1

ASTMUL BRONSIC
Prof. Miron Bogdan
Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila
Bucuresti

1. NATURA BOLII ASMATICE

Definitie a AB (cuvinte cheie):

- sindrom inflamator cronic al cailor aeriene
- implicare a numeroase celule (eozinofile, limfocite, macrofage, mastocite, epiteliu, f
m netede etc), citokine si mediatori
- apare la indivizi susceptibili genetic
- obstructie bronsica reversibila partial/complet, spontan/sub tratament
- HRB la factori variati
Sindrom
- Tablou clinic si morfopatologic unitar
- tipuri etiopatogenice distincte
astm extrinsec (alergic)
astm intrinsec (deseori intricat cu BPOC)
sensibil la antiinflamatorii nonsteroidiene
profesional


2. CUNOASTEREA IMPACTULUI BOLII ASTMATICE. DATE EPIDEMIOLOGICE
ACTUALE

2.1. Prevalenta si mortalitate
2.2. Impactul bolii asupra individului
2.3. Impactul bolii asupra societatii

2

2.1. Prevalenta si mortalitate
- Cresterea prevalentei.
1960-1970 prevalenta in populatia neselectionata
SUA si in Romania 1,5-2 %
1990 pana in prezent prevalenta
SUA 4,3 % (1992)
Romania 4,5 % (1995)
- Factori influentind prevalenta
poluarea atmosferica (Romania)
salariati din intreprindere intens poluata 12,4 %
populatie rurala 3,3 %
poluantii cei mai incriminati: chimici volatili
varsta
prevalenta maxima intre 1-17 ani si 45-64 ani
copiii astmatici prezinta in 50 % din cazuri remisiune de simptome la
pubertate
- Dieta copiilor: consumul alimentar de peste confera o protectie fata de astm sau fata
de dezvoltarea hiperreactivitatii bronsice (Australia 1994 si SUA 1995)
- Statutul socio-economic: mai mare prevalenta in tarile sau populatiile cu standarde
mai inalte (mod de viata occidental); familiile cu copii mai multi au prevalenta mai
mica (Italia, 1998)

2.2. Impactul bolii asupra individului
- Copiii astmatici:
tulburari de personalitate (crestere intr-un mediu familial anxios, complexul de
a fi altfel decat ceilalti)
tulburari de scolaritate (lipsa de la scoala, performante mai slabe justificate)
efecte secundare ale medicatiei (teofilina)
spitalizari uneori frecvente


3

- Adultii astmatici:
tulburari de personalitate (anxiosi, depresivi, complexe de inferioritate,
frustratie); profil psihologic astmatic
probleme profesionale (absenteism, handicap fata de unele profesiuni)
incapacitate de a practica unele sporturi
sentimentul de handicap social
dificultate de a intemeia o familie

- Factori psihosociali legati de decese:
depresie sau alte modificari psihiatrice semnificative
tulburari severe de scolaritate
alcoolism sau toxicomanie
tabagism sau fumat pasiv
stress major familial/familii cu probleme
izolare sociala, fara domiciliu
saracie severa

- Fumatul matern (SUA, 1986 si1992) copiii de mame fumatoare (>10 tigari/zi in
timpul sarcinii) au de 2,5 ori mai mare risc de astm
copiii fumatori pasivi (mama sau tata fumatori) au risc mai mare de infectii
respiratorii in primul an de viata (de 2 ori>)
functie respiratorie dupa nastere mai mica

- Explicatii:
crestere a poluarii de mediu (factori exogeni conditionind astmul)
efecte tardive ale excesului de tabagism in randul femeilor din anii 1960-1990
eficienta crescuta a tratamentului antiastmatic induce o calitate a vietii
superioara indivizilor cu astm care au mai multi copii (gene proastmatice mai
frecvente in populatie)
frecventa crescuta a unor infectii virale: virus sincitial respirator
- Indoiala: chestionarele moderne - instrument mai sensibil decat metodele de evaluare
populationala din anii 60
4

Anglia, 1982 aparenta crestere a deceselor prin astm fata de 1970 (>2ori)

- ANALIZA deceselor: 86 % din cazuri puteau fi prevenite!!!
medicii curanti: nu evaluau severitatea cazurilor
pacienti neinstruiti asupra bolii lor
subutilizare a medicamentelor antiinflamatorii in tratament
- Astmaticii cu forme amenintatoare de viata au aceiasi factori psihosociali de risc cu
astmaticii decedati
- NECESITATEA de a identifica bolnavii astmatici cu risc major LETAL
- 1998 pentru prima data mortalitatea la AB este comparabila cu aceea a populatiei
generale

