Sunteți pe pagina 1din 16

DATE GENERALE DESPRE PACIENT Nume, prenume: Botnariuc Liviu Vârsta: 19.01.1961; 53 de ani Domiciliu: Chi șinău, str. M. Dosoftei 142-24 Telefon Locul de muncă/pensionat/invalid: SRL. Luxten Data cura ț iei: 03.10.2014

I. ANAMNEZA (data curaţiei)

1. Motivele adresării (acuzele) Tensiunea arterială mărită; Palpita ții; Senza ția de arsură și uscăciune în nas; Înfundarea nasului; Hiposmie; Rinoree; Cefalee; Subfebrilitate; Fatigabilitate; Indispozi ț ie;

2.Istoricul actualei boli Hipertensiunea arterială a debutat lent fără manifestări clinice și a fost depistată în timpul controlului profilactic anual, cu 4-5 ani în urmă. Valorile medii ale tensiuni arteriale– TAs 155mmHg și TAd 95 mmHg. Valoarea maximă a tensiunii arteriale depistată 165mmHg/105mmHg. Medicul de familie a recomandat modificarea stilului de via ță și a prescris tratament în monoterapie cu Ramipril (Inhibitor a enzimii de conversie). Pacientul suportă bine Ramiprilul însă a administrat medicamentul doar cînd valorile tensiunii arteriale erau mărite, axîndu-se pe modificarea comportamentului. El a renun țat la fumat, a slăbit 9 kg, a redus consumul de alcool, de sare de bucătărie, a început sa meargă la serviciu pe jos, joacă fotbal. Simpomele și semnele guturaiului au apărut cu 2 zile înaintea adresării la medic în urma unei suprarăceli, pacientul fiind îmbrăcat în neconcordan ță cu timpul de afară a petrecut mai multe ore în aer liber. Hipotiroidie postoperatorie, compensată medicamentos (Adenomatoză multinodulară – 10.2013). Pacientul se află la eviden ță la endocrinolog și prime ște tratament hormonal de substitu ție. De pe data de 23.05.14 s-a decis majorarea dozei de Levotiroxin de la 75 la 100 mg. După această măriire de doză pacientul simte uneori accese de palpita ții. Migrena comună. Pacientul a suferit în copilărie de o neuroinfec ție. Cefaleea a început să se manifeste în ultimii ani, cu un debut insidios, caracterizată prin durată de 4-5 ore, deseori unilaterală la debut, cu caracter pulsatil, de intensitate moderată care se amplifică la efort fizic. Se mai asociază gre țuri, fonofobie, fotofobie. A consultat neurologul, care neavînd motive de prescriere a unui tratament profilactic, (deorarece

cefaleea apare rar, la modifcarea bruscă a condi țiior meteo) a recomandat tratament simptomatic la apari ția durerilor cu preparatul comercial Nomigren ( Ergotamină, Mecloxamină, Camilafină, Cafeină, Propiphenazona). Cefaleea cedează după administrarea preparatului, acesta e suportat bine.

II.

ANAMNEZA VIEŢII

3.1

Condiţiile şi modul de viaţă.

Pacientul locuie ște împreună cu so ția și fiica lor într-un apartament cu 3 camere, în bloc nou. Blocul se află la ceva depărtare de străzile ora șului, de școli și grădini țe ceea ce asigură un nivel de zgomot redus. Curtea blocului este iluminată. Există probabil cel mai larg acces la transport public din tot Chi șinăul și nu face decît 5-7 minute pînă la sta ție. U șa blindată de la scara blocului este permanent închisă, acces avînd doar locatarii iar scara blocului este iluminată și men ținută în cură țenie ideală. Apartamentul se află la etajul 3, fiind spa țios și suficient iluminat natural. Este mobilat și bine dotat cu electrocasnice. De asemenea apă caldă, rece, electricitate, încălzire autonomă, cablu TV/Internet sunt prezente. Vecinii sunt familii intelectuale, lini știte. Fiica vecinului de jos cîntă uneori la pian însă acest lucru nu deranjează, fiindcă abia se aude și în plus se respectă orele de odihnă ale locatarilor. Nimeni nu are cîini sau alte animale domestice. Regimul alimentar al pacientului a fost modificat eficient cu ajutorul medicului de familie și a devenit unul echilibrat. Uneori pacientul consumă și mai face abuz de condimente, de băuturi alcoolice, de murături, de mezeluri dar aceasta se întîmplă doar la sărbători. În rest, în majoritatea zilelor pacientul consumă:

