FORMULARIO DE LA DECLARACIN JURADA DEL PRODUCTOR FINAL

El (Los) responsable (s) de la empresa..............................declaramos bajo f de juramento, para lo

que hubiere lugar en derecho, que los datos indicados como Materias Primas, Materiales, Insumos,
Partes Pie!as utili!ados como componentes en la elaboraci"n del producto a ser e#portado a
............................................................................................son el fiel reflejo de la realidad.
Identificaci n de la Empresa y del Producto
a - Empresa o razn social del solicitante
b - Domicilio legal y de la planta industrial
c - Producto(s) a exportar
NCM (SH) Descripcin
d - Valor FOB del producto a exportar
e - Descripcin del proceso producti!o
" - Elementos demostrati!os de los componentes del producto#
Contenido
i Materiales, componentes y/o partes y pieas nacionales
$%& Descripcin Valor ' participacin
ii Materiales, componentes y/o partes y pieas ori!inarias de Estados Partes
$%& Descripcin Procedencia Valor
%(F
"
participacin
iii Materiales, componentes y/o partes y pieas ori!inarias de terceros pa#ses
$%& Descripcin Procedencia Valor
%(F
"
participacin
Firma
)ello de la Empresa *claracin de Firma