Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Recuperarea hemiplegiei spastice infantile prin intermediul
tratamentului kinetic IMPORTANA PROBLEMEI 1.1. Generaliti Sistemul nervos !el mai !om"le# mai $iversi%i!at &i mai evoluat a"arat !on$u!e marea ma'oritate a %un!iilor or(anismului uman asi(ur)n$ un e!*ili+ru armoni!. Posi+ilitatea $e rea!tivitate la e#!itaiile me$iului ,n!on'urtor !ara!teristi! -%iinelor vii. este e#er!itat $e sistemul nervos !entral !are transmite a"oi !omen/i la !elelalte or(ane &i sisteme. Transmisia nervoas este asi(urat $e !elulele nervoase &i "relun(irile lor !are ,m"reun %ormea/ neuronii !u "arti!ulariti +iolo(i!e 0e#!ita+ilitate !on$u!ti+ilitate rea!tivitate1. S!oara !ere+ral a noului ns!ut $i%er $e s!oara a$ultului nu "rin numrul $e !elule !are nu se mre&te o$at !u !re&terea !i "rin !ara!terul &i mrimea !elulelor nervoase in$i!ele !el mai im"ortant $e maturare a stru!turii *istolo(i!e a en!e%alului ,l !onstituie mielini/area a#onilor !elulelor nervoase !are se "ro$u!e "e re(iuni ,n or$inea a"ariiei ei %ilo(eneti!e. Ast%el ,n !ea mai mare "arte a s!oarei a!est "ro!es ,n!e"e ,n "rima lun $e via e#trauterin0 ,n !ir!umvoluia "re!entral el ,n!e"e ,n luna a I23a iar ,n re(iunea tem"oral ,n luna a 2I3a1. 4on!omitent are lo! &i "er%e!ionarea %un!iilor !orti!ale. 5a"tele !are !ara!teri/ea/ "ro!esul $e $e/voltare a mi&!rilor la !o"ii "ermit s a$o"tm urmtoarea !on!lu/ie enunat $e S!elvanov6 -!u !,t rolul "e !are ,l 'oa! s!oara !ere+ral ,n $e/voltarea mi&!rilor este mai mare !u at)t mai "relun(it este "erioa$a $e $e/voltare a lor &i !u at)t mai im"ortant este re/ultatul %inal a$i! !om"le#itatea &i $iversitatea mi&!rilor a$ulilor.. 4eva mai mult ,ns&i $e/voltarea s!oarei !ere+rale este $e"en$ent $e e#"eriena motorie !are or(ani/ea/ s!oara !ere+ral mre&te vite/a !one#iunilor tem"orare %a!ilitea/ un rs"uns "re!is &i !om"le#. Parali/ia s"asti! !ere+ral in%antil este o entitate Pagina 1 din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. nosolo(i! !unos!ut $e mult vreme. As"e!tul !lini! al %ormei "re$ominant s"asti! a %ost $es!ris $e Little ,n! $in se!olul 7I7 su+ numele +olii !are3i "oart numele. Bo+at* $e%ine&te a!est (ru" $e a%e!iuni !a %iin$ mai $e(ra+ -e#"resia unor mo$aliti anormale $e "ostur &i mi&!are. $e!)t o li"s $e %un!ionare a unei a!tiviti neuro3mus!ulare. Pentru a o $eose+i $in (ru"ul mare al "arali/iilor s"asti!e a!ele !a/uri !are au intele!t normal sau m!ar su%i!ient !eea !e !rea/ alte "osi+iliti $e ree$u!are &i mai t)r/iu $e inserare so!ial TAR8IE9 a intro$us termenul $e in%irmitate motorie !ere+ral.0I.M.4.1. :n literatura (erman a a"rut $e !ur)n$ termenul 4ere+ralen3Be;e(un(sstorun( 0tul+urare a mi&!rii $e ori(ine !ere+ral1. Pro%esorul 8.2ereanu &i !ola+oratorii si au %olosit $e%iniia -tul+urare "ersistent %r s %ie %i# a motri!itii &i "osturii a"rut $e la na&tere sau ,n "rimii ani $e via &i le(at $e o atin(ere netumoral &i ne$e(enerativ a !reierului survenin$ ,n !ursul $e/voltrii sale normale ,nainte ,n tim"ul sau $u" na&tere.. 8ar le/iunea !ere+ral nu "rovoa! numai e%e!te asu"ra motri!itii 6inteli(ena e#"resia !ara!terial as"e!tul sen/orial sunt %re!vent a%e!tate. Pot %i a$u(ate &i tul+urri ve(etative6$is%un!ia al(oritmurilor$is%un!ii res"iratorii tul+urri ale ritmului !ar$ia! $e%i!iene $e termore(lare $i%i!ulti $e $e(lutiie$is%un!ii $e mi!iune &i $e%e!aieet!. In !on!lu/ie6 "arali/ia s"asti! !ere+ral in%antil este $in "un!t $e ve$ere motor tul+urarea "ostural &i $e mi&!are !are ine $e o le/iune a sistemului nervos !entral neevolutiv &i !are se evi$enia/ ,n tim"ul sta$iilor "re!o!e $e $e/voltare ale !reierului. :n !eea !e "rive&te %re!vena statisti!ile !itea/ $ate ,ntre 1 &i < la mia $e !o"ii ns!ui vii ,ntre 1= &i >?@ ,n S9A >= ?@,n estul S!oiei >A?@ ,n 8anemar!a 1<B?@ ,n Sue$ia >>?@ ,n Islan$a. :n An(lia ,n 1CCA in!i$ena "arali/iei !ere+rale 0P.4.1 la nou3 ns!ui la termen era $e >C3C@?@ ,n "o%i$a s!$erii !onstante a mortalitii "renatale.Eliminarea as%i#iei la na&tere $u" unii autori an(lo3sa#oni ar "reveni D31B?@ $in !a/urile $e P.4. 8in $atele %urni/ate $e 4entrul $e Statisti! &i 8o!umentare Me$i!al al Ministerului Sntii re/ult ! ,n Rom)nia 1=3< ?@ $in !o"iii ns!ui vii sunt a%e!tai. Pe l)n( a"arenta !re&tere a numrului a!estor !a/uri "rintr3o a$resa+ilitate mrit e#ist o !re&tere real $atorat "e $e3o "arte %re!venei mari a !om"li!aiilor en!e%aliti!e ale in%e!iilor $in "rima !o"ilrie &i "e $e alt "arte "ro(reselor ,n o+stetri! &i "e$iatrie.
1.>. I"ote/a sar!inile &i s!o"ul lu!rrii Pagina 2 din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. I"ote/a6 A!east lu!rare ,&i "ro"une s veri%i!e $a! mi'lo!ele Eineti!e "ot !ontri+ui la re!u"erarea *emi"le(iei la !o"ilul !u in%irmitate motorie !ere+ral av)n$ !a o+ie!tive6 Re$u!erea s"asti!itii 4re&terea am"litu$inii $e mi&!are la nivel arti!ular :m+untirea !ontrolului "osturala !oor$onrii mi&!rilor &i a e!*ili+rului (eneral 5ormarea !a"a!itii $e a$o"tare a "o/iiilor re%le# in*i+itorii 0 $e rela#are 1 Sar!inile6 Sar!inile !are au %!ut o+ie!tul lu!rrii $e %a au %ost re"re/entate $e6 Stu$iul +i+lio(ra%i! $e s"e!ialitate "rivin$ etio"ato(enia &i re!u"erarea I.M.4. As"e!te mo$erne $e $ia(nosti! "re!o!e &i tratament Al!tuirea unor "ro(rame $e re!u"erare "e +a/a $atelor $in literatura $e s"e!ialitate la !are se a$au( !ontri+uia "ersonal. S!o"ul6 2eri%i!area i"ote/ei enunate anterior "re!um &i sele!tarea &i a$a"tarea mi'loa!elor s"e!i%i!e Einetotera"iei !are s !on!ure la re!u"erarea mai ra"i$ &i e%i!ient a !o"iilor !u *emi"le(ie s"asti!. 59N8AMENTAREA TEORETI4F >.1. Pre/entarea (eneral a +olii >.1.1. In%irmitatea motorie !ere+ral. 8e%iniie.Etio"atolo(ie. I.M.4. sunt tul+urri !ere+rale ne"ro(resive re/ult)n$ $in $is%un!ia !entrilor &i a !ilor motorii !ere+rale !ara!teri/ate "rin sin$roame s"asti!e $isEineti!e ata#i!e &i atone av)n$ o etiolo(ie "renatal "erinatal &i "ostnatal !au/a intervenin$ ,nainte !a sistemul nervos s atin( maturaia $e"lin. 4au/e "renatale 0"rimare1 G re"re/int 1@3H@? $in etiolo(ia "arali/iei s"asti!e. Pagina 3 din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. :ntre a!estea un rol $eose+it revine %a!torului (eneti!. Se !unos! multe +oli (eneti!e !are au ,n !om"onena lor interesarea !ere+ral su+ %orma unor mani%estri "irami$ale sau $e alt e#"rimare motorie. Se $istin(6 3 "arali/ii !ere+rale !are au !a +a/ "ato(eneti! o eroare ,nns!ut $e meta+olism 0en/imo"atii1 "arali/ii !ere+rale "rin anomalii !romo/omiale Se a"re!ia/ !6 3 la 1@@ $e na&teri normale "oate a"rea o anomalie 3 "este 1@? $in mal%ormaiile !on(enitale sunt !onse!ina unor mutaii (eneti!e $ove$ite. Tot $in !a$rul !au/elor "rimare se "oate $is!uta $e +oli ale sar!inii6 sar!ina to#i! $is(ravi$ia metrora(ia oli(oamniosul.Sunt "re/ente ,n 1C<1? $in !a/urile P.S.4. ns!ute la termen. Bolile in%e!to3!onta(ioase6 (ri" ru+eol ru'eol in%e!ia urlian sau alte viro/e su%erite $e mam ,n "rimele luni ale sar!inii re"re/int =? $in !a/uri. A%e!iuni ale mamei6 !ar$io"atii a%e!iuni en$o!rine 0tiroi$iene ovariene $ia+et insu%i!ien su"rarenal1 nevro/e traumatisme re"re/int 1<<? $in !a/uri 4arene nutriionale 0alimentare1 vitamini!e &i ,n s"e!ial "roteini!e 5a!tori to#i!i6 !o+alt mer!ur "lum+al!ool ni!otin o#i$ul $e !ar+on sau unele me$i!amente 0t*ali$omi$a sul%ami$ele *i"o(li!emiantele !*inina me$i!aia "si*otro"1 In!om"ati+ilitatea R*3ului Tul+urri !ir!ulatorii la nivelul "la!entei !e "ot !au/a *i"o#ie !u e%e!te no!ive asu"ra S.N. al %tului6 anemii mar!ante la mam !ar$io"atii ale mamei $e/li"ire "rematur $e "la!ent *ematom retro"la!entar *i"ertonie sau *i"otonie uterin *i"ertensiune arterial matern. 4au/e "erinatale 0intra"artum1 G re"re/int BB? $in etiolo(ia "arali/iei s"asti!e &i a!ionea/ $e la ,n!e"utul travaliului ")n la a"ariia noului3ns!ut viu. Intervin $ou mari !ate(orii $e !au/e6 Traumatismul o+streti!al 0a(resiunea me!ani!1 "rile !ele mai e#"use %iin$ !raniul &i S.N.4. al %tului. A!esta se reali/ea/ "rin urmtoarele me!anisme6 Presiunea me!ani! este $e $ou %eluri6 3 en$o(en 6 miometru +a/in osos !ervi# "erineu Pagina din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. 3 e#o(en6 intervenii o+streti!ale ne%eri!ite ,n !are m)na o"eratorului sau instrumentul 0a"li!are $e %or!e"s $e ventu/1 "ot traumati/a S.N. Presiunea a!ionea/6 3 $ire!t $etermin)n$ $e%ormri ale !raniului &i emis%erelor ru"turi ale !reierului &i vaselor 3 in$ire!t "rin !re&terea "resiunii intra!raniene Tra!iunea e#a(erat "oate $etermina elon(aia +ul+ului le/iuni ale m$uvei !ervi!ale !u *emora(ii !onse!utive. 