La dejun: Împreună cu familia mănîncă de obicei cereale integrale. Posibil ceai, lapte cu pîine cu unt, ca șcaval, uneori doar cafea. La prînz: Se alimentează la o cantină în ora ș unde neapărat ea la felul întîi o supă și felul 2 variază. Se limitează în consumul făinoaselor, dulciurilor. La cină: De asemenea cu toată familia consumă ceva u șor pregătit de so ție, în general ceva legume pregătite prin fierbere. Se străduie ca cina să nu fie mai tîrziu de ora 20. Între mese poate să servească fructe, de obicei mere și să consume 2-3 cafele.

3.2 Condiţiile de muncă.

Lucrează la SRL Luxen, o întreprindere comercială. Este anajat 6 zile din săptămînă inclusiv Duminica, ziua de odihnă fiind luni. Ziua lucrătoare are 8 ore. Se lucrează cu clien ți diferi ți se întîmplă să se enerveze. În rest, rela țiile cu colegii sunt prietene ști, șeful î și respectă angaja ții.

3.3 Anamneza sexuală

Activitatea sexuală de la 19 ani. So ția este singurul partener. Ea este satisfăcută. Nu a sufereit de boli venerice.

3.4

Deprinderi vicioase.

Pacientul a fumat pînă a depistat ca are hipertensiune arterială, aproximativ vreo 10 ani, cîte 1 pachet la 2 zile. Indicele pachete ani : 10*0,5= 5. Consumă alcool ocazional, la sărbători și de cele mai dese ori în cantită ți moderate. Consumă 2-3 cafele pe zi.

3.5 Antecedente personale.

Neuroinfec ție în copilărie;

Amigdalectomie la 15 ani;

Hernie inghinală pe dreapta la 28 ani;

Tiroidectomie subtotală pe 23.10.2013;

Pacientul suferă de migrenă, consecin ța neuroinfec ției din copilărie;

Ulcer duodenal, localizat pe peretele anterior al bulbului duodenal în

remisiune;

Nu a avut loc contact cu bolnavi de tuberculoză sau alte boli infecţioase. Nu s-a deplasat în localităţi epidemiologice nefavorabile.

3.6 Anamneza alergologică

Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, înţepături de insecte, etc. nu prezintă.

3.7 Anamneza eredo-colaterală

Arborele genealogic

produse cosmetice, alimentare,

de insecte, etc. nu prezintă. 3.7 Anamneza eredo-colaterală Arborele genealogic produse cosmetice, alimentare, 3

Boli de care au suferit părinţii şi rudele apropiate. Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase. (hemofilia, diabetul zaharat, tuberculoza).

Riscuri pentru sănătate Stresul; Locul de muncă;

Responsabilităţile domestice Pacientul este responsabil să facă cumpărături, să ajute la făcut ordine în casă.

Compatibilitatea membrilor familiei So ții sunt ferici ți împreună, iar familia se apropie de caracteristicile unei familii contemporane unde ambii membri sunt egali în drepturi și obliga țiuni. Deciziile se iau în urma unor discu ții lini știte cu argumente pro sau contra. Ambii pot merge la compromis.

Comunicarea familială Toț i membrii familiei comunică între ei. Multe discu ții interesante au loc la dejun și mai ales la cină.

Impactul maladiei asupra familiei Maladia a avut un impact important asupra familiei, ei î și sus țin tatăl și so țul ba chiar împreună ajută la modificarea stilului de via ță. Mai deosebit a fost impactul altei maladii aspura familiei și anume a adenomatozei multinodulare a glandei tiroide cînd au căzut de acord cu acad. Gh. Țîbîrnă de a aplica tratament chirurgical pentru a evita evolu ț ia spre un carcinom tiroidian.

Impactul familiei asupra bolii Pacientul simte sprijinul familiei, este încrezut în propriile for țe și este optimist în privin ța bolii.

Caracteristicile economice, culturale şi ocupaţionale Familia cî știgă suficient pentru trai. Ambii so ți lucrează. Fiica mai mică este studentă, dar are și ea o bursă. Fiul mai mare e căsătorit, locuie ște aparte și are un serviciu bun.

