Sunteți pe pagina 1din 76

PRINCIPIILE

RADIOTERAPIEI
DEFINIIE
Radioterapia este metoda fizica de tratament al
cancerului constand in administrarea unei
cantitati de energie radianta unui volum tinta
definit, concomitent cu protejarea tesuturilor
sanatoase invecinate.
Radioterapia, ca metoda de tratament cu radiatii
ionizante, trebuie justificata prin analiza critica a
raportului dintre beneficiile individuale sau
sociale si detrimentul pe care il poate cauza
utilizarea radiatiilor
SCOPUL RADIOTERAPIEI
Scopul radioterapiei este de a administra o doz
prestabilit de radiaii ionizante unui volum int
definit, cu efecte secundare minime pe esuturile
sntoase, avnd ca rezultat:
distrugerea celulelor tumorale
o mai bun calitate a vieii pacientului
cretere a duratei de supravieuire
tratament paliativ eficient
ameliorarea i prevenia apariiei
simptomelor date de boala neoplazic.
ISTORIC
Prima aplicaie terapeutic a radiaiilor ionizante a
avut loc la Chicago la 60 zile dupa ce Rontgen i-a
comunicat descoperirea H. Grubbe.
29 ianuarie 1896 prima edin de radioterapie la
o bolnav cu neoplasm mamar.
1906 legea radiosensibilitii tisulare (Bergoni i
Tribondeau).
1928 la al 2 lea Congres Internaional de
Radiologie de la Stockholm s-a acceptat R-ul ca
unitate de msur.
Pn n 1950 domin aparatura de rontgenterapie
convenional, cu radiaii care nu dpec energia
de 400 kV.
1949 Schubert realizeaz primul betatron medical
pentru utilizarea electronilor de mare energie.
ISTORIC
1951 n reactorul canadian de la Chalk
River Johns i colab. reuesc s obin
primele surse puternice de Cobalt
marcheaz nceputul RT moderne.
1952 la Hammersmith Hospital n Londra
este instalat primul accelerator liniar de 6MeV.
Utilizarea fasciculelor de mare energie a
revoluionat RT, a transformat-o ntr-o
specialitate cu un serios fundament tiinific.
RT oncologic modern este rezultatul
progreselor nregistrate n ultimii 20 ani n
domeniul surselor i aparaturii de iradiere i
dozimetrie, n domeniul radiobiologiei i al
clinicii oncologice.
SCOPUL RT
I. CURATIV cnd exist probabilitatea
unei supravieuiri pe termen lung dup
aplicarea tratamentului.
II. PALIATIV cnd sperana de via
este redus; se utilizeaz n scopul
ameliorrii simptomatologiei i
mbuntirii calitii vieii.
CLASIFICARE
RADIOTERAPIE EXTERN
(TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) sursa
de radiatii este exterioara corpului, deci o
iradiere transcutanata

BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE)
sursa radioactiv vine n contact direct cu
esutul.
ELEMENTE DE FIZICA RADIAIILOR
Radiaii fenomenele sau agenii fizici care
transport energie dintr-o regiune a spaiului
n alta; n coninutul acestei noiuni sunt
cuprinse att radiaiile electromagnetice, ct i
cele corpusculare.
Conform modelului fizic actual energia este
cuantificat alctuit din cuante sau
particule n micare:
pentru cmpul electromagnetic fotoni particule
cu masa de repaus nul, fr sarcin electric;
Pentru radiaiile corpusculare neutroni, protoni,
electroni sau fragmente nucleare diverse: particule
, mezoni , neutroni etc. cu mas de repaus
diferit de zero.
ELEMENTE DE FIZICA RADIAIILOR
Radiaiile electromagnetice cuprind: unde
radio, radiaia vizibil, radiaiile calorice,
microundele, radiaii ultraviolete, radiaii X i .
n tratamentul antitumoral neintereseaz numai
radiaiile X i .
Radiaiile corpusculare mai puin utilizate
deact cele electromagnetice n radioterapie.
Utilizate in mod curent fasciculele cu electroni.
Protonii i neutronii folosii in centre cu resurse
financiare corespunzatoare.
Particulele , mezonii i ionii grei produi i
studiai doar n cteva centre din SUA i Europa,
pentru studii specifice.
INTERACIA RADIAIILOR
ELECTROMAGNETICE CU MATERIA
1. Interacii la nivel fizic
2. Interacii la nivel chimic
3. Interacii la nivel celular.
4. Interacii la nivel tisular.
INTERACII LA NIVEL FIZIC
Fotonii X i radiaii indirect ionizante; nu
produc prin ele nsele leziuni chimice sau
biologice.