2.3. Impactul asupra societatii
SUA sunt cca 15 milioane de astmatici
Romania sunt cca 1 milion de astmatici!
Cost social major al medicamentelor
Cost major prin spitalizari numeroase
Cost major prin absenteism profesional

Inflamatie cronica a cailor aeriene
Studii necroptice (bolnavi astmatici decedati) Ellis, 1906
Macro: plamani mari , destinsi, atelectazii circumscrise prin dopuri de mucus care
muleaza bronhii subsegm.
Micro: ingrosare marcata a peretelui bronsic (edem, hiperplazie glandulara, ingrosare
a membranei bazale, ingrosare a stratului de fm netede, infiltrat marcat celular mai
ales eozinofile si limfocite); necroza intinsa a epiteliului br. cu denudare a mucoasei.
Studii in vivo: devenite posibile prin tehnica Fibrobronhoscopiei (1980-)
Biopsia bronsica: modificarile microscopice intalnite in studiile necroptice se regasesc
si la forme usoare sau medii de AB si chiar si inafara crizelor
Lavajul bronho-alveolar(LBA): a permis caracterizarea celulelor si a mediatorilor cu
implicatie in inflamatia astmatica

5

Celule implicate in inflamatia astmatica
AB: o boala determinata prin mecanism imunopatologic de tip l, mediata prin IgE
(Gell si Coombs)
Toate celulele implicate in lantul reactiilor imunopatologice vor fi active si in AB
Mecanisme celulare in AB


CELULE PROINFLAMATORII SI CELULE TINTA



REMODELAREA BRONSICA IN ASTM - HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
Totalitatea modificarilor produse de catre procesul inflamator cronic poarta numele de
REMODELARE BRONSICA ASTMATICA.
Bronhia remodelata capata insusirea de HIPERREACTIVITATE.

6

HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
Definitie: capacitatea bronhiilor de a-si micsora lumenul la stimuli in mod normal
indiferenti
Natura stimulilor:
1. Fizici: temperatura scazuta - efort
2. Chimici: NO2, SO2, ozon, clor, NH3
3. Infectiosi: virusuri respiratorii
4. Poluanti atmosferici: fum, gaze, volatile
5. Reflexe nervoase: vagale, stimuli psihici nociceptivi

REMODELARE BRONSICA-HRB
Contractia bronhiei remodelate-ingrosate


Fibroza bronsica progresiva-evolutia tardiva a astmului
Fibrozarea progresiva a matricei extracelulare a peretelui bronsic
Determina un sindrom obstructiv cronic partial ireversibil

RELATIA INFLAMATIE-HRB-SIMPTOME

7

Concluzii:
1. Inflamatia bronsica conditioneaza HRB
2. Severitatea HRB conditioneaza SIMPTOMATOLOGIA
3. Controlul simptomatologiei impune DIMINUAREA INFLAMATIEI
4. Infectiile virale pot declansa agravari ale astmului dar fondul bolii NU ESTE
INFECTIOS.

Factori de Risc (FdR) in Astm
FdR pentru dezvoltarea bolii
predispozanti: status atopic
cauzali: alergeni, AINS, sensibilizanti profesionali
adjuvanti: infectii respiratorii, poluarea aerului, fumatul activ si pasiv
FdR pentru agravarea bolii (=factori declansatori / triggers)
Alergeni
din interior:
acarieni (prima cauza de astm alergic)
alergeni animali (pisica - sensibilizant potent, caine si rozatoare)
gandacii de bucatarie (prima cauza in unele zone)
fungi
din exterior:
polenuri (arbori, iarba si ???)
fungi

Diagnosticul de Astm
Simptome astmatice
Semne fizice de obstructie/hiperinflatie
Sindrom obstructiv functional variabil = confirmarea diagnosticului
Boli atopice asociate
Istoric familial de astm / atopie
Identificarea factorilor cauzali si declansatori (anamneza + teste cutanate)
8

Care sunt Simptomele Astmatice?
Dispneea
de obicei dominanta, rareori absenta
>/< paroxistica
expiratorie
Wheezing (= respiratie suieratoare audibila la gura, in expir inspir)
insoteste inconstant dispneea
relativ tipic
Tusea
rareori dominanta, de obicei insoteste dispneea
neproductiva / slab productiva (uneori aparent purulenta - eozinofile!!)
chinuitoare (spastica)
Senzatia de constrictie toracica
insoteste dispneea, inconstanta