3.8 Anamneza de asigurare

Asigurarea medicală

3.9

Anamneza psihosocială

Impactul bolii asupra stării emoţionale

Starea emo țională a pacientului nu a suferit mult. Pacientul în trecut a activat în funț ie de medic de familie și e absolut con știent de natura afec țiunii sale, de ceea ce urmează să facă și ce complica ții ar putea să apară. În genere pacientul este o fire optimistă, veselă, glumea ță.

Sistemul de suport

Familia, prietenii, colegii, to ți sunt dispu și să ajute care și cum poaate.

Contactul cu prietenii şi rudele

Pacientul comunică și se află în legături bune atît cu rudele cît și cu prietenii. Boala a influen țat nesemnificativ atitudinea acestora. Tiroidotomia subtotală a adus pacientului mai multă aten ție, mai multe vizite din partea acestora.

Activităţile sociale

Pacientul joacă fotbal de sală cu colegii de la lucru.

Valorile şi credinţa religioasă

Pacientul crede în Dumnezeu, dar totu și spune că nu este un cre știn ortodox ca bunica lui care credea tot fără să- și pună întrebări, dar pu țin mai sceptic la unele

lucruri. Aceasta deloc nu-i slăbe ște credin ța în Dumnezeu ci din contra în determină să studieze mai mult să afle mai multe.

Descrierea unei zile tipice

De șteptarea la 7-00. Micul dejun la 7-20. Apoi 20 min merge pe jos în pas alert pînă la serviciu. Lucrul de la 8-5 cu pauza de la 12-13 în care ia prînzul. După lucru obi șnuie ște să privească televizorul, să citească o carte artistică sau să stea pe net. Cina la ora 20 Somnul la ora 22

3.10 Întrebări pentru complianţă

Urmează pacientul recomandările medicului?

Dacă nu de ce?

Pacientul urmează recomandările medicului, dar nu în propor ție de 100%, fiindcă preferă mai întîi o abordare nemedicamentoasă a bolii.

3.11

Alte

Perceperea bolii de către pacient

Preferinţele pacientului privind îngrijirea terminală

Pacientul percepe foarte bine boala fiindcă a activat demult ca medic de familie.

III. STAREA PREZENTĂ

Date generale:

Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare. Starea de conştiinţă clară, expresia feţei-palid.

Conformaţia: tip constituţional normostenic ( unghiul epigastral 90° ); dezvoltarea fizică normală; înălţimea 180 cm, greutatea 95 kg. IMC= 29,32 kg/m² (pacientul este supraponderal); Circumferin ța abdominală (în pozi ție verticală) 101 cm (norma ≤102 cm).Tegumentele – curate, de culoare roz-pală. Piele din jurul ochilor, de pe degetele de la picioare și mîini , din jurul organelor genitale prezintă zone de decolorare, vitiligo. Umeditatea şi turgorul pielii normale. Se observă 2 cicatrici, semne ale celor 2 interven ții chirurgicale suportate de pacient. O cicatrice foarte fina e la nivelul glandei tiroide, alta în regiunea inghinală pe dreapta. Mucoasa cavită ții nazale este hiperemiată, congestionată, edema țiată cu eliminări sero-mucoase. Edem retromaleolar, periorbital absent. Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar se determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea Traube- 1 cm, fără regiuni de depuneri de grăsimi. Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Tensiunea intraoculară OD/OS - 19/19. Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari,inghinali, poplitei ) palpator nu se determin, . Muşchii sînt bine dezvoltaţi, tonusul este normal, puterea muşchilor normală, senzaţii dureroase lipsesc. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină.

Examinarea pe sisteme de organe:

Sistemul respirator Bolnavul acuză senza ția de arsură și uscăciune în nas, înfundarea nasului, hiposmie, în ultima zi a strănutat des. De asemenea cefalee, subfebrilitate, fatigabilitate, Bolnavul nu tuşeşte, nu are dureri toracice sau dispnee. Inspecţia Se observă hiperemia și edema țierea mucoasei nazale. Secre ții nazale seroase. Fosele nazale sunt înfundate, pacientul respiră pe gură. Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii globale, scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele hemitorace participă simetric şi uniform în actul respiratir. Tipul respiraţiei este abdominală. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratoriie ste 20/min. Palpaţia Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Percuţia Percuţia comparativă La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.

Auscultaţia Frecvenţa respiraţiei este 20/min., corelaţia inspir : expir este arie pulmonară auscultativ – respiraţie veziculară.