Nu sunt ncrcai electric insensibili la aciunea
cmpurilor electice de la nivelul atomilor i pot
ptrunde pn n profunzimea acestora, ntlnind
ntr-o manier aleatorie un obstacol electron sau
nucleu.
Fenomenul fundamental interacia cu electronii
orbitali acesta este suportul principal al aciunii
biologice a radiaiilor electromagnetice.
INTERACII LA NIVEL FIZIC
Fenomenele principale care au loc prin interacia
foton-electron sunt:
mprtierea coerent
Efectul fotoelectric
Efectul Compton
Formarea de perechi.
Rezultatul interaciunii generarea de electroni
secundari.
Bombardarea suprafeei materiei (esut n cazul
radioterapiei) cu fotoni X sau se rezum pn la
urm la iradierea n profunzimea esuturilor cu un flux
de electroni secundari care vor fi adevraii
responsabili de aciunile biologice ale radiaiei
electromagnetice.
INTERACII LA NIVEL FIZIC
Fasciculul de electroni secundari verig
intermediar ntre cedarea energiei de
ctre radiaia electromagnetic primar i
absorbia energiei n substana iradiat.
Energia incident este n final
transformat n energie termic cedat
substanei i energie sub form de ionizri
aproximativ din energia total
incident este tansferat materiei sub
form termic.
INTERACII LA NIVEL FIZIC
Caracteristica fundamental a unei radiaii
ionizante este:
mprtierea local n substan
Lungimea mare a traiectoriei n interiorul
esuturilor iradiate (spre deosebire de fasciculul
cu electroni primari care i cedeaz energia n
primele straturi).
Importante pachete de energie capabile de a
rupe legturi chimice intramoleculare iniiind
astfel lanuri complexe de evenimente care duc
n final la apariia unei leziuni biologice.
INTERACII LA NIVEL CHIMIC
Radioliza apei
Radioliza macromoleculelor
intracelulare.
RADIOLIZA APEI
O celul conine aproximativ 10
13
molecule de
ap i 10
8
macromolecule.
Radiaiile electromagnetice capabile s
descompun apa radicali liberi.
Radical liber se definete ca fiind un atom (sau
molecul) cu un electron secundar (impar) pe
orbita extern.
specie chimic foarte reactiv, cu durat de via foarte
scurt sunt substane intens reactive, oxidante i
reductoare.
De la locul de formare pot difuza i ataca diverse
macromolecule celulare (macromolecule de ADN,
proteine membranare, enzime).
RADIOLIZA MACROMOLECULELOR
INTRACELULARE
n general afectate indirect prin
aciunea produilor rezultai n urma
radiolizei apei
ruptura legturilor covalente (cu
rupturi intracatenare)
ruperea legturilor duble (cu
formare de produi anormali).
Mai rar radiaiile interacioneaz direct cu
aceste macromolecule, rezultnd radicali
liberi.
Radioliza membranelor celulare
Sub aciunea radiaiilor electromagnetice pot
apare leziuni membranare letale pentru celula.
Iradierea lipidelor nesaturate membranare
formarea de radicali liberi peroxidarea
dublului strat lipidic alterare grav a funciilor
membranare, incompatibile cu supravieuirea.
Proteikinaza C membranar crete activitatea
sa prin iradiere activarea unor gene implicate
n declanarea apoptozei.
Radioliza ADN i a cromozomilor
Leziuni ADN:
Ruptura unuia sau ambelor lanuri ce alctuiesc dublul helix.
Alterri ale bazelor (mai ales ale timidinei i mai puin ale
adeninei, citozinei i guaninei).
Distrugeri ale dezoxiribozelor.
Formarea de dimeri.
Celula este prevzut cu sisteme enzimatice extrem de
eficace de reparare a leziunilor ADN.
Capacitatea de reparare a ADN-ului este mai marcat la
celulele normale dect cele tumorale, de unde i efectele
diferentiate pe care radiaiile electromagnetice le au
asupra acestora.

Radioliza ADN i a cromozomilor
Celula este prevzut cu sisteme
enzimatice extrem de eficace de reparare
a leziunilor ADN.
Capacitatea de reparare a ADN-ului este
mai marcat la celulele normale dect cele
tumorale, de unde i efectele diferentiate
pe care radiaiile electromagnetice le au
asupra acestora.
Radioliza ADN i a cromozomilor
Alterri cromozomiale pot face imposibil repartiia
echilibrat a materialului genetic n momentul mitozei.
o Deleii (rupturi unice sau multiple cu pierderea unuia sau a mai multor
fragmente)
o Translocaii (fixarea unor fragmente deletate pe ali cromozomi)
o Inversie (fixarea unui fragment deletat pe cealalt extremitate a
cromozomului)
o Formarea de cromozomi inelari
o Formarea de cromozomi dicentrici.
