Sunteți pe pagina 1din 15

1 | P a g e

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS MARDI RAHAYU
Nama : Gandy
NIM : 112013066
Dokter pembimbing : Dr. dr. Fenny L Y, Sp.S(K)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Tanggal lahir : 3-12-1966
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Besito, RT02/RW02, Gebog, Kudus
No. CM : 371914

PASIEN DATANG KE UGD
Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dibantu oleh keluarga
Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF
Auto anamnesis / allo anamnesis, tanggal : 2 April 2014 Pukul: 14.30 WIB
Keluhan utama:
Lumpuh kedua tungkai bawah sejak pagi hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:
OS datang ke UGD RSMR diantar oleh istrinya dengan keluhan lumpuh pada kedua
tungkai sejak tadi pagi. OS mengatakan kedua kakinya lemas dan tidak bisa digerakkan.
Sebelumnya sekitar 1 minggu yang lalu, OS mulai merasakan tungkai bagian bawahnya
2 | P a g e

tebal/baal, lalu OS pergi ke tukang urut dan sudah dipijit-pijit oleh tukang urut. Setelah ke
tukang urut, OS mengaku sedikit bertambah baik dan masih bisa mengendarai sepeda motor.
3 hari SMRS, OS merasa badan di bawah pusar dan kedua kakinya bertambah lemas.
1 hari SMRS, OS juga mengaku ada riwayat demam.
Sejak pagi tadi, OS mengeluh belum BAK dan BAB lalu tungkai bawah menjadi
lemas dan tidak bisa digerakkan, akhirnya OS datang ke RSMR.

Riwayat penyakit dahulu
OS mengaku tidak memiliki riwayat trauma/kecelakaan dan penyakit diabetes
mellitus. OS menyangkal adanya riwayat batuk yang lama. Riwayat pengobatan Tb juga
disangkal OS

Riwayat penyakit keluarga
OS mengaku tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus dan batuk lama pada
keluarga.

Riwayat sosial dan ekonomi
Sosial : baik
Ekonomi : cukup
Pribadi : normal

III. OBJEKTIF
1. STATUS PRESENS
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. GCS : E4 M6 V5
c. TD : 130/80 mmHg
d. Nadi : 88x/menit
e. Pernafasan : 20x/menit
f. Suhu : 37,0
0
C
g. Tinggi badan : 170 cm
h. Berat badan : 69 Kg
i. BMI : 23.8 Kg/m
2

j. SaO
2
: 96%
3 | P a g e

k. Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata
l. Mata : Pupil isokor bulat diameter 3mm, SI -/-, CA -/-
m. Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid
n. Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
o. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
p. Perut : Nyeri tekan (-)
q. Ekstremitas : edema (-)
r. Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. STATUS PSIKIKUS
Cara berpikir : baik
Perasaan hati : biasa saja
Tingkah laku : wajar
Ingatan : baik
Kecerdasan : baik

3. STATUS NEUROLOGIS
a. Kepala
1. Bentuk : normocephali
2. Nyeri tekan : (-)
3. Simetris : simetris
4. Pulsasi : (+)
b. Leher
1. Sikap : simetris
2. Pergerakan : bebas
3. Kaku kuduk : (-)
c. Nervus kranialis
1. N. I (Olfactorius) Kanan Kiri
Subjektif baik baik
Dengan bahan (kopi) baik baik
2. N. II (Optikus) Kanan Kiri
Tajam penglihatan kesan visus >6/60 kesan visus >6/60
Lapangan penglihatan normal normal
Melihat warna normal normal
4 | P a g e

Fundus okuli tidak dilakukan
3. N. III (Okulomotorius) Kanan Kiri
Pergerakan bola mata



*dapat bergerak Normal Normal
sesuai arah panah
Kedudukan bulbus tengah tengah (simetris)
Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
Exophtalmus tidak ada tidak ada
Pupil: Besar 3mm 3mm (simetris)
Bentuk bulat bulat
Membuka kelopak mata kedua kelopak mata membuka
penuh(simetris)
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Refleks Konversi (+) (+)
Refleks konsensual (+) (+)
Melihat kembar tidak ada tidak ada
N.IV (Trokhlearis) Kanan Kiri
Pergerakan mata



*dapat bergerak Normal Normal
ke bawah-keluar
Diplopia tidak ada tidak ada
4. N.V (Trigeminus) Kanan Kiri
Membuka mulut normal normal
Menggigit normal normal
Pergerakan rahang dapat menggerakan rahang ke kanan dan
ke kiri, serta dapat menahan tekanan
Temporal Temporal
Temporal Temporal
5 | P a g e

Sensibilitas
V1 normal normal
V2 normal normal
V3 normal normal
Reflek kornea tidak dilakukan
5. N.VI (Abdusen) Kanan Kiri
Pergerakan mata


