29.

Tratamentele paleative in cancer

TRATAMENTELE PALIATIVE N CANCERELE AVANSATE


Pacienii cu cancer sunt afectai de numeroase tipuri de simptome. Acesta pot evolua de la
durere, dispnee, constipaii, greuri pn la numeroase alte simptome.
ngrijirea paliativ poate fi definit ca acea ngrijire total, activ i permanent a pacienilor
a cror boala nu mai rspunde la tratamentul curativ.
Tratamentele paliative au ca scop principal meninerea i ameliorarea calitii vieii.
Continuitatea ngrijirii reprezint baza tratamentului paliativ
Tratamentul ( controlul) simptomelor, n special durerea i a celor psiho-sociale i spirituale
sunt extrem de importante.
In aceast seciune, vom aborda unele din cele mai frecvente simptome ce afecteaz pacienii
cu cancere avansate i pacienii terminali. Durerea care este unul dintre cele mai importante i
frecvente simptome, fiind tratat separat n capitolul 25


SIMPTOMELE DIGESTIVE

Halitoza

Haliotoza este definit ca mirosul neplacut al cavitatii bucale
Principalele cauze de halitoz sunt:
- igiena oral i dentara deficitar
- infecii sau necroze localizate n cavitatea bucala, faringe, nas, sinusuri nazale sau
plmn
- staz gastric de diferite cauze
- ingestie de substante a caror produsi volatili sunt eliminati prin plamani sau saliva
(ceapa, usturoi, alcool)
- fumat
Tratamentul const n:
- igiena corect a cavitii bucale
- tratamentul stomatologic atunci cand este cazul
- consum de lichide
- folosirea de soluii pentru spalaturi bucale (cu Triclosan 0,03% i sodiu fluorid
0,025% n ap sorbitol, alcool, glicerin [ex. Plax-Colgate])
- tratamentul candidozei orale
In cazul tumorilor orofaringiene, tratamentul prezinta anumite particularitati precum:
- administrarea de antibiotice n prezena infeciei
- splarea cavitii bucale i gargare dimineaa la sculare, dup fiecare mas i seara
la culcare. Se pot folosi diverse soluii precum:
- un amestec de cidru i sifon n pari egale
- solutie de apa oxigenat 6%
- soluie de fenol 1,4%
- n cazul insuficienei secretorii salivare se poate folosi saliva artificial
Infeciile respiratorii nsoite de eliminarea unei spute patologice pot provoca, deasemenea un miros neplcut al
gurii. Se va recolta sputa pentru cultur i antibiograma, iar pn la sosirea rezultatelor, se va ncepe un tratament
de prima intenie cu Amoxicilina 500 mg x 3/zi, timp de 7 zile. Daca germenii infeciosi sunt anaerobi cu apariia
semenelor radiologice de necroza pulmonar se va administra Metronidazol n doze de 400 mg de 2-3 ori pe zi,
timp de 10 zile. Candidoza pulmonara este rar ntlnit. Tratamentul candidozei este specific cu Ketoconazol 200
mg x 2/zi sau Fluconazol 100 mg/zi, timp de 7 zile.

Gura uscat

Principalele cauze ale simptomului de gur uscat sunt:
- secreia salivar scazut
- evaporarea crescut a lichidului salivar (respiraie pe gur, febr)
- afectarea mucoasei bucale de diverse cauze:
- cancer: eroziuni al mucoasei bucale
invazia tumoral a glandelor salivare
litiaza salivar prin hipercalcemie neoplazic
- tratament: postradioterapie local
dup intervenii chirurgicale radicale locale
stomatita pe fundal neutropenic
medicamente: anticolinergice, opioizi, diuretice
oxigen insuficient umidifiat
- alte cauze: tulburari psihice: anxietate, depresie
deshidratare
infectii (candidoza, parotidita)
diabet zaharat necontrolat
afectare autoimuna a glandelor salivare
amiloidoza, sarcoidoz
Tratamentul general consta in urmatoarele alternative:
-nghiirea repetat a apei reci sau apei minerale (sifon). Ap carbonatat se poate
amesteca n diferite proportii cu apa plat dup gustul pacientului, pentru a scadea gradul de
sifonare i n acelasi timp pentru a-i pastra calitatea de a stimula secreia salivar.
- nlocuirea medicamenetelor care produc o scadere marcata a secretie salivare cu altele, cu efecte
secundare mai reduse. De exemplu, Amitriptilina se poate nlocui cu Desipramina care este mai puin
anticolinergic. De asemenea, Haloperidolul poate nlocui Proclorperazina sau Clorpromazina.
- efectuarea de splturi bucale la fiecare doua ore. Se pot folosi soluii obinute prin
dizolvarea in 100 ml de apa a unor tablete speciale pentru spalaturi bucale care conin esen
de ment, esen de usturoi, spearmint, mentol, timol i Acid metilsalicilic. Tabletele ce
contin Timol si Glicerina nu sunt recomandate deaorece determin fenomene de rebound.
- limba ars sau uscata se trateaza prin periaj lingual usor asociat cu clatirea gurii cu o solutie de cidru si
sifon in parti egale sau cu o solutie de apa oxigenata 6%. De asemenea, pacientul poate ine pe limb o jumatate
de comprimat de vitamina C, cu efect stimulator asupra secreiei salivare.
- bucelele de ananas, n special cele proaspete, supte n gura, sunt foarte eficiente
deoarece conin ananase, o enzima proteolitic.
- se pot aplica badijonaje ale cavitii bucale cu puin unt, margarin sau ulei vegetal,
de trei ori pe zi si seara nainte de culcare.
La pacientii muribunzi, gura este umezita cu apa cu ajutorul unui picurator sau al unui burete. Pacientul poate
ine n gur bucele de ghea, administrate la fiecare 30 minute. Uscarea buzelor este prevenit prin badijonaj
cu ulei de parafina la fiecare 4 ore. Dac vremea este cald i uscat se vor lua msuri de cretere a umiditii
aerului (eventual aer condiionat).
Stimularea fluxului salivar se face cu substante solide i acide, ca de exemplu bucele de ghea, gum de
mestecat, dropsuri acidulate sau de lmie, sirop, dulciuri concentrate, bauturi citrice reci sau carbonatate, solutie
de acid citric 2%.
Pilocarpina este un agent parasimpaticomimetic, predominant muscarinic, cu uoara activitate beta-
adrenergica ce stimuleaza secretia glandelor salivare exocrine, inclusiv postradioterapie, cu creterea
concentraiei de mucin, care protejeaz mucoasa bucal impotriva traumatismelor accidentale si a uscarii. Este
eficace la 50% din pacienti. Se incepe administrarea cu doze de 2,5- 5 mg x 3 ori /zi ajungand pana la 10 mg x 3
ori /zi. Este contraindicata in obstructia intestinala, astm, BPOC. Ca efecte secundare enumeram transpiratiile,
grea, flush, creterea frecvenei miciunilor, colici intestinale, senzaie de slbiciune.
In cazurile rebele la tratamentul mentionat anterior se ajunge la utilizarea de saliva artificial.
Se folosesc pastile care conin Acacia sau Acid malic (Salivix), pastila sau spray cu mucina
gastric porcin (Saliva Orthana), cu Carmeloza (Glandosane, Luborant, Salivace), gel pe
baza de hidroxietilceluloza (Orallbalance) ce conine peroxidaza salivara ce stimuleaza
producerea ionilor de hipotiocianat cu proprietati antibacteriene. n absena acestor preparate
se poate utiliza un amestec de 10 grame de metilceluloza cu 0,2 ml esen de lmie, dizolvat
ntr-ul litru de apa, adminstrat cu picuratorul, cte 1 ml la fiecare ora.
In prezena candidozei orale se va face tratamentul specific, menonat anterior.

Stomatita

Stomatita este un termen n general folosit pentru afeciunile inflamatorii, erozive i ulcerative
ale mucoasei bucale.
Principalele cauze sunt:
- medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice
- infectii: candidoza, ulcere aftoase
- gura uscat
- malnutriie: hipovitaminoza, anemie, hipoproteinemie
- imunitate deficitar
Tratamentul poate fi specific sau simptomatic. Tratamentul specific consta in:
- tratamentul gurii uscate
- modificarea medicatiei: stoparea sau reducerea dozelor de anticolinergice
- tratamentul candidozei
- tratamentul ulcerelor aftoase

Ulcerele aftoase pot avea o cauza autoimun sau pot fi provocate de infectii oportuniste.
Terapia consta in administrarea de antibiotice si antiseptice sau supresori ai raspunsului imun:
- cltirea gurii cu cte 10 ml de soluie de Gluconat de clorhexidina 0,2%
- adminstrarea de suspensie de Tetraciclin 250 mg de trei ori pe zi, timp de trei zile.
Suspensia se prepar amestecnd coninutul unei capsule de Tetraciclin cu puin
ap. Soluia se ine in gura timp de trei minute dupa care se elimina.
- Pastile de 2,5 mg de Hidrocortizon, administrate de patru ori pe zi. Pastila se
plaseaza intrabucal, in contact cu cel mai dureros ulcer (Corlan pelete).
- Pasta dentara cu Triamcinolon 0,1%. Se aplica intr-un strat subtire la nivelul
ulceraiilor de doua pana la patru ori pe zi.
- In cazul pacientilor infectati cu HIV, cu ulceratii bucale rezistente la orice
tratament se administreaza uneori Talidomida 100 mg o data pe zi sau de doua ori
pe zi, timp de 10 zile. Acest medicament prezinta severe contraindicatii la femeile
insarcinate datorita malformaiilor congenitale pe care le provoaca (lipsa sau
scurtarea membrelor) i a neuropatiei periferice ireversibile. Tratamentul cu
Talidomida, utilizata ca imunosupresor este limitat doar la cateva centre cu
experien.
Tratamentul simptomatic const n:
- utilizarea unui gel cu colina salicilat
- gargara cu benzidamina, un antiimflamator nesteroidian cu actiune anestezica
uoar locala, care este absorbit prin piele si mucoasa bucala.
- Administrarea de geluri cu Carbenoxolone sodic de patru ori pe zi
- Gel cu lidocaina 2% aplicat pe mucoasa bucala inainte de mese si la nevoie.
- Solutie hidroclorica de cocaina 2%, preparata extemporaneu. La fiecare 4 ore, gura
este clatita cu 10 ml de solutie continand 200 mg de cocaina, timp de cateve
minute dupa care solutia este eliminata. nghiirea solutiei are un puternic efect
stimulator asupra SNC putand duce la aparitia agitatiei si a halucinatiilor.
- Difenhidramina hidroclorica este un antihistaminic cu efecte analgezice topice. Se
amesteca difenhidramina (25 mg/5 ml) si hidroxid de magneziu in parti egale,
dizolvate intr-o solutie alcoolica cu un continut cat mai redus de alcool. Se
adminstreaza cate 30 ml la fiecare 2 ore. Lichidul este plimbat prin gura, dupa care
este inghitit sau eliminat. Se mai pot folosi amestecuri in parti egale de solutie de
difenhidramina (12,5 mg/ 5 ml) cu Kaopectat, a carui pectina ajuta difenhidramina
sa adere de mucoasa.
- Coctail pentru stomatita indicat de National Cancer Institute din USA, ce contine
parti egale de lidocaina gel 2%, soluie de difenhidramina (12,5 mg/ 5 ml) si
Maalox (antiacid). Amestecul se tine in gura timp de aproximativ 2 minute dupa
care se elimina.

Candidoza oral

Simptomele consta in general in aparitia unor placi albicioase fine si discrete la nivelul
mucoasei bucale si dimpotriva groase si confluente la nivelul limbii. Uneori aspectul clinic
este cel al unei limbi uscate, rosii, netede si dureroase, sau al unei stomatite angulare.
Principalele cauze sunt:
- administrarea de corticosteroizi
- tratamentul cu antibiotice antibacteriene
- diabetul zaharat
- gura uscat
Tratamentul este specific si consta in administrarea de medicamente antifungice.
Tratamentul local consta in administrarea de Nistatin de 2-4 ori pe zi sub urmatoarele
forme:
- 1-5 ml de suspensie cu 100.000 U/ml
- pastile (100.000 U/pastila)
- amestec de 5 ml de suspensie de Nistatin cu putin suc concentrat. Fiecare portie de
amestec este inghetata cu ajutorul unei placi ce contine mici godeuri.
Majoritatea pacientilor raspund la un astfel de tratament cu durata de aproximativ 10 zile, in
timp ce altii necesita un tratament continuu. Protezele dentare vor fi inlaturate inainte de
adminstrarea fiecarei doze si vor fi spalate inainte de reinsertia lor in cavitatea bucala. In
timpul noptii, protezele dentare vor fi pastrate intr-o solutie apoase ce contine Nistatin 5 ml
sau intr-o soluie Milton de hipoclorit sodic diluat.
Tratamentul sistemic este mult mai convenabil decat administrarea de Nistatin i nu necesita inlaturarea
protezei dentare in timpul administrarii. Cu toate acestea este necesara o igiene dentara corecta pentru a
impiedica depunerea resturilor alimentare, posibila cauza de infectii.
-Ketoconazol, 1 tableta de 200 de mg pe zi, timp de 5 zile, luata dupa mese pentru a
reduce iritatia gastrica. Majoritatea pacientilor raspund la acest tratament dar o treime din ei
recidiveaza si necesita reluarea terapiei. Un tratament prelungit mai mult de 10 zile poate
determina afectare hepatica
- Fluconazol, capsule de 150 mg. Rata de raspuns si de recurenta este similara
Ketoconazolului, dar este mai scump. Pacientii imunosupresati pot necesita pot
necesita tratamente prelungite timp indefinit cu doze de 100-200 mg pe zi
- miconazol gel (125 mg/ 5 ml), adminstrat de patru ori pe zi cu lingurita. Pacientul
aplica cu limba gelul pe mucoasa bucala. Efectul este in principal sistemic. Este
disponibil si sub forma de tablete. Este mai scump decat Ketoconazolul si nu este
recomandat.
Ketoconazolul prezinta un efect inhibitor asupra enzimelor mediate de citocromul P-450, ceea
ce determina o inhibare a sintezei de steroizi corticosuprarenali (corticosteroizi, testosteron,
estrogeni, progesteron) si a metabolismului anumitor medicamente. Miconazolul si
Itraconazolul prezinta acelasi efect, mult mai slab in cazul fluconazolului.
Ca o regul general, antifungicele imidazolice ( fluconazol, ketoconazol, itraconazol,
miconazol) nu trebuie administrate in aclasi timp cu Cisapridul. Cresterea concentratiei
plasmatice de Cisaprid poate provoca alungirea intervalului QT si crete riscul de tahicardie
ventriculara. Riscul este insa foarte mic pentru fluconazol admiistra in doze de 50-100 mg pe
zi.

Modificrile gustului

Aproape 50% din pacienii cu cancer avansat acuza alterari de gust, fr relaie cu tumora primara, cue alte
simptome digestive sau de prognosticul pacientului. Clinic, pacientul poate acuza o scadere generala a
sensibilitatii gustative (hipogezie, agezie) sau o modificare in sensul scaderii sau al creterii, a unei din cele patru
tipuri de sensibilitate gustativa.
Principalele cauze includ:
- scderea sensibilitatii papilelor gustative
- scderea numarului de papile gustative
- afectarea de natur toxic a papilelor gustative
- deficit nutritional
- administrarea unor medicamente ce determina alterari de gust:
Fenitoina: scade sensibilitatea gustativa
Insulina adminstrata n cantiti mari scade sensibilitatea in registrul dulce si sarat
Lidocaina scade sensibilitatea gustativa pentru dulce si sarat
Benzocaina creste sensibilitatea pentru gustul acid
5-Fluorouracilul altereaz sensibilitatea gustativa pentru amar si acid
Doxorubicina, Flurazepamul, Levodopa determin aparitia gustului metalic,
Litiul d senzatia c produsele lactate au gust rnced, impiedic consumul elinei
Tratamentul const ntr-o serie de msuri cu caracter general:
- mbuntirea igienei bucale si dentare
- tratamentul candidozei orale atunci cand este prezenta
- modificari ale dietei:
consumul unor alimente cu gust puternic
Modificarea dupa gust a continutului de zahar al alimentelor
Reducerea cantitatii de uree din dieta prin consumul de carne alba, oua,
produse lactate
Mascarea gustului amar al alimentelor care contin uree prin adaugarea de vin
sau bere la supe sau sosuri, consum de carne srat, utilizarea unor
condimente, consumul mancarii la temperatura camerei sau mai scazuta,
consum crecut de lichide.

Anorexia

La pacientul cu cancer aflat n stare terminal, lipsa interesului pentru alimentare si consum
de lichide este explicabila. Exista ns i alte cauze care pot duce la un astfel de comportament
( tabel 28.2).








Tabel 28.2. Cauzele anorexiei la pacientul oncologic
________________________________________________________
Cauza Tratament
____________________________________________________________________
Frica de varsatura Antiemetice
Alimente cu aspect sau gust neplacut Alegerea mancarii de catre pacient
Consum alimentar crescut Scaderea consumului alimentar
Saietate precoce Gustari ntre mese
Deshidratare Rehidratare
Constipaie Laxative
Ulceraii bucale
Tratament antibiotic si antiinflamator
Durere Analgezice
Oboseala Repaos la pat
Halitoza Tratamentul halitozei
Hipercalcemie Corectarea calcemiei
Hiponatremie Reechilibrare hidroelectrolitica
Uremie Antiemetice
Medicamente, RT, CHT Modificarea tratamentului
Agravarea bolii Stimularea apetitului
Anxietate Anxiolitic
Depresie Antidepresiv
_____________________________________________________________________

Tratamentul va fi precedat de o examinare clinic detaliat i de anamneza atent a
pacientului i a familiei sale. Nu se vor face presiuni asupra bolnavului pentru a-l sili sa
manance, medicul va ncerca mai degraba sa il faca sa inteleaga singur necesitatea acestui act
lasandu-i ntreaga responsabilitate. Se va explica membrilor familiei ca in acest stadiu
necesitatile alimentare ale pacientului sunt mai scazute decat in mod normal, aceste fiind
hranit doar cand ii este foame. Familia va trebui sa i ofere un cadru social confortabil, care si
el va avea un loc deloc de neglijat in ameliorarea psihologica a pacientului..
Ca stimulanti ai apetitului se pot folosi:
- Corticosteroizi sunt utili la aproape 50% din pacieni dar efectul lor dureaza doar
cteva sptmni:
Prednisolon 15-30 mg pe zi
Metilprednisolon 32 mg pe zi
Dexametazona 2-4 mg pe zi
- Progestative a caror efect dureaz cteva luni i sunt asociate cu un ctig
ponderal:
Acetat de medroxiprogesteron 40 mg pe zi
Megestrol 160 mg pe zi

Deshidratarea

Pacientul terminal pierde, n general interesul pentru aportul de alimente i lichide,
meninnd o stare general mulumitoare n condiiile umezirii repetate a mucoasei bucale. Cu
exceptia acestor cazuri, deshidratarea poate surveni acut n urma vrsturilor, diareii sau a
poliuriei, cazuri care necesita o rehidratarea urgent pe cale parenterala. Intotdeauna se va
urmari insa confortul pacientilor si nu obtinerea cu tot dinadinsul a unui rezultat terapeutic (de
exemplu, nu se vor efectua perfuzii daca pacientul refuza acest lucru).
Indicatiile rehidratrii parenterale sunt:
- pacient care acuza simptome de deshidratare: sete, stare de ru, delir
- pacient care nu poate fi alimentat pe cale orala
- tratament simptomatic n caz de disfagie sever, varsaturi, diaree
- pacienti cu stare generale relativ bun (cancere ORL)
- la cererea pacientului sau a familiei sale, care au inteles ca perfuzia are rol de
tratament simptomatic i nu de vindecare
Perfuziile se vor administra timp de 2-3 zile dupa care se va face o reevaluare a
pacientului. Constatarea eecului va duce la intreruperea tratamentului parenteral.
Contraindicatiile perfuziei sunt:
- refuzul pacientului
- aprecierea obtinerii unui beneficiu minim
- pacient aflat n stare terminal din alte cauze dect deshidratarea
Daca tratamentul parenteral este inutil, la un pacient, acesta nu va fi adminsitrat nici chiar la insistentele
familiei.
La unii pacieni, perfuzia subcutanat (s.c) intermitent este preferabil perfuziei
intravenoase (I.V.) continue. Pe aceasta cale poate fi adminstrat att glucoza 5% ct i ser
fiziologic. Cantitatile variaz ntre 500 ml i 2 litri n 24 ore, administrate ntr-un timp de 3-12
ore. Fluidele necesare pot fi administrate pe aceasta cale timp de cateva luni, la unii pacienti,
cum ar fi de exemplu cei cu cancer de cap si gat. Soluiei perfuzate i se poate aduga
Hialuronidaza care crete gradul de confort al pacientului si gradul de absorbtie al
substantelor perfuzate. La unii pecieni cu delir, hidratarea poate ameliora starea menatal.

Caexia

Prin caexie se ntelege o marcat scdere ponderala insotita de atrofie musculara. Se poate
manifesta si ca sindrom de tip casexie- anorexie.
Caexia apare la peste 50% din pacientii cu cancer avansat, in special la cei cu tumori gastro-
intestinale sau pulmonare.
Caexia nu este corelata cu aportul alimentar sau cu stadiul bolii. Ea poate precede
diagnosticul clinic, putandu-se manifesta chiar in cazul unor tumori primare mici. Caexia
este un sindrom paraneoplazic care poate fi ns exacerbat de alti factori:
- anorexie cu scderea aportului alimentar
- varsaturi
- diaree
- malabsorbtie
- obstructie intestinala
- efecte secundare ale tratamentului: chirurgie, RT, CHT
- pierdere de proteine prin ulceratii sau hemoragii
Clinic, sindromul casexie- anorexie se manifesta prin scadere marcat n greutate, anorexie,
fatigabilitate, letargie la care se adauga alterari ale sensibilitatii gustative, afectiuni dentare
dureroase ce impiedica alimentarea, paloarea tegumentelor (anemie), edeme
(hipoalbuminemie), sensibilitate dureroas crescut. Tulburarile organice sunt dublate de cele
socio-pshologice cum ar fi cresterea sentimentelor de pierdere a imaginii corporale obisnuite,
de frica si izolare fata de mediul familial si social.
Tratament
Datorita metabolismului tumoral crescut, simpla crestere a aportului alimentar sau hranirea
bolnavului pe sonda nazogastrica, nu rezolva problema casexiei in cancerele cu stadiu
avansat. Se vor ncerca urmatoarele:
- modificari ale dietei pentru tratarea alterarilor de gust
- la unii pacieni se pot obine unele rezultate prin tratamente cu corticosteroizi,
urmate de preparate progestetive
- psihoterapie: tratamente stomatologice care mbuntesc aspectul facial,
cumpararea unor haine cu numere mai mici, integrarea familiala a pacientului,
evitarea cantaririlor prea dese, usurarea accesului n diferite locuri ale casei.
- Ingrijirea corespunzatoare a tegumentelor.