Numrul de anomalii cromozomiale ntr-o celul
proporional cu doza primit; sunt necesari 0,5-2Gy (n
funcie de tipul celular) pentru a apare n medie o
aberaie cromozomial per celul.
INTERACII LA NIVEL CELULAR
Iradierea poate fi urmat, cteva ore mai trziu, de moartea
celulei afectate moarte imediat nu se produce, n
general, dect n cazu dozelor extrem de ridicate, superioare
celor utilizate n mod curent n radioterapie.
O celul lezat prin iradiere i pierde integritatea
reproductiv nu apare lezat pn la prima diviziune. n
timpul diviziunii celula lezat poate urma mai multe ci:
Poate muri n timpul ncercrilor de diviziune.
Poate produce forme neobinuite, ca rezultat al
ncercrilor aberante de divizare.
Poate rmne aa cum este, incapabil de diviziune, dar
funcional (din punct de vedere fiziologic) pentru o
perioad lung de timp.
Se poate divide, dnd natere uneia sau mai multor
generaii de celule fiice, nainte ca unele sau chiar toate
s devin sterile.
Alterri minore.
INTERACII LA NIVEL CELULAR
n mod obinuit o anumit ntrziere n diviziune
se poate produce i la celulele care nu sunt
lezate letal.
Se poate defini moartea celular ntrziat ca
fiind pierderea capacitii de multiplicare
cvasinedefinit i are mai multe consecine
clinice:
Viteza de regresie (a unei tumori dup iradiere)
reprezint durata necesar pentru atingerea morii
efective a descendenilor celulari; este n mod
esenial legat de activitatea mitotic a tumorii.
Pentru esuturile sntoase faptul c dispariia
celular este ntrziat prin moarte tardiv evit o
depleie celular brusc.
INTERACII LA NIVEL CELULAR
Celulele nalt difereniate, care nu se divid
nu pot prezenta moarte tardiv, ceea ce
explic radiorezistena clinic.
Se consider supravieuitoare celulele
iradiate a cror descenden a depit net
a cincea generaie (ceea ce nu exclude
prezena anomaliilor cromozomiale
compatibile cu supravieuirea).

INTERACII LA NIVEL CELULAR
Rata de supravieuire (S) reprezint
proporia de celule care supravieuiesc.
Numrul de celule care supravieuiesc (X)
depinde de efectivul celular iniial (Xo):
X = Xo x S.

CURBE DE SUPRAVIEUIRE
Supravieuirea funcie exponenial a dozei.
Pentru o doz dat o proporie constant de
celule este distrus (i nu un numr constant).
Curbele de supravieuire a majoritii celulelor
mamifere prezint umr n regiunea de
doz mic, cu aproape 100% supravieuire
indic un grad redus de distrugere celular la
aceste doze mici i o relaie exponeial la
doze mari. Acest umr indic o eficien
redus de omorre celular.
CURBE DE SUPRAVIEUIRE
CURBE DE SUPRAVIEUIRE
Modele radiobiologice
Exista multe modele
Se bazeaza pe experienta clinica, pe experimentele
efectuate pe celule sau doar pe baza unor calcule
matematice
Unul din cele mai simple si des folosite modele este cel
denumit linear-patraticsau modelul alfa/beta propus
si modificat de Thames, Withers, Dale, Fowler si multi
altii.
Alte modele:
Inactivare tip int unic lovitur unic (single target
single-hit inactivation).
Inactivare tip inte multiple lovitur unic (multi-target
single hit inactivation).
Repair-saturation models.
CURBE DE SUPRAVIEUIRE
Curba de supravieuire este exprimat prin
expresia:
S = e-
(D+D2)
.
Unde (componenta linear) este o constant de
proporionalitate caracteristic mecanismului letal prin
lovitur unic, iar (componenta ptratic) este
considerat constanta pentru leziuni multiple subletale i
este dat de relaia D0 = 1/.
Aceast teorie explic aspectul curbei prin
asocierea a dou fenomene ce determin
moarte celular:
Leziuni directe letale
Acumulri de leziuni subletale.
CURBE DE SUPRAVIEUIRE
Modelele nu sunt dect imagini simplificate ale
mecanismelor fizice, biochimice i biologice a
cror conjunctur poate ducce la moartea
celular.
O expresie matematic simpl a curbei de
supravieuire nu poate traduce aceast
interaciune complex; ea trebuie considerat ca
o expresie empiric, care constituie un mijloc de
calcul comod i util.
