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Judeul.................................

Localitatea............................
Unitatea sanitar...................

Nr. fi/carnet de sntate


......................................

ADEVERIN MEDICAL
Se adeverete c.................................................................................................sexulM/F
Nscut : ..................... luna...................................................................... ziua ................
Cu domiciliul n. Jud. ............................................localitatea..........................................
Str. ..............................................................................nr. ..............Avnd ocuopaia de:
..................................................la.....................................................................................
_____________________________________________________________________
Este suferind de :...............................................................................................................
Se recomanda ..................................................................................................................
_____________________________________________________________________
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la................................................................................
_____________________________________________________________________

Judeul.................................
Localitatea............................
Unitatea sanitar...................

ADEVERIN MEDICAL
Se adeverete c.................................................................................................sexulM/F
Nscut : ..................... luna...................................................................... ziua ................
Cu domiciliul n. Jud. ............................................localitatea..........................................
Str. ..............................................................................nr. ..............Avnd ocuopaia de:
..................................................la.....................................................................................
_____________________________________________________________________
Este suferind de :...............................................................................................................
Se recomanda ..................................................................................................................
_____________________________________________________________________
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la................................................................................
_____________________________________________________________________

Semntura i parafa medicului


Data eliberrii:
20. . . luna.......................ziua.......

..........................

Judeul.................................
Nr. fi/carnet de sntate
Localitatea............................
......................................
Concluzia
examenului medical de bilant:
Unitatea sanitar...................
.
.
.
.
Rezultatul investigatiilor medicale:
Se adeverete c.................................................................................................sexulM/F
.
Nscut : ..................... luna...................................................................... ziua ................
.
Cu domiciliul n. Jud. ............................................localitatea..........................................
.
Str. ..............................................................................nr. ..............Avnd ocuopaia de:
.
..................................................la.....................................................................................
Recomandari............................
_____________________________________________________________________
.
Este suferind de :...............................................................................................................
.
Se recomanda ..................................................................................................................
.
_____________________________________________________________________
.
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la................................................................................
.
_____________________________________________________________________
Apt pentru:
.
Semntura i parafa medicului
.
Data eliberrii:
20. . . luna.......................ziua.......
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ADEVERIN MEDICAL

Nr. fi/carnet de sntate


......................................

Semntura i parafa medicului


Data eliberrii:
20. . . luna.......................ziua.......

..........................

Judeul.................................
Nr. fi/carnet de sntate
Localitatea............................
......................................
Concluzia
examenului medical de bilant:
Unitatea sanitar...................
.
.
.
.
Rezultatul investigatiilor medicale:
Se adeverete c.................................................................................................sexulM/F
.
Nscut : ..................... luna...................................................................... ziua ................
.
Cu domiciliul n. Jud. ............................................localitatea..........................................
.
Str. ..............................................................................nr. ..............Avnd ocuopaia de:
.
..................................................la.....................................................................................
Recomandari............................
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.
Este suferind de :...............................................................................................................
.
Se recomanda ..................................................................................................................
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S-a eliberat prezenta spre a-i servi la................................................................................
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Apt pentru:
.
Semntura i parafa medicului
.
Data eliberrii:
20. . . luna.......................ziua.......
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ADEVERIN MEDICAL