Disfagia

Disfagia este definit ca fiind senzaia de greutate la inghitire. Disfagia este simptomul
predominant la majoritatea pacientilor cu cancere de faringe si esofagiene. La un anumit
stadiu, disfagia apare practic la toti pacientii cu cancere de cap si gat. Este un simptom clinic
prezent si la alte cancere cu extensie mediastinala, spre gat sau baza craniului, cum ar fi
cancerele pulmonare sau limfoamele. Frecventa este si disfagia fara obstructie completa
insotita de slabiciune generala si/sau casexie.
Cauzele disfagiei sunt multiple ( tabel 28.3.)

Tabel 28.3. Cauzele disfagiei la pacientul oncologic
______________________________________________________________________
- Cauzate de cancer: masa tumorala la nivelul cavitatii bucale, a faringelui sau
esofagului
afectarea plexurilor nervoase prin infiltrarea peretelui
faringo- esofagian
compresiunea extrinseca a unor mase mediastinale
extensie perinervoasa vagala sau simpatica
paralizie de nervi cranieni prin extensie la baza craniului,
metastaze la nivelul bazei craniului, infiltrare leptome-
ningeana, prezenta metastazelor cerebrale
sindroame paraneoplazice
- Sindroame asociate cancerului: gura uscata
candidoza faringo- esofagiana
infectie bacteriana faringiana
spasm esofagian datorita anxietatii
letargie sau dezinteres
slabiciune extrema la pacientul muribund
hipercalcemie
- Cauzate de tratament: interventie chirurgicala bucala sau lingual
fibroza postiradiere (dificultati in a deschide gura si
misca limba, tranzit esofagian prelungit, strictura
esofagiana
modificri de pozitie ale tubului de intbatie endo-
esofagiana

medicamente: neuroleptice, metoclopramid
- Alte cauze: esofagita de reflux
stricturi benigne
lipsa de fier
______________________________________________________________________

Cele mai importante cauze ale disfagiei la pacienii cu cancer sunt obstrucia mecanic i
tulburrile neuromusculare. Leziunile obstructive cauzeaza initial disfagie pentru solide cu
instalarea tardiva a disfagiei pentru lichide. Tulburarile neuromusculare determina disfagie
atat pentru solide cat si pentru lichide in acelasi timp. Diagnosticul diferential se face cu
deglutitia dureroasa (odinofagia).
Evaluarea disfagiei se face n functie de relatarile pacientului si de datele examenului clinic:
- scaparea alimentelor din gura poate di datorata unei deficit de inchidere a gurii,
scaderea sensibilitatii buzelor, miscari anormale ale limbii sau diminuarea sau
disparitia reflexului de deglutitie
- mucarea repatat a limbii poate fi datorata pierderii sensibilitatii linguale sau a
buzelor
- regurgitaia nazala are drept cauza o disfuncie palatin
- existena unui reziduu alimentar n gura sau n fosele pirifome, dup mas, indic
o diminuare a controlului buzelor, limbii i a pereilor cavitatii bucale sau o
diminuare a reflexului de deglutitie
- ajutarea deglutiiei prin consum de lichide sau manevre mecanice (cu degetul)
demonstreaza o reducere a controlului micrilor limbii
- aplecarea capului n fa cu barbia spre stern n timpul inghiirii alimentelor
demonstreaz o ntrziere a reflexului de deglutitie sau o nchidere laringian
deficitar
- tulburrile deglutiiei alimnetelor solide este cauzat de pierderea controlului
limbii sau de existenta unei obstructii
- pierderea sensibilitatii bucale jeneaza actul masticatiei
- disfagia pentru lichide poate fi cauzate de reducerea controlului limbii, scderea
reflexului de deglutitie, paralizia muschilor sau a palatului moale, obstructie severa
- tusea naintea deglutiiei este datorat aspiratiei prin pierderea controlului lingual
sau intarzierea reflexului de deglutitie. Tusea aparuta in timpul inghitirii este
cauzata de deficitul inchiderii cailor aeriene. Tusea aparuta dupa deglutitie se
datoreaza golirii incomplete a faringelui, insuficienta ridicarii laringelui, disfunctii
criofaringiene, obstructiei faringo- esofagiene, fistulei traheo-esofagiene
- Modificarile vocii sunt cauzate de tulburari de coordonare a miscarilor limbii,
aspiratie sau paralizie de nerv recurent laringeu.
Tratamentul consta ntr-o serie de masuri generale:
-modificari ale dietei: alimente semisolide sau lichide
adugarea cremelor n supe pentru creterea continutului
caloric
consumul de crme reci, cu gust acru
Pacientul va consuma alimentele ncet, fr grab, aezat intr-o pozitie confortabila, fara sa
vorbeasca in timpul mesei. Daca initial apre senzatia de constrictie, bolnavul va casca de
cateva ori, pentru a usura deglutitia. Alimentele vor fi consumate in portii mici, cu pauze
intre mestecatul mncrii i nghitire. Se va evita amestecarea solidelor cu a lichidelor. Sunt
recomandate mese mici regulate. Daca se simte obosit pacientul va evita alimentarea. Dupa
mas, gura este curat cu o mica cantitate de apa. Eliminarea resturilor alimentare ramase la
nivelul gatului se elimina printr-o tuse provocata. Masa va fi urmata de o perioada de rapaos
de aproximativ 30 minute.
Mentinerea dimensiunilor lumenului esofagian se poate face cu:
- corticosteroizi
- dilatare endoscopica; este benefica la peste 50% din pacienti dar numai pentru
durate reduse de timp de 1-2 saptamani
- radioterapia externa sau brahiterapia este o solutie viabila pentru mai mult de 50%
din pacienti pentru perioade medii de 4 luni.
- LASER terapia are aceleasi rezultate ca si brahiterapia
- Injectarea de alcool la nivelul obstructiilor maligne este o alternativa a LASER
terapiei
- Intubaia
Mentinerea statusului nutriional se face prin:
- intubaie endo-esofagian
- intubaie nazogastric este posibil dac lumenul esofagian este mai mare de 1
cm; aceasta este n general contraindicat n cancerul avansat
- gastrostomie de alimentare
Alegerea manevrelor terapeutice depinde de viteza de deteriorare a starii generale, de parerea
pacientului si a familiei sale, de optiunea medicului curant.
Daca obstructia totala produce sialoree, se va proceda la sacderea fluxului salivar prin:
- medicamente antisecretorii (anticolinergice):
- Propantelina
- antidepresive triciclice
- fenotiazine
- alcaloizi de beladona
- iradierea glandelor salivare cu doze de 4-10 Gy.

Intubaia esofagian

Meninerea tranzitului pentru lichide si solide de-a lungul unei stenoze esofagiene sau la
nivelul jonciunii gastro-esofagiene se poate face cu un tub flexibil de intubare endo-
esofagian sau cu protez (stent) expandabil. Stenturile expandabile sunt de 20-30 de ori mai
scumpe, iar superioritatea lor funcionala nu a fost dovedita.
Capatul superior al tubului are un diametru cava mai mare. Aceste lucru impiedica deplasarea
lui i uureaz introducerea mncrii. Tubul este introdus de ctre chirurg printr-o incizie
abdominala superioara sau cu ajutorul gastroscopiei fibro-optice. Nu s-au semnalat efecte
secundare asupra sa date de catre radioterapie.
Indicatii de utilizare:
- disfagie marcata pentru semisolide inclusiv, administrare de alimente lichide sau
tocate
- pacient relativ independent i activ
Intubaia endo-esofagiana este contraindicata la pacientii muribunzi, la pacientii cu casexie-
anorexie care nu pot metaboliza alimentele, la pacienii vegetativi la care nu se amelioreaz
calitatea vieii. Calitatea vietii pacientului rmne obiectivul important n funcie de care se
stabileste necesitatea sau nu a intubrii endo-esofagiene.
Tratamentul postoperator
- pacientul va fi aezat ntr-o poziie semiridicat, cu 2-3 paturi facute sul si asezate
la spate, pentru a evita refluxul gastro-esofagian.
- Dieta se va incepe cu lichide, trecand dupa 1-2 zile la o alimentaie semisolida
- Dupa 3-4 zile de la operatie se va face o reverificare a pozitiei tubului prin
inghiirea unei portii de Gastrografin
- Introducerea alimentelor solide se va face dupa 5-7 zile. Pacientul va mesteca
alimentele de doua ori mai mult decat in mod normal
- Se vor evita complet urmatoarele feluri de mancare: peste cu oase sau fara sos, oua
fierte tari, portocale sau alte fructe fibroase. Exista liste speciale de alimente
permise pentru pacientii cu intubatie esofagiana. Nu se vor consuma niciodata
alimente cu consistenta crescuta sau bucati mari. Tabletele medicamentose se vor
administra doar strivite sau dizolvate in apa.
- In timpul fiecarei mese sau dupa aceea se vor consuma frecvent mici portii de ap
minerala, mai putin la pacientii cu o capacitate gastrica redusa

O alimentaie corect efectuata duce rareori la blocarea tubului.

Pirosis ( arsurile retrosternale)

Pirosis ul sau arsurile retrosternale sunt cauzate n special de refluxul gastro-esofagian.
Asociaza urmatoarele simptome:
Regurgitatie, deglutitie dureroasa, disfagie distal tranzitorie numai pentru alimente solide,
hipersalivatie episodica, tuse intermitent i wheezing secundar aspirarii de continut gastric,
slabiciune generala secundar anemiei, cauzate de sangerarile de la nivelul ulceratiilor
esofagiene.
Ultimii 5 centimetri ai esofagului sunt o zona cu presiune interioara crescuta (in jur de 10-12 mm Hg), cu rol in
preventia sindromului de reflux gastroesofagian. Sfincterul esofagian inferior se relaxeaza n momentul
deglutiiei si se contracta in momentul in care stomacul este plin cu mancare. Disfunciile sfincterului esofagian
inferior duc la aparitia refluxului. Principalele cauze de pirosis sunt prezentate n tabelul 28.4.












Tabel 28.4. Cauzele principale de pirosis la pacientul oncologic
__________________________________________________________________
Dieta: Alcool
Ciocolata
Grasimi
Substante carminative (menta)
Buturi carbonatate
Aerofagie (guma de mestecat, dulciuri concentrate
supte)
Cantitai mari de alimente consumate la o masa
Diverse substante: Nicotina
Anticolinergice
Benzodiazepine
Blocanti de canale de calciu
Nitrati si nitriti
Estrogeni
Petidina/ meperidina
Teofilina
Cauze mecanice: Centura abdominala stransa
Obzitate
Ascita
Pozitie clinostatica prelungita
_______________________________________________________________________

Multe medicamente au efecte secundare asupra tonusului sfincterului esofagian inferior, care apar la 1-2 zile de
la initierea tratamentului. Morfinele i ali opioizi pot cauza reflux prin intarzierea golirii stomacului.

Tratament

Msuri cu caracter general: modificarea dietei
ncetarea fumatului
Tratamentul nemedicamentos consta n:
-evitarea centurilor abdominale stranse si a statului in pozitie culcat dupa masa
-n pozitia culcat, capul va fi mai ridicat cu 10 cm fata de corp
-prezena ascitei impune efectuarea paracentezei
-scderea greutatii in caz de obezitate (aceasta masura nu este aplicabila in cancerul avansat).
Tratamentul medicamentos cuprinde:
- ncetarea administrarii medicamentelor care produc refluxul gastrointestinal
- nlocuirea medicamentelor utilizate, cu altele cu proprietati anticolinergice mai
puin pronuntate
- adminstrarea unui prokinetic care va creste presiunea la nivelul sfincterului
esofagian inferior, cum ar fi metoclopramidul sau cisapridul
- reducerea aciditatii gastrice prin administrarea unui antiacid, a unui antagonist de
receptori H2 sau a unui inhibitor de pompa protonica. Uneori arsurile retrosternale
de intensitate mic raspund la antiacide. In cazurile mai severe vor fi administrate
concomiten un inhibitor de pompa protonic i un prokinetic

Dispepsia ( Indigestia)

Dispepsia este durerea sau disconfortul postprandial resimit la nivelul abdomenului superior.
Dispepsia cuprinde o mare varietate de simptome de intensiti diferite, prezente n numar mai
mare sau mai mic la pacient:
- durere epigastric, n special postprandial
- disconfort epigastric
- saietate precoce
- senzaie de plenitudine gastrica postprandiala
- senzaie de distensie epigastrica
- eructaii, arsuri retrosternale, sughi, grea, vrsturi
Dispepsia are mai multe cauze:
Cauzate de cancer: capacitate stomacala redus (rezectia, linita plastica, ascita)
Gastropareza (neuropatie viscerala paraneoplazica)
Cauzate de tratament: Postchrurgical (postgastrectomie, esofagita de reflux)
Radioterapie (pe coloana lombara, epigastrica)
Medicamente: iritatie gastrica ( fier, metronidazol)
Stimulare gastrica (AINS, corticosteroizi)
Eacuare gastrica ntarziata (anticolinergice,
Opioizi, Cisplatin)
Cauze asociate cancerului: Candidoza esofagian
Aport scazut de alimente si lichide
Anxietate ce determina aerofagie
Alte cauze: dispepsie organica (ulcer peptic, reflux esofagian, litiaza biliara,
Insuficienta renala cronica)
Dispepsie non-ulceroas: tulburari de motilitate, aerofagie

Din puct de vedere terapeutic, dispepsia poate fi mprit n patru categorii:
-determinata de capacitatea gastrica scazuta
-gazoas
-acida
-determinata de tulburari de motilitate
Dispepsia funcional (fara cauza organica) este determinata i general de o tulburare
functionala. Este prezenta la 25% din populatie si este deci frecvent ntlnit i la pacienii cu
cancer. Multe din cazurile cu staza gastric i dispepsie asociat cancerului sunt de fapt
tulburari de motilitate exacerbate de ncetinirea golirii gastrice provocate de opioizi, de
creterea n dimensiuni a ficatului sau n ascitele severe.
Muli pacienti se plng de saietate precoce si de alte tulburari dispeptice fara nici o cauza
aparenta. Acest lucru poate fi cauzat de o neuropatie autoimun visceral paraneoplazic, care
se asociaza frecvent cu tulburari a controlului autonom al sistemului cardiovascular
manifestate prin hipotensiune posturala fara tahicardie compensatorie.
Distensia gastrica poate fi provocata si de aerul inghitit de catre pacient la masa sau in cazul
curatirii cailor aeriene (catar nazal), in timpul fumatului sau la persoanele anxioase. Peste
15% din laringectomii renunta la procedurile de vorbire esofagiana datorita cantitatii mari
de aer inghitit, preferandu-se mutitatea in locul unor chinuitoare dureri gastrice.
Cele patru tipuri de dispepsie trebuie atent diferentiate deoarece fiecare se bucura de un alt tip
de tratament. Pacienii cu dispepsie prin tulburari de motilitate prezint frecvent simptome sau
istoric de sindrom de intestin iritabil.

Tratament

Capacitatea gastrica scazuta
Pacientul va fi sftuit s manance puin i des, alimentele fiind distribuite in 5-6 gustari de-a
lungul unei zile. Deasemenea consumul de lichide se va face separat de cel al alimentelor
solide. Se va adminstra un absorbant de gaze, dupa fiecare masa.

Dispepsia gazoasa

Se va prescrie un antiflatulent, la nevoie sau de doua ori pe zi.

Dispepsia acida
Se va prescrie un antiacid, un antagonist de receptor H2 ( Cimetidina, Ranitidina) sau un
inhibitor depompa protonica (lansoprazole, omeprazole). Protectia pacientilor tratati cu
antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) se va face cu Misoprostol, un analog de prostaglandine,
administrat in doze de 200 micrograme de patru ori pe zi, sau 400 micrograme de doua ori pe
zi. La pacienii cu istoric de ulacerii peptice, care urmeaz s primeasc AINS, Misoprostolul
va fi utilizat n profilaxie, cte 200 de micrograme de 2-4 ori pe zi, mpreun cu alimentaia;
dac aceast doz nu este tolerat datorit diareii, se ncearc doza de 100 mg x 4 ori pe zi.
Misoprostol este indicat pentru profilaxia gastritelor i ulcerului inddus de AINS la pacienii
cu risc crecut de complicaii ale unui ulcer gastric ( exemplu: pacienii vrstnici sau cu boli
debilitante concomitente cu istoric de ulcer. Omeprazol n doz de 20 mg odat pe zi este mai
eficace ca Misoprotol sau Ranitidina n prevenirea i tratarea consecinelor gastro-
intestimnale ale terapiei cu AINS.

Disepsia prin tulburari de motilitate

Tratamentul tulburarilor de motilitate gastrica se va face cu un prokinetic de tipul Metoclopramid, Domperidon
sau Cisaprid.

Greaa i vrsturile

Greaa este senzaia neplacut de vrstura iminent, asociind frecvent paloare, transpiratii
reci, salivaie, tahicardie si diaree.
Varsatura este definit ca eliminarea alimentelor din stomac pe gura.
Varsatura este un act reflex ce include aciuni coordonate de la nivelul tractului
gastrointestinal, a diafragmului si a muschilor abdominali, induse pe cale nervoasa somatica.
Peristaltismul retrograd se asociaz cu atonia gastrica si relaxarea sfincterului esofagian
inferior. Centrul nervos al vomei este situat la nivelul ariei postreme, n planseul ventricululi
IV, in afara barierei hemato-meningee, ceea ce il face sensibil la concentratia sangvina a
diverselor substane hematogene cum ar fi ionii de calciu, ureea, morfina, digoxinul. Acestea
acioneaza asupra receptorilor dopaminergici de tip 5HT3 localizati la acest nivel. Aria
postrema primete de asemenea impulsuri de la nivelul aparatului vestibular i pe cale vagala.
Examenul clinic va cuprinde n mod obligatoriu urmatoarele:
-diagnosticul diferenial ntre vrstura, expectoraie i regurgitaie
-examenul de fund de ochi pentru diagnosticul edemului papilar, semn clinic de mare importanta n
hipertensiunea intracraniana crescut, dar care poate da lipseasca in unele cazuri.
-examenl clinic al abdomenului
-tueul rectal este obligatoriu pentru diagnosticul eventual a unor fecaloame
-se vor controla de asemenea nivelele serice de creatinina, calciu, albumina,
Carbamazepina, Digoxin
-se va face controlul medicatiei administrate bolnavului

Principalele cauze de greata i varsaturi sunt prezentate n tabelul 28.5.

Tabel 28.5. Cauzele principale ale vrsturior la pacientul oncologic
__________________________________________________________________

Cauze legate de cancer: Gastropareza (neuropatie viscerala paraneoplazica)
Hemoragie gastrica
Ocluzia intestinala
Constipatia
Hepatomegalia
Ascita masiva
Hipertensiune intracraniana
Tuse incontrolabila
Durere de intensitate mare, colici abdominale
Anxietate
Sindrom de liza tumorala
Hipercalcemie
Hiponatremie
Insuficienta renala
Infectie asociata cancerului

Cauze legate de tratament: Radioterapie
Chimioterapie
Medicamente: antibiotice, aspirina, carbamazepina, cortico-
Steroizi, digoxin, fier, mucolitice/ expectorante, AINS,
Estrogeni, opioizi, teofilina
Alte cauze: Dispepsie functionala
Ulcer peptic
Gastrita alcoolica
Insuficienta renala
________________________________________________________________________

Tratament

Se va actiona asupra cauzelor reversibile:
- n caz de tuse se vor administra antitusive ( Codein fosforic)
- n gastrita se vor administra antiacide, antagonisti de receptori H2, inhibitori de
pompa protonic
- se va sista administrarea de medicamente cu efect iritant la nivelul mucoasei
gastrice: antibiotice, corticosteroizi, mucolitice iritante, AINS
- n constipaie se vor da laxative
- corticosteroizi n hipertensiunea intracraniana
- perfuzii cu solutii saline si bisfosfonati, in hipercalcemie
Principalele msuri nemedicamentoase const in:
-instalarea pacientului intr-un mediu calm la distanta de vederea si mirosul de mancare
-administrarea de mese mici, atat cat poate consuma fara sa fie silit
-se evita vederea mncrii care poate precipita voma. Daca este posibil pacientul va fi
transferat de unul singur in camera.
-dac pacientul este acas, mncarea va fi preparat de o alt persoan

Tratamentul medicamentos

Se va alege tratamentul antiemetic cel mai potrivit pentru cazul respectiv.
Tratamntul de prim intenie cuprinde trei medicamente principale si anume Metoclopramid, Haloperidol i
Ciclizina. Pentru linia a doua de tratament se adauga la primele sau se introduc Hioscina, Butilbromida i
Dexametazona. Unii pacienti necesita levomepromazina asociata sau nu cu dexametazona. Administrarea
antagonistilor 5HT3 este o optiune costisitoare. Dac antagonistul 5HT3 nu i demonstreaz eficiena n termen
de 3 zile se va ntrerupe administrarea lui. Tratamentul prezinta patru trepte de decizie . n prima treapt se
introduce un antiemetic de linia nti. Treapta a doua const n utilizarea unui alt antiemetic de linia nti, mai
eficient sau n asocierea mai multor antiemetice cu eficiena demonstrat. Treapta a treia consta in introducerea
unor medicamente de linia a doua, iar ultima treapta consta in folosirea de Levomepromazin asociat sau nu cu
Dexametazona la pacienii cu vrsturi incoercibile.
Clasificarea antiemeticelor dupa locul lor de aciune este prezentat n tabelul 28.6.

Tabel 28.6. Clasificarea antiemeticelor cu uz oncologic n funcie de mecanismul de aciune
_____________________________________________________________________
1. Cu actiune la nivelul sistemului nervos central
- pe centrul vomei: anticolinergice: Hioscina hidrobromid

antihistaminice Ciclizina, dimenhidrinat
anticolinergice Fenotiazina
5-HT2 antagonist Levomepromazina

Antihistaminicele i fenotiazinele prezint proprieti antagoniste H1 si anticolinergice, n
diferite grade.
Levomepromazina este o fenotiazina cu proprietati antagoniste 5-HT2, cu fecet antiemetic
marcat, dar si cu importante efecte secundare: sedare, hipotensiune postural.