Caracterele Simptomelor Astmatice
variabile:
aparitie / agravare cu/fara factori declansatori evidenti
ameliorare spontana sau sub tratament
predominant nocturne
sau
in prezenta unui factor declansator (ex. efort)

Cum se manifesta Simptomele Astmatice?
Criza astmatica
Exacerbarea astmatica
Simptome continui
Astm tusiv

9

Criza Astmatica
debut relativ brusc (paroxistic) cu un factor declansator evident sau nu
durata minute - ore
reversibila spontan / sub tratament bronhodilatator
tipic: dispnee paroxistica wheezing si senzatie de constrictie toracica, cu tuse
neproductiva urmata de expectoratie in cantitate mica si galbuie (purulenta) la
sfarsitul crizei

Exacerbarea Astmatica
debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de cai respiratorii
durata ore - zile
rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub tratament antiinflamator
tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva wheezing si senzatie de constrictie
toracica, cu tuse neproductiva, intermitent slab productiva, cu agravari si ameliorari
temporare (crize bronhospastice)

Simptome Continue
Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in afara efortului
wheezing si senzatie de constrictie toracica
Tuse neproductiva, uneori chinuitoare
cu agravari ale simptomelor (crize si/sau exacerbari astmatice)
dg= BPCO !!! (uneori imposibil)

Astm Tusiv
Tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic
predominent nocturna, chinuitoare, in crize
dg dificil (specialist?)
obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil
dg= reflux gastroesofagian, scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite cronice), efect
secundar al inhibitorilor de angiotensin convertaza

10

Tuse cronica
Afectiuni sino-rino-faringiene
reflux gastroesofagian
inhibitori de enzima de conversie
bronsectazii
bronsita cronica
cancer bronhopulmonar

Semne fizice
Frecventa respiratorie normala / usor crescuta
Semne de obstructie:
expir prelungit (inclusiv auscultator)
raluri sibilante difuze, inconstante
diminuare difuza a murmurului vezicular (obstructie severa)
Semne de hiperinflatie: torace cu diametre anteroposterior si transversal marite
posibil absente - examenul fizic normal nu exclude astmul !!!


Sindrom Obstructiv Variabil
- explorare functionala respiratorie
Spirometrie:
VEMS (volum expirator maxim in prima secunda)
CV (capacitatea vitala)
calcularea VEMS/CV% (indicele de permeabilitate bronsica)
Peakflow-metrie
PEF (debitul expirator de varf)
Masurarea PEF (peakflow-metrie)
Simpla
Ieftina si disponibila
Acuratete relativ buna,
11

depinde de:
efortul depus de pacient (ideal maxim)
corectitudinea tehnicii de masurare
crescuta de repetarea masuratorii
ideal pentru masurarea functiei pulmonare
la cabinet de medicul de familie
la domiciliu de catre pacient

Sindrom Obstructiv Variabil
- masurarea PEF
Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30) minute dupa administrarea inhalatorie
a unui |
2
mimetic cu durata scurta de actiune
Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de dimineata la trezire si cea de seara la
culcare la cei care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care nu iau un
bronhodilatator)
Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort (alergare) de 6 minute
PEF chart





12

Spirometrie
VEMS, CV si VEMS/CV = cel mai bine validat set de masuratori pentru functia
pulmonara
necesita personal instruit
relativ scumpa si putin disponibila
recomandabila pentru diagnostic si in momentele de evolutie dificila
Sindrom obstructiv:
VEMS < 80% din valoarea de referinta
VEMS/CVF < 70%
Reversibilitate dupa |
2
mimetic cu durata scurta de actiune :
cresterea VEMS cu peste 15% fata de valoarea initiala


5. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ASTMULUI
1. HRB postinfectii virale respiratorii
2. HRB postiritativ
3. BPOC
4. Insuficienta ventriculara stanga
5. Sindromul de apnee in somn (SAS)
6. Tumori benigne traheale
7. Diskinezia corzilor vocale
8. Tahipnee anxiogena
9. Pseudodispnee (oftat)

Terapia astmului bronsic
1. Educatia pacientului
2. Evictia alergenilor
3. Medicamente folosite
4. Strategia tratamentului
13

