta uneia din complicatiile HPP ( osteitis fibrosa chistica,
nefrolitiaza)

Episod acut in antecedente cu hipercalcemie severa

Calciuria peste 400 mg/zi

Densitatea minerala osoasa (masurata in radiusul distal) cu cel
putin 2 DS mai mica decat adultii de acelasi sex si varsta (scor Z
< -2 DS DEXA)

Pacient tanar (<50 ani)

8,5-10,5
mg%
10,5 - 11,5 mg% 11,5 - 12,5
mg%
> 12,5 mg%
Normal simptomatici- chirurgie
asimptomatci
- mobilizare
- hidratare
-dieta saraca calciu
-estrogeni
-Bisfosfonai
-SERM

Chirurgie 1. Hidratare: 2,5 - 4L ser
izoton
2. Creterea excreiei renale
Furosemid 80 mg iv
3.nhibiia osteoclastelor
Pamidronate iv
Calcitonina iv
Glucocorticoizi
Plicamycin
Galium nitrat
4. Etiologic
5. Dializa peritoneala sau
hemodializa cu dializat sarac
in calciu (utila la pacienti cu
IRC si HP tertiar

Postoperator
Normalizarea valorilor PTH (dozare IRMA);

HIPOCALCEMIA POSTOP. SEMNALEAZA SUCCESUL INTERVENTIEI

Hipocalcemie tranzitorie calciu (1-2 g) si vitamina D (800 UI)
Sd. hungry bones calciu si vitamina D
Hipoparatiroidism permanent (prin lezarea tesutului restant) trat. cronic.
HPP este considerat vindecat odata cu inlaturarea sursei de PTH.
Recidivele sunt posibile mai ales in cazul hiperplaziei
Prognostic
Prognosticul pe termen lung este afectat de:
Recidive
Complicatii ireversibile: fracturi, nefrolitiaza

Hiperparatiroidism secundar, tertiar
Hiperparatiroidismul secundar = defect dobandit ce reprezinta un raspuns
fiziologic la o perturbare a metabolismului calcic
Valori PTH (IRMA) >185 pg/ml cu hipo sau normocalcemie


Hiperparatiroidismul tertiar = nesupresibil, insotit de hipercalcemie
Valori PTH (IRMA) aprox. 1500 pg/ml, nu coboara sub 200 pg/ml dupa
administrare de vitamina D







Hipocalcemia
Ca tot <8.8 mg/dl (2.2 mmol/l)
Iritabilitate neuromusculara
Spasm glotic, stridor,
convulsii
Prelungirea QT

calcificarea ganglionilor
bazali, *Parkinson.
- calcifierea cristalinului, cu
cataract.


Hipocalcemia
PTH absent Hipoparatiroidism ereditar
Hipoparatiroidism dobndit
Hipomagneziemie
PTH ineficient 1. nsuficiena renal cronic
2. lipsa vitaminei D active
- aport sczut, lipsa expunerii la soare
- tratamente cu anticonvulivante
- rahitism vitamina D depedent tip I
3. vitamina D ineficient
- malabsorbie
- rahitism vitamina D dependent tip II
4. pseudohipoparatiroidism
PTH "overhelmed" Hiperfosfatemie acut sever
- insuficien renal acut
- rabdomioliz
hungry bones syndrome = status postparatiroidectomie precoce
Tratament
suplimentarea aportului 1-2 g. calciu/zi, (calciu
gluconic, clorur de calciu, dieta),
ergocalciferol (D2) sau cholecalciferol (D3)
sau forme farmaceutice active fr a mai
necesit metabolizare periferica (alfacalcidiol
sau calcitriol ).
Osteoporoza
Elemente de biologie osoasa
Osteoporoza; epidemiologie, clinica,
diagnostic, tratament
Remodelarea osoasa
Osteoporoza
Primer on the Met bone Disease, Lippincot, 1999
Epidemiologie
incidenta = 1,300,000 fracturi / an in SUA (costuri =
20,000,000,000 dolari/ an )
depinde de sex, varsta si rasa :
la femei de 3 ori mai frecvent
la negri de 3 ori mai rar ca la albi
cu varsta - incidena fracturilor creste
pana la 65 ani mai frecvente fracturile vertebrale /
radius distal;
dupa 65 de ani mai frecvente fracturile de sold
Patogenia fracturilor
Caderile
Raspuns protectiv redus
afectare neuromusculara
afectarea vederii
boli neurologice
postura instabila
cresterea timpului de reactie
Absortie redusa a energiei
BMI scazut
Rezistenta osoasa scazuta
Laborator
Teste uzuale normale
Radiologie
Evaluare densitate osoasa
Osteoporoza de postmenopauza
Metabolic Bone Disease,
Avioli&Krane, 1990
Osteoporoza la nivelul soldului
Metabolic Bone Disease,
Avioli&Krane, 1990
pppppppppppppp
Categorii diagnostice - OMS
T> -1 DS DMO normala

un scor T intre -1DS si -2.5DS = osteopenie

scorul T < -2.5 DS osteoporoza

prezenta unei fracturi de fragilitate
osteoporoza severa.
Factori de risc pentru masa osoasa scazuta
varsta avansata
menopauza precoce
hipogonadism la ambele sexe
corticoterapia prelungita
boli asociate cu osteoporoza (tirotoxicoza,
hiperparatiroidismul primar, etc)
antecedente materne de fractura de sold
fracturi de fragilitate anterioare
BMI scazut
Diagnostic diferential
Osteomalacia
Osteitis fibrosa chistica HPP
Tirotoxicoza
Hipercortizolism
Mielom multiplu
Metastaze osoase
Boala Paget
Alte osteopenii

Tratament
Prevenirea fracturilor de fragilitate
Terapia complicatiilor, antialgica
Masuri generale
Aport adecvat de calciu si vitamina D
Evitarea imobilizarii
Nutritie adecvata

Antirezorbtive
Bifosfonati
Estrogeni
SERM
Calcitonina


Anabolizanti ososi
PTH
Steroizi anabolizanti
Saruri de fluor
Derivati de vitamina D
Alfacalcidol
Calcitriol

Monitorizare
DEXA monitorizeaza DMO
Efectele secundare ale tratamentului
Fracturile

Osteoporoza
Este o boala majora de sanatate publica
Necesita evaluare complexa
Individualizarea terapiei
Clasificarea osteoporozei
OP primara
OP idiopatica
OP masculina
OP juvenila
OP de sarcina
OP secundara
in boli endocrine
in boli hematologice
boli ale tesutului
conjunctiv
iatrogena
boli renale
nutritionale

Diagnostic diferential
Osteomalacia
Mielom multiplu
Metastaze osoase
Hiperparatiroidism primar
Boala Paget
Alte osteopenii

Riscul de fractura
TIP DE FRACTURA Femei barbati
Femurala 17.5 6
Vertebrala (diagnosticata) 15.6 5
Radius distal 16 2.5
Global 39.7 13.1
Patogenia pierderii de masa osoasa
Rezorbtie crescuta (deficit estrogenic, HPP)
Formare scazuta (hipercortizolism)
Turnover crescut (tirotoxicoza)
Evolutie
Scaderea DMO creste riscul de fractura
Deformari scheletale
Mortalitate asociata fracturii de sold