- chemoreceptorii trigger antagonist dopaminergic Haloperidol
din aria postrema Fenotiazine
Metoclopramid
Domperidone
antagonist 5HT3 Granisetron
Ondansetron
Tropisetron

- cortexul cerebral: benzodiazepine Lorazepam
canabinoizi Nabilon
corticosteroizi Dexametazona

2. Cu aciune la nivelul tractului gastrointestinal

- prokinetic agonist 5-HT4: Metoclopramid
Cisaprid
antagonist dopaminergic: Metoclopramid
Domperidon

- antisecretor anticolinergic: Hioscina butilbromid
analog somatostatina: Octreotid

- blocada receptorilor vagali 5-HT3 antagonist 5-HT3: Granisetron
Ondansetron
Tropisetron

- efect antiimflamator corticosteroid: Dexametazona
________________________________________________________________________


Corticosteroizii par sa actioneze prin reducerea permeabilitatii ariei postreme si a barierei
hematomeningee la substantele hematogene i prin reducerea continutului neuronal de Acid
gama aminobutiric (GABA). Coricosteroizii reduc deasemenea descarcarea de enkefalina
att la nivelul sistemului nervos cat si la nivelul tractului gastro- intestinal

Tratamentul antiemetic cuprinde cateva reguli importante:
- dupa evaluarea clinic se vor cele mai importante cauze degreata si voma din
istoricul pacientului
- se va nota intensitatea simptomelor cu ajutorul unei scari vizuale
- se vor trata cauzele reversibile sau factorii potentatori: tratamentul medicamentos,
constipatia, durerea severa, infectia, tusea, hipercalcemia ( care nu trebuie
intotdeauna corectata la pacientul terminal)
- anxietatea exacerbeaza simptomele digestive si necesita un tratament specific
farmacologic i/ sau psihologic
- se va adminsitra prima linie de antiemetice, pentru cea mai frecventa cauza de
greata i vrsturi, respectandu-se cat mai strict orarul de administrare
- dc administrarea porala nu este posibila, antiemeticele se vor administra
parenteral, incepand cu o doza initiala, administrata printr-o injectie I.V., urmata
de o perfuzie continu subcutanat ( s.c.) printr-o canul fluture
- tratamentul antiemetic va fi optimizat la fiecare 24 de ore.
- Dac tratamentul nu i demonstreaza efectul dupa 24-48 de ore de administrare se
va cauta o alte cauza, se va modifica doza administrata sau se va trece la
antiemetice de linia doua
- O treime din pacienii cu grea i vrsturi au nevoie de 2 antiemetice
- Nu se vor prescrie concomitent un antiemetic prokinetic i unul anticolinergic;
ultimul, inclusiv Ciclizina, ce blocheaz aciunea prokinetica
- Daca se obtine un control bun al emezei, dupa 72 de ore de adminstrare parenterala
se va trece la mediactia orala
- Tratamentul se va face un timp indefinit sau pn la dispariia cauzei.

Tratamentul paliativ al greturilor si varsaturilor
1. Staza gastrica
Tratamentul va fi initiat cu medicmente de prima linie, precum Metoclopramid 30-100
mg/zi asociat cu un antagonist dopaminergic. Tratamentul de linia a doua cuprnde
medicamente prokinetice de tipul Cisapridului, 20 mg per os (p.o)., de doua ori pe zi.
Posologia Cisapridului este sub forma de tablete; este un medicament prokinetic, de 2-4
ori mei eficient decat Metoclopramidul. Ca adjuvante se pot folosi antiflatulente de tipul
Asilon-ului.

2. Iritatia gastric postmedicamentoasa sau postradioterapie
Prima linie de tratament consta in Metoclopramid 30-100 mg/zi. Ca medicamente de linia
a doua se pot administra antagonisti 5-HT3, ca de exemplu Tropisetronul, 5-10 mg/zi.
Antagonistii de 5-HT3 sunt importani in situaiile n care o mare cantitate de 5-HT este
eliberata din celulele enterocrmafine prin chimioterapie, radioterapie ce afecteaza
intestinul, distensie intestinala, insuficienta renala Tratamentul asociat consta in inhibitori
de pompa protonic de tipul Lansoprazolului sau analogi de prostaglandine , cum ar fi
Misoprostolul, n cazul iritatiei gastrice induse de AINS.

3. Ocluzie intestinului subtire
Linia nti de tratament const n Metoclopramid 40-100 mg/zi. In caz de trecere la linia a
doua se va aduga un corticosteroid, de preferinta dexametazona 8-12 mg/zi. Tratamentul
adjuvnt consta in Diamorfina ( pentru durerile de spate), clisma cu solutie de fosfat, la
fiecare 3-4 zile pentru golirea colonului descendent, laxativr (Docusate)

4. Hipertensiune intracraniana
Tratamentul de linia nti const in Dexametazona 8-16 mg/zi asociata cu Ciclizina 50 mg, repetata la
fiecare 4 ore, daca este nevoie. Datorita duratei mari de actiune a Dexametazonei, se prefera administrarea
parenterala o data pe zi, in locul perfuziei S.C. Ciclizina lactat este iritanta si de aceea perfuzarea unei solutii
diluate va reduce inflamatia de la locul injectarii. Diluia se va face cu apa, deoarece serul fiziologic
precipita ciclizina. Nu se va depai o concentraie de Ciclizina mai mare de 20 mg.ml, in cazul asocierii cu
Diamorfina (pericol deprecipitare). Tratamentul de linia a doua consta in continuarea administrarii dozelor
de 100-200 mg/zi de Ciclizina, n msura n care mai este necesara.

5. Greaa determinat de micare
Se administreaza Ciclizina, in doze de 50 mg la fiecare 4 ore, atat cat este nevoie, sau
Hioscina hidrobromic n doz de 0,3 mg sublingual, de patru ori pe zi, sau 0,8-1,2 mg s.c.

6. Greata prin cauze nedeterminate
Se administreaza n linia nti, Metoclopramid 40-100 mg/zi, iar in linia a doua
Levomepromazina 6,25-25 mg/zi. Tratamentul adjuvant consta in Dexametazona 8-16
mg/24 ore si Tropisetron 5 mg o data pe zi

Ocluzia intestinala
(la pacientii la care alte tatamente anticanceroase nu mai sunt posibile)

Principalele cauze sunt:
- masa tumorala
- efecte secundare ale tratamentului: aderente, postiradiere, fibroza ischemianta
- tulburri funcionale: constipatie
- medicamente: opioizii determin hipersegmentarea intestinal
anticolinergicele interfer cu transmiterea nervoasa
parasimpatic
anticoagulantele pot determina ileus paralitic ca rezultat al
hemoragiilor multiple intramurale
corticosteroizii sunt asociati uneori cu ocluzie vasculara
mezenteric
- alte afectiuni benigne: hernia strangulat
- diverse combinatii de factori
In consecinta ocluzia intestinala poate fi:
- mecanica si/sau functionala
- inalta si/sau joasa
- la un singur nivel si/sau la nivele multiple
- partiala sau completa
- reversibila sau permanenta

Simptome clinice

Durerea abdominala asociat cu prezena masei tumorale este prezena la peste 90% din
cazuri. Varsaturile apar de regula, la toti pacientii, iar colicile intestinale la 75% din ei.
Distensia intestinala se produce n diferite grade, avnd consecine funcionale diferite,
variind de la constipatie la diaree. Abdomenul este mut n ocluziile adinamice i prezint
borborisme i garguimente n ocluziile dinamice.

Tratament
Interventiile chirurgicale sunt contraindicate n urmtoarele cazuri:
- laparatomia exploratorie anterioar pune sub semnul intrebarii obtinerea unui efect
curativ prin interventia chirurgicala
- prezena carcinomatozei peritoneal sub forma tumorilor cu limite imprecise
palpate la nivelul abdomenului
- ascita masiv cu refacere rapid dupa paracenteza
Intervenia chirurgicala este una din optiuni daca sunt indeplinite urmatoarele criterii:
- prezena unei cauze usor de inlaturat cum ar fi aderentele postooperatorii sau o
ocluzie de cauza neoplazica limitata
- starea general a pacientilor este buna (boala nu este in stadiul diseminat, pacientul
este activ si independent)
- pacientul dorete interventia chirurgicala

Tratamentul medical
La pacientii la care intervenia chirurgicala este contraindicata, este posibil tramentul
simptomatic cu ajutorul mijloacelor medicamentoase. Mai rar folosite sunt introducerea unui
tub nasogastric si administrarea de fluide pe cale parenterala.
1. Eliminarea durerilor i a colicilor
- pentru durerile persaistente de spate se administreaza Diamorfina/ Morfina printr-o
perfuzie continu subcutanat ( s.c.), folosin o seringa portabila
- la pacietul cu colici se va evita administrarea unui prokinetic, a laxativelor.
Dac colicile persist dup administrarea de Diamorfina sau Morfina se va
asocia administrarea de hioscina butilbromida 60-120 mg/zi.
2. Eliminarea greturilor i reducerea varsaturilor la 1-2 pe zi
Alegerea tratamentului antiemetic depinde de prezenta sau absenta colicilor. Daca acestea sunt prezente,
terapia se va incepe cu administrarea de hioscina, in caz contrar se va trece direct la urmatoarea secventa:
- daca tranzitul pentru gaze este prezent, administrarea de prob de Metoclopramid
60-120 mg/zi, s.c., usureaza diagnosticul diferential al ocluziei functionale de cea a
ocluziei mecanice. Daca pacientul nu rspunde la Metoclopramid se va administra
Ciclizina 100-150 mg/zi s.c.
- n cazul eecului administrarii ed ciclizina se va da pacientului Hioscina
butilbromid 60-120 mg/zi s.c. (prezinta proprietati antisecretorii)
- n caz de grea persistent, determint de factorii chimici toxici, sa va adauga
Haloperidol 5-10 mg/zi. O alternativ o constituie administrarea de
Levomepromazina 6,25-25 mg/zi s.c. singura sau in asociaie cu Hioscina
butilbromid
- Dexametazona poate fi administrat ca antiemetic de linia a doua n asociere cu
Metoclopramida sau Ciclizina. Dexametazona este deasemenea util n ocluziile
funcionale cauzate de tumorile perineurale, avnd un efect mai mic in ocluziile de
cauza mecanica. Beneficiul medicatiei trebuie diferentiat de remisiunea spontana
care se observa aproape o treime din cazurile de ocluzie tumorala partiala.
- Deoarece presiunea intraluminala crescuta determina descarcarea masiva de 5-
Hidroxi triptamin (5-HT) din celulele enterocromafine, unii pacienti pot beneficia
de administrarea de antegonisti 5-HT3
- Octreotidul, in doza de 250-500 micrograme/zi poate fi utilizat ca un agent
antisecretor, in locul hioscinei butilbromid, deoarece nu prezinta efecte
anticolinergice. Tratamentul cu un analog somatostatinic are efect la aproape 75%
din pacieni
Gastrostomia endoscopic percutana, ca tratament simptomatic la pacientii cu cancer n stadiu
terminal este rareori necesar

3. Tratamentul constipatiei

In caz de constipatie se va proceda la clisme cu solutie de fosfat si la administrarea de
laxative, cum ar fi tabletele de Docusat 100-200 mg de doua ori pe zi. In cazul ocluziilor
localizate la nivelul intestinului subtire se vor utiliza laxative stimulante ale intestinului
gros

4. Masuri cu caracter general
Pacientii inoperabili, cu tratament medicamentos, vor fi incurajati sa consume cantitati
mici din mncarea lor preferat. Unii pacienti par s accepte mai uor mncarea
adminstrata dimineaa !
Utilizarea medicamentelor anticolinergice i aportul sczut de fluide pot avea ca rezultat,
senzaia de sete i de gura uscata. Aceste simptome dispar n urma unor tratamente
corespunzatoare la nivelul cavitatii bucale, cum ar fi administrarea unor mici cantitati de
ap, la fiecare 30 de minute, posibil sub forma unui mic cub de ghea. Hidratarea
parenteral este rareori necesar.

Ocluzia duodenal

Ocluzia duodenala este cauzata cel mai frecvent de cancerul de cap de pancreas. Majoritatea
sunt functionale, determinate de tulburari de motilitate. Tratamentul va cuprinde urmatoarele
puncte:
- se ncearc o perfuzie s.c. cu Metoclopramid 60 mg/zi; n caz de eec se crete
doza sau se trece la adminstrarea de Cisaprid 20 mg per os (p.o.) de dou ori pe zi.
- Dac vrsturile se agraveaza, acesta constituie un semnal unei ocluzii probabil
mecanice. Se oprete administrarea de Metoclopramid si se prescrie un
antihistaminic antiemetic sau hioscina butilbromid.
- Dac totui Metoclopramidul are un efect, se asociaza Dexametazona 10-20 mg
p.o./ s.c., o dat pe zi, iniial timp de trei zile. Ameliorarea strii bolnavului
sugereaza faptul ca inflamaia peritumoral este un factor cauzal al ocluziei
- Daca tratamentul este complet ineficace se va discuta cu pacientul posibilitatea
motrii unei sonde nasogastrice sau a efcturii unei gastrostomii.
In cazul unei ocluzii intestinale nalte, varsaturile nu pot fi oprite complet. Scopul major al
tramentului consta n scderea frecvenei lor la 2-3 in 24 de ore.

Ocluzia piloric

Obstructia pilorica este cauzat n general de un cancer gastric. Daca interventia chirurgicala
este contraindicata se va prescrie Hioscina butilbromid 60-120 mg/zi sau Octreotid 250-500
micrograme/zi, administrat prin perfuzie s.c.
Se poate incerca deasemeea Dexametazona 10-20 mg, o data pe zi, P.O./s.c., timp de trei zile.
In cazul esecului se va lua in discutie posibilitatea unei intubri naso-gastrice sau a unei
gastrostomii.

Constipatia

Constipaia const n eliminarea de materii fecale de consistenta crescuta, mai putin frecvent
decat oamenii normali. Exista totusi oameni sntosi care nu defeca in fiecare zi ( la 75% din
ei, acest cat se produce de 5-7 ori pe saptamana, mai putin de 1% au mai putin de trei scaune
pe saptamana sau mai mult de trei pe zi.
Constipatia poate determina o serie de simptome secundare cum ar fi aparitia de debacluri
diareice, retentie urinara, ocluzie intestinala
Principalele cauze ale constipatiei in cancerul avansat sunt prezentate n tabelul 28.7.

Tabel 28.6. Principalele cauze ale constipaiei la pacienii oncologici
1. Determinate de cancer:
- hipercalcemia
- repaosul prelungit la pat
- aport alimentar scazut, continut redus de fibre in dieta
- aport scazut de lichide
- deshidratare (varsaturi, poliurie, febra)
- slabiciune
- imposibilitatea de a ajunge la o toaleta in momentul aparitiei senzatiei de defecare
2. Determinatee de medicamente:
opioizi, AINS, anticolinergice (antihistaminice antiemetice, fenotiazine, triciclice),
antagonisti 5HT3, Vincristina, diuretice (deshidratare, hipokaliemie)
_____________________________________________________________________


Tratamentul constipaiei const n:
Masuri dietetice: creterea aportului alimentar
creterea continutului de fibre
creterea consumului de lichide
consumul de sucuri de fructe
Mobilizarea pacientului

Uurarea accesului la toaleta i amenajarea sa (scaun de sprijinit picioarele pentru a permite
contractia mai usoara a musculaturii abdominale)
Se va reduce doza sau se va opri administrarea de medicamente constipante ( ex. opioizii).
Administrarea de laxative: fibre (metilceluloza, muciloizi), lubrificatori, ulei mineral sau de
parafina, saruri (sare de magneziu, sulfat de sodiu, fosfat de sodiu), agenti osmotici (lactuloza,
sorbitol, manitol).
Tratamentul constipatiei induse de opioizi:
- pacientul va fi chestionat asupra orarului sau de defecare
- tuseul rectal este obligatoriu (excluderea fecaloamelor)
- la prima administrare de opioid se va administra un laxativ in scop profilactic (ex:
capsule de Co-dantrusat ce conin 30 mg Casantranol i 100 mg Docusat sodic), o
tableta seara. Dac pacientul este deja constipat se vor administra cte doua tablete
seara in scop profilactic. In functie de rezultate doza se va ajusta la cateva zile.
Laxativele se pot administra si sub forma de suspensie dac pacientul o prefera.
Daca este necesar se pot administra si supozitoare sau o clisma cu solutie fosfat,
repatata in ziua urmatoare.
- Daca laxativul administrat de prima intentie nu are efect, se va reduce doza la
jumatate si se va asocia un laxativ osmotic.
- Daca laxativul determina crampe abdominale, doza zilnica va fi divizata in doze
mai mici luate in cursul unei zile
- La pacienii cu sindrom de intestin iritabil se va prefera administrarea de lactuloza
- Uneori, optimizarea tratamentului pe care pacientul l primete deja reprezint o
masura mai buna dect introducerea unui nou preparat
- In cazul prezentei fecaloamelor intratabile se va proceda la eliminarea manuala
- O treime din pacieni continu s prezinte simptome rectale n ciuda tratamentului
medical ( paraplegici, batrani, debilitati).

Fecaloamele

Fecaloamele sunt comsecinta stagnarii materiilor fecale in rect, iar uneori in tot intestinul
gros ajungand pana la nivelul cecului.
Evacuarea incomplet conduce la acumularea materiilor fecale in rect. In contact cu mucoasa,
fluidul este absorbit, iar duritatea materiilor fecale creste. Digestia continua crete cantitatea
de materii fecale acumulate in intestin, care ulterior nu mai pot fi evacuate. Lichefierea de
cauza bacteriana a fecalelor situate in intestinul proximal poate determina debacluri diareice.
Cauzele sunt similare cu cele ale constipatiei:
- cauzate de cancer: tumora care blocheaza accesul materiilor fecale solide
- cauzate de medicatie: antiacide care contin Aluminiu, bariu, anticolinergi-
ce, opioizi, etc.
- legate de starea generala a pacientului: slabiciune, repaos prelungit la pat,
tulburari mentale
- cauze concurente: strictura anal
fisur anal

Manifestari clinice

Pacientul se plnge de constipatie sau de eliminarea unor cantitati foarte mici de materii
fecale, putand asocia urmatoarele simptome:
- scurgeri rectale
- durere rectala de tip spasmodic, uneori de intensitate foarte mare
- colici abdominale
- distensie abdominala
- greata si varsaturi
- un pacient foarte bolnav sau in varsata poate dezvolta si un delir cu stare de
agitatie.
Pacientul relateaza frecvent alternanta dintre constipatie si devacluri diareice. Examenul clinic
abdominal descopera materii fecale solide la nivelul sigmoidului si a colonului descendent,
asociind uneori dilatarea cecului. Exista si cazuri in care rectul este gol, la examinarea
medicala, lucru care nu elimina complet posibilitatea existentei unor fecaloame.
Tratamentul este diferit in functie de duritatea fecaloamelor.
1. Materii fecale mai moi
- Bisacodyl 10-20 mg intrarectal, o dat pe zi , pana cand nu se mai obtine nici un
raspuns. Acesta este absorbit numai n condiiile unui contact intim cu mucoasa
rectal. Daca acest lucru este imposibil se va trece la administrarea oral.
2. materii fecale de consisten sporit
- se va administra o clisma de retentie, cu 130 ml de ulei de arahide, peste noapte.
- Se va face o premedicaie cu Midazolam sau Diazepam i.v., si se va fragmenta
masa de materii fecale prin manipulare manuala
- Continutul rectal poate fi mai departe inmuiat, folosind o clism de retenie cu
Docusat 300 mg in 100 ml (diluarea s e poate face cu sirop) sau microclisme cu
Docusat 90-120 mg
- In ziua urmatoare se va administra o clisma cu solutie de fosfat
- Prevenirea recidivelor se va face cu laxative orale

Diareea

Diareea este definit ca fiind creterea frecvenei actelor de defecatie i/ sau a fluiditatii
materiilor fecale. In cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinenta fecala.
Principalelel cauze de diaree n cancerul avansat sunt:
- cauze mecanice: ocluzia intestinal, fecaloamele
intestinul scurtat prin intervenii chirurgicale, ileostomie, fistula
ileocolic, colostomie
- Cauze functionale: dieta: fibre, fructe, condimente, alcool
staetoree in cancerul pancreatic, icterul obstructiv, sindromul de
ansa oarba
neuropatie viscerala: paraneoplazic, blocarea plexului celiac,
simpatectomie lombara
Sindrom carcinoid
- cauzate de tratament: laxative, misoprostol, antiacide (sarurile de magneziu),
antibiotice (eritromicina, penicilina, sulfamidele, tetraciclinele), fier, fenamati,
inhibitori specifici ai recaptarii serotoninei. Mai rar, diareea este cauzata de:
Cisaprid, AINS, estrogeni (dietilstibestrol >3mg/zi), teofilina, anticolinesteraze
(neostigmina), hipoglicemiante: sulfoniluree (clorpropramida), biguanide
(metformin), sorbitol, cafeina
radioterapie
chimioterapie cu: 5-Fluorouracil, mitomicin, metotrexat, citozin
arabinozid, doxorubicina, etoposid, asparaginaza
blocarea plexului celiac
- alte cauze: gastroenterita
sindromul intestinului iritabil
colita ulcerativa
diabet zaharat
insuficienta cardiac
Exista aadar mai multe cauze dar esentiale sunt trei:
- supradozarea laxativelor
- debaclurile diareice consecinta a fecaloamelor sau a stagnari fecalelor in intestin
- ocluzie intestinala partiala
Diareea este un simptom frecvent ntlnit n infecia cu HIV. La aproape 50% din pacieni se
poate identifica un germene patogen.

Diareea colegenic

Absorbtia activ a acizilor biliari se produce in principal la nivelul ileonului terminal. Acizii
biliari neabsorbiti sunt metabolizati in colon de catre enzimele bacteriene, cu formare de acizi
biliari neconjugati, care stimuleaza la rndul lor secretia de lichide si electroliti. rezultatul este
diareea colegenica, adesea exploziva si apoasa, care raspunde slab la tratamentul cu
antidiareice standard.
Pierderea valvei ileocecale poate conduce la invazia bacteriana a intestinului subtire, cu
agravarea diareeii. Pierderea inhibitorilor hormonali ai secretiei de gastrina, de la nivelul
intestinului subtire, duce la cresterea aciditatii gastrice si a denaturarii enzimelor pancreatice,
cu aparitia steatoreii.

Colita pseudomembranoasa

Colita psudomembranoas este o complicaie rarar a tratamentului antibiotic (Ampicilia,
Amoxicilina, Cefalosporine, Ciprofloxacina, Clindamicina, Lincomicina).
Simptomele apr de regula la o saptamana de la inceperea terapiei antibiotice sau la scurt timp
de la stoparea ei, dar pot pare chiar si mai tarziu, pana la o luna. Afectiunea este cauzata de
colonizarea intestinului de catre Clostridium difficile, ce produce toxine de tipul A si B,
cauznd leziuni ale mucoasei (anaerob, dificil de cultivat, detectabil prin coprocultura.
tratamentul const n administrarea de Metronidazol 400 mg p.o., la fiecare 8 ore timp de 10
zile sau Vancomicina 125 mg p.o., la fiecare 6 ore, timp de 10 zile (varianta mai scumpa).
Aproape 20 % din pacieni recidiveaz n mai puin de trei sptmni. Recderile usoare se
pot rezolva spontan. Recaderile frecvente necesita tratamente prelungite cu scaderea usoara a
dozelor de vancomicina.
Evaluarea pacientului att clinic ct i paraclinic este extrem de important pentru
diagnosticul etiologic al diareii. Se va insista asupra consumului anterior de medicamente,
marea majoritate datorandu-se consumului exagerat de laxative. Coprocultura poate rezolva
probleme dificile de diagnostic diferential.