Expresia liniar-ptratic este cea mai des
folosit datorit simplicitii ei.
CURBE DE SUPRAVIEUIRE
n radioterapie, ceea ce intereseaz este
eficacitatea biologic, adic distrugerea
celulelor tumorale. Aceasta se msoar
printr-un parametru numit eficacitate
biologic relativ (RBE relative biological
effectiveness).
RBE se definete ca fiind raportul dintre
o doz de radiaie standard i doza-test de
radiaie de alt natur care produce
acelai efect biologic.
CURBE DE SUPRAVIEUIRE
Fasciculele cu transfer linear de energie
mare, cum ar fi neutronii, provoac leziuni
directe ale ADN-ului i prezint o RBE mai
mare dect a fasciculelor cu transfer linear
de energie mic (ex. protoni, electroni).
Doza pentru neutroni necesar pentru a
produce un anumit efect biologic este
astfel mai mic dect cea necesar n
cazul utilizrii radiaiilor X.
Reparare

INTERACII LA NIVEL CELULAR
Apoptoza (moartea celular programat)
este recunoscut ca un rspuns important
la aciunea radiaiei ionizante asupra
celulei; proporia relativ de celule care
merg pe calea apoptozei poate fi un
determinant important al curabilitii
tumorii.
INTERACII LA NIVEL CELULAR
Apoptoza:
Pierderea rspunsului apoptotic se pare c este
corelat cu progresia tumorii.
Un numr de gene implicate n oncogenez
afecteaz apoptoza; de menionat p53, bcl-2.
INTERACII LA NIVEL CELULAR
Radiosensibilitatea tumoral este definit ca
fiind susceptibilitatea celulelor la aciunea letal
a radiaiilor i se msoar prin nclinarea pantei
curbelor de supravieuire.
Radiosensibilitatea trebuie raportat la 3
elemente:
Fenomenul studiat (moarte celular, mutaii cz. etc.)
Doza administrat (include i repartiia ei n timp,
respectiv fracionare i debit)
Timpul n care acest fenomen devine decelabil clinic sau
prin metode de laborator.
INTERACII LA NIVEL CELULAR
Iradierea acelorai celule n condiii diferite
a prezentat unele deosebiri, ceea ce a dus
la apariia a dou noiuni:
Radiosensibilitatea inerent (esenial)
Radiosensibilitatea aparent (condiionat)
INTERACII LA NIVEL CELULAR
Radiosensibilitatea inerent (esenial) acea
radiosensibilitate determinat de constituia
celular, respectiv de coninutul n ADN; este
practic identic pentru toate celulele mamifere,
indiferent dac sunt tumorale sau normale;
variaz cu fazele ciclului celular:
Faza M este cea mai sensibil
Cu excepia fazei M, celulele sunt cel mai radiosensibile
spre sfritul fazei G1, dup care devin progresiv
radiorezistente pe msur ce nainteaz n faza S i
redevin sensibile cnd trec n faza G2.
INTERACII LA NIVEL CELULAR
Radiosensibilitatea aparent (condiionat)
determinat de condiiile n care se
efectueaz iradierea (concentraia de
oxigen, calitatea radiaiei, factori
radiosensibilzatori, fracionare etc.).
INTERACII LA NIVEL CELULAR
Trebuie fcut diferena dintre radiosensibilitate,
rspuns la iradiere, radiocurabilitate.
Rspunsul la iradiere reprezint aparena clinic de
regresie tumoral dup o anumit doz de radiaii.
Este un fenomen complex, determinat de radiosensibilitatea
inerent i condiionat a populaiei celulare iradiate.
Depinde de caracteristicile cinetice sau mai exact de ritmul de
proliferare i durata ciclului celular.
Unele tumori care prolifereaz rapid vor regresa rapid, dar ele
pot crete rapid.
Radiocurabilitatea se refer la controlul local al
tumorii prin iradiere, indiferent de ritmul ei de regresie.
Este rezultatul interaciunii unui complex de factori, ntre care
radiosensibilitatea celular joac un rol important.
INTERACII LA NIVEL CELULAR
Rspunsul tumorii la aciunea radiaiilor
ionizante
Evoluia tumorii dup iradiere dispariia
celulelor condamnate la moarte ntrziat
i cu multiplicarea celulelor
supravieuitoare (dac sterilizarea este
incomplet).
INTERACII LA NIVEL CELULAR
Structurarea tumorii din punct de vedere al
celulelor constituente:
1. Compartimentul celulelor proliferative toate
celulele din acest compartiment trec prin toate
etapele ciclului celular (M, G1, S, G2); sunt
numite celule P (proliferative); reprezint
fracia de cretere.