1:1.

Pe întreaga

Sistemul cardio-vascular Bolnavul acuză accese rare de palpita ții. Inspecţia La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină. Palpaţia cordului La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină. Percuţia Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1, cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 2 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 7 cm. Configuraţia cordului este normală. Auscultaţia În aria mitrală zgomotul 1 se auscultă bine, zgomotele cardiace sînt ritmice, sonore. În aria aortală zgomotul 2 se auscultă bine, , zgomotele cardiace sînt ritmice, sonore. În aria arterei pulmonare zgomotul 2 se auscultă bine, zgomotele cardiace sînt ritmice, sonore. La procesul xifoid ( valvula tricuspidă ) zgomotul 1 se auscultă bine, zgomotele cardiace sînt ritmice, sonore. În punctul Botkin zgomotul 2 se auscultă bine, , zgomotele cardiace sînt ritmice, sonore. Zgomotul 1 cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotidă. Modificări de ritm, sonoritate, dedublări, accentuări sau diminuări a zgomotelor cardiace nu se determină.

Investigarea vaselor sangvine Pe arterele radiale pulsul ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 75/min, deficit de puls nu se determină. Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină. Tensiunea arterială: braţul stîng 135/95 mm Hg ( 134/93 peste 5 minute) braţul drept 135/95 mm Hg (135/94 peste 5 minute)

Sistemul digestiv

Bolnavul la moment nu prezintă plîngeri. Apetitul este slab, cantitatea de lichide consumată nictimeral normală, deglutiţia liberă. Scaunul este în mediu 3-4 ori pe săptămînă, masele fecale de culoare cafenie, consistenţa obişnuită. Inspecţia

Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, cu depuneri albicioase, fără ulceraţii. Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Dinţii – toţi dinţii sînt permanenţi, proteze dentare nu sînt. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi. Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei )nu sunt prezente. În regiunea inghinală pe dreapta se observă o cicatrice fină, în urma herniotomiei. Palpaţia Palpaţia superficială Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,umbilicale, inghinale ) nu se determină. Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Percuţia La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat. Auscultaţia La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. Pancreasul Palpator nu se determină. Splina Inspecţia La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng. Percuţia Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 5 cm, transversală aproximativ

3 cm.

Palpaţia Splina nu se palpează Auscultaţia Nu se determină suflu.

Ficatul şi vezica biliară Inspecţia Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină. Percuţia Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 6 cm; între punctul 3 şi 4 – 5 cm; între punctul 3 şi 5 – 4cm. Palpaţia

Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros. Auscultaţia La auscultaţie suflu nu se detrmină.

Sistemul uro-genital

Dureri în regiunea lombară lipsesc. Edeme ale feţei şi pleoapelor lipsesc. Micţiunea liberă, indoloră. Diureza nocturnă: cel mult o dată. Inspecţia Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină. Palpaţia La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc. Percuţia Simptomul Jordani negativ. Auscultaţia Suflu nu se determină pe arterele renale.

Sistemul endocrin

Inspecţia Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform tip masculin. Hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină. Inspecţia glandei tiroide La inspecţie nu se determină, se observă o cicatrice fină în urma tiroidotomiei subtotale. Deformări ale laringelui nu sunt, deglutiţia este liberă. Palpaţia Palpator glanda tiroidă nu se determină. Auscultaţia Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

Sistemul nervos Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină. În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor, nistagmus nu se determină. Sensibilitatea superficială și profundă nealterată. Reflexele osteotendinoase moderate.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV (argumentare)

Hipertensiune arterială de gr. I Din anamneză aflăm că pacientul a depistat Hipertensiunea arterială în urmă cu 4-5 ani în urma unui control profilactic, anual la medicul de familie. Boala a debutat lent, asimptomatic. Anamneza eredo-colaterală agravată, mama pacientului suferind de hipertensiune esen țială. Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice măsurate

repetat în condi ții standard se încadrează în categorii diferite (TAs = 135mmHg – normal înaltă, iar TAd = 95 mmHg - Hipertensiune de grad 1), deci se va aplica categoria mai înaltă pentru cuantificarea riscului cardiovascular total, pentru decizia de tratament și estimarea eficien ței tratamentului.