5. Exacerbarea terapie
6. Astmul amenintator de viata

STABILIREA UNUI PARTENERIAT CU PACIENTUL - Capacitatea de a monitoriza
tratamentul pe termen lung.
Parteneriat
Medicul ce trateaza un astmatic nu se angajeaza la un act medical izolat.
O boala cronica are nevoie de o asistenta medicala de perspectiva
Medicul de Familie poate reprezenta Partenerul/Manager al pacientului Astmatic
Primul consult: precizarea diagnosticului
Stabilirea unei comunicari optime cu pacientul
Evaluarea profilului psihologic
Grad de instructie: nivel de comunicare
Ce interes are de a cunoaste date despre boala sa?
Atitudinea sa fata de boala:
Depresie? Anxietate?
Educarea pacientului

EDUCAREA PACIENTULUI
Astmul este o boala cronica dar cu tratament adecvat viata astmaticului este o
viata normala
Tratamentul trebuie inteles
Tratamentul trebuie urmat pe termen lung
Trebuie pastrata legatura cu medicul
Scopul actiunii medicului este dobandirea unei autonomii de catre pacient
Astmaticul trebuie sa invete:
sa isi administreze medicamentele corect
sa inteleaga diferenta intre medicament reliever si controller
sa evite factorii declansatori
14

sa-si poata evalua corect starea clinica (utilizind si peakflowmetrul)
sa recunoasca semnele de agravare a bolii
sa ceara ajutor medical corect la nevoie
sa nu intre in panica

Medicaia antiastmatic
Antiastmatice
Controller (control)
Reliever (usurare)
Antiastmatice-controller
Corticoizi inhalatorii
Corticoizi sistemici
Teofiline retard
Beta 2 agoniti de lung durat
Anti-leucotriene
Anti-IgE
Antiastmatice-reliever
Beta 2 agoniti de scurt durat
Beta 2 agoniti orali de scurt durat
Corticoizi sistemici
Anticolinergice
Teofiline cu durat scurt de aciune i.v.

Medicaia controller
Medicaie zilnic
Tratament de durat,controlul la distan al bolii
Agenii antiinflamatori,agenii antialergici-cei mai eficaci
Msur de profilaxie secundar
Nu n criz!
15

Medicaia -reliever
Acioneaz rapid
Administrate la nevoie
Terapia de baz pentru cuparea crizei
Nu au efecte de lung durat

Corticoizii inhalatori- controller
Beclometazon dipropionat
Budesonid
Triamcinolon acetonid
Fluticasone propionat
Flunisolide
Cei mai puternici antiinflamatori
Acioneaz pe celule proinflamatorii,mediatori,etc.
Crete rspunsul la beta agonist
Calea de administrare-inhalatorie
Administrare pe calea aerosol dozatoarelor sau sub form de pulbere cu inhaler tip
Turbuhaler,Discushaler,etc
Toleran foarte bun-anxietate nemotivat

Dozele(g)
Beclometazon diprop.-200-1000
Budesonid-200-800
Flunisolide-500-2000
Fluticasone prop.-100-650
Triamcinolone acet.-400-2000
Virtual eficace indiferent de vrst i severitate bolii
Reduce: simptomele de astm, hiperreactivitatea, frecvena atacurilor, spitalizrilor,
mortalitate
Amelioreaz: funcia; previne ngustarea cilor aeriene
Diminu necesarul de corticoid oral
16

Efecte reversibile dup stopare
Efecte secundare locale
disfonie,rgueal
candidoz orofaringian
iritarea gt,tuse( datorit aditivi, pudr)
Legate de: doz, sensibilitatea pacient, depunere orofaringe
Reduse de: spacer, splare gur
Efecte sistemice: foarte rare, legate de absorbia tract gastro-intest.
Efecte sistemice excepionale-suprarenale, os, oculare
Medicaie de elecie n astmul bronic
Produse orale-tablete sau sirop
prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc.
efecte mineralcorticoide minime
Produse injectabile i.m.,i.v.
metilprednisolon etc.
hemisuccinat de hidrocortizon
Indicaiile:
exacerbrile de astm
tratamentul scurt de oc -con trolul rapid al astmului cronic
declinul gradual al unui astm cu tratament corect
tratamentul pe termen lung al astmului cronic n stadiul IV,status astmaticus
Doze: 0,5-1 mg per kgcorp
folosire doze minime
schimbare doze gradual i lent
cretere doze la infecii severe,traume,intervenii chirurgicale,tratament dentar
tratament zilnic sau alternativ
administrare matinal

