SCHEMA FOII DE OBSERVAIE

la medicina de familie
pentru studenii anului V, facultatea Medicin
DA!E "E#ERA$E DES%RE %ACIE#!
#ume, prenume
V&rsta
D'miciliu
!elef'n
$'cul de munc(pensi'nat(in)alid
I* A#AM#E+A
,* M'ti)ele adresrii -acu.ele/
Se vor reflecta acuzele care au determinat pacientul s se adreseze n ordinea
dominanei i semnificaiei lor. Se recomand a respecta principiul sindromal.
0*Ist'ricul actualei 1'li
Se va descrie debutul bolii, succesivitatea i evoluia simptomelor, cu toate
caracteristicile, circumstanele de apariie, consultaiile i adresrile anterioare,
inclusiv la specialiti i n staionar, tratamentele i eficacitatea lor. Dieta.
Somnul. Exerciii fizice.
Succint se descrie i istoricul bolilor asociate.
II* A#AM#E+A VIEII
2*, C'ndiiile 3i m'dul de )ia*
Condiiile de trai.
Confortul i securitatea mprejurrilor casnice
Confortul i securitatea cu vecinii
nimale domestice
ccesul la transport, serviciile de sntate
!e"imul alimentar, descrierea minuioas.
#racticarea sportului, sedentarismul.
2*0 C'ndiiile de munc*
$actori profesionali nocivi. Surmenajul psi%olo"ic sau fizic. !espectarea
re"imului de munc i odi%n.
2*2 Anamne.a se4ual
Pentru genul feminin5 menar%e, caracteristica ciclului menstrual, anamneza
obstetrical i "inecolo"ic. ctivitatea sexual. &enopauza.
Pentru genul masculin5 ctivitatea sexual. ndropauza.
2*6 Deprinderi )ici'ase*
'
buz sau dependen de substane. $umatul( durata, cantitatea de i"ri pe zi,
fumatul pasiv. Consum de alcool, dro"uri( frecvena cantitatea. Consum excesiv
de soluii ener"izante.
2*7 Antecedente pers'nale*
)olile, traumatismele, intervenii c%irur"icale suportate n ordinea cronolo"ic.
Evidena de dispensar, patolo"ia, perioada. Contaci cu bolnavi de tuberculoz
sau alte boli infecioase. Deplasri n localiti epidemiolo"ice nefavorabile.
2*8 Anamne.a aler9'l'9ic
ler"ii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare,
nepturi de insecte, etc. &anifestrile aler"iei.
2*: Anamne.a ered';c'lateral
rborele "enealo"ic
)oli de care au suferit prinii i rudele apropiate.
)oli ereditare sau cu predispoziie ereditar, boli conta"ioase. *%emofilia,
diabetul za%arat, tuberculoza+.
!iscuri pentru sntate
!esponsabilitile domestice
Compatibilitatea membrilor familiei
Comunicarea familial
,mpactul maladiei asupra familiei
,mpactul familiei asupra bolii
Caracteristicile economice, culturale i ocupaionale
2*< Anamne.a de asi9urare
si"urarea medical
,ncapacitatea de munc temporar, durata, cauza
-rupa de invaliditate, "radul, termenul determinrii, boala.
2*= Anamne.a psi>'s'cial
,mpactul bolii asupra strii emoionale
Sistemul de suport
Contactul cu prietenii i rudele
ctivitile sociale
.alorile i credina reli"ioas
Descrierea unei zile tipice
2*,? @ntre1ri pentru c'mplian
/rmeaz pacientul recomandrile medicului0
Dac nu de ce0
2*,, Alte
1
#erceperea bolii de ctre pacient
#referinele pacientului privind n"rijirea terminal
III* S!AREA %RE+E#!A
,* inspecia 9eneral
starea "eneral
contiena
faciesul
tipul constituional
te"umentele, mucoasele
vizibile
edeme
un"%iile
starea de nutriie, esutul
adipos subcutan
"an"lionii limfatici periferici
capul "2tul
muc%ii
esutul osos
articulaiile
"landele mamare
0* aparatul respirat'r
inspecia( nasul, farin"ele, vocea, cutia toracic
palparea( elasticitatea, vibraia vocal
percuia comparativ
auscultaia( caracterul respiraiei, z"omote respiratorii fiziolo"ice i
patolo"ice.
2* aparatul cardi')ascular
inspecia vaselor "2tului, re"iunii precordiace
palparea ocului apexian, ocului cardiac
percuia limitelor matitii relative
auscultaia( caracteristica z"omotelor, suflurilor
explorarea vaselor san"uine periferice, pulsul, tensiunea arterial.
6* aparatul di9esti)
inspecia cavitii bucale, abdomenului
palparea superficial i profund a abdomenului
percuia
auscultaia
ficatul dimensiunile dup 3urlov, mar"inea
splina dimensiuni, mar"inea
7* aparatul ren'urinar
palparea n poziie orizontal i vertical
percuia, semnul -iordani
auscultaia arterelor renale
4
8* sistemul end'crin
inspecia
palparea "l. tiroide
:* sistemul ner)'s
Examenul neurologic de baz
semnele menin"eale *dup caz+
semnele de elon"aie *dup caz+
examinarea sensibilitii superficiale i profunde
reflexele osteotendinoase
examinarea sistemului nervos ve"etativ
examinarea funciei cerebeloase
examinarea motilitii "lobilor oculari, nista"mului, pupilelor
examinarea nervilor cranieni *dup caz+
<* Statutul l'cal *dup caz+
IV* DIA"#OS!ICB$ %RE+BM%!IV -ar9umentare/
V* %$A#B$ ECAMI#ARI$OR %ARAC$I#ICE
VI* RE+B$!A!E$E ECAMI#ARI$OR %ARAC$I#ICE
VII* DIA"#OS!ICB$ DIFERE#IA$ A$ BO$II DE BA+A
VIII* DIA"#OS!ICB$ C$I#IC* SI#!E+A DIA"#OS!ICA*
Dia"nosticul inte"ral trebuie sa conin( dia"nosticul clinic de baz,
complicaii, dia"nosticul bolilor asociate.
Se va recurge la criteriile de ierarhizare a bolilor.
IC* !RA!AME#!B$* SI#!E+A !ERA%EB!ICA
!ratamentul de f'nd
Alte tratamente
Dc'lari.area pacientului
C* %RO#OS!IC
CI* VI+I!A RE%A!A!A
5