Tratament
- reevaluarea mediaciei ( n special a administrarii de laxative)
- controlul dietei ( se vor evita alimentele bogate in fibre, condimentele, etc)
- se va controla tratamentul antibiotic
tratamentul diareii cuprinde atat masuri specifice cat si nespecifice. Dintre masurile specifice
enumeram:
1. enterita acuta postiradiere
se vor administra antiinflamatoare nonsteroidiene si clostiramina
2. steatoree
Pacientul primeste tratament de supleere cu enzime pancreatice
3. diaree colegenica
Se administreaza Colestiramina (rin schimbtoare de ioni)
4. sindrom carcinoid
Tratament cu Ciproheptadina
5. colita pseudomembranoasa
Tratament antibiotic cu Metronidazol i Vancomicin
6. colita ulcerativa
Tratament cu Sulfasalazina, Mesalazina i corticosteroizi.
Masurile nespecifice de tratament cuprind printre altele absorbante de tipul pectinei sau a
agentilor hidrofilici, adsorbante ( kaolin), inhibitori ai secretiei de prostaglandine (aspirina,
subsalicilat de bismut), opiozi de tipul codeina, morfina, difenoxilate, loperamida, analogi de
somatostatina (octreotid).
Loperamida este de aproape trei ori mai eficienta decat Difenoxilatul i de 50 de ori mai
puternica decat Codeina. Loperamid are o durat de aciune mai lung i este administrat de
dou ori pe zi; 2 mg de 2 ori pe zi de Loperamida sunt echivalente cu 2,5 mg de 4 ori pe zi de
Difenoxilate sau cu 60 mg de trei-patru ori pe zi de Codeina fosfat.
Doza iniial de Loperamida n diareea acuta este de 4 mg, urmata de cte 2 mg dupa fiecare scaun. Pot fi
folosite doze maxime de pana la 32 mg/zi, desi in mod obisnuit nu se ating doze mai mari de 16 mg/zi. Spre
deosebire de opioizi, loperamida are doar actiune periferica si nu si centrala.
O posibilitate n locul Loperamid este folosirea unui amestec de kaolin i Morfina.
Preparatele enzimatice (un amestec standardizat de lipaza, proteaza si amilaza de origine
animal), se administreaza in insuficienta pancreatica pe cale orala, n doze mai mici de 8
grame/zi, divizate n mai multe prize. Deoarece 90% din pancreatina administrata este
distrusa in stomac de catre acidul gastric, se va administra concomitent un antagonist de
receptori H2 sau un inhibitor de pompa protonica.

Scurgerile rectale

Principalele cauze de scurgeri rectale sunt:
- anus contra naturii
- hemoroizii
- fecaloame cu devacluri diareice
- dupa evacuarea intestinala, in urma administrarii de laxative
- tumori rectale
- coloproctita postiradiere
- fistula ileorectal, rectovezicala
Principalele simptome clinice prezentate de pacient sunt:
- secretia rectala
- prurit
- durere
- astenie sever
Tratamentul cauzal consta in :
- eliminarea fecaloamelor
- reducerea dimensiunilor tumorii prin radioterapie, diatermie chirurgicala, rezectie
transanal, tratament cu laser
- reducerea inflamatiei peritumorale sau de dupa iradiere prin administrare de
supozitoare cu prednisolon (5 mg) de doua ori pe zi sau prin clisme cu Prednisolon
(20 mg) la fiecare 2-3 zile.
Se va acorda o atente deosebita protectiei tegumentelor perineale si de la nivelul organelor genitale:
- ne se va utiliza hrtia de toaleta
- orificiul anal va fi spalat cu o carpa moale dupa fiecare scaun sau ori de cate ori
este nevoie. Se va folosi numai apa fara sapun. Uscarea se va face cu prosoape
moi.
- Daca in urma aplicarii acestor masuri, zona nu se poate mentine curata se va
aplica o crema de protectie cu oxid de zinc 38% si ulei din ficat de cod 11% in
parafina
- Se va examina periodic bolnavul pentru prevenirea celor mai mici semne de
infecie fungica. Tratamentul consta in aplicarea de solutii de Clotrimazol 1% sau
creme de 2-3 ori pe zi
- Zona va fi protejata cu vat, schimbata odat pe zi
- In caz de inflamatie extrem se va aplica o crem pe baza de Clioquinol-
hidrocortizon sau se va utiliza un spray cu hidrocortizon.
Dac pruritul nu este calmat prin masurile de igiena locala , se va prescrie un antihistaminic.

Ascita

Este definita ca prezenta de lichid la nivelul cavitatii peritoneale. Principalele semne clinice
prezentate de ctre pacienti sunt:
- distensia abdominala
- durerea sau disconfortul abdominal
- imposibilitatea de a sta ridicat
- saietate precoce
- dispepsie
- reflux gastroesofagian
- greaa si varsaturi
- edeme la nivelul membrelor inferioare
- dispnee
Ascita este asociata in general cu prezenta metastazelor peritoneale. Infiltratia tumorala
blocheaza limfaticele subfrenice. Blocajul limfatic, asociat cu cresterea permeabilitatii
peritoneale, hiperaldosteronismul (secundar scaderii volumului lichidului extracelular),
hipoalbuminemia secundara metastazelor hepatice, duc prin mecanisme intricate in diverse
grade la aparitia ascitei.
Tratamentul cauzal const n administrarea de citostatice att pe cale sistemic ct i
intraperitoneal
La 2/3 din pacieni, ascita este controlata cu succes prin administrarea de Spironolacton n doze de pn la 300
mg/zi. In momentul obtinerii unui efect favorabil, doza diureticului de ansa va fi redusa. Esecul tratamentului
este legat de intoleranta gastrica la spironolactona, doze prea mici de diuretic, cazuri rezistente.
La pacientii cu distensie abdominala mare sau care nu tolereaza tratanmentul diuretic cu spironolactona se va
proceda la efectuarea unei paracenteze, in vederea evacuarii a cat mai mult lichid de ascita. Evacuarea se va face
printr-o canul i.v. sau printr-un cateter suprapubian. Pacientii prezinta o ameliorare a starii generale chiar dupa
evacuarea a numai 2 litri. Daca diureticele nu reusesc sa controleze refacerea ascitei, paracenteza poate fi
repetata. Pentru a evita o punctie alba, ghidajul ecografic se dovedeste de un real ajutor.
La pacientii cu stare generala buna, dar care nu pot suporta tratamentul diuretic se poate
incerca realizarea unui unt peritoneovenos. Aceasta interventie nu este indicata in ascitele
maligne. Ea aduce o imbunatatire a starii pacientului dar de scurta durata (doar cateva
saptamani sau luni.

SIMPTOME RESPIRATORII

Tusea

Tusea ese un reflex respirator complex cu rol de eliminare a particulelor si a mucusului
excesiv din trahee si bronhiile principale. Tusea este un mecanism de protectie. Ea devine un
simptom de boala doar atunci cand cand se produce in exces. Accesele de tuse sunt obositoare
si pot agrava starea generala mai ales atunci cand xacerbeaza o dispnee deja existenta sau sunt
asociate cu hemaoptizia. Tusea poate conduce deasemenea la greata, varsaturi, dureri osteo-
musculare sau fracturi costale.
Tusea este declanat de trei cauze importante: inhalarea de materii straine, secretii bronsice
excesive, stimularea anormala a receptorilor de pe caile respiratorii (cum se intalneste la 20%
din subiectii trialurilor controlate cu inhibitori ai enzimei de conversie, care determina o
cretere a nivelului de bradikinina) ( tabel 28.7.).
Tabel 28.7. Principalele cauze de tuse la pacienii cu cancere avanste
_______________________________________________________________
1. cauze cardiopulmonare
- secretie nazala excesiva
- fumatul
- astm bronsic
- bronhopneumopatie cronica obstructiva
- insuficienta cardiaca
- infectii pulmonare
- pneumonita postiradiere
- tumori pulmonare sau mediastinale
- paralizie de corzi vocale
- limfangita carcinomatoasa
- epansamente pleurale sau pericardice
2. cauze esofagiene
- reflux gastroesofagian
3. aspiratie
- reflux gastroesofagian
- boala de neuron motor
- scleroza multipla
- accodent vascular cerebral
4. tratamente medicamentoase
- inhibitori ai enzimei de conversie
- Ipratropium
- Aerosoli
__________________________________________________________________

Din punct de vedere clinic, tusea poate fi umeda sau uscata.
Tratamentul depinde atat de cauza tusei cat si de scopul urmarit. La pacientul muribund, tinta
tratamentului este calitatea vietii. La pacienii cu tuse umed, dar care nu au forta necesara sa
tuseasca se vor administra antitusive. Nu se recomanda incercarile de expectorare care pot fi
mai stresante pentru bolnav decat acumularea faringiana a secretiilor.
In mod obligatoriu se va face tratamentul cauzelor reversibile ( tabel 28.8.).

Tabel 28.8. Cauzele reversibile ale tusei la pacientul oncologic
____________________________________________________________________
Cauza Tratament
___________________________________________________________________
Fumat Sevraj; efectele sale apar dupa 2-4 saptamani
Catar nazal Antihistaminice
Infectie respiratorie Antibiotice (sputa purulenta), expectorante,
Fizioterapie
BPOC, astm bronsic Bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie
Insuficienta cardiaca Diuretice, inhibitori ACE, digoxin
Inhibitori ACE Reducerea dozei sau stoparea administrarii.
Se poate recurge la administrarea de losartan (inhibitor
ACE de noua generatie care nu cauzeaza tuse)
Reflux esofagian Dormit n pozitie semiridicata, reducerea
dozelor
Sistarea medicamentelor care reduc tonusul
sfincterului esofagian inferior; tonusul poate fi
crescut cu Metoclopramid sau Cisaprid
Se administreaza un inhibitor de pompa protonica
pentru scderea volumului i a aciditii secreiei
gastrice
Aspiratia salivei Reducerea secretiei salivare cu un
anticolinergic
Pleurezie Toracenteza, pleurodeza
Obstructie maligna Corticosteroizi, radioterapie, chimioterapie
______________________________________________________________________

Tratamentul nemedicamentos consta intr-o serie de masuri cum ar fi invatarea bolnavului sa tuseasca eficient
(in nici un caz in pozitia culcat), drenajul postural, masuri de fizioterapie

Tratamentul medicamentos.

Principalele remedii mpotriva tusei sunt enumerate mai jos:
1. Mucolitice/ expectorante:
- aerosoli cu soluie salina de 2-5%
- inhalarea diverselor preparate: balsam Friar (tinctura benzoilica)
carbol
mentol si ulei de eucalipt
- mucolitice iritante: clorura de amoniu
iodura de potasiu
terpin hidrat
- mucolitice chimice: acetilcisteina
carbocisteina
- antitusive periferice: benzonatat
bupivacaina nebulizata
- antitusive centrale: nonopioide
derivati opioizi: Dextrometorfan
Levopropoxifen
opioizi: Codeina
Dihidrocodeina
Hidrocodone
Morfina
Metadona
Hidromorfon

Mucoliticele iritante stimuleaza producerea unor secreii bronice mai fluide, cu o
vascozitate mai mica, uor de expectorat. Au efecte iritant gastric si pot cauza greata sa
varsaturi.
Mucoliticele de sinteza modific structura chimica a sputei, cu reducerea importanta a
vascozitatii. Cea mai eficienta cale de administrare este cea sub forma de aerosoli.
Dei este un opioid, Petidina nu este un antitusiv.
Majoritatea preparatelor comerciale conin doze suboptimale de antitusiv, mucolitice,
simpaticomimetice i antihistaminice intr-o solutie cu efecte calmant, care actioneaza prin
scderea sensibilitatii faringiene.
In caz de tuse refractar la tratament se pot folosi aerosoli cu Bupivacaina. Solutia de
Bupivacaina 0,5% se administreaza in doze de 5 ml la fiecare 4 ore, printr-un nebulizator care
produce picaturi cu diametrul de 2-10 angstromi (). Doza zilnica maxima este de 30 de ml.
Substanta acioneaza prin blocarea receptorilor tusei de la nivelul carinei si a bronhiolelor.
Anetezia la nivelul gurii si a faringelui este minima din acuza fluxului laminar de aerosoli.
Unii pacientii gasesc neplacut gustul Bupivacainei.

Dispneea

Dispneea este senzaia subiectiv neplacuta de lipsa de aer. Dispneea este frecventa si mai
severa n sptmnile care preced decesul. Dispneea de repaos este o cauza importanta de
anxietate pentru pacientul cu cancer.
Volumul respiratieie este determinat de stimli chimici aflati in torentul circulator, iar tipul de
respiratie de stimuli mecanici de la nivelul plamanilor, ce descarca impulsuri nervoase de-a
lungul nervilor vagi. Functia respiratorie este modulata de mai multi parametri printre care se
numara starea de trezire, anxietatea, frica, mania, febra, modificrile de volum i tensiune ale
plmnilor, acidoza, hipercapnia, hipoxia.
Din punct de vedere clinic, dispneea este asociat frecvent cu tahipneea (creterea frecvenei
respiratorii) care conduce la o cretere a volumului rezidual pulmonar i la scderea a
ventilaiei alveolare.
Unii pacieni cu dispnee de efort pot experimenta atacuri de panic. Acestea apar de regul n
timpul efecturii unor activiti precum urcatul scarilor. Expresia clinic const n dispnee,
senzaie de moarte iminent, anxietate, simptome care duc la creterea ratei respiratorii i deci
la o agravare a dispneii. Astfel, pacientul intra ntr-un cerc vicios cu agravarea rapid i
potenial letal a starii sale generale.
Principalele cauze de dispnee n cancerul avansat sunt prezentate n tabelul 28.9.

Tabel 28.9. Principalele cauze de dispnee la pacientul oncologic
____________________________________________________________________
1. cauzate de cancer
- epansamente pleurale sau pericardice
- obstructii la nivelul bronhiilor principale
- mase tumorale mari cu infiltrarea si distrugerea plamanilor
- limfangita carcinomatoasa
- obstructie mediastinala
- ascita masiva, distensie abdominala
2. cauzate de tratament:
- fibroza postiradiere
- chimioterapie: Bleomicina, Doxorubicina
3. cauze secundare cancerului
- anemie
- atelectazie
- embolie pulmonara
- pneumonie
- empiem
- sindrom de casexie- anorexie
- slabiciune
4. Alte cauze asociate
- BPOC
- Astm bronsic
- Insuficienta cardiaca
- Acidoza
_______________________________________________________________________

Primele masuri care se iau n aceste situaii sunt linitirea pacientului speriat de instalarea
simptomelor uneori ntr-un interval de timp foarte scurt. Se va rspunde i se vor anticipa
eventualele ntrebari ale bolnavilor folosind un ton calm i ncreztor.
Se va aplica un tratament specific cauzelor reversibile ( tabel 28.10.)

Tabel 28.10. Cauze de dispnee ce pot fi tratate
______________________________________________________________________
Cauza Tratament
______________________________________________________________________
Infectie respiratorie antibiotice, expectorante, fizioterapie
BPOC, astm bronsic
bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie
Obstructie bronsica corticosteroizi
Obstructie mediastinala radioterapie, laserterapie, aplicare de stenturi
Limfangita carcinomatoasa corticosteroizi
Epansament pleural
toracenteza, pleurodeza
Ascita diuretice, paracenteza
Epansamente pericardice pericardocenteza, corticosteroizi
Anemie transfuzii de sange
Insuficienta cardiaca diuretice, inhibitori ACE
Embolie pulmonara anticoagulante?
____________________________________________________________________

Msurile nemedicamentoase const din:
- asigurarea unui mediu linitit, fr zgomote
- prezena altor oameni in preajma bolnavului
- aerisirea camerei
- exerciii de respiratie
- administrare de oxigen dac este necesar
- terapii de relaxare
- terapii complementare:masaj, vizualizare, acupunctura, hipnoza
- modificarea stilului de viata: majoritatea activitatilor se vor face in pozitie sezand,
pacientul va fi ajutat in efectuarea ctivitatilor zilnice, dormitorul va fi amenajat la
parter, etc.
Medicamente pentru combaterea dispneii sunt:
- bronhodilatatoarele pot fi eficiente i trebuie ncercate; Salbutamolul crete
contracia voluntara a muschilor
- Morfina amelioreaz senzatia de dispnee. De aceea, doza de Morfin administrata
pentru durere se va mari cu 50%; dac Morfina nu a fost administrata nc se va
incepe cu o administrare orala de 5-6 mg la 4 ore
- Morfina administrata sub forma de aerosoli nu este recomandat; nu are o eficien
mai mare decat aerosolii salini
- la pacientul cu anxietate crescuta se va administra Diazepam 5-10 mg seara la
culcare. La btrni, doza va fi redus la 2-5 mg. In caz de aparitie a ametelii se va
reduce doza dupa cateva zile
- Canabinoizii ( Nabilone 100 micrograme de patru ori pe zi), sunt utilizati la
pacientii cu dispnee sever, in pericol de a dezvolta insuficienta respiratorie
hipercapnica in cazul administrarii de opioizi sau benzodiazepine. Dozele mari pot
avea efecte secundare importante de tipul sedarii, disforiei, hipotensiuniii si
tahicardiei
- n caz de dispnee de repaos sau de dispnee severa acuta se va recurge la
administrare de oxigen 4 litri pe minut. In restul cazurilor se accepta oxigenarea
pacientului, timp de cateva minute, inainte si dupa efortul fizic. Efectul
administrarii de oxigen nu este corelat direct cu gradul de corectare al hipoxemiei

Tratamentul atacurilor de panica de natura respiratorie
- pacientul va fi educat n ceea ce privete controlul respiratiei
- pacientul va beneficia de o prezenta calma (a medicului sau a familiei sale)
- se va administra Diazepam 5-10 mg p.o. seara

Sughiul

Sughitul este un reflex respirator patologic, caracterizat prin spasme ale diafragmului, ce
determina inspiratii rapide cu inchiderea brusca a glotei asociata cu un sunet caracteristic.
Exist mai multe cauze de sughit la pacientul cu cancer avansat , dintre care cele mai
importante sunt:
- distensia gastric (95% din cazuri)
- iritaie diafraagmatic
- iritaia nervilor frenici
- cauz toxic (uremie, infectie)
- tumora cerebrala
Optiuni terapeutice
1. Stimularea faringiana este posibila prin:
- ingestia rapid a doua lingurie, pline, cu zahar tos
- ingestia rapida a doua paharele cu lichior
- inghitirea unor bucati de paine uscata
- inghiirea unor bucatele de gheata sfaramate
- excitarea cefei i a spatelui prin apicarea unui stimul rece (o cheie de metal)
- un zgomot puternic care s sperie bolnavul
Alte metode medicale includ:
- traciunea puternic a limbii pentru a induce reflexul de deglutiie
- inserarea unui tub nasogastric cat mai profund in nazofaringe,miscat in sus si in jos
- aerosoli cu solutie salina 0,9% (2 ml timp de 5 minute)
- masajul regiunii de jonctiune dintre palatul dur si cel moale, cu o bucata de
bumbac
2. Reducerea distensiei gastrice
- apa de ment uureaza eructaiile prin relaxarea sfincterului esofagian inferior
- se administreaza antiflatulente (Asilone 10 ml)
- administrarea de Metoclopramid 10 mg (stimuleaza contractia sfincterului
esofagian inferior i grabeste golirea stomacului
Apa de ment i Metoclopramidul nu se vor administra concomitent.
3. Creterea presiunii sangvine a CO2 determina inhibarea reflexului de sughi la nivelul
sistemului nervos central. Metodele practicate const n respiraia ntr-o pung de hrtie
sau n apneea voluntar.
4. Relaxarea muscular prin administrarea de:
- Baclofen 10 mg p.o.
- Nifedipina 10 mg p.o.
- Midazolam 2 mg i.v., dup care doza este crescuta cu 1-2 mg la fiecare 3-5 minute
5. Supresia la nivel central al reflexului de sughit
- Haloperidol 5-10 mg p.o. sau cu administrare I.V. in absenta raspunsului
- Clorpromazina 10-25 mg p.o.; n absena rspunsului se trece la administrarea pe
cale i.v.

Tratamentul de mentinere
1. Distensia gastric: antiflatulent (Asilone 10 mg de patru ori pe zi) si/sau
Metoclopramid 10 mg de patru ori pe zi

2. Iritatia diafragmatica sau alte cauze:
- Baclofen 5-10 mg de doua ori pe zi, pana la 20 mg la fiecare 8 ore
- Nifedipina 10-20 mg la fiecare 8 ore sau chiar mai mult la nevoie
- Haloperidol 2-3 mg seara
- Midazolam 10-60 mg/24 ore, prin perfuzie s.c., daca alte tratamente esueaza.

Respiraia agonic

Respiraia agonica este termenul utilizat pentru descrierea zgomotului produs de miscarile
oscilatorii ale secretiilor in hipofaringe, trahee i bronhii principale, asociat fazelor de inspir si
expir. Poate fi ntlnit i la pacienii care sunt prea slbii pentru a avea forta sa expectoreze.
Tratament
Tratamentul utilizat este general si medicamentos i const din urmtoarele msuri:
- pozitie semiculcata pentru incurajarea drenajului postural
- explicaia situatiei pacientului, familiei
- aspiratia secretiilor este o manevra neplacuta, n general neagreata de catre
pacienti; este rezervata n general, celor aflai n stare de incontien, dei cu rol foarte redus.
- medicamente antisecretorii trebuie administrate ct mai curand posibil, deoarece acestea nu
influieneaz starea secreiilor deja existente. Aceste medicamente sunt mai putin eficiente pe secreiile bronsice
crescute din pneumonie i au un efect redus n cazul edemului pulmonar . se poate administra Hioscina
butilbromid 20 mg / doza.. La unii pacienti este eficient Hioscina administrat transdermal 0,5 g/ 72 de ore, dar
majoritatea necesita doze mult mai mari. Se poate administra, de asemenea Hioscina hidrobromid 1,2 mg/24 ore,
care prezint i aciune central, sau o perfuzie s.c. de Glicopironium 0,6 mg/zi dupa o doza initiala.
Glicopironium este de trei ori mai eficient decat hioscina ca agent antisecretor si este foarte eficient la pacientii
care nu aumai raspuns la tratamentul cu hioscina.
Medicamentele antisecretorii sunt efiociente la 50-60% din pacieni, dar rolul lor este in
general de a scadea stresul resimtit de familia pacientului si de a da timpul necesar medicului
sa explice familiei starea reala a bolnavului.
Tahipneea zgomotoasa a muribundului este stresant att pentru familie ct i petru ali
pacienti, chiar i atunci cnd pacientul nu este constient. Reprezint ncercarea disperat a
organismului de a raspunde insuficientei respiratorii terminale ireversibile combinat cu
obstrucia cilor respiratorii. Rata respiratorie poate fi coborata la 10-15/minut prin
administrare i.v. de Diamorfina/ Morfina. Doza necesara pentru controlul acestor simptome
este mai mare decat cea administrata pana atunci. Scopul tratamentului este cel de a reduce
zgomotul prin micorarea ritmului respirator. Daca e asociaza o senzatie de greutate resimtita
la nivelul umerilor sau a pieptului se va administra Midazolam, in doza initiala de 10 mg s.c.,
apoi la fiecare ora, de cate ori este nevoie.