8e!om"rimarea "re/entaiei "rin $i%erena $intre "resiunea intrauterin &i !ea atmos%eri! !are e#er!it un e%e!t $e su!iune !u un a%lu# $e s)n(e la nivelul !reierului. Traumatismul !*imi! !reierul noului ns!ut "oate %i "rivat $e o#i(en "rin $ou me!anisme6 Ii"o#emia 0$iminuarea !antitii $e o#i(en ,n %lu#ul san(uin !ere+ral1 Is!*emia 0$iminuarea $e s)n(e !e "er%u/ea/ S.N.4.1 3 Travaliul "relun(it !ir!ular $e !or$on Ii"o#emia se "oate "re/enta su+ $ou as"e!te6 3 as%i#ia a!ut total ,ntreru"erea +rus! &i total a s*im+urilor $e O> &i 4O> ,ntre mam &i %t. 4)n$ $urata as%i#iei totale este re$us ma'oritatea nou3ns!uilor vor su"ravieui $ar vor "re/enta ulterior le/iuni !ere+rale "ermanente. A"are %oarte rar &i $oar ,n !on$iiile unui sto" !ar$ia! +rus! al mamei. 3 as%i#ia "arial $etermin ,n "rimul r,n$ le/iuni la nivelul trun!*iului !ere+ral 0invers !a la as%i#ia total1 Le/iunea !ere+ral $eterminant a "arali/iei s"asti!e este a$eseori re/ultatul unui traumatism o+stetri!al ori al unui sin$rom neurovas!ular "ro$us ,n tim"ul sau $u" an(a'area !a"ului ,n !olul uterin $e!i intra"artum. 8at %iin$ %a"tul ! ano#ia &i e%e!tele a"ar $u" e#"ul/ie ali autori !onsi$er a!este le/iuni "ostnatale. Tot mai mult ,ns este $emonstrat i$eea ! le/iunea !ere+ral nu este un e%e!t "re"on$erent al traumatismului o+stetri!al !i un %a"t anatomo3"atolo(i! "e %on$ul unor %enomene "atolo(i!e "ree#istente. 4au/e "ostnatale 0"ost"artum1 G re"re/int 1=? $in !a/urile $e P.S. %ie ime$iat $u" na&tere %ie mai tar$iv la su(ar &i !o"il ,nainte !a S.N. s atin( maturitatea. 4ele mai im"ortante sunt6 i!terele !u *i"er+iliru+inemie li+er 0en!e%alo"atie +iliru+inemi!1 en!e%alitele a!ute "rimitive &i se!un$are menin(itele a+!esele !ere+rale trom+o/ele &i trom+o%le+itele !ere+rale traumatismele !ranio!ere+rale e$emul !ere+ral a!ut. Mai rar intervin into#i!aiile sto"ul !ar$ia! $in !ursul aneste/iei tumorile !ere+rale. Pagina ! din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. 5re!vent se remar! aso!ierea "osi+il a mai multor !au/e uneori e#ist istori! %amilial $e +oli neurolo(i!e $ar &i o +oal in%e!ioas ,n "rimele luni $e sar!ino na&tere anormal &i ulterior +oli "ostnatale severe. :n a!este situaii este "osi+il !a "arali/ia !ere+ral s %ie re/ultatul a!iunii mai multor %a!tori. Rolul $ominant ,n "ro$u!erea P.4. ,l 'oa! *i"o#ia "erinatal &i "atolo(ia "renatal. Tre+uie su+liniat ! *i"o#ia la na&tere nu este inevita+il urmat $e P.4. >.1.>. Anatomo%i/iolo(ie &i anatomo%i/io"atolo(ie. Parali/iile !ere+rale sunt $eterminate $e mo$i%i!ri or(ani!e !ere+rale re"re/entate %ie $e tul+urri $e $e/voltare &i $i%ereniere %ie $e le/iuni !)&ti(ate ale sistemului nervos. Ast%el ,n !a$rul mo$i%i!rilor or(ani!e $eterminate "renatal se $istin(6 3 tul+urri $e $e/voltare a S.N.4. 6 mi!roen!e%alie ma!roen!e%alie *i$ro!e%alie "oren!e%alie "seu$o"oren!e%alie. :n !a$rul a!estor le/iuni "re$ominant ,n mi!roen!e%alie !ir!umvoluiile !ere+rale "ot %i voluminoase 0"ani(irie1 %oarte su+iri 0mi!ro(irie1 sau im"re!is !onturate 0a(irie1. 3 $is"la/ii neuroe!to$ermale 6 neuro%i+romato/ s!lero/ tu+eroasan(iomato/ en!e%alo3tri(eminal 3 tul+urri meta+oli!e li"oi$o/e aminoa!i$o"atii. :n !a$rul mo$i%i!rilor or(ani!e $eterminate "erinatal le/iunile sunt !onse!ina *i"o#emiei &i is!*emiei. Ii"o#emia $etermin6 ne!ro/e neuronale &i stare marmorat a nu!leilor +a/ali &i talamusului. Is!*emia $etermin in%ar!te !ere+rale !u $is"o/iie "arti!ular &i leu!omala!ie "eriventri!ular. :n !a$rul mo$i%i!rilor or(ani!e $eterminate "ostnatal le/iunile S.N.4. !onstau $in le"tomenin(ite !roni!e ne!ro/e !re+rale mi!i &i $i%u/e *i$ro!e%alie intern atro%ie !ere+ral $i%u/. Ii"o#ia (enerea/ su%erina !elulei nervoase !are ,n atare !on$iii "relun(ite moare &i se ne!ro/ea/. 4onse!utiv a"are a!i$o/a $eterminat $e !re&terea !on!entraiei $e 4O> %a"t !are "rintr3un !er! vi!ios mre&te sta/a venoas $ilatarea !a"ilar "osi+ilitatea ru"turilor &i im"li!it into#i!aiile !elulei nervoase. O#i(enul nu mai a'un(e ,n /ona le/at un$e se instalea/ starea $e is!*emie. A"are trom+o/a vaselor !a"ilare ")n la in%ar!t a%e!t)n$ o /on mai mi! sau mai intins $e o+i!ei !u !ara!ter $i%u/ !u ten$ina $e !on%luen. Pagina 6 din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. To"o(ra%i! se !onstat le/iuni lo!ali/ate la o /on a nevra#ului sau la o stru!tur !ere+ral e#ist)n$ o relaie str,ns ,ntre le/iunea anatomo3"atolo(i! &i e#"resia !lini! a a!estora6 3 sin$roamele *i"ertoni!e sunt $atorate le/iunilor !ilor "irami$ale 3 sin$roamele ateto/i!e sunt $atorate le/iunilor e#tra"irami$ale &i (an(lionilor +a/ali 3 sin$roamele ata#i!e sunt $atorate le/iunilor !ere+elului sau !ilor !ere+eloase "e toat ,ntin$erea lor 3 le/iunile multi"le a%e!t)n$ mai multe /one $etermin %orme !lini!e !om"le#e !om+inate. A!este sin$roame &i e#"rimarea lor se e#"li! $a! se ine !ont $e elemente ale SN4. Neuronul motor !entral are "eri!arionul situat ,n stratul 2 al neo!orte#ului motor a#onul su %a!)n$ sina"s !u neuronul motor "eri%eri! $in !ornul anterior me$ular sau $in nu!leii motori ai nervilor !ranieni "rin %as!i!ulele !orti!os"inal 0"irami$al1 &i !orti!onu!lear 0(eni!ulat1. Aria motorie "rimar este re"re/entarea motorie "rin!i"al !orti!al "ut)n$ %i !onsi$erat !a ori(inea %as!i!ulului "irami$al. Este situat ,n !ir!umvoluiunea %rontal as!en$ent &i ,n lo+ul "ara!entral. :n aria motorie !orti!al "rimar s3au "utut evi$enia la om "rin meto$a e#!itrii !a &i "rin stu$iul $e%i!itelor "rovo!ate $e le/iuni i/olate o !ores"on$en !u se(mentele !or"orale. :n %ie!are emis%er se "roie!tea/ "re$ominant 'umtatea o"us a !or"ului &i mem+rele !ontrolate e#tremitatea !e%ali! are ,ns &i o im"ortan "roie!ie *omolateral. Nu e#ist o "ro"orionalitate ,ntre su"ra%aa "roie!iei !orti!ale &i volumul mu&!*ilor !ores"un/tori re"re/entarea !orti!al %iin$ !u at,t mai im"ortant !u !)t %un!ia motorie este mai %in mai $i%ereniat. 5as!i!ulul "irami$al este sin(ura !ale %r eta' su+!orti!al ,ntre s!oara motorie "rimar &i neuronul motor "eri%eri!. 5as!i!ulul !orti!os"inal tre!e s"re "artea in%erioar a +ul+ului un$e A=? $in %i+re se ,n!ru!i&ea/ tre!)n$ ,n "artea o"us ,n !or$onul lateral al m$uvei 0%as!i!ulul "irami$al ,n!ru!i&at1 1@? tre! $ire!t ,n !or$onul "irami$al $ire!t $in !or$onul anterior me$ular. E#istena &i im"ortana "roie!iei %i+relor ne,n!ru!i&ate $e a!eea&i "arte e#"li! ")n la un "un!t re!u"erarea unor mi&!ri ,n le/iunile unui sin(ur emis%er. Totu&i im"ortana a!estor %i+re este mi! le/iunea m$uvei "ro$u!)n$ la om ,ntot$eauna $e%i!itul "irami$al $e a!eea&i "arte ,n tim" !e le/iunile su"rame$ulare $au $e%i!it !ontralateral. Pagina " din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. Eta'ul me$ular !onstituie +a/a re%le#ului miotati! 0!re&terea +rus! a toni!itii la ,ntin$erea +rus! a mu&!*iului1. 4el !are in%luenea/ tonusul mus!ular este neuronul motor $in !oarnele anterioare ale m$uvei. A!tivitatea toni! a neuronului motor este in%luenat G a!tivat sau in*i+at $e6 im"ulsuri a%erente $in "eri%erie im"ulsuri $es!en$ente $in stru!turile su"erioare . Im"ulsurile a%erente "rovin $in "ro"ri!e"tori mus!ulari3 !or"us!ulii Gol(i $in ten$oane &i terminaiile nervoase se!un$are $in %usurile mus!ulare $ar &i $in "ro"rio!e"tori "eriarti!ulari &i $in e#tra!e"torii !utanai. Neuronii motori $in !oarnele anterioare "ose$ un me!anism retroa!tiv 0%ee$ +a!E1 $e in*i+iie re!urent "rin interme$iul neuronilor interme$iari Rens*a;.In !a/ul s"asti!itii $e ori(ine !ere+ral im"ortant este li"sa a!estui me!anism in*i+itor. E#ist se "are $ou ti"uri $e rea!ii a %usurilor mus!ulare6 3 un ti" (ama $inami! G !are intensi%i! rea!ia $inami! a %i+relor $inami!e. 3 un ti" (ama stati! G !are intensi%i! rea!ia stati! a terminaiilor "rimare &i se!un$are. :n !eea !e "rive&te in%luena su+!orti!al a!este !i reali/ea/ un releu neuronal se!un$ar la nivelul nu!leilor !enu&ii al nu!leilor trun!