*dapat bergerak Normal Normal
lateral
Melihat kembar (-) (-)
6. N.VII (Fasialis) Kanan Kiri
Mengerutkan dahi normal normal (simetris)
Menutup mata kedua kelopak mata menutup total
(simetris)
Memperlihatkan gigi normal normal (simetris)
Perasaan lidah depan baik baik
7. N.VIII (Kokhlearis) Kanan Kiri
Gesekan rambut terdengar terdengar
Suara berbisik terdengar terdengar
Weber tidak dilakukan
Rinne tidak dilakukan
Swabach tidak dilakukan
8. N.IX (Glossofaringeus)
Perasaan lidah belakang tidak dilakukan
Reflek muntah tidak dilakukan
9. N.X (Vagus) Kanan Kiri
Arcus pharynx normal normal
Uvula normal letak di tengah
Menelan baik
Fonasi baik, suara jelas tidak sengau
10. N.XI (Aksesorius) Kanan Kiri
Temporal Temporal
6 | P a g e

Mengangkat bahu normal normal
Memalingkan kepala normal normal
11. N.XII (Hipoglossus) Kanan Kiri
Menjulurkan lidah normal tidak deviasi
Tremor lidah (-) (-)
Kekuatan lidah normal normal
d. Badan dan anggota gerak
1. Badan
a. Respirasi simetris dalam keadaan statis dinamis
b. Bentuk columna vertebralis simetris, lurus pada garis median
c. Inspeksi dan palpasi punggung tidak ditemukan gibbus
d. Pergerakan kolumna normal
e. Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil defisit sensorik Th.XI ke bawah
Nyeri defisit sensorik Th.XI ke bawah
Suhu defisit sensorik Th.XI ke bawah
Diskriminasi defisit sensorik Th.XI ke bawah
b. Refleks
Refleks kulit perut atas : +/+
Refleks kulit perut bawah : -/-
Refleks kulit perut tengah : -/-
2. Anggota gerak atas
a. Motorik Kanan Kiri
Pergerakan normal, tidak terbatas
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus normotonus normotonus
Atrofi tidak ada tidak ada
Lingkar lengan atas 28 cm 29 cm
Lingkar lengan bawah 24 cm 24 cm
b. Sensibilitas
Taktil normal normal
Nyeri normal normal
Suhu normal normal
7 | P a g e

Diskriminasi normal normal
c. Refleks
Biceps +++ +++
Triceps +++ +++
Radius + +
Ulna + +
Tromner-Hoffman (-) (-)
3. Anggota gerak bawah
a. Motorik Kanan Kiri
Pergerakan terbatas, sulit bergerak
Kekuatan 0-1-1-2 3-2-2-0
Tonus normotonus normotonus
Atrofi tidak ada tidak ada
Lingkar tungkai atas 39 cm 38 cm
Lingkar tungkai bawah 31 cm 31 cm
b. Sensibilitas
Taktil menurun menurun
Nyeri menurun menurun
Suhu menurun menurun
Diskriminasi menurun menurun
c. Refleks
Patella +++ +++
Achilles +++ +++
Babinski + +
Chaddock + +
Rossolimo tidak dilakukan
Mendel-Bechterev tidak dilakukan
Schaefer + +
Oppenheim + +
Gonda + +
Gordon + +
Klonus kaki + +
4. Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan : sulit berjalan, harus dipapah
8 | P a g e

Tes Romberg : tidak dilakukan
Disdiadokokinesia : (-)
Ataksia : (-)
Dismetria : (-)
5. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : tidak ada
Miokloni : tidak ada
Khorea : tidak ada
Fasikulasi : tidak ada
6. Alat vegetatif
Miksi : belum BAK dari pagi
Defekasi : belum BAB dari pagi
Ereksi : tidak ditanyakan

IV. RINGKASAN
Subjektif:
OS laki-laki usia 48 tahun, datang dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak pagi
hari. 1 minggu SMRS, OS merasa tungkai bawah baal, 3 hari SMRS OS merasa badan di
bawah pusar dan kaki bertambah baal, 1 hari SMRS OS ada riwayat demam. Sejak pagi OS
belum BAB dan BAK.