SIMPTOME URINARE


Modificrile de motilitate de la nivelul vezicii urinare


Sfincterul vezical se relaxeaz cnd detrusorul vezical se contract. Medicamentele
anticolinergice (anticolinergice) determina contracia sfincterului vezicii urinare se relaxarea
detrusorului. Sensibilitatea detrusorului este crescuta de prostaglandine si scazuta de
inhibitorii ciclooxigenazei, cum ar fi de exemplu AINS. Sfincterul uretral poate fi comandat si
printr-un mecanism voluntar , pe baza impulsurilor transmise de-a lungul nervului rusinos
(S2-S4).
Uretra, derivat embriologic din sinusul urogenital, este sensibila la femeie la actiunea
estrogenilor i Progesteronului. Incontinena i polachiuria postmenopauzal poate fi
controlata uneori prin administrare de estrogeni topic si/sau per os.
Morfina si ali opioizi au mai multe efecte in general asimptomatice pe vezica urinara: sensibilitatea urinar
scade, tonusul sfincterian i al detrusoruli crete, cresc tonusul si amplitudinea contractiilor musculaturii
ureterale. Mai rar, apar efecte secundare cum ar fi: retenia sau miciunea ntrziat.

Polachiuria i senzaia de miciune iminent

Principalele cauze de polachiurie sunt:
1. cauzate de cancer
- durere
- poliuria determinat de hiprcalcemie
- iritatia mecanica intra- sau extravezical
- spasmele vezicii urinare
- plexopatie sacrat
2. cauzate de tratament
- cistita dupa chimioterapia cu Ciclofosfamida
- alte medicamente: diuretice
Acid tiaprofenic, ce este un AINS care determina cistita severa
cu hematurie ca urmare a efectelor toxice exercitate direct i
prin metaboliii toxici asupra vezicii urinare. Cistita apare la
intervale de cateva luni si chiar ani de la nceperea tratamentului
cu acest medicament
3. Alte cauze legate de cancer si/sau debilitate:
- cistita infectioas
4. Cauze asociate:
- instabilitatea idiopatic a detrusorului
- boli ale SNC: dupa accident vascular cerebral, scleroza multipla, demena
- uremie, diabet zaharat, diabet insipid
Factorul precipitant al urgenei micionale este ntrzierea miciunii, lucru posibil n
urmtoarele circumstane:
- slbiciunea pacientului care nu se poate deplasa pn la toaleta
- dezinteres: depresie
- tulburri de atenie: confuzie, ameeal

Diagnosticul diferential se va face cu:
- incontinena provocat de stres
- eliminare crescuta de urina cu etentie
- fistula urinara
- tulburari de motilitate sfincteriana (plexopatie presacrata)
Tratamentul va ncepe printr-o explicare detaliat a simptomelor i a posibilittilor de
tratament, ce va fi dat bolnavului.
Terapia cauzelor reversibile include modificarea sau scaderea dozelor tratamentului diuretic,
stoparea dministrarii de Acid tiaprofenic, tramentul cistitei infecioase cu antibiotice si suc de
fructe de pdure.
Sucul natural de fructe de pdure acidifiaz urina i inhib aderena bacteriilor la nivelul mucoasei vezicii
urinare. Se pot administra 180 ml de doua ori pe zi de suc cu concentratia de 33%. Adaugarea de Acid ascorbic
nu este necsar, desi uneori este recomandat.
Msurile nemdicamentoase includ:
- golirea frecvent a vezicii urinare: la fiecare 2-3 ore
- acces rapid la o toalet sau la o plosc
- personal care sa raspunda imediat necesitatilor pacientului
Tratamentul medicamentos cuprinde:
- anticolinergicele sunt medicamente de prima intenie, desi uneori tratamentul trebuie
intrerupt ca urmare a aparitiei efectelor secundare.
- Oxibutin 2,5-5 mg x 2-4/ zi; are deasemenea un efect anestezic topic asupra
mucoasei vezicii urinare
- Amitriptilina 25-50 mg seara
- Propantelina 15 mg x 2-3 / zi
- simpaticomimetice: Terbutalina 5 mg x 3/ zi
- musculotrope: Flavoxate 200-400 mg x 4 / zi
- AINS: Flurbiprofen 50-100 mg x 2/ zi
Naproxen 250-500 mg x 2 / zi
- analgezice topice: Fenazopiridina 100-200 mg x 3 / zi
- analogi de ADH Desmopresin 200-400 microgr P.O., seara este uneori valoroasa
in tratamentul nicturiei refractare la alte tratamente. Se va monitoriza cu atenie nivelul
sodiului plasmatic, deoarece hiponatremia este o complicatie posibila.

Spasmele vezicii urinare

Spasmele detrusorului sunt senzaii trectoare, uneori de intensitate foarte mare resimite la
nivelul uretrei i a regiunii suprapubiene. Sunt n general secundare iritaiei la nivelul
trigonului vezical.
Principalele cauze de spasm vezical sunt:
- iritaia intra- sau extravezicala cauzata de tumora vezicala
- fibroza postiradiere
- alte cauze: anxietate, cistita infectioasa, cateter a demeure ( iritatia mecanica
prin balonasul cateterului, obliterarea cateterului cu retentie partiala), etc.
Tratamentul va ncepe prin explicarea situaiei pacientului si a masurilor terapeutice care vor
fi luate. n anumite cazuri sunt posibile tratamente orientate specific:

Cistita infectioasa

Dac bolnavul este cateterizat se vor aplica splaturi vezicale. Se vor nlocui cateterele
infundate sau se poate aplica o cateterizare intermitent la fiecare 4-6 ore. Se va ncuraja
consumul de lichide. Acidifierea urinii se va face cu suc concentrat de fructe de pdure (
coarne).
Antisepticele sunt eficace doar intr-un mediu urinar cu pH acid. Se pot administra derivati de
Hexamina, concomitent cu administrarea de antibiotice sistemice sau prin instilare vezicala.
Iritaia dat de cateter:
- se schimb cateterul
- se reduce puin presiunea n balonaul de fixare al sondei urinare
n caz de obstrucie a cateterului:
- se practic splturi vezicale cu: apa de la robinet, solutie de ser fiziologic,
Clorhexidina si Benzocaina sau cu o solutie speciala care conine Acid citric,
Sodium bicarbonat, etc. Prezenta sedimentului urinar va determina obstructii
repetate ale acteterului. Actual, nu exist nici un argument ca soluia de
Clorhexidina ar fi mai buna decat solutia salin, dimpotriva folosirea acesteia
poate conduce la apariia de bacterii rezistente
- In cazurile dificile se poate administra irigarea vezical continu
Durerea este ameliorata prin procedee de neuroliz:
- blocarea plexului celiac
- blocarea simpaticului lombar

Disuria
Disuria caracterizeaza intervalul de timp prelungit dintre comanda de misctionare si inceperea
efectiva a actului mictiunii.
Principalele cauze de disurie sunt prezentate n tabelul 28.11
Tabel 28.11. Principalele cauze de disurie la pacienii cu cancer
_____________________________________________________________________
1. Cauzate de cancer
- cresterea neoplazic a prostatei
- infiltrarea tumorala a colului vezicii urinare
- plexopatie presacrata
- compresiune la nivel medular
2. Cauzate de tratament:
- anticolinergice
- Morfina (uneori)
- analgezie spinala, in special cu Bupivacaina
- blocare nervoasa intratecal
3. Legate indirect de cancer
- staza rectala
- incapacitatea de a pastra pozitia in timpul mictiunii
- astenie
4. Alte cauze asociate
- tumori benigne ale prostatei
________________________________________________________________________

Tratamentul va fi iniial explicat pacientului, in detaliu.
Pentru anumite cauze exist un tratament specific
1. Consumul de medicamente anticolinergice
Se va trece imediat la modificarea dozelor sau/si a orarului de administrare.
2. n caz de staza rectal
Se vor administra supozitoare. In caz de esec se va face clisma sau se va trece la inlaturarea
manuala a fecaloamelor. Pacientul va primi un tratament laxativ cronic.
3. In cazul in care pacientul nu poate miciona n poziia aezat, va fi ajutat de catre un
infirmier sa adopte o poziie mai ridicata
4. Tumorile benigne ale prostatei vor fi inlaturate prin rezectie transuretrala.
Tratamentul medicamentos include:
- anatgoniti ai receptorilor alfa- adrenergici:
- Indoramin 20 mg seara sau de doua ori pe zi (doza maxima zilnica este de
100 mg). Principalul efect secundar este sedarea dependenta de doza
administrata
-Prazosin 0,5-1 mg x 2-3 / zi
-Terazosin 1-10 mg seara
Ultimele dou medicamente pot determina la primele doze, hipotensiune
severa, in special la pacientii care primesc diuretice. Prima doza este
administrata seara, inainte de culcare. Se vor reduce dozele altor
antihipertensive luate concomitent. Complianta in cazul Terazosinului este mai
mare, dar Prazosinul este mai ieftin. Indoramin este probabil cel mai sigur
medicament pentru pacientii cancerosi debilitati.
- medicamente cu efect colinergic:
-Betanecol 10-30 mg x 2/ zi; poate fi administrat in asociere cu un antagonist
de receptor alfa- adrenergic
- anticolinesteraza:
- Distigmina 5 mg x 1-2 / zi
- Piridostigmina 60-120 mg la fiecare 4 ore

In cazurile rezistente la tratament se va monta o sonda urinara a demeure.

Modificrile de culoare ale urinii

Exista mai multe cauze care determina modificari ale culorii urinii. De obicei, pacientul si
familia sa considera acest simptom ca fiind un semn al agravarii starii generale a bolnavului.
Daca urina este rosie, se considera ca aceasata este hematurie. Alte cauze importante ce
modifica culoarea urinii sunt:
Dieta:
- consumul de sfecl poate duce la colorarea urinii in rosu
Medicamente:
- administrarea de Doxorubicina coloreaza urina in rosu, nefopamul in roz ca si
fenolftaleina, fenazopiridina in galben sau portocaliu, albastrul de metilen in albastru
Infectiile:
- infecia urinar cu Pseudomonas aeruginosa, coloreaza urina alcalina in albastru
datorita prezentei de piocianina.
Tratamentul cauzelor specifice (infectia, etc) sau modificarea tratamentului sau a dietei va
duce la normalizarea culorii urinii.


SIMPTOME HEMATOLOGICE

Sangerarile de orice fel apar la mai putin de 20% din pacientii cu cancer avansat. Mortalitatea datorata acestora
este reprezentata de mai putin de 5% din cazuri. Hemoragiile catastrofice externe sunt mai putin frecvente decat
cele interne.

Sngerrile superficiale ( de suprafa)

Sangerarile de suprafata pot fi exacerbate de administrarea de AINS (aspirina, flurbiprofen,
ibuprofen, naproxen), acre altereaza functia trombocitara. In aceste cazuri se va trece la
administrarea unui salicilat nonacetilat, de preferinta un inhibitor al ciclooxigenazei-2 sau
paracetamol. Alte optiuni posibile includ:
1. Masuri fizice:
- pansamente aplicate cu presiune, timp de 10 minute si imbibate cu solutie 1/1000
de epinefrina 1 mg intr-un ml sau Acid tranexamic 500 mg in 5 ml.
- Aplicarea de betisoare de nitrat de argint pe zonele hemoragice din nas si cavitatea
bucala, pe nodulii cutanati sau pe tumoretele fungice
- Pansamente hemostatice cu Calcium alginat (Kaltostat, Sorbsan)
- Tratamente diatermice
- Crioterapie
- Laseroterapie
2. Medicamente hemostatice
a. topice: pasta de Sucralfat, 2 grame administrate sub forma de jeleu preparat de
farmacie
suspensie de sucralfat, 2 grame in 10 ml, administrata de doua ori pe zi, intrabucal sau
intrarectal

b. sistemice:
-medicamente antifibrinolitice cum ar fi de exemplu acidul traxenamic. Se incepe cu o
doza initiala de 1,5 mg, urmata de ntretinere cu 1 g. x 3/zi. Medicamentul reduce
pierderea de snge de la nivelul capilarelor prin inhibarea fibrinolizei. Se poate continua
un timp indefinit cu 500 mg x 3/zi sau se intrerupe tratamentul dupa incetarea sangerarii i
se rencepe administrarea la reaparitia hemoragiei.
-medicamente hemostatice cum ar fi Etamsilatul 500 mg de patru ori pe zi, care
restabileste adezivitatea plachetelor sangvine.
3. radioterapia att cea extern ct i brahiterapia pot fi utilizate pentru controlul cancerelor
ulcerate din diferite parti ale corpului: piele, plamani, esofag, rect, vezica urinara, uter,
vagin.

Epistaxisul

Majoritatea epistaxisurilor sunt de origine venoas. Cele de la nivelul septului nazal (aria lui
Little) pot fi frecvent oprite prin simpla presiune (strangand narile de exemplu pentru o
perioada de 10-15 minute). In caz de esec folosirea unui betior cu Nitrat de argint este
eficienta. In cazurile rezistente se va recurge la un tamponament nazal, timp de 2 zile , cu un
pansament imbibat in solutie de Epinefrina 1/1000, 1 mg intr-un ml.
Daca sangerarea continua , cu patrunderea sangelui la nivelul orofaringelui, atunci sediul
probabil al hemoragiei este situat mai posterior, necesitand o interventie ORL de tipul
implantarii unui cateter cu balona, tamponament cu un pansament imbibat in pasta parafinata
de iodoform cu bismut, timp de trei zile sau cauterizare sub anestezie locala.
Dup epistaxisurile mari se va verifica obligatoriu nivelul de hemoglobina. In leucemii este
indicata o transfuzie de mas plachetar.

Hemoptizia

In cancer, hemoptizia poate apare prin:
- infectie pulmonara (acuta sau cronica)
- progresie tumorala (primara sau secundara )in plamani
- embolie pulmonara
Cauza este diagnosticata prin simptomele de nsoire, cum ar fi eliminarea de sput
mucopurulent in infectii sau durerea pleural n embolia pulmonara.
Expectorarea de sange prin tuse poate sa nu fie consecinta unei hemoragii pulmonare. La
pacientii cu tendinta spre trombocitopenie, sangerarea poate sa apara in special la nivelul
nasului sau al faringelui. Sangele inchis la culoare este mai probabil generat la nivel
pulmonar.

Tratament
Medicul va asculta cu atentie istoricul pacientului, nu va incerca sa minimalizeze situatia. Va
incerca deasemenea sa calmeze pacientul asigurandu-l ca desi hemoptizia este un episod
neplacut si anxios, totui riscul letal este foarte redus.
Tratamentul specific const n urmtoarele msuri:
- administrarea de corticosteroizi, suprim sau reduce inensitatea hemoptiziilor mici
dar persistente asociate cu progresia tumorala (eliminarea de sputa hemoptoica).
Se administreaza:
- Dexametazona 2-4 mg o singura data pe zi sau
- Prednisolon 15-30 mg o data pe zi
- ca masura de urgenta cu efect pe termen scurt se pot utiliza aerosoli cu epinefrina
(solutie de epinefrina 1/1000 1 mg intr-unml, diluata in 5 ml solutie de ser
fiziologic), administrati pana la patru ori pe zi.
- Medicamente antifibrinolitice cum ar fi acidul traxenamic, in doza initiala de 1,5
grame urmat de doze de intretinere de 1 gram de trei ori pe zi..
- Medicamente hemostatice: Etamsilat 500 mg x 4/ zi
- Daca hemoptizia nu se remite n mod spontan sau sub tratamentul cu Acid
tranexamic sau Etamsilat se poate trece la administrarea radioterapiei.
Radioterapia extern are o rat de rspuns de peste 80% in cancerele pulmonare
primare. Exista mai multe modaliti de administrare:
- o singur doza de 10 Gy
- 17 Gy n dou fracii , la interval de o saptamana
- 20 de Gy in 5 fracii zilnice
- brahiterapia poate fi o alternativ eficace la radioterapia extern
- crioterapia
- laseroterapia are rezultate excelente si poate fi repetata ori de cate ori este nevoie

Hemoptizia masiv

Cazurile letale de hemoptizie reprezint doar aproximativ 1% din cazuri. Majoritatea apar pe
un fond de infecii pulmonare cronice sau acutizate, mai degraba decat la pacientul cu cancer.
Hemoptizia nu trebuie s fie masiva pentru a produce alterarea functiei respiratorii. Moartea
este produsa mai curnd prin asfixiere dect prin pierderea sangvina. Pierderea a 400 ml de
sange intr-un interval de timp de trei ore sau a 600 ml in 24 de ore are un risc de mortalitate
de 75%.
Hemoptizia masiv trebuie tratata ca o urgenta medicala, cu rezerva aplicarii unor manevre
invazive in cazurile de tratament cu valoare paliativa (bronhoscopie, intubatie, embolizarea
arterelor bronsice). Att pacientul ct i familia trebuie chestionati in ceea ce priveste dorinta
de a mai fi resuscitat sau nu.
Mentinerea libera a cailor respiratorii are o mare importanta. Daca este identificat locul
sangerarii, pacientul va fi culcat pe partea plamanului afectat. Daca originea sangerarii este
necunoscuta, pacientul va fi plasat ntr-o pozitie cu capul mai jos decat corpul asociind
administrarea de oxigen si aspiratia cailor respiratorii. Daca pacientul nu suporta aceasta
pozitie el poate fi plasat pe un scaun cu sptar i cu brbia plasata pe piept. Tragerea capului
spre spate poate redeclansa sngerarea. Dupa 1-2 ore, pacientul se poate scula in picioare.
Prin aplecarea corpului spre nainte i respiraia profund, se va putea reui prin manevre de
tuse s disloce cheagul i n consecin s reduc wheezingul. In cazul hemotiziilor cu risc
letal se vor avea la ndemn opioizi de tipul morfina/ diamorfina sau o seringa plina cu 10
mg de Midazolam. Doza de opioid va depinde de tratamentele anterioare cu opioizi. La
pacienii care nu au mai primit niciodata Morfin, o doza de 10 mg este suficienta,
administrata la fiecare 4 ore. Scopul tratamentului este de reduce frica pacientului. Daca
pacientul este in stare de soc , prezentand vasoconstrictie periferica atunci medicatia va fi
administrata i.v., i.m., sau intrarectal.
Scaderea tensiunii arteriale poate duce la oprirea hemoptiziei, desi cresterea ei ulterioara poate
redeclans pierderea de snge. Cel mai important este ca pacientul sa nu fie lasat singur pana
cand pericolul nu este nlturat.

Hemoragia vaginal

Hemoragia rectala sau vaginal n cancerul avansat este consecinta tumorii locale sau a
radioterapiei. Diareeia cu sange este o complicatie a radioterapiei intrapelvice (in cazul
cancerelor de col uterin sau de prostata). Este determinata de lezarea inflamatorie a mucoasei
rectului si a colonului sigmoid si este autolimitata. In anumite cazuri particulare, se trateaz
cu clisme cu retenie , prin care se administreaza urmatoarele substante:
- Predniosolon 20 mg in 100 ml x 1-2 / zi
- preparate cu Prednisolon 5 mg + sucralfat 3 grame in 15 ml x 2/ zi
Sangerarea aparuta pe un teren de proctocolita ischemica cronica aparuta dupa iradiere, nu
beneficiaza de administrarea prednisolonului dar raspunde in general la:
- acid tranexamic, administrat p.o.
- etamsilat p.o.
- suspensie de sucralfat administrata intrarectal. In acest caz sangerarea se opreste
dupa 1-2 saptamani de tratament. Pentru siguranta, administrarea de Sucralfat va
mai continua timp de o sptmn.
In cazul sangerarilor aparute in tumori rectale sau vaginale se va administra radioterapie
paliativa cu exceptia pacientilor cu speranta de viata mai mica de 2-3 saptamani. Daca
radioterapia nu este posibila se va aplica tratamentul medicamentos.

Hematuria

Hematuria in cancerul avansat este asociat n general cancerelor aprute la nivelul tractului
urinar, in special pe vezica urinara, dar pot fi determinate si de cistita cronica postradica.
In cele mai multe cazuri sangerarea este usoara si nu necesita nici un tratament. Hematuriile
de intensitate mai mare pot fi oprite prin administrarea de acid traxenamic si/sau etamsilat. In
unele cazuri se trece la administrarea intravezicala printr-un cateter a unui hemostatic
convenabil. Acesta este mentinut in vezica, timp de o ora, frecventa administrarilor variind de
la doua ori pe zi pana la 6 ori pe zi. Daca sngerarea persista se va trece la administrarea
continua prin intermediul unui cateter cu trei cai.
Uneori substanta coloidala adminstrata poate precipita in cateter , mai ales pentru ratele
scazute de irigare. Problema se rezolva prin cresterea vitezei fluidului de irigare. Unii pacienti
pot acuza o febra minora sau jena suprapubiana.
O alta alternativa ar fi irigarea vezicala cu solutie salina rece 3 litri/24 ore. Solutia salina este
pastrata intr-un frigider la temperatura de 4 grade Celsius, inainte de folosire.

Hemoragia sever

La un pacient afalat in faza terminala, hemoragia va fi privita ca un eveniment terminal i nu se vor incerca
manevre de resuscitare ale bolnavului.