*iului !ere+ral &i al sistemului vesti+ular al !ere+elului. A!este !i nu !o+oar $in "irami$e %iin$ ,n(lo+ate ,n termenul $e sistem motor e#tra"irami$al. A!est sistem serve&te !oor$onrii "osturii &i mi&!rii ,n a!tivitatea voluntar &i involuntar.Releurile "rin!i"ale ale !ii e#tra"rirami$ale 0neuronul se!un$ar1 se (ses! ,n reeaua reti!ulat. Stimularea e#"erimental a stru!turilor su+sistemului e#tra"irami$al $e"resor $etermin $e"rimarea tonusului mus!ular re%le# "ostural al re%le#elor somatomotorii %a/i!e mono &i "olisina"ti!e &i a mi&!rilor in$use "rin e#!itaii !orti!ale. Le/iunile a!estor stru!turi $etermin %enomene $e *i"ertonie "ostural &i s"asti!itate &i %a!ilitea/ re%le#ele motorii %a/i!e "olineuronale "re!um &i mi&!rile in$use "rin e#!itaie neuronal. Stimularea e#"erimental arti%i!ial a stru!turilor su+sistemului e#tra"irami$al %a!ilitator $etermin o %a!ilitare a re%le#elor toni!e "osturale a re%le#elor motorii %a/i!e mono &i "olisina"ti!e &i a mi&!rilor in$use "rin e#!itaie !orti!al iar le/iunile a!eluia&i su+sistem $etermin %enomene $e *i"ertonie mus!ular &i $e"rim re%le#e ne!on$iionate mono &i "olisina"ti!e "re!um &i mi&!rile in$use "rin e#!itaie !orti!al. A!tivarea asu"ra me!anismelor me$ulare se "oate %a!e "rin !elulele (ama $in !ornul anterior al m$uvei. La a!est nivel reti!ular "rin im"ulsuri e#!itatorii &i in*i+itorii a!tivate Pagina # din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. $e !orte# sistem su+!orti!al &i !ere+ral se ela+orea/ mo$ularea im"ulsusrilor asu"ra neuronilor motori me$ulari $e!i asu"ra toni!itii.:ntre a!este in%luene %a!torii "si*i!i &i mai ales emoionali 'oa! un rol $eose+it. 4ontrolul !ere+ral intervine v$it ,n stri *i"ertoni!e mai ales ,n stri "atolo(i!e o *i"era!tivitate a %un!iilor "si*i!e %!)n$ s !reas! tonusul mus!ular. Le/iunile s!oarei !ere+rale sau ale !or$oanelor "irami$ale "ot $etermina in%luene stimulatoare ale ariilor su+!orti!ale asu"ra /onelor in*i+itorii reti!ulate. :n a!est !a/ vor "re$omina im"ulsurile stimulatoare "eri%eri!e "ro$u!)n$ %le#ia mem+relor in%erioare. :n mo$ "ra!ti! !uno&tinele $es"re %i/io"atolo(ia tonusului mus!ular !on$u! la !)teva !on!lu/ii "ra!ti!e "rin !are se "oate in*i+a s"ati!itatea %a!tor "re$ominant al tul+urrilor $in "arali/ia s"asti! !ere+ral6 S!$erea in%ormaiei a%erente a e#!itaiei "ro"rio &i e#tero!e"tive $in "iele &i or(ane 0arti!ulaii mai ales1 "rin +lo!area neuronului !u al!ool H=J 0meto$a Tar$ieu1K A!tivarea rolului in*i+itor al !orte#ului "rin neurotro%i!eK In*i+area a%erenelor intrame$ulare e#!itanteK In*i+area me!anismelor re%le#e "rin Einetotera"ieK 8iminuarea in%luenelor no!ive ale re%le#elor toni!e "rimitiveK Or(ani/area mi&!rilor ,n !a$rul unor "osturi elementare 0Bo+at*1K Mi&!area re!i"ro! 0P*el"s1. O alt %un!ie im"ortant a sistemului nervos este !ontrolul %un!iei "osturale. 5un!ia "ostural !u rol $eose+it ,n mo+ilitatea animalelor evoluate este lo!ali/at ,n trun!*iul !ere+ral !ere+el &i (an(lionii +a/ali. Rs"unsurile motorii $atorate a!iunii unui (ru" $e re%le#e normale $e "ostur !oor$onate la niveluri su+!orti!ale se numes! mo+ilitate "rin!i"al. A!este re%le#e eli+erate $e !ontrolul su"erior se numes! re%le#e "rimitive. Me!anismele $e "ostur sunt "rovo!ate $e !tre stimuli $e $iverse ori(ini. 4entrii re%le!&i "rimes! in%ormaii $e la6la+irint "ro"rio!e"torii mus!ulaturii (,tului "ro"rio!e"torii $in mu&!*ii trun!*iului &i ai mem+relor e#tero!e"torii !utanai re!e"torii vi/uali. 8u" natura re!e"torilor sen/itivi re%le#ele "osturale sunt sistemati/ate ast%el6 3 Rea!ii stati!e lo!ale "rovo!ate $e stimuli (ravitaionali 3 Rea!ii stati!e se(mentare !are ,&i au ori(inea ,n e%e!tele unei mi&!ri asu"ra e#tremitii o"use 3 Rea!ii stati!e (enerale !are $etermin "o/iia !a"ului &i trun!*iului ,n s"aiu. Pagina $ din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. Rea!ia stati! lo!al re"re/int un me!anism $e meninere a ortostatismului !a rs"uns miotati! $e ,ntin$ere la %orele (ravitaionale.Re%le#ul este "rovo!at iniial $e un stimul e#tero!e"tor. Stimulul !are $etermin a"ariia a!estui re%le# este stimulul !utanat $in re(iunea "lantar !are "ro$u!e un re%le# $e $es%a!erea $e(etelor "i!iorului. 8e ai!i "rin intin$erea mu&!*ilor interoso&i "lea! un stimul "ro"rio!e"tiv !are $e!lan&ea/ rea!ia stati! $e ,ntin$ere. La +olnavul s"asti! a!east rea!ie este %un$amental %orm)n$ +a/a e#"resiei ri(i$itii ,n e#tensie a mem+rului $e s"ri'in &i este !ara!teristi! mo$ului ,n !are a!e&ti +olnavi se ri$i! &i se a&ea/ "e s!aun sau !um !o+oar o s!ar. Rea!ii stati!e se(mentare. 8in a!estea %a! "arte6 Re%le#ele $e e#tensie ,n!ru!i&at re"re/ent)n$ !re&terea rea!iei $e susinere $e o "arte atun!i !)n$ mem+rul *omolateral este o+li(at s se %le!te/e !a rs"uns la un stimul nervos. La *emi"le(i! a!east rea!ie este mani%estat at)t "rin %a"tul !a %le#ia mem+rului in%erior +olnav "oate %i e$u!at ,n momentul s"ri'inului "e mem+rul in%erior sntos !)t &i "rin %a"tul ! s"ri'inul se %a!e ,n e#tensia "uterni! a mem+rului in%erior +olnav $e/e!*ili+r)n$ mersul &i o+li()n$ "a!ientul s se ,n!line $e "artea le/at. Re%le#ul $e -$e"lasare. . La +olnavul s"asti! rea!ia "oate avea lo! $ar !)n$ ea se "ro$u!e se reali/ea/ !u o %or $e e#tensie at)t $e "uterni! ,n!)t nu are %un!ie "rote!toare. Rea!ii stati!e (enerale Au la +a/ stimuli "le!ai $in mus!ulatura !e%ei &i $in la+irint. Se ,m"art ,n $ou (ru"e6 Re%le#e toni!e ale !e%ei $in !are %a! "arte 6 3 Re%le#ele rotatorii 3 sunt asimetri!e. Rotaiile !a"ului intr3o "arte %a!e s !reas! re%le#ele miotati!e $e ,ntin$ere ,n mem+rele $e a!eea&i "arte &i rela#ea/ mus!ulatura ,n mem+rele $e "artea o"us rotaieiK 3 Re%le#ele toni!e simetri!e ale ()tului 0re%le#ele toni!e !ervi!ale G RT41 sunt "ro$use $e %le#ia &i e#tensia !a"ului. E#tensia !a"ului "rovoa! e#tensia mem+relor su"erioare &i rela#area !elor in%erioare. 5le#ia !a"ului "ro$u!e %le#ia mem+relor su"erioare &i e#tensia ri(i$ a !elor in%erioare. Pagina 1% din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. B G Re%le#ele toni!e la+irinti!e 0RTL1 nu "ot %i $eose+ite la !o"ilul s"asti! la RT4. Mo$i%i!rile $e tonus "e !are le "ro$u! a%e!tea/ (rav mi&!rile !o"ilului +olnav. 3 Rea!iile aso!iate G sunt mani%estrile timi!e a"rute ,n mu&!*ii mem+relor. La *emi"le(i!mi&!area voluntar a mem+rului sntos se ,nsoe&te $e !re&terea s"asti!itii mem+rului +olnav !u at)t mai tare !u !)t e%ortul este mai mare. Ele "ot %i "ro$use &i $e ali stimuli6 str)n(erea ma#ilarelor $es!*i$erea mare a (urii !ris"area mus!ulaturii et!. 4om+inarea a!estor re%le#e &i rea!ii "rovoa! la +olnavul s"asti! mi&!ri &i "osturi nea&te"tate !are3I ,m"ie$i! a!tivitatea normal. 3 Rea!iile $e "ostur 0re%le#ele $e re$resare1 intervin !)n$ re%le#ele stati!e sunt $e"&ite. Au "un!t $e "le!are ,n te(ument stru!turi arti!ulare la+irint &i "rintr3un 'o! !ontinuu $e !ontra!ii mus!ulare se o"un %orelor $e/e!*ili+rante 0"resiuni tra!iuni1 menin)n$ ast%el aliniamentul ostastati!. A!este rea!ii "ro$u! mi&!ri +ru&te ale mem+relor !are "ot %i utili/ate ,n ree$u!area %un!ional. Re$resarea se reali/ea/ "rin me!anisme !om"le#e vi/uale "ro"rio!e"tive &i !utanate6 re%le#ele $e re$resare la+irinti! se "ro$u! "rin $e"lasarea %lui$ului en$olim%ati! &i a otoliilor ,n tim"ul $i%eritelor "o/iii ale !or"ului ,n s"aiu. Semnalul in%ormaional (ravitaional $etermin !ontra!ia re%le# a mus!ulaturii re$res)n$ "o/iia !a"ului &i linia $in "relun(irea normal a $ire!iei !a"ului ori re%le#e "ro"rio!e"tive !u "un!t $e "le!are ,n "ro"rio!e"torii (,tului6 Re%le#e $e re$resare !or"3!a" a"ar "rin e#!itaii e#tero!e"toare asimetri!e !are "lea! $e la nivelul su"ra%eei $e !onta!t !u +a/a $e susinereK Re%le#e $e re$resare !or"3!or" $etermin re$resarea !or"ului !*iar ,n !a/ul imo+ili/rii !a"ului. Re%le#ele statoEineti!e Sunt mai ra"i$e $e!,t "re!e$entele. 4onstau $in a$a"tri ale tonusului mus!ular se!un$are in%ormaiilor "rimite $e la $iver&i re!e"tori,n "rin!i"al $e la !ei vesti+ulari. Au !a s!o" meninerea "o/iiei !or"ului &i se(mentelor ,n tim"ul $e"lasrii liniare sau un(*iulare a!tive sau "asive. Asi(ur sta+ilitatea or(anismului ,n mi&!are a$o"t)n$ tonusul mus!ular &i "o/iia mem+relor. Re%le#ele statoEineti!e in!lu$6 Pagina 11 din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. Re%le#ele $e a!!eleraie &i $e!eleraie liniar a"ar ,n tim"ul $e"lasrii ,ntr3un ve*i!ul !are a!!elerea/ sau %r)nea/ +rus!K Re%le#ele $e a!!eleraie &i $e!eleraie un(*iular se evi$enia/ "rin a"ariia "o/iiei arun!torului !u $is!ulK Rea!ia li%tului !onst ,n %le#ia mem+relor in%erioare la !o+or)reK Rea!ia $e ateri/are !onst ,n a$o"tarea "o/iiei "re(titoare unei srituri. Iemi"le(ia !ere+ral in%antil %a!e "arte $in sin$roamele s"asti!e in$u!)n$ le/iunea neuronului motor !entral 0le/iunile unilateral a !ilor "irami$ale1 av)n$ $re"t !onse!ine "ier$erea motilitii voluntare a unei 'umti $e !or". 