17

Efecte secundare:
folosire scurt durat :perturbare metabolism glucoz, apetit,greutate,TA,retenie ap,
schimbare dispoziie,ulcer gastric, necroza capului femural
folosire ndelungat: osteoporoz, fracturi spontane, HTA, diabet zaharat, obezitate,
cataract, subiere piele, simptome gastro-intestinale, tulburri mentale (euforie,
depresii, manii), Cushing, slbiciune muscular, oprire cretere, Supresia suprarenalei

Teofiline retard-
controller
Cele mai importante metilxantine utilizate n astm
Efect antiinflamator mai mic i imunomodulator la doze mai mari
Efect bronhodilatator la dozele obinuite
Efect pe hiperreactivitatea bronic
Administrare-oral sau parenteral
Forme de prezentare-tablete de la 100-600 mg
Recomandarea de familiarizare cu un produs i a nu se ncerca trecerea de la un
produs la altul
Inhib fosfodiesterazele
Inhib reacia imediat i tardiv
Relaxeaz musculatura neted, stimuleaz contracia diafrag mului
Concentraia seric-5-15g/ml
Doza toxic apropiat de cea terapeutic
Efecte secundare n trepte:
-grea,vom,tahiaritmii,agitaie
-cefalee,hiperxcitabilitate neuro muscular,,insomnii,gastralgii,
diurez crescut,tulburri de comportament
-convulsii
Bronhodilatator adiional la cei cu steroizi inhalatori
Amelioreaz funcia pulmonar
Astmul nocturn
18

Astmul n treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a
Dup ce corticoizii topici i beta2 agonitii au euat

Beta 2 agonitii de lung durat-controller
Salmeterol
Formoterol
Modaliti de administrare
inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare
oral-tablete sau sirop
Durata de aciune: 12 h
Forme de prezentare:aerosol dozatoare,tablete
Mecanisme de aciune
relaxeaz musculatura neted
inhib rspunsul imediat i tardiv
scade permeabilitatea vascular
efect antiinflamator mai mic,crete clearance mucociliar
moduleaz eliberarea de mediatori din bazofil,mastocit
Administrare
1-2 pufuri la 12 h
Trebuie nsoii de antiinflamatoare
Nu se administreaz n criz
Tabletele -dac nu accept sau nu administreaz corect aerosolii

Terapia asociativa obisnuita
Schema fixa Fluticazona + Salmeterol de 2 ori/zi
Schema fixa Budesonida + Formoterol de 2 ori/zi
+
Salbutamol la nevoie (medicatie de usurare)

19

PROGRES MAJOR IN TERAPIA ASTMULUI
Anti-leucotriene-controller
Ageni folosii relativ recent
Montelukast
Zafirlukast
Aciune:
inhib receptori leucotrienelor
inhib bronhoconstricia
reduc rspunsul indus de alergen, efort, aer rece i aspirin
efecte antiinflamatoare uoare
reduc inflamaia eozinofilic
Form oral
Administrare-
Montelukast-o tablet 10 mg pe zi
Zafirlukast-2 tablete
Toleran foarte bun
Efecte adverse-
uoare disfuncii hepatice
cefalee,dureri abdominale
Utlizare clinic:
astmul uor i moderat pe termen lung pentru reducerea simptomelor,necesar de beta
2 agoniti, funciei pulm.
Pacienii care nu sunt controlai cu corticoizi inhalatori
Astm sever, la aspirin, la efort

Corticoizi sistemici-i.v.reliever
Hemisuccinat de hidrocortizon
Metilprednisolon
Aciune-efectele corticoterapiei sistemice
20

Administrare i.v.
Doze-200 mg la 4-6 h-hemisuccinat
-100 mg la 6 h
metilprednisolon

Teofiline de scurt durat i.v.-reliever
Aminofilina
Controlul astmului: criteriu de eficienta trat. GINA 2007

* Orice exacerbare ar trebui sa determine o revizuire a tratamentului de intretinere
pentru a ne asigura ca acesta este adecvat.
Prin definitie, o exacerbare in orice saptamana o defineste ca saptamana de astm
necontrolat.
Testarea functiei pulmonare nu este o metoda de incredere pentru copiii mai mici
de 5 ani.





21

Trepte de severitate
CRITERIILE de definire a treptelor de severitate
anterior tratamentului:
Simptome diurne
Simptome nocturne
PEF
Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte este suficient pentru a plasa
pacientul in respectiva treapta

Treapta in jos
- revizuire a tratamentului la 3-6 luni
- daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incerca o reducere
a tratamentului (pe o treapta inferioara)

Treapta in sus
- daca nu se obtine controlul simptomatologiei
- inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii medicatiei de
catre pacient,complianta la tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai
crizelor.