Hematemeza acut, melena proaspta, sngerarea vaginal

Hematemeza acuta provenita de la nivelul unui ulcer peptic sau a unui cancer gastric poate fi
precipitata prin consumul de AINS i/sau corticosteroizi. Daca pacientul primeste un astfel de
tratament i acesta este necesar se va modifica dozele si regimul lor de administrare. Se poate
asocia Misoprostolul, un inhibitor de pompa protonica, un antagonist de receptori H2 sau
Sucralfat.
In cazul hematemezei se poate administra Midazolam 10 mg S.C., sau Diazepam 10 mg,
intrarectal. In cazul melenei sau a sngerarii vaginale, Diazepamul poate fi administrat si per
os.
Pacientul va fi supravegheat continuu pn la remedierea simptomelor sau pana la producerea
decesului.
Se va monitoriza pulsul la fiecare 30 de minute. Daca acesta este stabil sau chiar scade este un
semn c sngerarea a ncetat. Msurarea presiunii sangvine nu este necesara.
Pacientului i se va recolta sange pentru stabilirea grupei sangvine in eventualitatea unei
transfuzii.
Daca pacientul supravietuieste mai mult de 24 de ore, se va lua in calcul posibilitatea
efectuarii unei transfuzii de sange. Indicaiile transfuziei in cadrul tratamentelor paliative sunt:
- prezenta unor simptome atribuibile anemiei, cum ar fi oboseala, slabiciunea,
dispneea de efort, care sunt obositoare pentru pacient, ii limiteaza mult activitatea
si pot fi corectate prin administrarea unei transfuzii
- posibilitatea ca transfuzia de snge sa aiba un efect durabil de cel putin 2
saptamani
- pacientul solicit analiza grupei sangvine i cere transfuzia
Contraindicatiile sunt urmatoarele:
- absenta oricarui beneficiu dupa o transfuzie anterioara
- pacient muribund, aflat in faza terminala
- transfuzia nu trebuie sa prelungeasca chinurile pacientului prin simpla amnare a
mortii
- nu se va tine cont de dorinele familiei, care sustin ca trebuie fcut ceva.
Transfuzia de snge este utila la peste 75% din pacienti, in sensul ameliorarii starii generale,
al cresterii senzatiei de vigoare al ameliorarii dispneii. Efectul benefic apare atat la pacientii
cu hemoglobina mai mica decat 8 g/100 ml ct si la cei cu valori cuprinse intre 8-10 g/100 ml
Ca ntotdeauna, msurile de profilaxie sunt mai bune decat tratamentele curative.
Se va folosi ntotdeauna cea mai mic doza eficace de AINS. Pe termen scurt, Aspirina poate
fi combinata cu bicarbonatul de sodiu. Prevenirea efectelor secundare gastrice se face prin
adminstrarea de tablete de Aspirina tamponat.
Se va utiliza antiimflamatorul nesteroidian cu cele mai scazute efecte secundare asupra
mucoasei gastrice, cum ar fi de exemplu Ibuprofenul sau cel cu absorbtie gastrica slaba:
diclofenac, ibuprofen.
Anularea efectelor secundare se obtine prin utilizarea unui inhibitor specific de
ciclooxigenaza 2: Meloxicam, Nimesulide.
La pacientii cu problele importante se va prefera administrarea de Paracetamol, in schimbul AINS.

Hemoragia prin eroderea unei artere sau prin evoluia locala a unei tumori maligne (gt,
axil, regiune inghinal)
Aparitia unor hemoragii n antecedente este o indicatie de administrare profilactica a unui
anxiolitic, cum ar fi diazepam 5-10 mg, seara inainte de culcare.
Hemostaza local este obinut prin aplicarea unui pansament strns, schimbat la intervale
regulate.Pacientul va fi sedat cu Midazolam 10 mg s.c. sau Diazepam 10 mg intrarectal.
Pacientul nu va fi lasat singur pn cnd sngerarea nu este tinuta sub control.
Hemoragia masiva din artera carotida, n cancerul ORL recidivant apare, n special dup intervenii chirurgicale
sau dupa radioterapie. Decesul se poate produce n cteva minute. Pacientul va fi supravegheat cu atenie; este
singura metoda prin care pierderea de sange poate fi prevenit.

Coagularea intravascular diseminat

Coagularea vascular diseminat ( CID) este un sindrom n care manifestarile sunt cauzate de producerea de
trombina. Aceasta catalizeaz activarea i consumul de fibrinogen i alte proteine care intervin n procesul de
coagulare. Formarea trombilor de fibrina va duce la consumul de plachete sangvine. Manifestarile clinice variaza
intr-un registru larg de la tromboza la hemoragie, n funcie de localizarea i extensia formrii trombilor i de
trombocitopenia secundar.
Sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CID) apare in diferite circumstante cum ar
fi:
- naterea
- moartea intrauterina
- dupa interventiile chirurgicale
- infecii
- sindrom paraneoplazic, mai ales in leucemii si limfoame
Principalele cauze directe par a fi alterarea celulelor endoteliale si lezarea tesuturilor. Aceasta
apare n cazul tumorilor maligne, ca rezultat al producerii de material procoagulant, cum ar fi
factorul tisular, exprimat pe suprafata celulelor tumorale sau a vaselor.

Manifestari clinice

Sindromul CID acut, cu severitate mare

Sindromul de CID acut este rar in cancer. Clinic, se manifest printr-un tablou intricat de
tromboze anormale si de sngerari anormale, ultimele avand un rol diagnostic mai mare
pentru ochiul avizat al medicului. Trombozele microvasculare de la nivelul arteriolelor cu
hemoragii asociate se manifest sub forma de petesii, purpura, hematoame diseminate,
flictene hemoragice, cianoza extremitatilor, necroza n ariile cu circulaie arterial terminal
(degete, nas, lobii urechilor).
Datorit defectelor de la nivelul sistemului de coagulare, traumatismele mici tind sa sngereze disproportionat cu
gradul de lezare tisular. Astfel, apar sngerari importante la locul de punctie venoasa sau a firelor de sutur
dup interveniile chirurgicale, hematuria la pacienii cateterizai, pierderea de snge la nivel gastrointestinal,
secreie hemoptoic endobronic.
Descarcarile de bradikinina secundar activarii sistemului calicreina- kinina pot provoca
hipotensiunea arteriala, la 50% din pacientii cu CID acut. Tensiunea arteriala se poate mentine
scazuta mult timp ca urmare a irigarii proaste a tesuturilor si a starii de acidoza.

Sindromul de CID cronic

Desi muli pacieni prezint elemente paraclinice de CID, majoritatea rmn asimptomatici.
Manifestarile clinice sunt deobicei trombotice. Forarea sistemului de hemostaza, in urma unei
interventii chirurgicale sau a unei manevre invazive se traduce prin sangerari anormale.
Manifestarile trombotice includ:
- tromboze venoase profunde
- embolie pulmonara
- tromboflebita migratorie (sindromul Trousseau). Apare mai frecvent in cancerele
de plaman (adenocarcinom), pancreas, stomac, colon si mai putin frecvent in cele
de san, ovar, rinichi sau vezicul biliar. Cele mai afectate organe sunt plamanii,
rinichii si sistemul nervos central.
- anemie hemolitica microangiopatica prin trombi microvasculari
- tromboza la nivelul cateterelor i.v.
CID cronic poate conduce la sindromul de distres respirator al adultului, care este un simptom
obisnuit la pacientul aflat in faza terminala. La autopsie, se gaseste o microtromboza
diseminata in majoritatea organelor cum ar fi cord, pancreas, suprarenale si testiculi.
Diagnosticul este uneori foarte dificil. In special in fazele timpurii ale sindromului de CID,
testele de coagulare pot fi normale sau la limita normalului. Tratamentul va trebui deci sa se
bazeze pe suspiciunea clinica a existentei sale. Repetarea testelor de coagulare dupa cateva
ore, poate revela schimbari importante. Prezenta CID este foarte probabila in prezenta
urmatorului tablou paraclinic:
- trombocitopeniae sub 150.000/mmc, la peste 95% din cazuri; infecia si cancerul
pot prezenta un numar crescut de trombocite, care pot masca prezenta unei
trombocitopenii progresive.
- scderea concentraiei fibrinogenului plasmatic. Concentratia normala 200-250
mg/100ml, ridica deasemenea un semn de intrebare, deoarece nivelelel de
fibrinogen sunt in general crescute in cancer (pana la 450-500 mg/100 ml), cu
exceptia prezentei concomitente a unei hepatopatii cronice
- creterea concentratiei plasmatice a produsilor de degradare ai fibrinei (in peste
85% din cazuri)
- timp prelungit de protrombina si/sau cresterea timpului de tromboplastina partiala
CID este rezultatul activrii unui mecanism de declanare a cilor de coagulare. Tratamentul
etiologic nu este posibil n cazul cancerelor incurabile. Daca CID este declanat de prezena
unei infecii tratamentul cu antibiotice poate remedia problema.
CID cronic se manifesta de obicei sb forma de tromboze recurente atat la nivelul sistemului
venos superficial cat si a celui profund. Acest sindrom nu raspunde la administrarea de
warfarina. Tratamentul consta in administrarea de Heparina, timp ndelungat, n doze de
10.000 U x 2/ zi s.c. si Dalteparina (o heparina cu masa moleculara mica) 200 U/kg, o
singur priz pe zi, pana la o doza maxima de 18.000 U.
Chiar in prezenta manifestarilor hemoragice (echimoze si hematoame), ca manifestari
predominante, tratamentul corect este tot cu heparina, deoarece CID este declansat prin
formarea de trombi. Nu se va folosi Acidul traxenamic, deoarece crete riscul de leziuni la
nivelul organelor cu circulaie terminal, prin tromboze microvasculare.
Hemoragiile acute se trateaza prin administrare de plasma i concentrate plachetare.

Tromboza venoas
Evaluarea si tratamentul trombozei venoase profunde depinde de starea generala a pacientului
si de scopul urmarit. La pacientul debilitat, aflat n faza terminal a bolii, investigatiile nu sunt
indicate iar administrarea de anticoagulante este cu desavarsire contraindicat ! Daca este
necesar un tratament simptomatic din care se asociaz sau nu antiinflamtoriile nesteroidine (
AINS).
Tamponament cu sau fr aezarea bolnavului ntr-o poziie ridicat.
La pacientii la care sperana de via depete 3 luni, se vor administra anticoagulante.
Aproape 50% din pacientii aflati sub tratament simptomatic, tratati cu warfarina, prezinta
episoade hemoragice secundare probabil polipragmaziei (interactiunilor medicamentoase) sau
insuficientei hepatice. In aceste cazuri se trece la administrarea unei heparine cu masa
molecular joas, de exemplu Dalteparina 200 U/kg, in injectie zilnica S.C., timp de 2
saptamani, pana la o doza maxima de 18.000 U. Heparina nu interfera cu alte medicatii, nu
este metabolizata in ficat si nu necesita monitorizare.

SIMPTOMELE METABOLICE

Hipercalcemia

Hipercalcemia este definit drept creterea concentraiei serice a calciului ionizat peste
limitele normale.
Dac pacientul prezinta hipoalbuminemie, concentratia plasmatica a calciuli total poate da
impresia falsa de normalitate. Exista mai multe metode de corectie a cantitatii de calciu in
functie de nivelul hipoalbuminemiei, apartinand diferitelor laboratoare. Formula utilizata de
catre Oxford Radcliffe Hospital Trust este:

Calciul corectat (mmol/l)= calciul masurat +0,22 x (42 albumina (g/l))

Incidenta tulburarilor biochimice in bolile maligne este de 10-20%. Cele mai frecvente
cancere care prezinta astfel de sindroame (20-40%) sunt cancerul de san, cancerul pulmonar
epidermoid si cancerele genitourinare. Sindroamele biochimice sunt rare in cancerele de
prostata, cancerul pulmonar microcelular, cancerul gastric si cancerul de colon.
In trecut se credea ca hipercalcemia era legata de boala metastatica osoas si ca era produsa
de descarcarile de calciu de la nivelul scheletului, determinate de substante osteolitice,
produse de catre cancerul metastatic. Totusi multi pacienti cu cancer metastatic prezinta un
nivel normal al calcemiei. Nu exista nici o relaie pana la ora actuala intre aparitia
hipercalcemiei si numarul de situsuri metastatice osoase.
In tumorile solide, hipercalcemia este determinat de creterea resorbtiei osoase, indusa de
proteinele PTH-like, sintetizate de catre celulele tumorale. Aceste proteine nu pot fi detectate
prin tehnicile imunologice folosite pentru dozarea PTH. Nivelele serice de PTH sunt scazute
sau nedetectabile.
In mielomul multiplu, hipercalcemia este determinat de catre activarea osteoclastelor sub
actiunea citokinelor, cum ar fi Interleukina 1 ( IL-1), factorul de necroza tumoral (TNF) i
limfotoxina. In limfoame intervin aceeasi factori de activare alaturi de proteine PTH-like sau
25-vitamina D1 alfa hidroxilaza, o enzima care converteste 25- hidroxivitamina D, in
metabolitul biologic activ. Aceste determina cresterea absorbtiei intestinale de vitamina D si
cresterea producerii de viatamina D in timpul expunerii la soare.
Proteinele PTH-like, inhiba excreia de calciu la nivelul tubilor renali distali. Varsaturile
conduc la pierderea de sodiu si in consecinta la reabsorbtia sodiului (si inclusiv a calciului) la
nivelul tubilor renali proximali. Insuficienta renala din mielom este exacerbata de actiunea
nefrotoxic a lanurilor usoare de imunoglobuline.
Severitatea simptomelor nu este corelat ntotdeauna cu gradul de hipercalcemie. Uneori,
cresteri mici pot determina aparitia simptomelor si invers. Principalele simptome n
hipercalcemia usoara ( la un pacient ambulator) sunt oboseala, letargia, apatia, slabiciunea,
anorexia, constipaia, rareori poliurie si polidipsie.
Hipercalcemia sever se caracterizeaza prin greata, varsaturi, ileus care determina deobicei
deshidratare si colaps cardiovascular, delir, ameteala, coma.Simptomele severe se pot instala
rapid far existenta unui prodrom n antecedente.
Hipercalcemia sever de peste 4 mmol/l este n general letal, daca nu este tratata, datorita
insuficientei renale acute si aritmiilor cardiace. Uneori sunt prezente si semne si simptome
neurologice, cum ar fi deficitul de neuron motor superior, scotomul, ataxia, modificarile de
dispozitie, care pot mima simptomele clinice ale metastazelor cerebrale. La unele cazuri poate
apare disfagia pentr alimente si lichide. Durerea poate fi precipitata sau excerbata de catre
hipercalcemie.
Hipercalcemia poate fi asociata cu prezenta unui cancer ocult. Diagnosticul este pus pe baza
simptomelor clinice si confirmat prin analizele de sange. Diagnosticul diferenial se face cu
hipervitaminoza D sau cu sindromul lapte-alcaline.
Hipercalcemia maligna coexista cu o stare de alacloz metabolica hipocloremic, in timp de
hiperparatiroidismul primar este insotit de o acidoza hipercloremica, ca urmare a afectarii
resorbtiei renale a bicarbonatului. Astfel, concentratia plasmatica a clorului este mai mica de
98 mmol (mEq)/l in boala maligna si mai mare de 103 mmol (mEq)/l, in hiperparatiroidism.

Tratament
Nu se va trata niciodata o complicaie potential letala la un pacient muribund.
Indicatile de tratament, prin corectarea calcemiei se pun in urmatoarele cazuri:
- concentratia plasmatic de calciu corectata > 2,8 mmol/l
- prezenta unor simptome atribuibile hipercalcemiei
- producerea primului episod de hipercalcemie sau aparitia la un interval de timp
lung de la cel precedent
- in cazul in care se considera ca tratamentul va avea efectele scontate, pe baza
rezultatelor obtinute la tratamentul primei crize
- dorinta pacientului de a i se administra un tratament I.V. si de a i se face teste de
sange
Supravietuirea medie la pacienti cu cancer avansat a fost de 5 saptamani, dupa corectarea
hipercalcemiei, cu variatii de la mai putun de o saptamana, pana la mai mult de 1 an.
Tratamentul are un efect important asupra delirului, starii de confuzie mentala, setei, poliuriei
si constipatiei si mai putin decis asupra starii generale, oboselii si anorexiei.
Adminstrarea de lichide:
- solutie de ser fiziologic 3-4 l/24 ore, administrare timp de 48 de ore, impreuna cu
suplimentare de potasiu, urmata de adminstrarea unei cantitati de 2-3 l/24 ore, cu
supliment de potasiu, pana la normalizare. Tratamentul cu solutie de ser fiziologic
are un efect benefic in hipercalcemie prin imbunatatirea ratei de filtrare
glomerulara si stimularea eliminarii urinare, sodiu-mediata a calciului. Solutia
salina administrata singur, va reduce concentraia plasmatica de calciu cu 0,2- 0,4
mmol/l.

Diuretice de ansa
Dozele crescute de diuretice de ansa ( Bumetanide 2 mg la 2 ore sau furosemid 80 mg, la 2 ore asociat cu
adminstrarea de solutie salina 12 l/24 ore, necesita dotare de urgente medicale si nu sunt indicate in tratamentul
paliativ.

Bisfosfonaii

Bisfosfonatele reprezinta un grup de medicamente care inhiba activitatea osteoclastica si in
consecinta resorbtia osoasa. Bisfosfonaii nu inhib ns i resorbia de calciu la nivelul
tubilor renali, mediat prin intermediul proteinelor de tip PTH-like.
Datorita unei absorbtii intestinale slabe, bisfosfonatele se administreaza, initial pe cale i.v.
Principalele tipuri de bisfosfonai sunt:
1. Etidronatul se administreaza i.v. n doza iniial de 7,5 mg/kg, zilnic, timp de trei zile,
urmata de administrarea zilnica de tablete p.o., reusind sa amane recidiva un interval de
timp mai mic de 4 saptamani.Aparitia efectului se produce n mai putin de 2 zile, efectul
maxim apare la 4-6 zile de tratament. Durata efectului este de 10-12 zile. Restaureaza
nivelul normal al calcemiei in doar 15-40% din cazuri, in special prin inhibarea
osteoclastelor. Tratamentul p.o. initial este ineficient.
2. Clodronatul se administreaza in doza initiala de 1500 mg o data sau 300-600 mg zilnic ,
timp de 5 zile, i.v. sau p.o. urmata de adminstrarea de tablete p.o., care previn reinstalarea
recidivei. Aparitia efectului se produce in mai putin de 2 zile, efectul maxim apare in 3-5
zile. Durata efectului este de 10-15 zile. Actioneaza prin inhibarea osteoclastelor si
restbileste normocalcemia in 40-80% din cazuri.
3. Pamidronatul se administreaza i.v., in doza iniial de 30-60 mg, repetata la fiecare 3-4
saptamani. Efectul se instaleaza in mai putin de trei zile cu maximul dupa 5-7 zile.
Tratamentul p.o.initial este eficient, dar efectele secundare gastrointestinale ar fi prea
mari. Actioneaza atat prin inhibarea osteoclastelor cat si prin stimularea osteoblastelor si
restabileste nivelul normocalcemic in 70-90% din cazuri.
Pamidronatul este mult mai eficient decat etidronatul si clodronatul. Doza administrata se
stabileste in functie de nivelul calciului plasmatic. Pentru nivele de calciu sub 3 mmol/l, se
vor administra 30 de mg Pamidronat, intr-o perfuzie i.v. cu 250 ml ser fiziologic, intr-un
interval de timp de peste 30 de minute. Pentru valori ale calciului plasmatic cuprinse ntre 3-
3,5 mmol/l, se administreaz 60 mg, intr-o perfuzie de 250 ml ser fiziologic, intr-un interval
de timp mai mare de 60 minute. Pentru un calciu plasmatic > 3,5 mmol/l, pacientul va primi o
perfuzie i.v. cu 90 mg Pamidronat in 500 ml ser fiziologic, intr-un interval de timp mai mare
de 90 minute.
Dac dup o sptmn de tratament raspunsul este foarte slab, se vor administra 60-90 mg.
Administrarea se repeta la fiecare 3-4 saptamani, in functie de necesitati.
Bisfosfonatii sunt deasemenea utilizati in tratamentul durerilor in metastazele osoase. La
pacientii cu una sau mai multe metastaze osoase osteolitice, cu un diametru mai mare de 1
centimetru, se poate administra pamidronat profilactic, 90 mg I.V., la fiecare 4 saptamani.
Tratamentul este foarte costisitor. O alta optiune ar fi administrarea unei doze unice de 120
mg. Dac efectul este pozitiv, se repeta, la nevoie, la intervale de 2-4 luni. Unele centre de
terapie paliativa utilizeaza clodronatul, cu o doza initiala I.V., urmata de terapie oral.

Mitramicina
Corectia rapida a hipercalcemiei se poate obtine i prin administrarea unei doze reduse din
citostaticul de Mitramicina. Mitramicina este un inhibitor potential al osteoclastelor care
scade concentratia calciului plasmatic in 6-48 de ore. Este eficienta la mai multi de 80% din
pacienti.
Se administreaza o doza initiala de 25 micrograme/kg (aproximativ 1,5 mg), printr-o perfuzie
I.V., cu durata de 2 ore sau printr-o injectie I.V. lenta. Se repata administrarea la 48 de ore,
pana la o doza totala de mai putin de 150 micrograme/kg (<10 mg), in prima saptamana. In
caz de insuficienta renala doza initiala se va reduce la 15 micrograme/kg (aproximativ 1 mg),
iar doza totala administrata in prima saptamana va fi mai mica de 100 micrograme/kg (< 7
mg).
Mitramicina nu va fi utilizata la cazurile cu supresie medulara sau cu tendinta la sangerari de
cauza neexplicata.

Calcitonina
Calcitonina de somon are un efect de scadere rapida a calciului plasmatic care se instaleaza in
mai putin de 2 ore. Ea inhiba atat activitatea osteoclastelor cat si reabsorbtia tubulara renala a
calciului. Se administreaza i.m., s.c. sau intrarectal, cu aceeasi eficienta. Efectul maxim se
obtine pentru o doza zilnica de 100 UI si dureaza 2-3 zile. Dozele mai crescute de calcitonina
sunt mai putin eficiente , datorita supresiei exprimarii de receptori, la nivelu membranei
osteoclastelor. Recidiva este intarziata cu 6-9 zile prin utilizarea concomitenta a
corticosteroizilor. Pe termen mai lung, combinatia calcitonina- corticosteroizi nu este atat de
eficienta ca cea a mitramicinei cu bisfosfonati. Calcitonina se administreaza de regula
impreuna cu bisfosfonatii pentru obtinerea unui efect mai rapid.

Fosfatul
Administrarea I.V. de fosfat neutru este eficienta si are o actiune rapida. Concentratia
plasmatica de calciu incepe sa scada, in cateva minute, de la inceperea perfuziei cu fosfat.
Complexele insolubile fosfat- calciu se depoziteaza in oase si in tesuturile moi. Fosfatul
inhiba deasemenea activitatea osteoclastelor. Este intotdeauna eficient, durata de aciune este
de 2-3 zile. Poate determina hipotensiune si insuficienta renala acuta, in special in cazul
hiperfosfatemiei si a disfunctiilor renale pre-existente.
Administrarea orala de fosfat anorganic, 2-3 grame/ zi, restabileste normocalcemia la o treime
din pacienti. Efectele adverse sunt greata si diareea, care limiteaza doza administrata.
Insuficienta renala cu o concentratie de fosfat mai mare de 5 mg/ dl este o contraindicatie de
administrare.

Corticosteroizii
Corticosteroizii nu mai sunt recomandati in tratamentul hipercalcemiei de cauza malign
datorita raspunsului foarte slab, dar sunt utilizabili ca adjuvanti la calcitonina administrata s.c.
Daca alte tramente mai eficiente nu sunt posibile, se va administra Prednisolon 60 mg ntr-o
singura doza zilnica sau Dexametazona 8 mg/zi, la pacienii cu cancer de sn, renal, mielom
sau limfom. Dozele mai mici nu sunt eficiente.

Octreotide
Octreotidul este un analog de somatostatina. A fost si este utilizat cu succes in tratamentul hipercalcemiei
asociate cu tumorile neuroendocrine, rezistenta la alte tratamente.