Objektif:
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5
TD : 130/80mmHg
Pemeriksaan badan : defisit sensorik setinggi Th.XI ke bawah
Pemeriksaan ekstremitas atas : hiperrefleks +++/+++ (biceps, triceps)
Pemeriksaan ekstremitas bawah : hiperrefleks +++/+++ ( patella, achilles)
: refleks patologis +/+ ( babinski, chaddock,
oppenheim, schaefer, gonda, gordon, klonus)
: kekuatan motorik 0-1-1-2/3-2-2-0
: defisit sensorik kanan dan kiri
9 | P a g e

V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Paraparesis inferior spastik
: Hipestesia setinggi Th. XI ke bawah
: Hiperrefleks biceps,triceps,patella,achilles kanan dan kiri
: Refleks patologis babinski (+) kanan dan kiri
Diagnosis topis : Suspect lesi medulla spinalis setinggi segmen Th. VII-VIII
Diagnosis etiologi : Suspect Spondilitis TB, susp. mielitis transversa, susp. SOL

VI. RENCANA AWAL
Anjuran pemeriksaan
o Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, LED)
o Pemeriksaan kimia darah (creatinin, ureum, natrium, calcium, kalium,
chloride, magnesium, phosphor)
o Pemeriksaan BTA sputum
o MRI Torakal (Level Th.1-L.1) dengan kontras
o Pemeriksaan PCR tuberculosis
Non medika mentosa
o Tirah baring total
o Hindari pergerakan berlebihan pada tulang vertebra
Medika mentosa
o Streptomycin 1x750 mg i.m
o Pyrazinamide 3x1500 mg PO
o INH 1x250 mg PO
o Ranitidin 2x1 amp
o ATP dankos 2x1 amp
o Methycobal 2x1 amp
o Infus ringer asetat

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia darah
(Tanggal 2 April 2014 pukul 15.57)
Hb 12,9 g/dl
Leukosit 12,4 ribu/ul
10 | P a g e

Ht 37,3 %
Trombosit 329.000 /ul
Natrium 128,9 mmol/l
Kalium 3,36 mmol/l
Calsium 8,75 mg/dl
Chloride 98,2 mmol/l
Phosphor 2,5 mg/dl
Ureum 19,4 mg/dl
Creatinin 1,10 mg/dl
Alkali fosfat 196
Sputum BTA (-) Tanggal 5 April 2014

Pemeriksaan BTA Sputum (5 April 2014)

Hasil: BTA Sputum negatif



11 | P a g e

Pemeriksaan MRI Torakal (Level Th.1-L.1) dengan kontras (4 April 2014)


12 | P a g e


13 | P a g e



VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia
Ad Fungsionam : Dubia
Ad Sanationam : Dubia




14 | P a g e

FOLLOW UP

Tanggal : 3 April 2014 ( Hari Ke 2 sakit)
Pukul : 06.30 WIB

S : kedua tungkai lemas dan tidak bisa jalan
O : keadaan umum: tampak sakit ringan
Kesadaran: Compos Mentis E
4
M
6
V
5

TD = 130/90 mmHg
Nadi = 88x/menit
SpO2 = 99%
Suhu = 37,2
o
C
RR = 24 x/menit
Mata : isokor 4 mm , Refleks cahaya +/+
Reflex fisiologis hiperrefleks +++/+++ (biceps,triceps,patella,Achilles)
Reflex patologis +/+(Babinski, Schaefer, chaddock)
Motorik ekstremitas atas 5-5-5-5/5-5-5-5
Motorik ekstremitas bawah 1-2-2-0/0-2-2-1
Sensorik ekstremitas atas: normal
Sensorik ekstremitas bawah: menurun kanan-kiri
A : Paraparesis inferior spastik
Hipestesia setinggi Th.XI ke bawah
Hiperrefleks biceps,triceps,patella,Achilles kanan dan kiri
Refleks patologis Babinski (+) kanan dan kiri
DD/ suspect SOL, suspect myelitis transversa, suspect spondylitis Tb
P : Pemeriksaan BTA sputum
Pemeriksaan MRI torakal level Th1-L1

Tanggal : 4 April 2014 ( Hari Ke 3 sakit)
Pukul : 06.30 WIB

S : Bagian tungkai bawah masih tidak bisa bergerak, perut agak kembung
O : E4M6V5
ODS kesan normal
15 | P a g e

Hiperrefleks (biceps, triceps, patella, Achilles)
refleks patologis + (Babinski, chaddock, Schaefer)
defisit sensorik setinggi Th.XI ke bawah
motorik ekstremitas bawah 1-1-1-1/1-1-2-0

Tanggal : 5 April 2014 ( Hari Ke 4 sakit)
Pukul : 06.30 WIB

S : Sedikit ada perbaikan, kaki kiri sedikit bisa digeser, sebelah kanan masih
belum bisa
O : E4M6V5
ODS kesan normal
Hiperrefleks (biceps, triceps, patella, Achilles)
refleks patologis babinski (+)
deficit sensorik setinggi Th.XI ke bawah
motorik ekstremitas bawah 1-1-1-1/1-2-2-3
A : Suspect spondylitis tb
P : Rujuk pasien perawatan lanjutan dengan paraparesis inferior, suspect
spondylitis TB th. VII-VIII