Codigo:SSOMA.FOR.

009
Versin: 01
Fech. Elab: 20/09/12
Elaborado po: Jefe de SSOMA
Paginas: 01 de 01
OBRA/PROYECTO: INSPECTOR :
FECHA :
UBICACIN DEL BOTIQUIN : RESPONSABLE :
Bueno Malo Bueno Malo Si No
Bueno Malo
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OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES ADICIONALES:
Criterios de evaluacin
JabnAntisptico
Gasasesterilizadasfraccionadasde10cm.x
10cm.
Apsitoesterilizado10cmx10cm
Botiquines para obra
Botiqun para Vehculos
Alcoholde70de120ml
AguaOxigenadade120ml
Formato control de Medicamentos de Botiqun
Vendaelstica4o10cm.
Bandasadhesivas(curitas)
Guantesquirrgicosesterilizados(pares)
Algodn50gr.
En General:
Tijerapuntaromade3"
FORMATO
ITEM IMPLEMENTOS DEL BOTIQUIN
Estado
OBSERVACIONES
CANTIDADES
(UND)
Guantesquirrgicos
INSPECCIN BOTIQUINES
Gasasesterilizadasde10cmX10cm
ApsitoAbdominal5x9
Esparadrapo5cmX4,5m
Otros
Tijerapuntaromade3"
Paitosantispticos
Yodopovidoma120mlsolucinantisptico
Frascodeaguaoxigenadamediano
Alcoholyodadomediano250ml
Vendaelsticade3plg.X5yardas
Algodn
Bandasadhesivas(curitas)
Observaciones
1.- Haga la inspeccin evaluando visualmente cada tem del botiqun y confirme que el contenido est de acuerdo al estndar.
2.- Ser aceptable, si cumple con la cantidad indicada en el estndar, si no se encuentra medicamentos vencidos, si se usaron medicamentos y existe la firma de los que hicieron uso del botiqun, si la envoltura o envase que contiene el medicamento no esta deteriorado, si esta bien ubicado y
sealizado.
Referencia:
ANSI/ISEA Standard Z308, 1-2009. R.D. N 1011-2010-MTC/15
Referencia: Norma tcnica de edificacin G. 050 Seguridad durante la construccin
Camillargida
ColrioEyemo10ml
Gasatipojelonet
Pinza
Paletasbajalengua
Frascodesolucindeclorurodesodioal
9/1000x1l
Esparadrapo2.5cm.x5m.
Fecha de
vencimiento
Ubicacin
Ubicacin de Botiqun
Accesibilidad Sealizacin
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Firma y Nombre del Inspector
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Firma y Nombre del Responsable
de obra, oficina o almacn.