2. Compatimentul celulelor n repaus aflate n
faza G0, neproliferative sunt capabile s
reintre n ciclul proliferativ (compartimentul P)
deplasarea celulelor din compartimentul Q n P
se numete recrutare.
INTERACII LA NIVEL CELULAR
3. Compartimentul steril (difereniat) cu
celule difereniate, fr proprieti de
proliferare; provin din celulele P care
s-au difereniat.
3. Compartimentul celulelor moarte este
caracteristic tumorilor i este rezultatul
aportului sangvin inadecvat.
INTERACII LA NIVEL CELULAR
Viteza de regresie tumoral legat de
activitatea mitotic tumoral; rspunsul la
iradiere va fi cu att mai important cu ct
potenialul de proliferare a esutului este mai
ridicat. (legea lui Bergoni Tribondeau - 1906).
Activitatea mitotic depinde de proporia de
celule angajate n ciclul celular (coeficientul de
proliferare) i de durata medie a ciclului celular.
Timpul potenial de dublare timp care, n
absena pierderii celulare, va fi necesar ca
numrul de mitoze s fie egal cu efectivul
populaiei celulare.
INTERACII LA NIVEL CELULAR
Timpul de dublare determinat de 3 parametri: durata
ciclului celular (Tc), coeficientul de cretere (GF
growth factor), rata de pierdere celular (tumorile cresc
mai repede dac durata ciclului celular este mic,
coeficientul de cretere e mare i pierderea celular e
mic).
Rata de pierdere celular exprim diferena dintre
timpul potenial de dedublare i timpul de dedublare real.
(CLF cell loss factor).
Creterea lent a unor tumori n mare parte rezultatul
unei rate mari de pierdere celular; principalele
mecanisme ale pierderii celulare sunt necroza i
diferenierea.
ROLUL OXIGENULUI
Cel mai important modificator al efectului
biologic al radiaiilor ionizante este OXIGENUL
molecular.
S-a constatat c pentru a omor o celul aflat
n condiii de hipoxie este necesar o doz mai
mare dect pentru o celul aflat ntr-o stare de
oxigenare bun.
Studiile au artat c oxigenul trebuie s fie
prezent n timpul iradierii. Mecanismul exact de
aciune nu este nc pe deplin cunoscut.
Oxigenul se pare c favorizeaz meninerea
radicalilor liberi n form activat.
ROLUL OXIGENULUI
n ceea ce privete existena celulelor
hipoxice, sunt dou ipoteze:
Ipoteza lui Gray i Thomlinson (1955) ei
explic prezena celulelor hipoxice prin
urmtorul mecanism: oxigenul difuzeaz la
nivelul capilarului i datorit consumului su de
ctre celule presiunea sa parial scade pe
msur ce crete distana de capilar.
Celulele aflate la mai puin de 100m de capilar sunt
bine oxigenate, cele situate la mai mult de 150m
sunt anoxice i necrotice, iar cele situate la o distan
ntre 100-150m sunt hipoxice.
ROLUL OXIGENULUI
A doua ipotez:
circulaia sangvin n tumor este foarte
neregulat, ntrerupt n unele locuri fie
definitiv, ceea ce antreneaz necroza, fie
temporar, ceea ce provoac o anoxie local
acut temporar, condiie n care celulele
supravieuiesc. Prezena celulelor hipoxice,
chiar ntr-o proporie redus, reduce
posibilitatea de sterilizare a tumorii.
ROLUL OXIGENULUI
REOXIGENAREA:
Dup o perioad de timp, proporia de celule hipoxice
revine la valoarea de dinainte de iradiere acest
fenomen a fost numit reoxigenare.
Celulele tumorale se reoxigeneaz din mai multe
motive:
Populaia celular tumoral total redus, dac o
raportm la aria suprafeei vaselor sangvine tumorale.
Scderea distanei dintre celule i vasele de snge
rezultnd din moartea preferenial a celulelor oxigenate.
Difuzia crescut a oxigenului.
Presiunea intraarterial sczut la nivelul tumorii, care
deschide vasele de snge.
Utilizarea sczut a oxigenului de ctre celulele lezate de
radiaiile ionizante.
ROLUL OXIGENULUI
Datorit reoxigenrii, rolul negativ al
celulelor hipoxice este considerabil redus
n urma unei iradieri fracionate.
n intervalul dintre dou edine o parte din
celulele hipoxice trec n compartimentul
oxigenat; aceste celule vor fi mai sensibile
la edina urmtoare de iradiere.