Rinită acută banală. Acuzele pacientului cu referire la căile respiratorii superioare se împart în specifice și nespecifice. Cele specifice sunt: senza ția de arsură și uscăciune în nas, înfundarea nasului, hiposmie, secre ții nasale sero-mucoase, strănuta. Cele nespecifice sunt simptomele și semnele generale ale unui sdr. toxi-infec țios nepronun țat:

sufebrilitate, cefalee, fatigabilitate, indispozi ție. De asemenea valoare importantă pentru diagnostic are istoricul actualei boli, pacientul ne-a relatat că cu 2 zile în urma a fost nevoit să se afle mai multe ore în aer liber, fiind îmbrăcat necorespunzător condi ț iilor meteo. Aposi spre seară au apărut deja primele semne și simptome. A doua zi a fost nevoit să meargă la serviciu, fără sa întreprindă careva măsuri de tratament. Pacientul nu-i alergic. Anamneza ne sugerează diagnosticul de rinită acută banală. La examenul clinic modificări patologice ale căilor respiratorii inferioare și ale plămînilor nu au fost decelate. Pe aria laringelui, traheei se auscultă suflu laringo-traheal iar pe ariile pulmonare murmur vezicular, sufluri patologice nu se depistează. Deja chiar în urma examenului clinic se poate de confirmat diagnosticul de rinită acută banală.

Hipotiroidie postoperatorie, compensată medicamentos (Adenomatoză multinodulară – 10.2013). Pacientul se află la eviden ță la endocrinolog și prime ște tratament hormonal de substitu ție. De pe data de 23.05.14 s-a decis majorarea dozei de Levotiroxin de la 75 la 100 mg. Printre reac țiile adverse ale Levotiroxinei se include și tahicardia. Posibil accesele rare de palpita ții să fie generate de cre șterea dozei medicamentului.

V. PLANUL EXAMINĂRILOR PARACLINICE

Hipertensiunea arterială necesită, după Protocolul Clinic Na țional, anumite investiga ții care au scopul de a determina afectarea organelor țintă în HTA și a condi ț iilor clinice asociate. Aceasta la rîndul lor trebuie pentru calculare riscului cardiovascular total ( tabelul SCORE al Societă ții Europene de Cardilogie 2003) și pentru determinarea riscului adi țional individual pentru pacientul cu HTA. În concluzie, managementul HTA va depinde de valorile tensiunii arteriale și riscul la care este supus pacientul. Investiga țiile obligatorii (de rutină):

Glicemia a jeun – pentru a exclude diabetul zaharat;

Colesterolul total seric – factor de risc in scorul SCORE

Trigliceridele serice a jeun;

Acid uric seric – func ția renală;

Creatinina serica – func ția renală;

Hemoglobina și hematocritul;

Analize urinare ( completate prin microalbuminurie prin dipstick și examenul microscopic)

Electrocardiograma – semne de hipertrofie a ventricolului stîng;

În legătură cu mărirea dozei de Levotiroxină și apari ția acceselor rare de palpita ții se indică:

TSH seric pentru a eviden ția cantitatea de hormoni tiroidieni în sînge;

Ca seric – pentru a ajusta necesită țile de Ca, în legătură cu tiroidotomia

subtotală

VI. REZULTATELE EXAMINĂRILOR PARACLINICE 03.10.2014

Glicemia a jeun – 5,6 mmol/l; (factor de risc) Colesterolul total seric – 5,0 mmol/l; ( factor de risc) Trigliceridele serice a jeun – 0,49 mmol /l; Acid uric seric – 313,2; Creatinina serică – 86,9 mmol/l Hemoglobina – 14,8 g/dl; Hematocritul – 43 %; Analize urinare

Aspect – lichid clar, galben pai, miros aromatic;

Acid ascorbic – absent;

Corpi cetonici – absen ți

Densitatea - 1015;

Glucoza – Absent;

Hematii Absente;

Leucocite – absente;

Nitri ți – absen ți;

pH- 4,9;

Pigmen ți biliari – absen ți;

Proteine – absente;

Cilindri leucocitari – absen ți;

Cilindri eritrocitari – absen ți;

Electrocardiograma – Ritm sinusal, Frecven ța contrac țiilor cardiace 75/min, Axa electrică a cordului oblică, Semne de hipertrofia ventricolului stîng absente – Indicele Sokolow _Lyon 35 mm.