4om"ortamentul motor al +olnavilor !u *emi"are/ s"asti! este $atorat !oa%e!trii !om"onentelor sistemului "irami$al &i uneori aso!iat e#tra"irami$al !are se a%l la toate nivelele sistemului nervos !entral. Str)nsa ve!intate &i ,ntre"trun$ere a elementelor !om"onente ale !elor $ou sisteme la toate nivelele 0!orte# !ere+ral !a"sul intern "e$un!ul !ere+ral su+stan al+ me$ular1 %a!e !a le/iuni ale sistemului nervos !entral situate la $i%erite nivele &i "ro$use "rin $i%erite me!anisme "ato(eneti!e s a%e!te/e !on!omitent elemente ale !elor $ou sisteme (ener,n$ sin$roame !lini!e mi#te "irami$ale G e#tra"irami$ale. Le/iunile !e interesea/ e#!lusiv unul $in !ele $ou sisteme sunt rare ,n "atolo(ia natural a sistemului nervos. Le/area $istru!tiv a neuronilor sistemului "irami$al $etermin $e%i!ite ale a!telor motorii re%le# !on$iionate. 5oarte a%e!tat este mi&!area re%le# !on$iionat voluntar ,n s"e!ial $a! re!lam (ra$ mare $e !om"le#itate &i %inee !um este !a/ul utili/rii m)inii. Le/area sistemului "irami$al a+oleste $e%initiv nu numai a!tele motorii re%le#e !on$iionate !i &i unele a!tiviti motorii re%le# ,ns!ute. Ast%el re%le#ele !utanate a+$ominale &i re%le#ele !remasteriene sunt a%e!tate ")n la a+olire ,n !a/ul le/iunilor "irami$ale. :n !eea !e "rive&te sistemul e#tra"irami$al !ara!terul !om"le# al a!estuia %ormat $in numeroase %ormaiuni !enu&ii telen!e%ali!e $ien!el%ali!e &i tron!ulare ,ntre !are e#ist multi"le !one#iuni &i !are reali/ea/ "rin interme$iul veri(ilor tron!ulare le(turi numeroase !u neuronii e%e!tori se(mentari %a!e !a ,n !a$rul "atolo(iei naturale le/iunile !e interesea/ $i%erite %ormaiuni !enu&ii sau %as!i!ulele $es!en$ente e#tra"irami$ale s $etermine a"ariia unor variate ta+louri !lini!e. Tul+urri "ro$use $e le/iunile sistemului e#tra"irami$al se (ru"ea/ ,n $ou !ate(orii6 Pagina 12 din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. 3 Tul+urri !e interesea/ tonusul mus!ular re%le# "ostural 3 Tul+urri !e interesea/ e#e!utarea a!telor motorii re%le#e %i/i!e. S"asti!itatea mus!ular este !ea !are $omin ta+loul !lini! al *emi"areti!ului !u in%irmitatea motorie !ere+ral. S"asti!itatea !onstituie un element !lini! $e $ia(nosti! "entru neurolo( iar "entru re!u"erator el "re/int mult mai mult un element !are %a!e !a a!tivitatea $e re!u"erare motorie s %ie mult ,n(reunat. S"asti!itatea este $e%inita !a -e#a(erarea re%le#ului mus!ular $e ,ntin$ere toni! "ro"orional !u vite/a $e ,ntin$ere a mu&!*iului &i e#a(erarea re%le#ului mus!ular $e ,ntin$ere %a/i! e#"rimat "rin *i"erre%le!tivitatea osteo3te$inoas.. Putem s"une ! "rin s"asti!itate ,nele(em $i%erite !om+inaii ,ntre urmtoarele elemente !ara!teristi!e sin$romului $e neuron motor !entral6 3 "ier$erea mi&!rilor $e %inee 3 a!!entuarea re%le#elor $e %le#ie 3 !re&terea re/istenei $e ,ntin$ere "asiv a mu&!*iului 3 s!$erea %orei $e !ontra!ie voluntar 3 !re&terea re%le#ivitii osteo3ten$inoase 4om"ortamentul motor $e/or$onat al +olnavului *emi"areti! s"asti! este re/ultatul urmtoarelor a+ateri $e la !om"ortamentul motor voluntar normal6 S!$erea %orei $e !ontra!ie mus!ular voluntar ,n s"e!ial ,n (ru"ele mus!ulare anta(oniste mu&!*ilor s"asti!i $ar &i la a!e&tia $in urm Pier$erea mi&!rilor $e %inee $o+)n$ite ,n !ursul auto(ene/ei E#a(erarea rele#ului me$ular $e ,ntin$ere la (ru"ele mus!ulare %le#oare ale mem+rului su"erior &i e#tensoare ale mem+rului in%erior E#a(erarea re%le!tivitii osteo3ten$inoase !lonusul m,inii &i al "i!iorului6 3 "re$ominana a!tivitii mus!ulare sin!ineti!e 3 mo$i%i!area !ara!terelor mor%o3 %un!ionale ale e%e!torilor 0os arti!ulaii a"arat !a"sulo3li(amentar mu&!*i ten$oane1 3 la+ilitatea "si*o3emoional $e (ravitate varia+il 3 alte mo$i%i!ri !e !ara!teri/ea/ le/iunea or(ani! a !reierului 6 a%a/ie a"ra#ie et!. La !o"iii !u *emi"are/ s"asti! "e %on$ul a!estei s"asti!iti mus!ulare "oate s a"ar $u" un anumit tim" o !ontra!tur mus!ular !are a(ravea/ ,n mo$ serios $e%i!itul %un!ional "ree#istent. Pagina 13 din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. La r)n$ul ei !ontra!tura mus!ular "oate %i o %a# "remer(toare &i o !au/ !are "oate $u!e la a"ariia retra!turii mus!ulare.Retra!tarea mus!ular este a!ea s!urtare a mu&!*iului !are este ireversi+il s"re $eose+ire $e !ontra!tura mus!ular !are este o s!urtare mus!ular reversi+il. :n !a/ul *emi"are/ei s"asti!e mu&!*ii !ei mai sensi+ili la retra!tura mus!ular sunt6 La mem+rul su"erior marele $orsal rotun$ul mare "e!toralul +i!e"sul +ra*ial +ra*ialul anterior +ra*iora$ialul rotun$ul "ronator "tratul "ronator %le#orul ra$ial al !ar"ului "almarul lun( %le#orul ulnar al !ar"ului la mem+rul in%erior a$$u!torii !oa"sei G mare lun( &i s!urt "e!tineul $re"tul intern is!*io(am+ierii G semiten$inosul semimem+ranosul &i +i!e"sul %emural tri!e"sul sural G (emenii &i solearul Retra!tura mus!ular "oate !onstitui &i "un!tul $e "le!are al unor mo$i%i!ri la nivelul arti!ulaiilor mem+rului "areti! !ea mai $e ,nt)lnit %iin$ re$oarea arti!ular. La r)n$ul ei re$oarea arti!ular are e%e!te ne(ative &i asu"ra !ir!ulaiei san(uine $e ,ntoar!ere. Prin sta/a venoas ,n s"e!ial ,n e#tremitatea $istal a mem+rului "areti! !re&te "resiunea *i$rostati! a"are e$emul interstiial !are se or(ani/ea/ &i !reea/ a$erene ,ntre "lanurile $e alune!are "eriarti!ulare &i !a"sulare. Mai rar $ar "osi+il arti!ulaia "oate %i inva$at $e un esut %i+ro3(rsos !are se trans%orm ,n esut %i+ros &i +lo!*ea/ arti!ulaia. Mi&!area voluntar Mi&!area voluntar este aleas $e su+ie!t &i se a$a"tea/ unui s!o" "re!is. Pentru a!easta mu&!*ii tre+ui s a!ione/e !a6a(oni&ti anta(oni&ti siner(i&ti &i %i#atori. Pagina 1 din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. A(oni&tii sunt mu&!*ii !e iniea/ &i "ro$u! mi&!area. Anta(oni&tii se o"un mi&!rii "ro$use $e a(oni&ti au $e!i rol %renator. Mu&!*ii a(oni&ti a!ionea/ tot$eauna simultan ins rolul lor este o"us. Prin 'o!ul re!i"ro! e!*ili+rat $intre a(oni&ti &i anta(oni&ti re/ult o mi&!are "re!is. Siner(i&tii sunt mu&!*ii "rin a !ror !ontra!ie a!iunea a(oni&tilor $evine mai "uterni! &i ei !on%er "re!i/ie mi&!rii "revenin$ a"ariia mi&!rilor a$iionale se!un$are "e !are a(oni&tii au ten$ina s le "ro$u! simultan !u a!iunile lor "rin!i"ale. 5i#atorii a!ionea/ tot involuntar &i au rolul $e a %i#a a!iunea a(oni&tilor anta(oni&tilor &i siner(i&tilor. Au rol $inami!. Mu&!*ii "ot lu!ra !u sau %r "ro$u!erea mi&!rii reali/,n$u3se !ontra!ii i/otoni!e i/ometri!e sau au#otoni!e. 4ontra!iile i/otoni!e se reali/ea/ atun!i !)n$ mu&!*iul $e"lasea/ se(ementele "e !are se (ses! "un!tele sale $e interse!ie. 4ontra!iile i/ometri!e re/ult $in s!urtarea %i+relor !onta!tile "e ansam+lu lun(imea mu&!*iului rm)n)n$ !onstant mo$i%i!rile se "ro$u! la nivelul tensiunii mus!ulare !are !re&te. 4ontra!iile au#otoni!e sunt !om+inaii ale !ontra!iilor i/otoni!e &i i/ometri!e. Re"re/int !ea mai %re!vent %orm $e !ontra!ii.,n a!tivitatea s"ortiv. Sistemul e%e!tor al mi&!rii 0res"e!tiv mu&!*ii s!*eleti!i 1este inervat $e un numr varia+il $e motoneuroni. 5ie!are mu&!*i !onine un numr varia+il $e %usuri neuromus!u3 lare $e"en$ent $e (ra$ul $e automatism al mu&!*iului. Im"ortant la I.M.4. este "unerea unui $ia(nosti! !ore!t !,t mai !ur,n$ !u "utin "entru intervenia tera"euti! "re!o!e vi/)n$ rea$a"tarea +olnavilor. Rea$a"atarea este un !om"le# $e msuri me$i!ale e$u!aionale &i so!iale !u a'utorul !rora *an$i!a"area este re$us la minim $in "un!t $e ve$ere %i/i! &i so!ial ,n a&a %el ,n!)t *an$i!a"atul este re$at unei viei "otrivite "osi+ilitilor sale &i utile "entru so!ietate. Rea$a"tarea "ersoanei !u *an$i!a" neuromotor ne!esit mun!a unei e!*i"e !om"lete $e s"e!iali&ti 0me$i!i Einetotera"eu&i !*irur(i lo(o"e/i "si*olo(i et!.1. :n !a$rul rea$a"trii re!u"erarea %un!ional este o "arte a a!esteia. >.1.B. Semne !lini!e &i %orme Av)n$ ,n ve$ere etiolo(ia !a &i as"e!tele anatomo"atolo(i!e au %ost in(lo+ate su+ $enumirea $e "arali/ie !ere+ral in%antil mani%estri !lini!e %oarte $iverse mer()n$ $e la Pagina 1! din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. $i"le(ie la sin$roame e#tra"irami$ale sau !ere+eloase !u sau %r inversare (rav a %un!iilor intele!tuale. A!este +oli $enumite !)n$ "arali/ii s"asti!e !ere+rale in%antile !)n$ s!lero/e !ere+rale in%antile !)n$ in%rmitate motorie !ere+ral au ,n !omun6 tul+urri ale motri!itii alterri mintale %enomene !omiiale A!estea !ores"un$ unor le/iuni $e ori(ine vas!ular sau traumati! !u o lo!ali/are to"o(ra%i! $ivers !are a"ar ,nainte ,n tim"ul sau $u" na&tere &i nu au !ara!ter evolutiv. P*el"s $eose+e&te !in!i (ru"e ,n %un!ie $e "re$ominanta s"asti!itii a ri(i$itii ateto/ei tremurturii sau ata#iei. Ian$i!a"ul motor este asta/i s!