ROLUL OXIGENULUI
Importana clinic a efectului oxigenului a dus la
iniierea unor experimente clinice i de laborator
pentru creterea radiosenibilitii tumorii:
Tehnica oxigenrii hiperbare asociat radioterapiei, cu unele
rezultate promitoare pentru cancerele sferei ORL i cele de
col uterin. Datorit riscurilor asociate tehnicii, ea a fost
abandonat.
Utilizarea sensibilizatorilor celulelor hipoxice: cea mai bine
studiat clas de ageni nitroimidazolii.
Este important de vzut din punct de vedere practic
dac anemia afecteaz rspunsul tumorii la iradiere.
Studii prospective realizate au artat c anemia are un efect
negativ n ceea ce privete curabilitatea prin radioterapie,
posibil datorit creterii numrului de celule hipoxice.
INTERACII LA NIVEL CELULAR
Fenomene care influeneaz
radiosensibilitatea tumorii "cei 4 R ai
radioterapiei (WITHERS, 1975):
1. Repararea
2. Redistribuia
3. Repopularea
4. Reoxigenarea.
INTERACII LA NIVEL CELULAR
1. Repararea posibilitatea celulelor
tumorale de reparare a leziunilor
aprute; scopul RT este de a scdea ct
mai mult numrul de celule care s aib
posibilitatea de reparare.
INTERACII LA NIVEL CELULAR
2. Redistribuia (resincronizarea) celulele
care supravieuiesc dup prima doz de
radiaii sunt cele aflate ntr-o faz mai
radiorezistent a ciclului celular, iar cele
omorte sunt cele aflate ntr-o faz
radiosensibil; celulele restante vor
avansa ulterior ntr-o faz mai
radiosensibil sincronizare duce la
creterea fraciei de celule radiosensibile
cnd o nou doz este administrat
acesta este un avantaj al fracionrii.
INTERACII LA NIVEL CELULAR
3. Repopularea (regenerarea tumoral)
tumorile rspund la aciunea distructiv a
radiaiilor ionizante prin creterea
produciei de celule; capacitatea de
regenerare depinde de numrul de celule
sue indemne rmase dup iradiere i de
posibilitatea recrutrii altor celule n
compartimentul proliferativ. Se bazeaz pe
dou mecanisme: proliferarea celulelor
sue i scurtarea ciclului celular.

INTERACII LA NIVEL CELULAR
4. Reoxigenarea cel mai important
modificator al efectului biologic al
radiaiilor ionizante este oxigenul
molecular.
Fenomen deja descris.
INTERACII LA NIVEL CELULAR
Ali factori:
Efectul mrimii tumorale (tumor-size effect)
Efectul patului tumoral (tumor-bed effect).
ELEMENTE DE DOZIMETRIE I
UNITI DE MSUR
Doza fizic este acea cantitate de energie a
radiaiei ionizante care produce modificri
decelabile ntr-un instrument dozimetric.
Doza biologic este cantitatea de energie a
radiaiei ionizante cedat unui esut iradiat.
Aceste dou noiuni nu sunt superpozabile;
pot fi ns echivalente n anumite condiii.
ELEMENTE DE DOZIMETRIE I
UNITI DE MSUR
Expunerea (X) este o msur a ionizrilor produse n aer
de ctre fotoni.
[X] C/kg (n S.I.) R (Rontgen).
1R = 2,58 x 10
-4
C/kg aer.
Doza absorbit (D) este o msur a cantitatii de energie
transferata unitatii de masa a substantei iradiate si care este
responsabila de efectele semnificative din punct de vedere
biologic produse de ctre radiaia ionizant.
Unitatea veche de msur Rad (radiation absorbed dose)
reprezint absorbia unei energii de 100 erg per gram de
material absorbant.
1Rad = 100erg/g = 10
-2
J/kg.
Unitatea de msur actual n S.I. Gy (Gray).
1Gy = 1J/kg.
Relaia ntre Gray i Rad este: 1Gy = 100 Rad.
Frecvent este folosit o subunitate a Gray-ului centiGray
(cGy): 1cGy= 1Rad.
ELEMENTE DE DOZIMETRIE I
UNITI DE MSUR
Echivalentul dozei (H)
Doza absorbit nu este singura mrime de care
depinde efectul biologic; variaz n funcie de
esutul sau organul int, de calitatea radiaiei
s-au introdus termenul de eficacitate biologic
relativ (EBR) i cel de factor de calitate (Q) sau w
r

(factor de ponderare a radiatiei); exemple:
- Fotoni, electroni si miuoni: w
r
= 1
- Netroni w
r
= 5 la 20, functie de energii
- Protoni: w
r
= 5
- Particule alfa, nuclee grele: w
r
= 20
ELEMENTE DE DOZIMETRIE I
UNITI DE MSUR
Doza absorbit modificat prin multiplicare cu
acest factor de calitate a fost denumit
echivalentul dozei (H).