Sindromul de secreie inadecvat de hormon antidiurtic (SIAD)

Sindromul de secreie inadecvat de hormon antidiuretic ( sindromul Schwartz Barter) apare in 2% din bolile
maligne si la 10% din cancerele pulmonare microcelulare.
SIAD din cancere reprezinta o secretie ectopica de arginin- vasopresina (un hormon
antidiuretic) sau a unor peptide vasopresina-like, de catre celulele canceroase. In cancerul
pulmonar microcelular, cresterea nivelului seric de aginin- vasopresina este intalnita in 40%
din pacienti, dar incidenta SIAD este mai mica de 10%. Principalele cauze determinante de
SIAD sunt:
1. cauzate de cancer:
cancerul pulmonar microcelular, carcinoid, cancerul depancreas, cancerul de prostata,
limfoame, leucemia mieloida acuta
2. Cauzate de tratament
- dupa interventii neurochirurgicale
- dupa chimioterapie : Ciclofosfamida, Vincristina
- alte medicamente : Fenotiazine, Lorazepam, barbiturice, antidepresive triciclice
(SIAD este posibil in cazul pacientilor care sub tratament cu antidepresive prezinta
ameteli, confuzie sau convulsii asociate cu hiponatremie), inhibitori selectivi ai
recaptarii Serotoninei (in special la femeile batrane), Carbamazepina, Morfina
3. Alte cauze
- meningita, encefalita
- hemoragie subarahnoidiana
- tromboza cerebrala
- pneumonie, tuberculoza, abcese pulmonare
- schizofrenie, psihoze
- etanol, nicotina
Manifestarile clinice depinde de nivelul seric si de viteza de scadere a sodiului plasmatic. In
cazurile cronice, celulelel cerebrale pot compensa hiponatremia,prin secretia de potasiu si alti
electroliti, care previn aparitia edemului cerebral. Hiponatremia asimptomatica este semnul
unui SIAD cronic.
In cazul unei concentratii plasmatice de sodiu de 110-120 mmol/l manifestarile clinice includ
anorexia, greata, varsaturi, confuzie, edeme, letargie. Scaderea concentratiei plasmatice de
sodiu sub 110 mmol/l, duce la aparitia mioclonusului, a ametelii, convulsii si chiar coma.
Diagnosticul SIAD se va face pe baza urmatoarelor criterii:
- hiponatremie (< 135 mmol (mEq)/l)
- osmolalitate plasmatica scazuta (<270 mosmol/l)
- osmolalitate urinara crescuta (>100 mosmol/l)
- concentratia urinara de sodiu >20 mmol/l, uneori mai mare de 50 mmol/l
- volum plasmatic normal
In practica, o concentratie plasmatica a sodiului mai mica de 120 mmol/l este suficienta
pentru diagnosticul clinic de SIAD, in absenta manifestarilor de tipul varsaturilor severe, al
hipoadrenalismului, hipotiroidismului, insuficientei renale severe sau in cazul administrarii de
diuretice.
Se va trata pacientul i nu rezultatele biochimice. Pentru pacienii simptomatici exista mai
multe optiuni:
- inducerea unui diabet insipid nefrogen, cu Demeclociclina 300 mg x 2-4/ zi. Este
tratamentul de electie n ngrijirile paliative
- scaderea aportului de lichide la 700-1000 ml/zi sau a eliminarii de urina la mai
putin de 500 ml/zi
- adminstrarea de uree oral, 30 grame in 100 ml suc de portocale, o singura data pe
zi, acioneaz ca un diuretic osmotic, eliminand obligatia restrictiei lichidiene
- nu se vor administra soluii saline hipertone, care pot provoca apariia n 1-2 zile a
tetraparezei sau a paraliziei bulbare, ca rezultat al mielinozei pontine.

TULBURRI PSIHOLOGICE

n afara de tulburarile de ordin fizic, pacientii cu cancer vor prezenta si diverse tulburari de ordin psihologic.
Aceste probleme emotionale nu in neaparat de cancer fiind ntlnite i n alte conditii cum ar fi pierderea
serviciului, amputatia unui membru, divortul, anticiparea posibilitatii de pierdere a vietii.
Pacientul poate acuza ngrijorare, tristee, nervozitate, insomnie, iritabilitate, tulburari de
concentrare de o natura mai mult sau mai putin discreta. Natura oscilanta a acestor tulburari
psihologice este un fapt recunoscut de catre medicii curanti. La pacientii cu cancer
intensitatea acestor simptome este mai ridicata in :
- la scurt timp de la momentul diagnosticului
- la momentul aparitiei primi recidive
- la aparitia oricarui simptom important care anunta progresia bolii
Raspunsul psihologic prezinta mai multe etape:
1. Faza acuta, aparuta in prima saptamana se caracterizeaza prin nencredere, refuz, stare de
oc, disperare.
2. In sptamnile urmatoare se instaleaza disforia caracterizata prin anxietate, insomnie,
manie, sentimente de vin i tristee, capacitate slab de concentrare, modificari ale
orarului activitatilor zilnice.
3. Dupa 2-3 saptamani apare faza de adaptare. In aceast faz, pacientul se confrunt cu
implicaiile diagnosticului asupra propriei sale viei; se stabilesc noi scopuri, apare i
crete sperana, pacientul i focalizeaza atentia spre alte activitati.

Refuzul

Refuzul este un mecanism psihologic important care ajuta bolnavul sa treaca peste anumite
momente dificile ale vietii. El reprezinta capacitatea de a ascunde sau de a minimaliza
realitatea nfricotoare, ignorand-o pur i simplu. Poate fi asociat cu semne nonverbale de
anxietate descoperite de ctre psihologul cu experiena.
Majoritatea pacientilor i a rudelor lor fac apel la acest refuz de a accepta realitatea, in diverse
grade. Pacientii experimenteaz conflictul ntre dorina de a ti adevarul i cea de a evita
anxietatea. Intervenia medicului este necesar ori de cate ori acest refuz persist i interfer
cu acceptarea tratamentului de ctre pacient, cu relaiile pacientului cu cei din jurul sau cu
speranele de viitor ale bolnavului.

Statusul paranoid

Poate fi cauzat de ctre tratamentul cu corticosteroizi, tulburari biochimice, metastaze
cerebrale sau facctori psihologici. De exemplu, incapacitatea pacientului terminal de a-si
accepta moartea se transform n credina absurd ca cei din jurul su comploteaza pentru a-i
lua viata si ca tratamentul pe care l urmeaza este principala cauz a deteriorarii strii sale
generale.

Probleme familiale

Cancerul produce ntotdeauna o serie de modificari ale psihodinamicii familiale, atat in bine
cat si in rau. n fiecare familie se nate un conflict ntre dorina de a mprti i a accepta
ajutorul fizic i emotional, att de necesar pentru bolnav, pe de o parte i ntre dorinta de a-i
poteja pe ceilalti, in special copii si parintii, de o noua situatie foarte stresanta. O conspiraie
a tcerii este o sursa de tensiune, inhibnd discuiile despre viitor i pregatirile pentru final.

Alte probleme

Alte probleme includ cele legate de cancer, cum ar fi impactul asupra functiei sexuale,
incapacitatea de a accepta colostomia, aparitia de simptome neurologice secundare de tipul
paraplegiei, etc. De o mare importan sunt problemele legate de tratament cum ar fi de
exemplu alopecia secundar terapiei cu citostatice. Pacientul dorete s participe la luarea
deciziilor n ceea ce privete tratamentul su. Frica de moarte ii poate face pe unii sa doreasca
terapia chiar si in cazul aparitiei de fecte secundare severe cu sanse minime de imbunatatire a
starii generale. Alii pot opta pentru o perioad de viata mai scurta dar de o calitate mai
crescut.
Starea mental a pacientilor depinde n mare msur i de afeciunile psihiatrice preexistente.
Tratament
Simptomele psihologice sunt de multe ori scpate din vedere de catre medici. Interogatoriul
amnunit al pacientului poate releva anumite stari sufletesti negative.Acestea pot fi prevenite
prin:
- existena unui bun nivel de comunicare intre pacient si personalul medical. Printre
medici exista totusi tendinta de a ascunde multe lucruri, n ceea ce privete
tratamentul sau prognosticul att n faa bolnavului cat si a familiei sale.
- Continuitatea relaiei n timp dintre medic i pacientul su, apropierea sufleteasc
care se creaza intre cei doi
- Acceptarea pacientului n luarea deciziilor privitoare la tratament
Din pacate, nu exista nici o metopda standard de a rezolva problemele de natura emotionala
ale pacientului cu prognostic prost. Sarcina doctorului este de a acorda ajutor in cel mai bun
fel posibil in functie de boala si de pacient, luand in calcul gradul de cultura si spiritualitate al
acestuia cat si formatia sa intelectuala si profesionala. Multi oameni beneficiaza atat de
resurse interioare cat si de un ajutor adecvat din partea familiei care ii ajuta efectiv sa faca fata
stresului.
Tratamentul cu anxiolitice si/sau antidepresive se asociaza frecvent psihoterapiei si masurilor
sociale. Tratamentul potrivit trebuie sa ridice calitatea vietii pe durata intervalului de timp pe
care pacientul l mai are de trit, s i lase timpul necesar s se pregteasc pentru deces, s
permit conservarea ntr-un grad nalt al personalitii i respectului de sine pn la sfrit.

Mnia

Mnia este o tulburare emoional dinamic, extrem de neplacut a crei intensitate variaza
de la o usoara iritaie pana la furie necontrolabil. Mnia este de regul trectoare dar poate fi
de asemenea prelungit sau cronic. O astfel de stare este resimit ori de cte ori stresul unei
situaii depeste resursele emoionale ale individului. Mania este raspunsul la perceperea
unei amenintari greu de suportat. Cteva din caracterele acestei tulburari afective sunt:
- mnia crete vigoarea i energia individului
- uureaz exprimarea sentimentelor negative
- duce la ntreruperea relatiilor cu cei din jur, temporar sau permanent
- induce efectuarea de aciuni impulsive
- ajut persoana s se apere att fizic ct mai ales psihologic
- instig la agresiune
Mnia pacientului poate fi proiectat asupra familiei sau a personalului medical. Sentimentul
negativ poate interfera cu acceptarea propriilor limitari, astfel incat bol;navul nceteaz s mai
fac aprecieri corecte asupra posibilitilor sale de micare sau de effort. Daca mania este
suprimat voit, pacientul poate deveni retras, necooperant i deprimat.
Mnia este un rspuns frecvent cauzat de sentimentul de pierdere resimit de ctre bolnavul cu
cancer avansat. Cele mai obisnuite cauze sunt:
- profilul psihologic mai labil
- diagnosticul tardiv
- felul n care s-a comunicat diagnosticul pacientului
- poate fi o component a reaciilor de adaptare la tratament i la prognosticul bolii
- ntrzierea tratamentului
- lipsa comunicarii intre pacient si personalul medical
- eecul tratamentului
- sentimentul de nedreptate pe care pacientul il traieste in legatura cu boala
- sentimentul de a fi parasit de catre Dumnezeu
- frustrarea cauzata de limitarile impuse de catre boala progresiva
- depresia.
Mnia este un rspuns la vetile proaste i poate fi ndreptat mpotriva doctorului. Acest
lucru nu este benefic nici pentru pacient nici pentru desfasurarea tratamentului. De aceea se
vor respecta urmatoarele reguli:
- se va asculta cu atenie pacientul
- sentimenetela pacientului trebuie aprobate de catre medic. Ele sunt normale in
starea n care se afl
- tcerea poate fi un act terapeutic
- se va ncerca pe ct posibil clarificarea cauzelor mniei
- daca este provocata de depresie se va face un tratament specific
- daca sentimentul devine persistent sau cronic se va consulta un alt specialist, un
psiholog sau psihiatru sau se va face apel la un suport de natura spirituala
In majoritayea cazurilor, pacienii reuesc sa isi reduca mania la nivele tolerabiel, dar sunt
cazuri in care acest lucru nu se intampla. Acesti pacienti vor muri furiosi.

Anxietatea

Anxietatea este o experien emoional neplacut extrem de frecvent. Poate fi acuta/
trecatoare sau cronica/persistenta. Intensitatea poate varia in timp.
Muli pacieni dorm prost noaptea, au cosmaruri, se tem sa fie lasati singuri noaptea sau chiar
in timpul zilei. Aceste simptome sunt foarte sugestive pentru instalarea unei anxietati. Alte
simptome include: palpitaii, dureri toracice, dispnee, gura uscat, disfagie, anorexie, greaa,
diaree, polachiurie, ameeli, transpiraii, tremurturi, cefalee, tensiune muscular, oboseala,
slbiciune resimtit la nivelul membrelor inferioare.
Pacientul este de regula ntr-o stare de tensiune continu, incapabil sa se relaxeze, ingrijorat,
cu o stare sufleteasca foarte variabila de care nu reuseste sa scape singur sau chiar cu ajutor
din afara. Simptomele cheie in diagnosticul de anxietate sunt capacitatea slaba de concentrare,
nivelul crescut de indecizie, insomnia, iritabilitatea, senzatia de greata, tremor, transpiratii
abundente si in caz extrem chiar atacuri de panica.
Principalele cauze de anxietate sunt:
1. Situatii circumstaniale:
- adaptarea la o serie de conditii stresante, dupa o reactie exagerata
- fraica de spital sau de tratament (RT sau chimioterapie)
- ngrijorarea n ceea ce priveste familia sau resursele financiare
- fanteziile de persecutie constiente sau inconstiente
2. cauze organice
- durerea severa, insomnia, slabiciunea, senzatia de greata, dispneea, hipogllicemia,
tumorile cerebrale, tulburari mintale secundare
3. cauze psihiatrice:
- atacuri de panica, fobie, depresie, delir (50% din pacientii cu delir acuza
anxietate).
4. Cauzata de medicamente:
- corticosteroizi, neuroleptice, benzodiazepine si opioizi
- sevrajul benzodiazepinic si alcoolic
5 Cauze legate de fondul suflatesc al pacientului:
- gnduri despre trecut: pierederea unor oportunitati, sentimente de vina
- gnduri despre viitor: frica de durere, incontinenta, tulburari mentale, frivca de
pierdere a independentei
- gnduri despre moarte si ce este dincolo de ea.
Credina larg rspndit ca un pacient anxios are dreptul sa fie anxios deoarece are cancer este
un obstacol important in evaluarea real a pacientului si in alegerea unui tratament. Medicul
va revedea istoricul bolnavului, cautand in special cauze organice sau medicatii asociate.
Diagnosticul este pus numai dupa discutii indelungate cu bolnavul si rudele sale.
Tratamentul consta n:
1. Masuri generale, adresata cauzei:
- ameliorarea durerii si a altor simptome cauzatoare de stres
- creterea capacitii de comunicare cu pacientul care trebuie sa impartaseasca celor
din jurul sau toate spaimele si ingrijorarile sale
- se va ncerca corectarea prejudecatilor pacientilor in ceea ce priveste boala si
tratamentul pe care il primesc
- dezvoltarea unei strategii de viata care sa faca suportabila existenta pentru pacient
in conditiile unui viitor incert
2. tratamentul medicamentos va fi utilizat intotdeauna asociat cu tratamentul psihologic. Se
vor administra benzodiazepine (Diazepam ) seara, nainte de culcare, antidepresive, atunci
cnd pacientul anxios asociaz i un grad de depresie sau n atacurile de panic,
neuroleptice n delir sau la cazurile care nu rspund la tratamentul cu benzodiazepine.
3. Msurile psihologice au o foarte mare diversitate: distrarea pacientului, nceperea unei
activitati creative, imagerie mental, tehnici de ralaxare, terapie prin muzic, biofeedback,
hipnoza, terapie cognitiv, terapii psihodinamice (psihodrama). Aceste tramente pot avea
efect si asupra altor simptome asociate cum ar fi de exemplu durerea.

Depresia

Depresia major apare la 5-10% din pacienii cu cancer avansat i ntr-o msura mult mai
mic la 10-20% din pacienti. Depresia netratata intensifica celelalte simptome, conduce
treptat la o retragere din viata social, mpiedic pacientul s finalizeze aciunile pe care le-a
nceput.
Diagnosticul depresiei este foarte important deoarece tratamentele conventionale conduc la
un raspuns foarte bun la mai mult de 80% din cazuri. Din pcate, multe cazuri nu sunt
diagnosticate, din mai multe motive precum:
- starea sufleteasca alterata a pacientului este considerata de catre medici ca fiind
normal la pacientul cu cancer avansat
- starea de depresie este variabil, pacientul se poate simi bine atunci cnd este
consultat de catre doctor dar starea s se poate altera n zilele urmatoare
- zmbetul fals afiat de ctre muli pacienti pentru a-i ascunde starea de proasta
dispoziie este interpretat de ctre personalul medical ca reprezentnd o stare
sufleteasc bun
- uneori se produce o reacie de somatizare, starea de depresie este evideniat prin
simptome fizice, cum ar fi de exemplu durerea.
- alteori, depresia poate fi mascat de ctre simptomele anxiettii
- depresia se poate manifesta ca o alterare a profilului psihologic, asociind de
exemplu tulburari de atentie
Principalii factori de risc care predispun la depresie la pacientii cu cancer avansat sunt:
predispozitia biologica, existenta unui sindrom depresiv n antecedentele personale
patologice, incapacitatea de a-si exprima emotiile, conspiraia tcerii instituit de cei din
jur, lipsa de relaii care s permit un ajutor adecvat, ntreruperea terapiei, mutilarea, frica de
moarte, pierderea independenei, probleme de ordin spiritual, durerea persistent,
hipercalcemia, tratamente (antihipertensive, benzodiazepine, corticosteroizi, citostatice,
neuroleptice).
Principala dificultate a diagnosticului este aceea a identitii unor simptome ale sindromului depresiv cu cele
ntlnite n cancerul avansat cum ar fi: anorexia, scaderea ponderala, constipatia, tulburarile de somn, pierderea
libidoului.
Unul din instrumentele importante folosite in diagnostic este Hospital Anxiety and Depression
Scale (HAD), in ciuda limitarilor sale la pacientii cu cancer avansat. Aceasta scal reusete sa
faca diagnosticul diferential intre simptomele fizice ale depresiei si cele datorate cancerului.
Pe de alta parte, deoarece aceasta msoar, n special anhedonia (pierderea plcerii de a tri),
scala nu poate distinge deosebirea dintre depresia cauzata de boala si cea datorata unei tristeti
profunde. Din acest motiv, scala va fi insotita de un formular, completat de catre pacient care
va pune in lumina cauza reala a depresiei prin intrebari adecvate.
Principalele criterii de diagnostic ale depresiei din cancer sunt:
1. Stare de dispozitie proasta, pe care pacientul o recunoaste ca fiind diferita atat din punct
de vedere cantitativ cat si calitativ, fata de modificarile survenite anterior sau fata de
perioadele de nefericire experimentate inainte de aparitia bolii.
2. Depresie care persista de cel putin doua saptamani si care afecteaza peste 50% din orarul
zilnic
3. Pacientul nu poate scapa singur de depresie si nici nu poate fi ajutat sa o faca
4. Cel putin alte patru simptome de depresie care nu pot fi atribuite unei alte boli fizice:
- tulburari de somn: treziri repetate in timpul noptii sau dimineata devreme
- scaderea ponderala si pierderea apetitului
- tulburari de concentrare
- incapacitatea de a lua o decizie
- lipsa sperantei
- sentimentul de iritabilitate
- sentimente de vinovatie , pierderea entimentului de valoare fata de sine si de altii
- incapacitatea de a se bucura de viata
- pierderea interesului
Desi mai frecvent decat in populatia generala, suicidul in cancer este relativ rar. Factorii de
risc pentru acest act sunt depresia, alte tulburari psihiatrice, intreruperea recenta a tramentului,
izolarea sociala, frica de suferinta sau de prezenta unor diformitati fizice mutilante,
simptomele severe netratabile. Dintre formele de cancer cel mai mare risc il prezinta cele din
sfera ORL.
Tratamentul pacientului va incepe de regula prin expunerea situatiei, in functie de starea sa
fizica si psihica. Pacientii sunt ajutai dac li se comunic ideea ca depresia nu este ceva
rusinos si ca exteriorizarea ei este benefica. Pacientului i se va explica ct mai simplu si mai
exact starea s i se va trece la prezentarea celor mai bune remedii terapeutice n starea dat.
Integrarea social a pacientilor este de mare important n special a acelora care nu se pot
deplasa ca urmare a slbiciunii accentuate sau a unor simptome debilitante.
Alegerea unui tratament antidepresiv este dictata pe de o parte de costul sau, disponibilitate si
mod de administrare cat si de intentia de a mentine efectele se cundare la un nivel cat mai
scazut. De exemplu, Amitriptilina este ieftin i disponibil, dar prezint mai multe efecte
secundare decat Desipramina. Uneori, alegerea antidepresivelor este dicat de tipul de
depresie.

Pacientul retras

Unii pacienti par a fi inaccesibili din punct de vedere psihologic. Dei acest comportament nu
este n mod necesar nesntos ( n detrimentul pacientului), uneori expresia lor faciala si
modificarile de comportament sugereaz existena unui puternic stres psihologic.
Starea de retragere psihologica este provocata de catre o constelaie de factori care pot aciona
asociat:
- profilul psihologic particular al pacientului
- factori patologici: tumori cerebrale, boli cerebrovasculare, tulburari mentale
secundare, boli asociate (hipotiroidismul)
- factori farmacologici: depirea unor doze, diskinezie tardiva
- prezena sentimentelor de mnie, fric, vin, ruine, nencredere
- factori psihiatrici: depresie, paranoia
Tratamentul depinde de cauz. Daca aceasta este de natura psihologica, se va ncerca gsirea unei ferestre de
comunicare cu pacientul, pentru a-l ajuta sa se inteleaga si sa-si construiasca un status mental mai confortabil.
Pentru a realiza acest lucru sunt necesare capaciti de comunicare a medicului i experien cu astfel de cazuri.
Se va ncerca abordarea treptat a pacientului, fr intervenii brutale din partea medicului. In cazul n care
pacientul ncepe sa-i mrturiseasca complexele, se va ncerca meninerea conversaiei pe acelai fir pentru
elucidarea ntregii probleme. Doctorul va trebui sa stabileasca gradul de afectare afectiv i s solicite consultul
unui psihiatru, daca starea bolnavului ine mai mult de acest registru dect de o simpla afectre psihologic.