*emati/at ,n trei (ru"e eseniale !ores"un/toare tul+urrilor %i/io"atolo(i!e6 S"asti!itatea G sin$rom "irami$al !ara!teri/at "rin e#a(erarea re%le#ului $e intin$ere 0miotati!1 ,n mu&!*i. 8is!*ine/ia G sin$rom e#tra"irami$al mani%estat ,n %orme variate6 ateto/e tremor $istonie ri(i$itate et!. Ata#ia G sin$rom !ere+elos "rin le/iunea !ere+elului sau a le(turilor sale &i !ara!teri/at "rin tul+urri ale !oor$onrii &i "osturii. A!este !lasi%i!ri sunt ,ns mult "rea ri(i$e a$esea sim"tomatolo(ia %iin$ mi#t elemente $intr3un ti" &i altul "ut)n$u3se ,m+ina. In a!este !a/uri se iau ,n !onsi$eraie "entru $e%inirea %ormei !lini!e !a &i "entru !on$u!erea tera"iei elementele $e sim"tomatolo(ie "re"on$erente. 5ormele !lini!e ale en!e%alo"atiilor in%antile sunt urmtoarele6 Sin$romul "irami$al3 re"re/entat $e6 Iemi"le(ie s"asti! in%antil 8i"le(ia s"asti! Para"le(ia s"asti! Tetra"le(ia s"asti! Sin$roame $isEineti!e 0e#tra"irami$ale1 G re"re/entate $e6 Ateto/ Sin$romul "irami$o3e#tra"irami$al Sin$romul ri(i$itii !ere+rale Sin$roame ata#i!e3re"re/entate $e6 Ata#ia !ere+eloas !on(enital Pagina 16 din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. 8i"le(ia ata#i! 5orme *i"otone. >.>. Iemi"le(ia $in in%irmitatea motorie !ere+ral. Iemi"le(ia $in I.M.4. este !ara!teri/at "rin interesarea s"asti! a mem+rului su"erior &i in%erior $e a!eea&i "arte. Sunt rare !a/urile ,n !are $ia(nosti!ul "oate %i sta+ilit ,nainte $e A luni. :n !a/urile mai (rave a"artintorii sau me$i!ul o+serv ! !o"ilul nu %olose&te o m)n. Se "oate "une ,n evi$en a"ariia *i"ertoni!itii G e#tensia (enun!*iului &i "i!iorului $e o "arte !,n$ !o"ilul inut ,n "i!ioare $e su+ a#ile este ,n!linat ,n a!est sens 0rea!ie lo!al $e s"ri'in semn $es!ris $e 2oLta1. 8u" v)rsta $e D luni se "oate "une ,n evi$en ine(alitatea $e "ro$u!ere a re%le#ului -"re(tirea "entru sritur.. Mai t,r/iu &i mai ales $a! !o"ilul nu a %ost tratat Eineti! se instalea/ o !ontra!tur !ra!teristi!. Mem+rul su"erior !u atro%ie $eltoi$ian este ,n a$$u!ie &i uneori ,n rotaie intern. 4otul e semi%le!tat ,n $i%erite (ra$e ,n %un!ie $e intensitatea *i"ertoniei ante+raul ,n "ronaie "umnul str,ns ,n %le#ie. 9neori "umnul este at)t $e str)ns !u "oli!ele ,ntre $e(etele $oi &i trei ,n!)t !u mare (reutate reu&e&te s3l $es!le&te/e. Se ,nt)lne&te a$esea o $eviere !u+ital a m)inii relie%)n$u3se "uterni! ten$onul !u+italului anterior. 8e(etele nu "ot %i e#tinse $e!)t !)n$ m)na se a%l ,n "uterni! %le#ie. Poli!ele ,n ,n!er!area $e a+$u!ie se "oate su+lu#a. 4ontra!tura %le#orilor $e(etelor este mai "uterni! la nivelul %le#orului su"eri%i!ial $e!)t a !elui "ro%un$ ast%el ,n!)t ,n e#tensia $e(etelor !)n$ este "osi+il se "ro$u!e o re!ur+are a $e(etelor !a ,n unele %orme ale "arali/iei $e nerv me$ian. In%luena re%le#ului toni! !ervi!al asimetri! asu"ra s"asti!itii mem+rului in%erior se menine %oarte mult tim". Mem+rul in%erior este !ontra!tat $e o+i!ei ,n e#tensie &ol$ul ,n a+$u!ie &i ,n rotaie intern (enun!*iul e#tins 0uneori semi%le!tat1 "i!iorul ,n eMuin. Este %re!vent tul+urarea tro%i! "rivin$ at,t mem+rul in%erior !,t &i !el su"erior0 mai rar ,n atro%ie &i mai %re!vent ,n $i%erene $e !re&tere ,n lun(ime a oaselor1. Pentru mem+rul in%erior se "ot ,nre(istra s!urtri $e 13B !m. !are au !ara!teristi! %a"tul ! nu se am"li%i! $i%erena $evine mai mare $u" v,rsta $e B3H ani. Iemi"le(ia s"asti! in%antil este un sin$rom "ur "irami$al $ar e#ist !a/uri ,n !are se inter%erea/ elemente e#tra"irami$ale $ismetrie im"ortant &i mai ales !re&terea $eose+it Pagina 1" din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. a s"asti!itii ,n !on$iii $e emotivitate. Sunt "re/ente ,n ma'oritatea !a/urilor &i sin!ine/iile (lo+ale $e imitaie &i !oor$onare a%e!t,n$ uneori &i mem+rul su"erior in$emn. :n *emi"le(ia in%antil tul+urrile mintale sunt %re!vente mer(,n$ $e la $e+ilitate mintal la i$ioenie.E"ile"sia se ,nre(istrea/ ,n H@3=@? $in !a/uri iar tul+urrile $e !om"ortament mer(,n$ ")n la a!!ese $e %urie sunt %re!vente. :n !a/urile ,n !are *emi"le(ia se aso!ia/ $emenei e"ile"ti!e se "oate vor+i $e o *emiatro%ie !ere+ral. Iemi"le(ia in%antil are (ra$e $iverse $e e#"rimare. :n %un!ie $e a!este (ra$e se %a!e "ro(nosti!ul &i tratamentul. >.B. METO8E 8E E2AL9ARE A IEMIPLEGIEI >.B.1. E7AMINAREA 4LINI4F Ori!e tratament Eineti! a"li!at tre+uie s %ie "re!e$at $e un e#amen !lini! !om"let &i investi(aii "ara!lini!e ne!esare sta+ilirii unui $ia(nsti! !ore!t. E#amenul !lini! al !o"iilor !u in%irmitate motorie !ere+ral se $es%&oar !u mult $i%i!ultate. A!e&ti !o"ii !u un !om"ortament s"e!ial an#io&i "rote'ai e#!esiv sunt %oarte (reu $e a+or$at. 9neori !,&ti(m mai mult uit)n$u3ne la !om"ortamentul !o"iluluila "osturile sale la "osi+ilitiile sale $e lo!omoie iar e#aminarea amnunit o vom lsa "entru alt $at atun!i !)n$ el va ,n!e"e s se o+i&nuias! !u noi. E#aminarea !lini! !u"rin$e6 Anamne/a E#aminarea neurolo(i! 3e#aminarea "osturii 3e#aminarea mi&!rii "asive 3e#aminarea retra!iei mus!ulare 3e#aminarea re%le#elor 3e#aminarea re%le#elor tran/itorii 3e#aminarea mi&!rii a!tive ANAMNENA La nou3ns!ut la su(ar &i la !o"ilul mi! e#amenul neurolo(i! este $eose+it &i in (eneral mai (reu $e!)t la a$ult $eoare!e !o"ilul mi! "re/int unele "arti!ulariti %i/iolo(i!e Pagina 1# din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. &i semiolo(i!e. 4o"ilul mi! nu "oate e#e!uta or$ine &i nu rs"un$e la ,ntre+rile e#aminatorului. 8in !au/a a!estei sr!ii a semiolo(iei o+ie!tive la su(ar &i !o"ilul mi! tre+uie s se a!or$e o atenie $eos+it anamne/ei. E#aminatorul tre+uia s se in%orme/e asu"ra mo$ului !um a $e!urs sar!ina $e +olile su%erite $e mam ,n tim"ul "erioa$ei $e (estaie asu"ra unor eventuale into#i!aii !arente e#"uneri la ra$iaii ioni/ante sau traumatisme. Este $eose+it $e im"ortant $e !unos!ut mo$ul ,n !are a $e!urs na&terea 0s"ontan travaliu "relun(it a"li!are $e %or!e"s1 ti"ul $e "re/entaie e#istena unei su%erine %etale "osi+ilitatea unei in%e!ii. E7AMINAREA POST9RII Postura a!estor !o"ii "re/int o mare varietate $e %orme. :n !ele mai multe $in "o/iiile vi!ioase "e !are le iau a!e&ti !o"ii sau ,n im"osi+ilitatea lor $e a a$o"ta o anumit "ostur se "ot re!unoa&te inter%erenele unor re%le#e "rimitive. E#aminarea "osturii este $e mare im"ortan mai ales "entru e#aminarea "osi+ilitilor $e rela#are &i al $e/or(ani/rii "osturii ,n !a/ul ,n !are mo+ili/m !a"ul sau unul $intre mem+re. Mem+rul su"erior !u atro%ie $eltoi$ian este ,n a$$u!ie uneori ,n rotaie intern. 4otul semi%le!tat ,n $i%erite (ra$e ,n %un!ie $e intensitatea *i"ertoniei ante+raul ,n "ronaie "umnul str)ns ,n %le#ie.9neori "umnul este str)ns !u "oli!ele ,ntre $e(etele $oi &i trei. Se ,nt)lne&te a$esea o $eviere !u+ital a m)inii. Mem+rul in%erior este !ontra!tat $e o+i!ei ,n e#tensie &ol$ul ,n a$$u!ie &i uneori ,n rotaie intern (enun!*iul e#tins 0uneori semi%le!tat1 "i!iorul ,n eMuin.La nivelul a!esta se "ot ,nre(istra s!urtri $e 13B !m. %a $e mem+rul nea%e!tat. An#ietatea "asiv !reat $e "re/ena unor "ersoane strine am"li%i! ,n unele !a/uri !ontra!turile e#istente !eea !e Tar$ieu nume&te -5a!tor B.. A!est as"e!t %a!e uneori $in ,nsu&i ta+loul "atolo(i! al +olii &i iese ,n evi$en "rin e#aminarea "osturii su+ rea!ia anumitor e#!itani 05a!tor E.1. Se %olose&te6 stri(tul o +taie $in "alme nea&te"tat sau o u&oar ,ne"are a lo+ului ure!*ii. Se va lua ,n seam s!*im+area "o/iiei mem+relor &i !*iar a trun!*iului !are $urea/ !)teva se!un$e rea!ie !e nu ine $e starea $e an#io/itate. Pagina 1$ din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. E7AMINAREA MIO4FRII PASI2E Mo+ili/area "asiv va "une ,n evi$en *i"ertonia mus!ular. starea $e s"asti!itate a mu&!*iului e#a(erarea re%le#ului miotati! re%le# toni! $e ,ntin$ere. A!east *i"ertonie tre+uie $eose+it $e "osi+ilele !ontra!turi mus!ulare !are a"ar ,n stri $e e#!itaie. 4o"ilul va tre+ui s %ie rela#at ,n momentul e#aminrii re!oman$)n$u3se mi'loa!e Eineti!e "osturale $e eliminare a *i"ertoniei. Tre+uie s se mai in seama $e a#ul mi&!rii $e lun(imea $e !ontra!ie a mu&!*iului &i $e !on$iiile +iome!ani!e. Normal mu&!*iul o"une o oare!are re/isten la ,ntin$erea lui "asiv re/isten !are !re&te "ro"orional !u ,ntin$erea $ar &i !u vite/a &i +ru!*eea mi&!rii. La mi&!area "asiv e%e!tuat !u +l)n$ee ,n stare $e relativ eliminare a %a!torului +a/al &i emoional vom !onstata o $es!re&tere "ro(resiv a re/istentei ,ntam"inate "rin s"asmul mus!ular al anta(onismului mi&!rii. 8es!re&terea *i"ertoniei se %a!e "ro(resiv ")n la o anumit limit $u" !are se ,nt)lne&te o re/isten !are tre+uie ,nvins !u o !re&tere a "resiunii noastre "entru !a la o anumit limit mi&!area s nu mai %ie "osi+il. E7AMINAREA RETRA4IEI M9S49LARE :n unele !a/uri mi&!area "asiv nu se "oate %a!e "e toat am"litut$inea arti!ular la un anumit nivel mi&!area %iin$ sto"at total !eea !e $etermin o s!urtare a mu&!