Semnificatie: pentru obtinerea aceluiasi efect
biologic sunt necesare cantitati de energie
diferite, in functie de tipul si energia radiatiilor.
[H] = J/kg = Sievert (Sv).
1Sv = 1J/kg.
Unitate de msur tolerata: Rem
1Rem = 10
-2
Sv.
IMPLICAII CLINICE ALE
RADIOBIOLOGIEI
Rspunsul unei tumori la aciunea radiaiilor
ionizante este rezultatul interaciunii unui
complex de factori care aparin organismului,
tumorii i tehnicii de iradiere.
Factorii care in de tehnica de iradiere:
Doza absorbita
Volumul tumoral
Timpul de iradiere.
Toi acioneaz n strns interdependen
cunoscui n mod obinuit ca raport doz-timp-
volum.
IMPLICAII CLINICE ALE
RADIOBIOLOGIEI
Doza iniial s-a vorbit de doza tumoricid
necesar pentru obinerea vindecrii; de aici
ideea c pentru fiecare tip de tumor este
necesar o anumit cantitate de energie
radianta pentru a fi distrus, dar nu ine cont de
volumul tumoral i de fracionare.
Multitudinea variabilelor de care depinde
rspunsul tumoral explic de ce nu poate exista
o singur doz tumoral letal vorbim de doz
pentru controlul tumoral.
IMPLICAII CLINICE ALE
RADIOBIOLOGIEI
Factorul timp
Prezint 3 variabile: debitul, fracionarea, etalarea acestea
influeneaz efectele radiobiologice prin interferena lor cu
mecanismele de producere a leziunilor i refacerea lor dup
iradiere.
Debitul dozei efectele iradierii depind de distribuia n spaiu i
timp a ionizrilor prin care se realizeaz absorbia energiei.
Fracionarea const n mprirea dozei totale n mai multe
fraciuni; cu dou aspecte numrul de fracii i mrimea dozei
pe fracie.
Este cel mai eficace mijloc de cretere a raportului terapeutic;
pentru asta ea trebuie adaptat caracteristicilor populaiei
celulare iradiate; intervalul minim dintre fracii necesar reparrii
leziunilor subletale este de circa 2 ore pentru o doz de
aproximativ 2 Gy.
Intervine i prin intermediul fenomenului de reoxigenare.
n alegerea fracionrii trebuie s se in cont i de efectele pe
esuturile sntoase.

IMPLICAII CLINICE ALE
RADIOBIOLOGIEI
Factorul timp:
Etalarea reprezint schema fracionrii n timp, apreciind
durata total a tratamentului, a intervalului de timp dintre
fracionri.
Favorizeaz repopularea substratului iradiat, normal sau
neoplazic i reoxigenarea esutului tumoral.
Regenerarea este declanat de distrugerea produs de iradiere,
cu o perioad de laten (cu att mai scurt cu ct distrugerea
este mai important).
esuturile sntoase se regenereaz rapid i ritmul se
accelereaz progresiv n timpul tratamentului (ex. sfera ORL).
De ales acea etalare care s permit o regenerare complet a
esuturilor normale i s nu permit regenerarea tumoral.
Raportul doz-timp-volum este principalul mijloc dup care
radioterapeutul conduce iradierea, astfel nct s se obin un
efect maxim cu reacii adverse minime.
ELEMENTE DE GEOMETRIE A
FASCICOLULUI
Fascicolul de radiaii radiaia emis de o surs cruia i se
confer o anumit form i dimensiune de ctre un sistem de
colimare sau diafragm.
Fascicolul de iradiere proiecia geometric a suprafeei de
deschidere a diafragmului pe un plan perpendicular pe raza
central.
Plan principal planul ce conine raza central.
Marginile geometrice ale fascicolului linii ce unesc centrul
feei anterioare a sursei cu marginile diafragmului (cel mai
ndeprtat de surs).
Dimensiunile geometrice ale cmpului date de proiecia
geometric, nt-un plan perpendicular pe raza central, a
extremitii celei mai ndeprtate de surs a diafragmei, aa
cum ar fi vzut din centrul sursei; nu sunt identice cu cele ale
porii de intrare a fascicolului n corpul pacientului.
ELEMENTE DE GEOMETRIE A
FASCICOLULUI
Penumbra zona iradiat prin fotonii primari
provenii numai dintr-o parte a sursei.