TSH seric – 0,61 mUI/l ( interval de referin ță 0,17-4,05); Ca seric – 2,2 mmol/l (valori normale 2,15-2,58);

Deja avînd rezultatele paraclinice este necesar de calculat:

Riscul cardiovascular total ( tabelul SCORE al Societă ții Europene de Cardiologie 2003) : Criterii – bărbat, 52 de ani. Nefumător, TAs – 135 mm Hg, Colesterolul total 5,0 mmol/l. Conform tabelului riscul este 2 %. Deci riscul ca în

următorii 10 ani să dezvolte un eveniment cardiovascular major – fatal și non- fatal este mic, de doar 2 %. Calcularea riscului adi țional pentru pacien ții cu hipertensiune arterială:

Criterii:

1.

Factori de risc:

Nivelul tensiunii arteriale diastolice;

Dislipidemia – colesterolul total ˃ 4,9 mmol /l (5,0mmol/l);

Glicemia a jeun 5,6-6,9mmol/l ( la pacient 5,6 mmol/l);

2.

Semne de afectare subclinică a organelor țintă – absente;

3.

Diabet zaharat – absent;

4.

Afecț iune cardiovasculară sau renală constituită – condi ții clinice asociate –

absente; Conform tabelului stratificarea riscului în cuantificarea prognosticului pacientului cu hipertensiune arterială – riscul pacientului este adi țional moderat. Conform acestei tabele riscul de a dezvolta un eveniment cardiovascular în următorii 10 ani este stratificat în 4 categorii ( risc mic, moderat, înalt și foarte înalt) Termenul ˃adi ț ional˃ indică faptul că pentru toate categoriile riscul este mai mare decît media.

VII. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BOLII DE BAZĂ

Hipertensiunea arterială esen țială trebuie diferen țiată de hipertensiunea arterială secundară, în favoarea ultimei pledează:

Antecedente eredocolaterale de boală renală (rinichi polichistic);

Boală renală, infec ție a tractului urinar, hematurie, abuz de analgezice

( afecț iune renală arenchimatoasă);

Ingestie

de

medicamente/substan țe:

contraceptive

orale,

carbenoxolonă,

picături

nazale,

cocaină,

amfetamine,

steroizi,

antiinflamatorii

non-steroidiene,

eritropoietină, ciclosporină;

Episoade de transpira șie, cefalee, anxietate, palpita ții ( feocromocitom);

Episoade de slăbiciune musculară și tetanie (aldosteronism).

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTICĂ.

Rinită acută banală; Hipertensiune arterială de gradul I, risc adi țional moderat. Insuficien ță cardiacă gr. I (NYHA); Hipotiroidie postoperatorie, compensată medicamentos (Adenomatoză multinodulară – 10.2013). Migrenă comună. Ulcer duodenal în remisiune.

IX. TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTICĂ

Pacientul suferă de mai multe afec țiuni dintre care doar una acută și restul cronice. Tratamentul va fi unul temporar pentru rinita acută, unul de durată nedetermintată pentru hipertensiune arterială și pentru starea de hipotiroidism postiroidotomie subtotală și unul episodic pentru migrenă.

Pentru rinită acută:

prescriem vasoconstrictoare pentru decongestionarea mucoasei nazale, ca să

se restabilească permeabilitatea căilor nazale - oximetazolină 2-3 picături în fiecare meat nazal de 2-3 ori pe zi, sub 5 zile.

Învaț ăm cum corect se face toaleta cavită ții nasale, nările se suflă pe rînd.

Dacă sunt cruste, atunci ele se îmoaie cu un tampon de vată umezit, ulterior se suflă nasul.

Aerosolterapia cu eucalipt, cu conifere la fel sub 5 zile.

Dacă pacientul va observa shimbarea secre țiilor în muco – purulente atunci

va administra local un antibiotic: bioparox ( substan ța activă fuzafungină; framicetină – din grupa aminoglocozidelor ) 1 – 2 picături de 3 – 4 ori pe zi inranazal, timp de 5-7 zile.