*iului. A!east s!urtare se "oate "ro$u!e "rin6 s"asm %oarte "uterni! al (ru"ului mus!ular res"e!tiv !are6 3 nu "oate ,nvin(e !ontra!tura anta(oni&tilor 3 menine o "o/iie vi!ioas tim" ,n$elun(at $e%e!t $e !re&tere ,ntre mu&!*i &i os E7AMINAREA RE5LE7ELOR a. Re%le#ele osteoten$inoase sunt e#a(erate a"ar)n$ uneori &i !lonusul. 4lonusul este e#"resia unei e#a(erri a !on$u!ti+ilitii motorii (ama. Pagina 2% din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. +. Semnul Ba+insEi este un semn $e mare im"ortan "entru $eterminarea le/iunii "irami$ale. !.Re%le#ele $e "ostur nu "ot %i "use ,n evi$en $e!)t ,n !a/ul ,n !are s"asmul anta(oni&tilor nu este at)t $e mare ,n!)t s im"ie$i!e e#"rimarea. $.Re%le#ele "rimitive &i $e "osutr sunt mult mai im"ortante. Persistena a!estor re%le#e la o v)rst mai mare este o $ova$ %ie $e "re$ominan a unor elemente e#tra"irami$ale %ie $e o (ravitate le/ional $eose+it. e.Re%le#ele !utatane a+$ominale &i !remasteriene sunt %re!vent a+sente la !o"ilul mi!. Se a"re!ia/ li"sa a!estor re%le#e !a un semn $e "ro(nosti! %avora+il. E7AMINAREA RE5LE7ELOR TRANNITORII Re%le#ele alimentare 0$e *rnire1 Alimentarea su(arului se reali/ea/ "rintr3o serie $e re%le#e +ine !oor$onate !are in!lu$6 re%le#ul $e %i#are "entru su"t re%le#ul $e su"t re%le#ul $e $e(lutitie Re%le#ul $e %i#are "entru su"t se e#aminea/ "rin atin(erea o+ra/ului !o"ilului !u un o+ie!t moale rs"unsul !onst)n$ ,n $e!*i$erea (urii &i ,ntoar!erea +r+iei s"re stimul. :n "rima lun $e via rs"unsul !onst ,ntr3o ,ntoar!ere re"etat a !a"ului !u os!ilaii laterale !are $es!res! ,n am"litu$ine &i !are se termin "rin atin(erea !u +u/ele a stimulului. Re%le#ul $e su"t este $e asemenea "re/ent $e la na&tere.Se evi$enia/ "rin atin(erea !u +l)n$ee a +u/elor &i o+ra/ului rs"unsul !onst)n$ ,n $es!*i$erea (urii &i mi&!ri ritmi!e $e su"t. 8is"are $e o+i!ei ,n 'urul v)rstei $e 1 an.9neori ")n la v)rsta $e =31@ ani ,n somn se mai "oate evi$enia ,n mo$ normal re%le#ul $e su"t. Re%le#ul $e $e(lutiie urmea/ $e o+i!ei re%le#ului $e su"t. Prin su"t se a!umulea/ saliv ,n /ona re%le#o(ena a %arin(elui. Pre/ena a!esteia la a!est nivel $e!lan&ea/ "ro$u!erea re%le#ului $e $e(lutiie. Tul+urrile re%le#elor $e su"t &i Psau $e $e(lutiie sunt mani%estri %re!vente ale su%erinelor !ere+rale severe !onse!ine ale *i"o#iei sau traumatismului o+stetri!al. Persistena re%le#elor $e su"t $u" v)rsta $e 1 an in$i! $e o+i!ei o $is%un!ie !orti!al. Pagina 21 din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. Re%le#e "osturale Re%le#ele "osturale !ontrolea/ orientarea !o"ilului at)t ,n tim"ul mi&!rii !)t &i ,n re"aus. Pro+a $e a"titu$ine 0re%le#ul mersului automat1.in)n$ un su(ar $e su+ a#il !u %aa $orsal a "i!iorului ,n !onta!t !u mar(inea mesei el rs"un$e ,n mo$ !ara!teristi! "rin ri$i!area "i!iorului &i "unerea lui "e ta+la mesei.Re%le#ul este "re/ent ")n la s%)r&itul "rimului an $e via. Re%le#ul $e "&ire 0re%le#ul mersului automat1 este similar !u re%le#ul $e s"ri'in &i !onst ,ntr3o serie $e mi&!ri $e "&ire $a! su(arul este inut su+ a#ile &i "i!ioarele vin ,n !onta!t !u o su"ra%a net. A"are $e la na&tere $ar $is"are ,n (eneral $u" a <3A a lun. Re%le#ul $e sus"en$are se "une ,n evi$en "rin sus"en$area !o"ilului ,ntr3o "o/iie verti!al !u !a"ul ,n sus. P)n la v)rsta $e H luni !o"ilul %le!tea/ mem+rele in%erioare $u" H luni e#tin$e mem+rele in%erioare. In!ru!i&area mem+relor in%erioare su(erea/ +oala Little. Sus"en$area !o"ilului !u !a"ul ,n 'os in$u!e la su(arul ,n "rimele H luni %le#ia mem+relor in%erioare iar $u" a!east v)rst !oloana verte+ral se %le!tea/ $orsal iar mem+rele su"erioare se e#tin$ ,n 'os !)n$ atin( solul "almele se s"ri'in "e el. A+sena e#tensiei mem+relor su"erioare "oate avea semni%i!aia unei $is%un!ii nervoase !entrale. !.1 Re%le#ul Moro35ren$en+er(. 9n stimul +rus! 0"er!uia a+$omenului un /(omot "uterni! su%larea +rus! "e %aa !o"ilului1 $etermin a mi&!are $e a+$u!ie &i $e e#tensie a !elor "atru mem+re urmat a$esea $e o mi&!are invers mai lent. Pre/ent la na&tere a!est re%le# $is"are ,n 'urul v)rstei $e H luni.Persistena lui ")n la < luni "oate %i $ova$a unei +oli !roni!e. $1 Re%le#ul Lan$au 4o"ilul este inut ,n "o/iie verti!al !u %aa "rivin$ ,n 'osK $a! se e#tin$e !a"ul trun!*iul &i mem+rele in%erioare se e#tin$ $es!riin$ un ar! $e !er! !u !onve#itatea in%erioarK $a! se %le!tea/ !a"ul se %le!tea/ &i trun!*iul &i mem+rele in%erioare reali/)n$ un ar! $e !er! !u !onve#itatea su"erioar.Re%le#ul Lan$au este util ,n $ete!tarea *i"o sau *i"er3toniilor. e1 Re%le#e toni!e !ervi!ale &i la+irinti!e 0Ma(nus &i 8e Qle'in1. S!*im+rile $e "o/iie a !a"ului %a $e trun!*i "ro$u! $e"lasri sau variaii $e tonus al mem+relor su(arului.Rotarea +rus! a !a"ului intr3o "arte %a!e !a mem+rele !are "rives! %aa s ia o "o/iie $e e#tensie iar !ele !are "rives! o!!i"utul in %le#ie. Sunt "re/ente la na&tere mai nete la mem+rele su"erioare $e!)t la !ele in%erioare uneori nu sunt $e!,t s!*iate &i $is"ar ,n !ele $e3al $oilea sau al treilea an $e via. Pagina 22 din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. '1. Rs"unsurile m)inii 8e/voltarea !om"le#itii mi&!rilor m)inii ,n "rimul an $e via re%le!t maturaia sistemului nervos. Re%le#ul $e a"u!are %orat .$e la na&tere ")n la B3H ani !o"ilul ,n!*i$e !u "utere "umnul "e un o+ie!t !u !are este "us ,n !onta!t!u te(umentele "almei. Ori!e ,n!er!are $e retra(ere a o+ie!tului ,ntre&te a(area. Re%le#ul $is"are $in luna a B3a a H3a %iin$ ,nlo!uit !u mi&!area $e a"u!are %orat. 8e!lan&at $e stimuli e#tero!e"tivi sau $e ve$erea o+ie!tului. 8a! o+ie!tul este luat $in m)na !o"ilului "oate %i o+servat rea!ia $e ma(net !are !onst ,n urmrirea o+ie!tului $e !tre +raul a!estuia.A+sena a!estui re%le# la nastere "oate %i !onse!ina unei le/iuni $e neuron motor "eri%eri! sau $e neuron motor !entral.Pre/ena lui "este varsta $e H luni re%le!t eli+erarea unor me!anisme toni(ene !ere+rale !um "oate %i o+servat ,n *i$ro!e%alie le/iuni ale nu!leilor striai. E7AMINAREA MIO4FRII A4TI2E A!est e#amen !lini! nu "oate %i reali/at $e!)t la !o"iii mai mari !a"a+ili s ,nelea( &i s e#e!ute $u" !e i se !oman$ o anumit mi&!are. Mi&!area a!tiv nu se "oate e#e!uta $in mai multe motive6 mu&!*iul este nee#ersat s e#e!ute mi&!area (ru"ul mus!ular este ,m"ie$i!at s e#e!ute mi&!area $e o !ontra!ie "uterni! a anta(oni&tilor ,n s"asm sau ,n !ontra!ie $atorit $i%ormitilor osoase sau retra!ei mus!ulo3ten$inoase. E#e!uia "oate %i $e%e!tuoas $atorit %a"tului !6 ,n!er!area $e a e#e!uta mi&!area a!tiv se "oate %a!e !u o am"litut$ine e#a(erat +rus! in!omo$. Mi&!area a!tiv mai "oate %i a%e!tat "rin tul+urri $e !oor$onare $e re"re/entare 0a"ra#ie1 $e sele!ie 0"aratonie1 &i "rin li"sa $e maturaie 0sin!ine/ie1. 4)teva meto$e neurolo(i!e a"li!a+ile "ra!ti! &i o mai u&oar "osi+ilitate $e inter"retare sunt6 Pro+a marionetelor . 4o"ilul st ,n "i!ioare sau &e/)n$ !u am+ele mem+re su"erioare u&or $e"rtate $e !or" &i !u ante+raele "aralele !u a#a !or"ului !u $e(etele rela#ate &i $e"rtate u&or ,ntre ele. Se vor e#e!uta 1@3>@ mi&!ri ra"i$e &i ritmi!e $e "ronaie &i su"inaie a ante+raelor. Mi&!area este (reu $e re"ro$us $e !tre !o"ilul mi! Pagina 23 din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. a$esea im"osi+il. A!east mi&!are este toni!3Eine3ti! ",n la = ani toni! la A ani normal la D31@ ani. Pianota'ul inter$i(ital O/eretsEi Mem+rele su"erioare se in usor $e"rtate $e !or" !u ante+raul ,n un(*i a"ro#imativ $re"t &i a"oi se !ere !o"ilului $u" $emonstraie s atin( v)r%ul "oli!elui ,n mo$ su!!esiv $e v)r%ul !elorlalte $e(ete $e la in$e# la inelar &i ,na"oi. Am+ele m)ini se in $e"rtate $e !or" iar mi&!area se e#e!ut mai ,nt)i !u o m)n a"oi !u !ealalt. A!east "ro+ este !onsi$erat6 3 !oor$onat $a! e su"l ra"i$ %r e/itri 3 u&or ne!oor$onat $a! este mai "uin su"l srin$ un $e(et ,n su!!esiunea mi&!rilor 3 intens ne!oor$onat $a! e (reoaie !u "oti!niri eventual !u im"osi+ilitatea atin(erii $e(etelor I2 &i 2. Prin$erea unui o+ie!t :n %un!ie $e (ravitatea !a/ului se !ere !o"ilului s "rin$ !u m)na6 un !u+ o "astil o mone$. 3mi&!area "oate %i im"re!is 0*i"ermetrie sau $ismetrie1 3 !o!ontra!ia "oate s %a! im"osi+il %ie $es!*i$erea $e(etelor %ie ,n!