Astmul amenintor de via/AAV-urgena imediat
Identificare
Definiie
Patogenie
PEF
Clinic
Criterii de internare


22

Forme clinice potential evolutive catre astm amenintator de viata (AAV)
Astm sever
Astm fragil (brittle)
Astm cronic cu evoluie dificil
Definiie astm sever
Atacuri recurente
Simptomatologie bogat
Interferen cu somnul
Rspuns inadecvat la beta 2 adrenergice
Definiie-astmul fragil
Fr probleme n cursul zilei dar cu crize severe n cursul nopii
Frecvente vizite n clinic
Frecvente cure de corticoizi
Frecvente reacii adverse la acetia
Definiie-astm cronic dificil
Determin rar exacerbri severe
Simptomatologie nocturna-altereaza structura somnului
Interfer cu tolerana la efort, capacitatea de a lucra, studia sau a se juca(copii)
Adesea probleme de complian
Dificil din punct de vedere al pacientului

Factori de risc pentru astm amenintator de viata (AAV)
Purttor al unui risc crescut de atacuri severe sau deces
Episoade de insuficien respiratorie intubaie
Episod de acidoz respiratorie
2 sau mai multe internri-sub corticoizi orali i topici
episoade de pneumomediastin sau pneumotorax

23

Modul de instalare al atacurilor AAV
Instalare foarte rapid
Altele cu deteriorare lent clinic i funcional

Patogenia AAV
Ocluzia cu secreii vscoase a cilor aeriene
Remodelare bronsica severa
Bronhospasm sever persistent

Definire funcional
Se poate folosi PEF sau VEMS
Atenie chiar un inspir profund poate agrava bronhoconstricia
PEF la 30-50% din prezis
PEF sub 120 sau FEV1 sub 1litru
PEF sub 33%-risc deces-intubaie

Rspunsul la tratament
Cel mai important indicator predictiv
Pozitiv = la 30 de minute de la tratament ameliorare simptomatologic
Negativ = la 2 h modificri minime ale PEFR spitalizare
gazometria (spital)

Markeri de severitate
Pa CO2 normal(36-45 mmHg) sau crescut
Hipoxie sever: Pa O2 sub 60 mmHg
pH sczut
Prezenta unui marker este suficienta pentru a confirma severitatea
24

Criterii de admitere n spital
-spitalizri anterioare
-dependena de corticoizi
-folosirea excesiv sau depen dena de aerosol-dozatoare
-agravare sau prelungire simptomatologie
ntoarcerea la camera de gard dup tratamentul iniial
semne de severitate-puls pa radoxal mai mare de 18 mmHg, folosirea muschi
accesorii
absenta rspuns la terapie n urmtoarele 2-6h

Criterii de admitere n terapie intensiva
Indicaii definitive
-semne de insuficien respira torie: cianoz, PaO2 sub 55 mm Hg, diaforez, hipercapnie,
alterare status mental, fatigabilitate.
-complicaii pulmonare secunda re:pneumonia, condensarea pul monar, pneumotorax,
pneumo-mediastin

Adresabilitatea la spital a cazurilor
Depinde de :
-experiena i gradul de expertizare al medicului de familie
-aranjamentele locale stabilite cu medicul pneumolog

Pacienii potenial candidai la internare
Cei care au nevoie de corticoizi orali mai mult de 2-3 ori per an
Cei cu necesar de corticoizi to pici peste 800 mcg beclometa zon
Cei la care se consider necesa r utilizarea cronic de corti coizi orali




25

Astmul sever n practica general
Astmul necontrolat
-vorbire normal
-pulsul sub 110 bti/ min
-respiraia sub25/min
-PEF peste 50% din cel prezis
-tratat la domiciliu dar rspunsul la tratament trebuie confirmat nainte de plecare
Astmul sever acut
-nu poate s ncheie frazele
-pulsul > 110 bti/min
-respiratia >25/min
-PEF s 50% din cel prezis
-se ia n considerare serios posibilitatea internrii dac are mai mult de una din caracteris
ticile amintite
Astmul amenintator de viata
-stetacustic-torace linitit
-cianoz
-bradicardie ,hipotensiune, puls paradoxal
-epuizare,confuziv,comatos
-PEF < 33% din valoarea prezis
-internare imediat

Semne avertizante ale severitii
Dispnee n repaus
Tahicardie
Pulsul paradoxal
PEF sub 120 l per min
Anomalii gazometrice