Pentru hipertensiunea arterială:

1. Încurajăm pacientul să men țină și să respecte schimbările stilului de via ță:

Să reducă din greutate. Să se străduie ca IMC să ajungă de la 29,32 sub 25

kg/m²; limitarea consumului de alcool ≤ 3 doze standard/zi (o doză standard se alcool se egalează la 10 ml etanol 96°;

sa facă exerci țiu fizic aerobi ≥ de 30 min/zi mers rapid, dar nu mai pu țin de 3

ori pe săptămînă; faptul ca merge pe jos la seviciu și că joacă din cînd în cînd fotbal cu colegii trebuie continuat;

să reducă aportul de sare de bucătărie sub 6 g/zi (echivalent 2,4 g Na);

să crească aportul de fructe și legume ( 500 g/zi în medie) și scăderea

aportului de grăsimi saturate (animaliere) și totale;

managementul stresului;

2.

Terapie farmacologică:

Administrăm inhibitorul enzimei de conversie Ramipril cîte 1 pastilă de 5

mg seara, pe un termen nemlimitat, dar ne străduim să convingem pacientul să

administreze regulat medicamentul ci nu episodic cum se trata pînă la moment.

S - a indicat cardiomagnil (acid acetilsalicilic) 100 mg diminea ța, pe o

perioadă nedeterminată. N.B.! Aici nu sunt deacord în totalitate din 2 motive:

Conform protocolului clinic na țional fiecărui pacient care are 50 și mai mult

și o tensiune arterială controlată la nivelul < 150/90 mm Hg, leziune a organului – ț intă, diabet zaharat sau un risc cardiovascular înalt și foarte înalt pentru un termen de 10 ani, se recomandă acid acetil salicilic 75 mg pe zi. Deci pacientul nostru are doar Hipertensiune controlată de gr I și vîrsta peste 50, în rest nici diabet zaharat, nici AO Ț (afecț iuni ale organelor țintă), nici risc înalt dar în schimb are în anamneză ulcer duodenal și resimte ac țiunea negativa a acestui medicament. Deci se poate de pus la cîntar beneficiul și riscul acestui medicament.

Pacientul mai suferă de migrenă și administrează la apari ția durerilor cu

preparatul comercial Nomigren ( Ergotamină, Mecloxamină, Camilafină, Cafeină, Propiphenazona). Eu consider că se poate de administrat pentru în loc de IECA un

beta- adrenoblocant de exemplu atenolol cîte 100 mg o dată pe zi de preferin ță

diminea ța în timpul mesei sau după astfel pe lîngă tratamentul hipertensiunii arteriale vom face și profilaxia migrenei (eficien ță în 60 % cazuri). Plus la asta atenololul va atenua aritmiile provocate de administrarea levotiroxinei. Pentru hipotiroidie postoperatorie :

Levotiroxin 100 mg o dată în zi, diminea ța cu jumătate oră înainte de masă,

dacă pentru tratamentul Hipertensiunii arteriale se va folosi beta – adrenoblacantul Atenolol sau se va trece înapoi 75 mg zilnic timp îndelungat dacă HTA se tratează cu inhibitorul enzimei de conversie Ramipril.

1 Tab. Ca D3 seara – periodic (peste o săptămînă) timp îndelungat.

X.

PRONOSTIC

În cazul în care HTA și factorii de risc sunt controla ți sigur, pronosticul este bun.

XI. VIZITA REPETATĂ - data

Descrierea

sistemului afectat.

evoluţiei

simptomelor

clinice

cu

focusarea

asupra

Factorii biologici, psihologici şi sociali care influenţează evoluţia bolii

Evaluarea eficacităţii tratamentului(telor), interacţiunii

medicamentoase, reacţiilor adverse

Efectuarea sintezei diagnostice şi ierarhizării tuturor bolilor

Efectuarea sintezei terapeutice

Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie " Nicolae Testimiţanu "

Catedra de otorinolaringologie

Şef de catedră d.h.ş.m.,profesor universitar, Ghenadie Curocichin

Conducătorul grupei, conf. universitar: Ignat Rodica

Conducătorul grupei, conf. universitar: Ignat Rodica Numele, prenumele bolnavului- Botnariuc Liviu Diagnosticul

Numele, prenumele bolnavului- Botnariuc Liviu

Diagnosticul Clinic- Hipertensiune arterială de gradul I, risc adi ț ional moderat. Insuficien ță cardiacă gr. I (NYHA); Complicaţii-Fără complicaţii.

Boli associate

Rinită acută banală; Hipotiroidie postoperatorie, compensată medicamentos (Adenomatoză multinodulară – 10.2013). Migrenă comună. Ulcer duodenal în remisiune.

Curator,studentul:

Ciubuc Andrian Anul V,

Chişinău 2014

Grupa 1505