Raza central
Unghiul de inciden
Distana surs-piele
Diatana surs-diafragm
Distana diafragm-piele
Distana surs-ax
TERMENI DIN DOMENIUL
RADIOBIOLOGIEI I RADIOTERAPIEI
Volumul int reprezint tumora i orice alt esut
presupus a fi afectat de tumor. Acesta este volum care
trebuie iradiat. Trebuie s aib o margine de siguran
suficient.
Doza absorbit la suprafa doza eliberat de un
fascicol de iradiere la locul unde raza central
traverseaz stratul superficial al corpului iradiat.
Distribuia dozei reprezentare a variaiilor dozei n
toate punctele volumului iradiat.
Doza maxim absorbit valoarea maximal a dozei
absorbite de-a lungul axei centrale.
Distribuia dozei n profunzime.
BAZELE PENTRU PRESCRIEREA
RADIOTERAPIEI
Evaluarea extensiei tumorale (stadializare)
Cunoaterea caracteristicilor patologice ale tumorii.
Definirea scopului tratamentului (curativ sau
paliativ).
Selectarea modalitilor de tratament optime
(iradiere singur sau combinat cu chimioterapia
i/sau chirurgia).
Determinarea dozei optime de iradiere i a
volumului de tratat, n concordan cu localizarea
anatomic, tipul histopatologic, stadiul, invazia
ganglionilor limfatici regionali, alte caracteristici
tumorale, esuturile normale nvecinate.
BAZELE PENTRU PRESCRIEREA
RADIOTERAPIEI
Evaluarea statusului de performan al
pacientului la nceputul tratamentului i
controale periodice pe parcursul iradierii
(aprecierea toleranei tratamentului,
apariia efectelor secundare pe esuturile
normale, rspunsului tumoral).

REALIZAREA PLANULUI DE
TRATAMENT
Etape:
Poziionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT
n prezent, utiliznd tehnicile moderne, cu
reconstrucie 3D)
Delimitarea tumorii, volumului int i structurilor
critice.
Stabilirea dozei.
Stabilirea fascicolelor, formelor i dimensiunilor
cmpurilor.
Calcularea dozei.
Optimizarea planului i evaluarea lui.
Verificare.
DELIMITAREA TUMORII, VOLUMULUI
INT I STRUCTURILOR CRITICE
Volumul int este mprit n 3 componente:
Volumul tumoral primar (gross tumor volume GTV)
masa tumoral, determinat prin palpare sau tehnici
imagistice. Se folosesc noiunile de GTV primar i GTV
ganglionar.
Volumul tumoral clinic (clinical tumor volume CTV)
volumul tisular ce conine GTV i/sau formaiuni maligne
microscopice subclinice. n specificarea CTV,
radioterapeutul trebuie s aib n vedere extensia
microscopic n vecintatea tumorii i cile naturale de
extensie.
Volumul tumoral de plan (planning tumor volume PTV)
se specific marginile care trebuie adugate n jurul
volumului int clinic pentru a compensa micrile inerente
ale pacientului, ale organelor i tumorii.
ASOCIERI TERAPEUTICE
RADIOTERAPIA PREOPERATORIE
Scop elimin boala microscopic de la
marginile tumorii, scade potenialul de
diseminare n momentul interveniei
chirurgicale, diminu volumul tumoral rat mai
mare de rezecabilitate.
Dezavantaje poate interfera cu procesele
normale de vindecare i cicatrizare
postoperatorii.
ASOCIERI TERAPEUTICE
RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE
Scop elimin tumora rezidual, distruge
focarele subclinice.
Dezavantaje ntrziere n inceperea iradierii
pn la vindecarea complet postoperatorie;
modificri vasculare postoperatorii pot influena
efectul iradierii.
ASOCIERI TERAPEUTICE
RADIOTERAPIA I CHIMIOTERAPIA
naintea iradierii reduce volumul tumoral.
Concomitent cu iradierea interfer cu
tratamentul local efect aditiv i chiar
supraaditiv + cu efect pe boala subclinic
metastatic.
CONSIDERAII ETICE
Pacientul are urmtoarele drepturi:
Dreptul de a fi considerat fiin, fiind tratat cu respect,
consideraie.
Dreptul de a se simi n siguran pe parcursul
tratamentului i dup trebuie s obin informaii
complete n ceea ce privete diagnosticul, tratamentul i
prognosticul.
Dreptul la confidenialitate.
Dreptul la servicii medicale.
Dreptul de a-i nelege tratamentul.
Dreptul la consiliere n cazul refuzului tratamentului.