*i$erea lor 3 "ri/a se "oate %a!e in!ore!t6"ri/a !u+ital ,n (ri%%r o"o/iie A!este $e%e!te tre+uie anali/ate se"arat ele "ot %i $a3torate li"sei $e maturaie$e e#"erien "re/enei in!oor$onrii &i im"osi+ilitii $e mi&!are a!tiv a unui se(ment. Pentru e#aminarea !oor$onrii mi&!rilor mem+relor in%erioare !o"ilul tre+uie s se menin tim" $e 1@ se!un$e "e v)r%ul "i!ioarelor !u o!*ii $es!*i&i +raele li"ite $e3a lun(ul !or"ului (am+ele &i "i!ioarele a"ro"iate &i s sar ,ntr3un "i!ior "e r)n$ !u am+ele "i!ioare 0la !in!i ani minimum "atru minute ne,ntreru"t !el "uin unul $in "i!ioare1. SinEine/iile G (esturi involuntare e#e!utate $e un se(ment al !or"ului neim"li!at ,ntr3 o mi&!are voluntar !are a"ar !on!omitent !u mi&!area voluntar e#e!utat $e un alt se(ment G se !er!etea/ ,n !a$rul "ro+elor $e !oor$onare. SinEine/iile $e imitaie sunt o+servate ,n !a$rul "ro+elor menionate anterior SinEine/iile a#iale 0toni!e1 se e#aminea/ ast%el6 Pagina 2 din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. 4o"ilul ,&i ine m)inile ,n m)inile me$i!ului &i I se !oman$ +rus! s3&i $es!*i$ (ura. SinEine/ia se tra$u!e "rin e#tensia minilor &i rs%irarea $e(etelor.La o $es!*i$ere mai mi! %enomenul este mai nuanat $e+ut)n$ unilateral $e "artea $ominant3 %1 E#amenul iniiativei. O+serv6 !onservarea atitu$inilor "erseverarea mi&!rii anti!i"area mi&!rii. >.B.>. E#amenul "e se(mente Pi!iorul Pi!iorul3eMuin G este mani%estarea !ea mai !ara!teristi! a in%irmitii !ere+rale.Poate s %ie mani%estarea mai multor !au/e6 4ontra!ii nest",nite ,n re"aus E#a(erarea e#!esiv la !onta!t sau "resiune E#a(erarea re%le#ului miotati! Retra!ia ten$inoas 4o!ontra!ie e#!esiv Su"linirea unei ine(aliti in mem+re Pi!iorul3"lat este o !onse!in a "i!iorului eMuin. Tri!e"sul sural retra!tat ri$i! e#tremitatea "osterioar a !al!aneului iar a!easta +as!ulea/ !u e#tremitatea anterioar ,n 'os "r+u&in$ +olta "lantar. E#aminarea "i!iorului "lat se %a!e ,n ortostatism a"re!iin$ un(*iurile $e $eviere $e la a#ul normal ,n mers $ar &i ,n re"aus "entru a veri%i!a (ra$ul $e retra!ie al tri!e"sului al "eronierilor &i a "osi+ilitilor $e re%a!ere "rin manevre "asive a +oltei "lantare. Pi!iorul varus s!o+it 3 a"are ,n %orme (rave $e I.M.4. Este mai ales un %a!tor +a/al e#a!er+at $e emoii &i ,nsoit $e !ontorsiunile ,ntre(ului !or". Genun!*iul Pagina 2! din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. Genu %le#um s"asti! se $atorea/ *i"ertoniei mus!ulaturii is!*io(am+iere.:n $e!u+it $orsal ,n !on$iii $e rela#are !u sol$urile *i"ere#ti+e se "oate o+ine rela#area is!*io(am+ierilor $e!i e#tensia (enun!*iului. Insu%i!iena $e !ontra!ie a !va$ri!e"sului. Sunt $ou !on$iii ,n !are se "oate vor+i $e insu%i!iena !va$ri!e"sului6 !o!ontra!ii ,n !are %ora anta(oni&tilor is!*io3(am+ieri este mult mai mare s!$erea "osi+ilitilor $e !ontra!ie a !va$ri!e"sului "rintr3o "ermanent *i"ertonie is!*io3(am+ier. La !o"ilul mai mare !are a !)&ti(at ortostatismul %ie el !u s"ri'in (enu %le#um "oate %i6 a.Stati! $ator)n$u3se6 s!urtrii mu&!*iului !va$ri!e"s &i alun(irii ten$onului rotulian. In a!est !a/ !va$ri!er"sul s!urt nu mai are "osi+ilitatea unei !ontra!ii e%i!iente. Rotula a"are !lini! &i ra$iolo(i! ri$i!at iar la e#amenul !lini! !*iar $a! eliminm !ontra!tura is!*io3(am+ier !o"ilul nu este !a"a+il s e#tin$ (enun!*iul. +. 8inami! G %le#ia %i#at a &ol$ului &i "i!iorului eMuin sau!a $e o+i!ei am,n$ou "ot $etermina un (enu %le#um !are nu este $e!)t o rea!ie $e ree!*ili+rare a a#ului (ravitaional &i !are tre+uie s %ie resta+ilit tera"euti! la alte niveluri. A!ela&i as"e!t "oate a"rea $atorit "i!iorului talus "rovo!at "rintr3o alun(ire e#a(erat a ten$onului a*ilean. Genu val(um G este ,nt)lnit la v)rste mai mari. E#aminarea se %a!e $in $e!u+it $rosal urmrin$ $istana $intre maleolele interne. O $i%eren $e < !m este !onsi$erat a!!e"ta+il. Genu re!urvatum G este o %orm !lini! mai rar %oarte su"rtoare "entru !o"ilul s"asti!. 4el mai a$esea este !om"ensarea unui "i!ior eMuin $e ti" u&or. E#aminarea se %a!e ,n ortostatism &i mai ales ,n mers. Retra!ia $re"tului anterior 3 este s"e!i%i! "arali/iilor s"asti!e in%antile. Este vi/i+il ,n mers ,n sensul ! e im"osi+il %le#ia (enun!*iului !,n$ &ol$ul este e#tins6!o"ilul e o+li(at s $u! "i!iorul ,n s"ate ,n a%ar -!osit. &i s se ,nale "e v,r%ul !eluilalt "i!ior. 4o+or,rea alternativ a s!rilor este im"osi+il. E#aminarea se %a!e ,n $e!u+it ventral !u &ol$ul e#tins &i anularea lor$o/ei3 !o"ilul nu "oate s %le!te/e a!tiv sau "asiv (enun!*iul $oar $a! &ol$ul se %le!tea/ normal. Ool$ul Pagina 26 din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. Ool$ul %le!tat G Postura alun(it a &ol$urilor ,n %le#ie in$u!e o insu%i!ien $e !ontra!ie a %esierilor. Grave sunt !a/urile ,n !are a!este mani%estri nu sunt e(ale la am+ele &ol$uri &i ,n !are se "ro$u!e o $enivelare $e +a/in "re$omin)n$ ,ntr3o "arte &i alta !eea !e %a!e im"osi+il ortostatismul %r s"ri'in. A$$u!ia !oa"selor G !a &i "i!iorul eMuin este !el mai !onstant semn al le/iunii "irami$ale. 5or%e!area !oa"selor !o"ilului mi! $evine la !o"ilul mare un mare *an$i!a" ,n "osi+ilitile $e $e"lasare +i"e$. :n ortostatism mem+rele in%erioare tre! unul "este !ellalt "o/iie ,n !are nu e#ist a +a/ su%i!ient $e lar( "entru meninerea e!*ili+rului. 8a! *i"ertonia nu este simetri! e(al la a+$u!ia !oa"selor !u &ol$urile ,n %le#ie se o+serv ! la unul $intre mem+rele in%erioare a+$u!ia este mai re$us. Rotaia intern a !oa"selor G A!om"ania/ a"roa"e intot$eauna a$$u!ia !oa"selor $atorit *i"ertoniei a$$u!torilor !oa"sei. E#ist ,ns &i ali %a!tori6 se e#aminea/ mai ,nt)i !ontra!tura s"asti! a "i!ioarelor.S"asmul tri!i"ital insoit $e *i"ertonia (am+ierului "osterior "oate %i o !au/ se e#aminea/ &i %un!ia mu&!*iului "irami$al !are se "oate %i+ro/a. Rotaia e#tern a !oa"selor G se mani%est "rintr3o a+$u!ie a mem+relor in%erioare &i o rotaie e#tern. 4o#a vara G este rar ,nt)lnit. 4o#a val(a 3 este mult mai %re!vent. Lu#aia $e &ol$ 3 La !o"ilul mi! !u IM4 $ia(nosti!ul "re/enei lu#aiei la &ol$ este (reu $e sta+ilit. 4o"ilul tre+uie e#aminat $u" rela#are utili/)n$ re%le#ele toni!e !ervi!ale asimetri!e &i a+ia a"oi e#amenul ra$iolo(i!. Mem+rul su"erior Retra!ia umrului G umerii "re/int o !ontra!tur ,n a$$u!ie &i rotaie intern. 5le#ia !otului G (ra$ul ,n !are "oate e#e!uta e#tensia "asiv sau a!tiv re"re/int (ra$ul $e a%e!tare. Pronaia G se "oate %a!e 'umtate un s%ert sau nu se "oate e#e!uta total ni!i ,n mo$ "asiv. 5le#ia arti!ulaiei "umnului &i $e(etelor G se $atorea/ !ontra!turii a"oi retra!iei %le#orilor $e(etelor. Pagina 2" din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. A$$u!ia "oli!elui G a!est as"e!t al "oli!elui a$$us %r "osi+ilitatea $e o"o/iie uneori %le!tat este %oarte $es ,nt)lnit in *emi"le(ie.:n $iverse situaii se "oate o+serva &i *i"ere#tensia %alan(ei I ",n la su+lu#aia meto!ar"o3%alan(ian sau su+lu#aie ,n e#tensia %alan(ei a II3a. Pre*ensiunea $e%i!itar G este $atorat !ontra!turilor e#"use ",n a!um.Retra!iile %i#rile "ot ,m"ie$i!a anumite mi&!ri. 4oloana verte+ral 8i%ormitile !oloanei verte+rale nu sunt rare. Ante$u!ia umerilor aso!iat li"sei $e tonus !ervi!al "o/iia %le!tat a !a"ului $etermin o !i%o/ $orsal. 4i%o/a "oate %i &i total sau "re$ominant lom+ar "rin retra!ia is!*io3 (am+ierilor.Limit)n$ %le#ia &ol$ului retra!ia is!*io3(am+ierilor tre+uie su"linit "rin !ur+area $orsal a !oloanei lom+are "entru a se o+ine "o/iia &e/,n$. Lor$o/a este e%e!tul !om"ensator al unei !ontra!turi a %le#orilor &ol$urilor $ar este &i a!ela al unei retra!ii a "soasilor ilia!i. S!olio/a "oate %i $atorat ine(alitii mem+relor in%erioare $ar &i !ontra!turii anormale la nivelul mus!ulaturii !oloanei verte+rale $e o "arte. Mersul :n *emi"le(ie mersul este $e o+i!ei !osit e#tensia (enun!*iului !a &i la "i!iorul eMuin o+li( !o"ilul s "&eas! $u!,n$ mem+rul in%erior "rin a+$u!ie ,n !ir!um$u!ie. >.B.B. E7AMINAREA PARA4LINI4F In%irmitile motorii !ere+rale re"re/int o entitate !lini! evi$ent ,n !are e#amenele "ara!lini!e nu sunt in$is"ensa+ile sta+ilirii $ia(nosti!ului. Se "ot e%e!tua 6 ra$io(ra%ia !ranian va "utea uneori sta+ili (ravitatea le/iunii $a! e#ist va!uoli/ri mari "araventri!ulare sau in *i$ro!e%alii ra$io(ra%ia +a/inului "entru veri%i!area inte(ritii mor%olo(i!e $e!elarea unei lu#aii sau su+lu#aii $e &ol$.Pentru a a"re!ia !ore!t (ra$ul $e !o#a val(a sau !o#a vara Pagina 2# din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. ele!troen!e%alo(rama nu %urni/ea/ $ate eseniale "entru !a/urile o+i&nuite.Este ne!esar "entru urmrirea &i tratamentul !a/urilor !u e"isoa$e !onvulsive. ele!tromio(rama $etermin !om"onenta s"asti! a unei anumite !ontra!turi &i stu$ia/ e%e!tul unei anumite tera"euti!i. Pneumoen!e%alo(ra%ia "une ,n evi$en ,n "arali/iile !ere+rale in%antile6 atro%ie !orti!al su+!orti!al !orti!o3su+!orti!al !avitar Tomo(ra%ia !om"uteri/at !ranian a$u!e $ate $es"re eventualele le/iuni "re/ente "re/ena *i$ro!e%aliei $i%erenieri ,ntre !ele $ou emis%ere ,n *emi"le(ie. >.H. METO8E 8E TRATAMENT AL IEMIPLEGIEI TRATAMENT PRO5ILA4TI4 TRATAMENT QINETI4 TRATAMENT 5INIOTERAPE9TI4 TRATAMENT ME8I4AMENTOS TRATAMENT ORTOPE8I4 TRATAMENT 4IIR9RGI4AL Tratamentul IM4 tre+uie s %ie6 "re!o!e G a!easta "resu"un,n$ $ia(nosti!area la v)rste !)t mai mi!i a $e%i!itului motor este +ine $a! se $e"istea/ ,nainte $e v,rsta $e 1@31> luni a$e!vat !a/ului G a$i! reali/at "rin mi'loa!e te*ni!e 'usti%i!a+ile sim"tomatolo(iei res"e!tive "erseverent G e#e!utat /ilni! m!ar 13> ori "e /i !om"le# G tratarea a!estor !a/uri ne!esit o !ola+orare multi$is!i"linar "entru tratarea tuturor $e%i!ienelor "ro(resiv3 a$i! $o/area &i (ra$area e%ortului sunt o+li(atorii &i *otr)toare ,n a!tul re!u"erator. Se reali/ea/ ,n !on!or$an !u tolerana la e%ort a "a!ientului "rin!i"ii "si*o"e$a(o(i(e G o+li(atorii.Presu"un !onvor+irea Einetotera"eutului !u "a!ientul in,n$ !ont &i $e v,rsta a!estuia !ontinuarea tratamentului ",n la re!u"erarea inte(ral Pagina 2$ din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. "rin!i"iul !on&tienti/tii $e !tre +olnav a e%e!telor tratamentului &i a raiunii "entru !are se a"li! ,ntr3o anumit su!!esiune "rin!i"iul a!tivitii in$e"en$ente este o+li(atoriu "a!ientul tre+uin$ s res"e!te e#er!iiile e%e!tuate ,n tim"ul &e$inelor.
>.H.1. TRATAMENT PRO5ILA4TI4 Se a%irm ast/i ! $a! toate !uno&tine &i "osi+ilitile a!tuale ar %i $e"lin utili/ate I.M.4 ar "utea %i "revenit in "ro"orie $e H@? $in !a/uri. 4ontrolul "renatal al (ravi$ei Este un %a!tor esenial ,n "revenirea I.M.4
S%atul (eneti! Anamne/a (ravi$ei tre+uie s %ie *otr,toare. Se vor lua ,n !onsi$erare 6 v)rsta "rinilor ante!e$entele as!en$enilor e#istena ,n %amilia res"e!tiv a unui alt !o"il !u $e%i!ien %i/i! sau "si*i! avorturile s"ontane sau !*irur(i!ale ,n ante!e$ente. Patolo(ia (ravi$ei Bolile mamei ,n s"e!ial !ar$io"atiile $ia+etul a%e!iunile en$o!rine nevro/a asteni! traumatisme "ot %i in!riminate !a un %a!tor se!un$ar. 9n rol $eose+it ,l au anemiile %a!tor esenial "entru %t. Tratarea !ore!t &i a!tiv a a!estor !au/e "oate $u!e la s!$erea !u !el "uin =? a numrului $e !o"ii ns!ui !u le/iuni !ere+rale. Asistena la na&tere A$eseori traumatismul o+streti!al este numai e%e!tul unor na&teri "relun(ite "e le/iuni "ree#istente ale %tului &i ,n na&3terile "remature el nu re"re/int !au/a "rin!i"al. Este ne!esar o asisten o+stetri!al !ali%i!at &i e!*i"ament mo$ern "entru "revenirea ano#iei. >.H.>. Tratamentul Qineti! Pagina 3% din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. Tratamentul urmre&te6 3 "revenirea !ontra!turilor &i $i%ormitilor la !o"iii mi!i sau ameliorarea lor la !o"iii mari in*i+iia sau su"rimarea a!tivitii toni!e re%le#e !u re/ultatul re$u!erii &i re(lrii tonusului mus!ular s!*im+area "osturii anormale a !o"ilului$e"rin$erea sa $e a se rela#a ,n "o/iii oare!um !omo$e re$u!erea *i"ertoniei sau a s"asmelor intermitente ast%el ,n!)t mi&!area s se %a! %r un e%ort $eose+it ree$u!area sens+ilitii &i "ro"rio!e"iei %a!ilitatea inte(rarii rea!iilor su"erioare $e ri$i!are &i e!*ili+ru ,n se!vena $e/voltrii lor a$e!vate urmat $e un "ro(res ,n a!tivitile elementare.Tratamentul se +a/ea/ $e!i "e ree$u!area -mo$alitilor $e mi&!are.. $e/voltarea motri!itii ,n se!venele sale normale $e evoluie ree$u!area e!*ili+rului ,n toate "o/iiile &i a!tivitileS!*ema $e tratament tre+uie s urmreas! tre!erea $e la un (ru" $e a!tiviti la un altul mai !om"le# !on%orm le(ilor "ro(resiunii &i $e/voltrii "si*omotorii normale invarea mi&!rilor o+i&nuite in viaa $e toate /ilele Parti!ularitile Einetotera"iei sunt6 este natural G %olosin$ !a mi'lo! "rin!i"al $e tratament mi&!area este !om"le# G se "oate aso!ia mi&!area !u o serie $e a(enti %i/i!i6 a"a nmolurile !urentul ele!tri! un$e ele!troma(neti!e et!. este a!tiv "entru ! "a!ientul tre+uie s "arti!i"e a!tiv %i/i! 0$a! se "oate1 &i "si*i! la "ro"ria re!u"erare este o %orm s"e!i%i! $e tratamnet $is"un,n$ $e mi'loa!e "ro"rii $e tratament. 3 este o tera"ie "ro%ila!ti!"revenin$ a(ravarea ,m+olnvirilor &i a"ariia !om"li!ailor este o tera"ie %un!ional re$)n$ !a"a!itatea $e e%ort !)t mai a"roa"e $e normal sau !om"ensatorie 3 este o tera"ie "si*i! !ontri+uin$ la normali/area vieii "si*i!e ,nltur,n$ !om"le#ele $e in%erioritare (enerate $e +oal sau in%irmitate 3 este o tera"ie &tiini%i! $eoare!e a"li!area ei ,n !a$rul tratamentului !om"le# "resu"une !uno&tine teoreti!e &i "ra!ti!3o meto$i!e Pagina 31 din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. Meto$e Eineto6 Te*ni!i $e rela#are E#er!iii "entru stimularea e!*ili+rului Ree$u!area mersului Meto$e $e ree$u!are neuromotorie0Bo+at*2o'taLe MetaLer1 Te*ni!i $e %a!ilitare neuromus!ulare0Qa+at1 Te*ni!i $e rela#are 4o"ilul va %i ,nvat mai ,nt,i s se rela#e/e. Pentru !o"ilul mi! s"asti! la !are re%le#ele toni!e !ervi!ale nu au %ost ,n! in*i+ate "o/iia !a"ului !a &i a !or"ului$e alt%el este $eose+it $e im"ortant. 4o"ilul !u I.M.4. are o ten$in $e (*emuire rela#area %)!)n$u3se ,n!er!)n$ s "rovo!m e#tensia e#tremitilor. Este su%i!ient $e!i s "rovo!m a!est re%le# "entru !a o+in)n$ e#tensia mem+relor &i trun!*iului s im"rimm o "ostur re%le# in*i+itorie $in !are mi&!rile "asive ale e#tremitilor se vor %a!e mai u&or. O rela#are +un se o+ine &i "rin "rin$erea !o"ilului $e (le/ne ri$i!area lui !u !a"ul ,n 'os &i le(narea sa $e !,teva ori.8a! s"aima este ,nlturat a!east manevr "la!e !o"iilor &i $iminuea/ s"asmul %le#or. Pentru a "ro$u!e o "o/iie re%le#3in*i+itorie ,n a!este !a/uri !a"ul este a$us ,n "o/iie simetri! &i "uterni! %le!tat ,nainte +raele sunt ,n!ru!i&ate "e "ie"t ast%el !a m)inile s a"u!e umerii o"u&i &i am,n$ou mem+rele in%erioare sunt %le!tate $in &ol$uri &i (enun!*i. :n a!east "o/iie mi&!area $evine mai li+er !u s"asti!itatea mult $iminuat.:n a!east "o/iie re%le# in*i+itorie !o"ilul va %i le(nat $e !,teva ori lent.4o"ilul !are se rela#ea/ ,n a!east "o/iie tre+uie s stea !)t mai mult tim" in a!east "o/iie %ie ,ntr3un "at moale sau ,ntr3un *ama! %ie atun!i !)n$ este inut ,n +rae. E#er!iii "entru stimularea e!*ili+rului E$u!area e!*ili+rului ,n!e"e ,n! $in "ostura ""u&ii.Prin "resiuni nea&te"tate $ar nu +ru&te at,t ,n sens lateral !,t &i antero3"osterior alternativ !o"ilul este ,nvat s se a"ere $e !$ere &i s revin ,n "o/iie !ore!t.Ree$u!area e!*ili+rului ,n &e/)n$ ,n!e"e la mar(inea mesei.Se vor a"li!a "resiuni u&oare ,nainte ,na"oi ,ntr3o "arte &i ,n alta. Este im"ortant !a ,n !a$rul a!estor mi&!ri mem+rele su"erioare s rea!ione/e !ore!t ,n mo$ re%le#.Ast%el ,n Pagina 32 din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori. momentul !,n$ ,m"in(em !o"ilul s"re s"ate el tre+uie mai ,nt)i s se o"un a!estei mi&!ri "rin !ontra!ia mus!ulaturii a+$ominale ,n!er!)n$ s3&i menin e!*ili+rul "rin (reutatea mem+relor su"erioare $use ,n %aa &i %le#iunea !a"ului. E#er!iiile $e e!*ili+ru sunt ne!esare &i ,n "o/iia "e (enun!*i &i ,n ortostatism. Ree$u!area mersului Ree$u!area mersului se %a!e ,n eta"a ,n !are !o"ilul !u mem+rele in%erioare relativ +ine aliniate ,&i menine sin(ur !a"ul &i trun!*iul &i are "osi+ilitatea $e a se servi in$e"en$ent $e !el "uin un mem+ru su"erior a$i! a "ar!urs oare!um eta"ele $es!rise ",n a!um. 4o"ilul va %i inut $e +a/in Einetotera"eutul %iin$ ,n s"atele lui &i va im"rima mi&!ri $e rotaie ale +a/inului. Le MetaLer Pro"une o te*ni! $e rela#are a mem+rului su"erior a%e!tat. :n "rimul tim" umrul "urtat ,n a$$u!ie &i rotaia intern !u !otul ,n e#tensie.:n a!est moment se %a!e "ronaia &i %le#ia "umnului e#tensia $e(etelor %iin$ relativ u&or $e e%e!tuat. A"oi urmea/ e#tensia "umnului !u e#tensia $e(etelor &i "oli!elui su"inaia. Braul este $us ,n a+$u!ie menin)n$ e#tensia m)inii. :n a!east "o/iie se %a! mi&!ri $e rotaie &i s!uturri ale +raului.8a! mu&!*ii nu sunt nu sunt !om"let rela#ai se !ontinu ,n retro$u!ia +raului m)na este !om"let e#tins. A"oi !ul!at !u umrul ,n a$$u!ie &i rotaie e#tern se %a!e e#tensia ma#im a "umnului &i a $e(etelor &i a"oi e#tensia !u su"inaie &i rotaie e#tern %le#ia !u a+$u!ia umrului a"oi rela#are !u umrul ,n rotaie intern a$$u!ia &i %le#ia "umnului. Pagina 33 din 62 Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.