Pacientul dificil

Unii pacieni sunt cu adevrat dificil de abordat. In aceste cazuri se va proceda cu mult
rbdare, eliminnd prejudecile resimtite fa de aceti oameni, din propria noastra gndire.
Exist mai multe cauze care fac ca un pacient sa fie dificil:
- perceptia lor de catre medic ca fiind: neplacui, seductori, nerecunoscatori, critici,
anatagonisti, manipulatori, dependenti, rasfatati
- comportamentul pacientului: retras, manios, labilitate psihologica, deprimat
- simptomele pacientului: desfigurare faciala, miros neplacut, raspuns slab la
tratamentul simptomatic, somatizare a reaciilor psihice
- reactii de transfer sau contratransfer
Tratamentul prezinta cteva reguli de care medicul trebuie s in seama:
- mprtirea dificultilor cu ceilali membri ai echipei
- identificarea motivelor pentru care pacientul este dificil
- analiza reactiilor posibile de transfer i contra- transfer
- stabilirea unor scopuri ale tratamentului. Acesta trebuie discutat i acceptat de
ctre ntreaga echip, notat n foaia de observaie
- stabilirea unei strategii de apropiere de pacient i de familia sa.
- acceptarea faptului c unele probleme nu pot fi rezolvate

Insomnia

Unii pacieni dorm n timpul zilei, astfel nct nu reuesc s adoarm n timpul nopii. In
acest caz, medicul va realiza o investigatie atat a pacientului cat si a familiei sale pentru a
localiza maximul de stres. De multe ori, cauza ce determin insomnia este reversibil.
1. Cauze fiziologice
- stimuli de trezire: lumina, zgomote, senzaia frecventa de a urina
- somnul in timpul zilei: siesta prelungita, sedative, somn in timpul zilei
- vrstnici
2. Cauze psihologice
- anxietate
- depresie
- frica de a muri in somn
3. Simptome insuficient tratate: durere, dispnee, varsaturi, incontinenta, diaree, prurit
4. Cauze legate de tratament: diuretice, corticosteroizi, cafeina, simpaticomimetice, sedative
administrate pentru a dormi, benzodiazepine (in special cele cu durata de actiune scurta
pot conduce la reaparitia anxietatii), alcoolul (poate conduce paradoxal, la lipsa de somn).
Tratamentul va ncepe obligatoriu prin explicarea situaiei pacientului si prezentarea
mijloacelor de tratament.
Uneori cauza primara este identificabila si n consecina usor de tratat: inlaturarea
simptomelor cauzatoare de stres, de exemplu cresterea dozei de morfina pentru a obtine un
control mai bun al durerii.
Masurile nemedicamentoase include:
- schimbarea saltelei sau a patului cu scopul de a le face mai confortabile
- stabilirea unor relaii apropiate cu pacientul pentru a usura exprimarea anxietatii si
a fricii
- cresterea nivelului de activitate diurna
- reducerea luminii i a zgomotului in timpul noptii
- consumul unei buturi calde seara, inainte de culcare
- ascultarea unei muzici linistitoare
- terapii de relaxare
- cteva edine scurte de psihioterapie
Mijloacele medicamentoase includ modificarea regimului de administrare a medicamentelor
pe care le ia bolnavul:
- corticosteroizii vor fi administrati ntr-o singura doza, dimineata
- daca pacientul primeste diazepam, ca anxiolitic, in timpul zilei, se va trece la
administrarea unei singure doze de Morfin n jurul orei 22.00
- se va trece la administrarea de diuretice cu aciune rapid cum ar fi: Bumetanidei
Furosemid
- se va trece de la regimul de Morfina la 12 ore la un regim administrat la 4 ore, sau
se va suplimenta doza de Morfina
- se pot prescrie una sau mai multe din urmatoarele preparate:
-un sedativ n timpul noptii
-dac pacientul este deprimat sau se trezete prea devreme se poate
administra un sedativ triciclic
-n caz de cosmare se administreaza 3-5 mg de Haloperidol, seara,
nainte de culcare. Dac pacientul nu rspunde la Haloperidol se
administreaz 50-200 mg de Thioridazina sau Clorpromazina
-dac n ciuda acestor mijloace medicamentoase, pacientul tot nu reuseste sa adoarma
se administreaz Levomepromazina, n doza de 50-200 mg.
Principalele tipuri de sedative nocturne sunt:
- Temazepam n doze de 10-40 mg, uneori chiar pn la 60 mg; timpul de
njumatatire al Temazepamului este de 8-15 ore. Nivelul de concentraie
plasmatic maxim este atins n 30-60 minute, dei pentru unele preparate poate
ajunge la 2-3 ore (pastile dure)
- Zopiclone, in doze de 3,75-15 mg. Timpul de injumatatire este de 5-6 ore.
- Zolpidem, 5-10 mg, timpul de injumatatire este de 2 ore
- Cloral hidrat 500-2000 mg
- Clormetiazol 500-1500 mg este util la pacienii vrstnici care nu rspund la
tratamentul cu sedative nocturne sau Haloperidol
Zopiclone si Zolpidem sunt nonbenzodiazepine care acioneaz pe aceeai receptori ca i
benzodiazepinele. Sunt utilizate n special la pacienii care se simt confuzi , dimineaa dupa ce
au luat Temazepam. Zolpidem are de asemenea avantajul de a ameliora simptomele la peste
50% din pacienii cu boala Parkinson.

Tulburrile mentale secundare

Tulburarile mentale pot fi secundare afectarilor organice, datorate consumului de substane
chimice cum ar fi medicamentele sau alcoolul sau de cauza mixta.
Tulburrile mentale secundare sunt clasificate pe baza simptomelor specifice. Toate aceste
tulburari mentale pot fi observate la pacientii cu cancer.
Tulburarile mentale secundare sunt:
- delirul (sindrom cerebral acut, stare confuzionala acuta)
- demena (sindrom cerebral cronic)
- tulburrile de memorie
- anxietatea
- modificri de dispoziiei
- halucinaiile
- tulburrile de percepie
- modificrile personalitatii
- intoxicaiile
- starea de autoizolare
- psihoza
Uneori demena este intricat cu delirul. Diagnosticul diferenial este posibil pe baza
caracterelor specifice:
Delirul: este o tulburare cerebral acut
se poate remite si este reversibil (pacientul nu preia informaia)
pacientul acuz o stare de confuzie mental, cu scderea capacitii de concentrare, afectarea
memoriei pe termen scurt, dezorientare, retrirea evenimentelor din trecut, interpretarea greita a faptelor,
halucinaii i alate tulburri de percepie. Aceste simptome, caracteristice i demenei sunt:
divagaii verbale, incoerena
modificri diurne ale dispozitiei
frecvena crescut a anxietii ( contient i anxios !)

Dementa: - este un sindrom cerebral cronic
- deobicei este progresiv i ireversibil
- este carcaterizat prin distrugere cerebral (informaia nu este reinut)
- vorbire stereotipic i limitat
- caracter constant n stadiile avansate
- paacientul este incontient i nepreocupat de nimic, in stadiile avansate
Pacientii cu tulburari cognitive (delir, demen, tulburri de memorie), prezinta o serie de simptome, ca cele
enumerate mai sus, la o examinare sumar a statuslui neurologic. Cu toate aceste pot apare greeli de diagnostic.
De exemplu, faptul ca pacientul nu receptioneaza cum trebuie mesajele poate fi atribuit surditatii, anxietatii sau
bolii care ii impiedica concentrarea. Vorbirea alterat poate fi pusa pe seama scaderii capacitatii de concentrare
sau ca urmare a disfaziei secundare bolii.
Halucinaiile hipnagogice (seara, inainte de culcare) si hipnopompice (dimineata la trezire),
sunt fenomene normale, desi mai frecvente la pacientii care primesc sedative.
Demena este cauzat n general de boala Alzheimer sau de ateroscleroza cerebral, dar uneori poate fi i
paraneoplazic. Cele mai frecvente cauze ale tulburrilor mentale secundare sunt:
- medicamentele
- tulburrile biochimice
- insuficienele organice
- tumorile cerebrale
- sindroamele paraneoplazice

Delirul
Delirul (sinonim: stare confuzionala acut) este asociat cu confuzie mental. Aceasta
conduce la tulburari ale nelegerii i la o stare de stupoare permenent. Principalele simtome
sunt:
-capacitate slab de concentrare
-tulburari ale memoriei pe termen scurt
-dezorientare
-interpretarea greit a faptelor
-idei paranoide
-halucinaii
-divagaii verbale incoerente
-stare de agitaie
-comportament zgomotos i/sau agresiv
Poate asocia senzaia de vertij. Activitatea psihomotorie poate fi crescuta sau scazuta.
Creterea activitii motorii poate fi asociat cu o hiperactivitate a sistemului nervos vegetativ
( nroirea fetei, dilatarea pupilelor, conjunctive injectate, tahicardie, transpiraii). Delirul
poate fi precipitat sau exacerbat de mai multi factori:
- modificarile mediului nconjurtor
- stimuli excesivi i nefamiliari: prea cald, prea rece, cearaf umed, firmituri sau
pliuri pe cearaf
- anxietate
- depresie
- oboseal
- durere
- constipaie
- retentie urinara
- infecie
- deshidratare
- autoizolare (alcool, fumat, medicamente psihotrope)
- deficit de vitamine
Halucinaiile, comarurile, tulburrile de interpretare reprezint afectarea mecanismelor
personale de adaptare la mediul nconjurtor i reflect frica i anxietatea. Coninutul acestor
stari sufletesti, va fi explorat cu mult rabdare.
Tratamentul va ncepe prin interogarea pacientului, cat mai amnunit i ncercarea de a-i
explica starea n care se gsete:
- se va explica att pacientului ct i familiei, c starea sa este secundar bolii i nu
este o boal exclusiv mental. Starea de delir nu este continu, ea prezentand si
intervale lucide.
Tratamentul cauzelor reversibile include:
- la pacientii cu sevraj alcoolic, se va administra Clormetiazol 0,8%, I.V., de prima
intenie. Se administreaz o doza iniial de 5-15 ml (40-120 mg) peminut, pana la
100 de ml (800 mg) pe minut. Se continu cu o doz de ntreinere de 4-8 mg/
minut. Este necesar o supravegherea atent deoarece pacientul poate cdea ntr-o
coma profund, ceea ce necesit o reducere a dozei.
- Daca starea de agitatie a pacientului nu permite administrarea unei perfuzii i.v., se
va administra o doz iniiala de Amobarbital de 250 mg i.m.. Efectul se obine n
1-2 minute i are o durata de 1-2 ore
- Dac pacientul are sevraj nicotinic, se incurajeaza fumatul sau se administreaza un
produs medical pe baza de nicotina:
-spary nazal Nicorrette (doze de 500 icrograme)
- patch-uri transdermice cu nicotina (11 sau 22 mg/24 ore)
Msurile nemedicamentoase const n:
- tratarea pacientului cu politee i respect
- constrangerile de orice fel nu vor fi folosite niciodata
- nu se vor folosi paturi cu balustrad, pot fi periculoase
- se va ncerca nlturarea fricii i a suspiciunii, precum i nlturarea greelilor de
interpretare prin:
-folosirea unei lampi de veghe n timpul noptii
-nu se va modifica poziia patului pacientului
-fiecare procedura va fi explicata n cele mai mici detalii
-satrea se poate ameliora prin prezena familiei sau a unui prieten
apropiat
Tratamentul medicamentos se va face doar in cazul simptomelor marcate, persistente, ce
determina stresul pacientului si a familiei. Este util administrarea precoce a unui sedativ,
deoarece simptomele se pot agrava oricand. Se vor reduce dozele de medicamente prescrise,
daca este cazul. In cazul prezentei cianozei se va trece la adminstrarea oxigenului. In cazul
tumorilor cerebrale se va adminsitra Dexametazona. Bolnavul agitat, cu halucinatii sau stare
paranoida va primi 1,5-5 mg de Haloperidol p.o. sau s.c.
Doza iniial de Haloperidol depinde de medicaia anterioar, greutate, vrst i severitatea
simptomelor. Dozele urmatoare depind de rspunsul iniial la tratament; tratamentul de
mentinere este de regul necesar.

Stresul pacientului aflat n faza terminala a bolii

Aceasta stare este asociata frecvent cu delir si poate necesita Haloperidol, administrat n doze
de 10-30 mg/ 24 ore i/sau Midazolam 10-60 mg/ 24 ore, administrat prin perfuzie s.c.
continu.
Dac starea de agitatie a pacientului se menine sub administrarea de Haloperidol i
Midazolam se va trece la adminsitrarea de Levomepromazina cu o doza iniial de 25-50 mg
continuat cu 50-200 mg/24 ore. O alternativ posibil const n administrarea de
Fenobarbital 100-200 mg ca doza iniial, continuat ulterior cu 800-1600 mg/24 ore, s.c.

SIMPTOMELE NEUROLOGICE

Astenia fizic( slbiciunea)
Astenia fizic poate fi:
I. Localizata
Poate fi determinata de :
- un neoplasm cerebral- monoparez, hemiparez
- compresiune medular, frecvent bilateral
- lezarea nervilor periferici: lezarea plexului brahial, tumor Pancoast, recidiva
axilar, leziune de plex lombosacrat, paralizie de nerv popliteu lateral
- slbiciune muscular a membrului proximal: miopatie secundara consumului de
corticosteroizi, neuropatie sau/si miopatie paraneoplazica, polimiozita
paraneoplazica, sindrom miastenic Lambert-Eaton
Neuropatia periferica secundara diabetului zaharat sau deficitului de vitamina B12 este mai
rar observata in cancerul avansat. Corectarea hiperglicemiei sau a deficitului vitaminic
previne agravarea deteriorarii, dar necesita un interval de timp mai lung pentru a-si dovedi
eficacitatea. Aceste msuri simptomatice sunt inutile la pacientul aflat n faza terminal a
bolii.
II. Generalizata
Slabiciunea generalizata progresiva este unul din semenle apropierii mortii. Principalele cauze
sunt:
1. cauze legate de cancer
- pregresia bolii
- anemia, hipercalcemie
- hipoadrenalism
- neuropatie, miopatie
- depresie
2. cauzate de tratament: interventie chirurgicala, radioterapie, chimioterapie, medicamente
(diuretice, antihipertensive, hipoglicemiante orale), hipokaliemie
3. cauze asociate cancerului: insomnia, oboseala excesiva, clinostatismul prelungit, infectia,
deshidratarea, malnutritia
Tratamentul este uor n cazul cauzelor reversibile.
In cazul bolii progresive se va modifica stilul de via. Anemia poate fi controlat prin
administrarea de transfuzii sau alte preparate antianemice. Neuromiopatiile raspund la
tratamentele cu corticosteroizi. Antidepresivele sunt utile in depresii. Exercitiile de recuperare
au un rol foarte important dupa tratamentele agresive. Se va modifica adminstrarea
medicatiei. Deficitul de potasiu sau de vitamine se va trata prin creterea aportului. Insomnia
va dispune de adminstrarea de sedative. Infecia, deshidratarea, malnutritia beneficiaz de
tratamente specifice.
Daca starea de slabiciune este determinata in special de progresia bolii, se vor administra cu
titlu de ncercare corticosteroizi, timp de o saptamana, de exemplu 4 mg de Dexametazona, o
singur data pe zi, sau Prednisolon 20-30 mg pe zi, ntr-o singur priz.
Anemia secundar pierderilor de snge poate fi tratata cu preparate cu fier. Anemia din boala
cronica este deobicei rezistent la tratament.
La pacientul cu stare general foarte alterat, transfuzia de sange nu mai este atat de eficient.
ntotdeauna se va trata pacientul n funcie de starea sa generala si nu dupa nivelul seric de
hemoglobin.
Aportul nutritiv pe cale parenteral nu este indicat; poate detrmina cstig ponderal, dar nu are
efect asupra strii de slbiciune.

Sindromul miastenic Eaton- Lambert

Sindromul miastenic Eaton- Lambert (SMEL) este o tulburare paraneoplazic a transmiterii
neuromusculare, care apare la 3% din pacientii cu cancer pulmonar microcelular i ocazoinal
la pacienii cu alte cancere, cum ar fi neoplasmul bronhopulmonar nonmicrocelular, cancerul
de san, limfoamele. SMEL nu este acelasi lucru cu neuropatia sau miopatia, aparute la
pacientii cu cancer pulmonar, care au pierdut mai mult de 15% din greutatea corporal
(sindromul de caexie- anorexie).
SMEL este un sindrom paraneoplazic, caracterizat printr-un deficit presinaptic al conducerii
neuromusculare. Acesta este cauzat de reducerea nivelului de Acetilcolin descarcat din
terminatia neuronului motor, la sosirea impulsului nervos. Sindroamele neurologice sunt
caracteristice cancerului pulmonar cu celule mici, in care pot apare unul sau mai multe
sindroame asociate. SMEL este frecvent insotit de:
- neuropatie senzorial
- degenerscen cerebeloas
- encefalopatie limbic
- mielopatie
- scderea acuitii vizuale
SMEL apare pe un fond de hiperactivare a autoimunitii. Anticorpii sintetizati impotriva
cancerului pulmonar cu celule mici, pot reactiona incrucisat cu canalele de calciu voltaj
dependente, care intra in constitutia jonctiunii neuromusculare. Se consider ca celulele
canceroase au originea n esutul crestei neurale, ceea ce explic aceast reacie ncruciat cu
alte esuturi neurale si asocierea cu alte sindroame paraneoplazice neurologice.
Simptomele clinice consta n:
- stare de slbiciune resimit la nivelul musculaturii proximale, intotdeauna la
nivelul picioarelor (este un semn prezent la diagnostic la peste 50% din cazuri), la
brate in 25% din cazuri. Debutul este in general insidios, dar poate fi si brusc.
Senzaia de slbiciune se agraveaz dupa efortul fizic.
- diplopie, n general trecatoare
- dizartrie, disfonie, disfagie (simptome bulbare)
- gura uscat (75% din cazuri)
- impotenta erectila
- constipatie
Semnele descoperite la examenul clinic general sunt:
- mers greoi, fr ridicarea picioarelor de la sol, asociat cu slbiciune muscular
proximala si la nivelul trunchiului
- creterea tranzitorie a forei musculare in primele secunde ale contractiei
musculare
- reflexele musculare sunt diminuate sau absente n stare de repaus, dar reapar sau
cresc n intensitate dup efectuarea unor contracii musculare sustinute, cel putin
15 secunde; este un semn patognomonic pentru deficitul presinaptic al transmiterii
neuromusculare
- ptoza palpebrala
- strabismul pare relativ rar n comparaie cu miastenia gravis
SMEL se poate manifesta clinic la pacienti cu cancer pulmonar microcelular, care nu mai prezinta alte
simptome. Pacienii cu SMEL vor fi investigati, pentru descoperirea posibila a unui cancer pulmonar
microcelular. Diagnosticul de SMEL este confiramt prin teste electrofiziologice. Anticorpii anti-canale de calciu
dependente sunt descoperiti la peste 90% din pacienti.
Pacienii cu SMEL simt o crestere a fortei musculare dupa adminstrare de Edrofonium 10 mg
i.m. sau i.v. Edrofoniu este o anticolinesteraza cu durata da actiune de aproximativ 5 minute.
Un rezultat negativ al testului nu exclude diagnosticul de SMEL, dar in acelasi timp testul este
pozitiv si in miastenia gravis.

Tratament

Tratamentul anticanceros eficient este nsoit de o ameliorare net a simptomelor
neurologice. Spre deosebire de alte sindroame paraneoplazice neurologice, SMEL raspunde in
general la imunosupresoare sau la medicamente care stimuleaza transmiterea neuromuscular.
Principalele imunosupresoare folosite sunt:
- Prednisolon 60 mg sau mai mult, intr-o singura administrare zilnica
- Azatioprina 100-150 mg/zi
- administrarea i.v. de imunoglobline 400 mg/kg, timp de 5 zile, determin
ameliorarea strii generale in doua saptamani, cu o durata a raspunsului pana la 6
saptamani
- plasmaferez
Rspunsul excelent pe care l prezint unii pacienti caectici la tratamentul cu corticosteroizi
s fie datorat prezentei unui sindrom paraneoplazic imuno- mediat, nediagnosticat.
Stimularea transmiterii neuromusculare se face prin:
- adminstrarea unei anticolinesteraze cum ar fi Piridostigmina 60-120 mg la fiecare
4 ore
- 3,4-Diaminopiridina (DAP) inhiba efluxul de potasiu din neuroni si prin urmare
mareste descarcarea de acetilcolina cu efecte stimulatorii asupra jonctiunii
neuromusculare. Doza administrata este de 10mg., maxim 20 mg x 4/ zi.
Majoritatea pacienilor prezint parestezii doz- dependente, in asociere cu
perioade de crestere a fortei musculare; efectele anticolinesterazei i DAP sunt
aditive

Compresiunea medular

Apare la 3% din pacientii cu cancer avansat. Sediul compresiunii este situat la mai mult de
un nivel medular n 20% din cazuri. Se ntlneste n 40% din cancerele de sn, bronice i de
prostat, dar poate fi ntlnit i in cancerul renal, limfom,mielom, melanom, sarcom, cancere
de cap i gt.
Localizarea compresiunii este n zona cervical n 10% din cazuri, n zona toracic n 70% din
cazuri sau lombar, la 20% din pacieni
Sub nivelul L2, compresiunea se va exercita asupra cozii de cal.
Principalele cauze ale compresiunii medulare sunt:
- extensia metastatic la nivelul corpului sau a pediculului vertebral (85%)
- extensia tumoral prin gurile intrvertebrale, n special n limfoame (10%)
- tumora primar intramedular (4%)
- diseminare hematogen n spaiul epidural (1%)
Principalele simptome la prezentarea la medic sunt:
- durere (>90%)
- astenie (>75%)
- tulburari senzoriale (>50%)
- tulburari sfincteriene (>40%)
Este posibil ca pacientul s nu observe tulburarile de sensibilitate pn n momentul
examinarii, mai ales dac acestea sunt localizate la nivelul sacrumului i a perineului.
Durerea precede n general apariia semnelor i a simptomelor cauzate de compresiunea
medular, cu un interval de timp de sptmni sau luni. Durerea poate fi cauzata de metastaze
vertebrale, compresiunea medular, traciune pe cordoanele medulare (durere funicular).
Durerea radicular i cea funicular sunt exacerbate de flexia gtului sau de ridicarea
membrelor in pozitie de extensie complet, de tuse, strnut sau extensia corpului. Durerea
funicular este n general mai puin ascutit dect durerea radiculara, are o distributie mai
difuza (ca o manseta sau o jartiera in jurul coapselor, genunchilor sau a gleznelor) si este
frecvent descrisa ca o senzatie neplacuta de raceala.
Diagnosticul se pune prin :
- istoric si examinare general
- examenul radiografic care indica prezenta metastazelor vertebrale sau prezenta
unui colaps vertebral, situat in apropierea nivelului de compresiune in peste 80%
din cazuri
- scintigrafia osoas nu aduce informatii suplimentare
- imagistica prin rezonana magnetic (IRM) este investigaia de elecie
- examenul computer tomografic (CT) cu mielografie, n cazul n care IRM nu este
disponibil
Tratament

Pacienii cu paraparez au un prognostic mai bun decat cei cu paraplegie. Recuperarea este
posibil intr-un grad mai mare n cazul compresiunilor la nivelul cozii de cal. Pierderea
controlului sfincterian este un semn de prognostic nefavorabil.
Instalarea rapida a paraplegiei, intr-un interval de 24- 36 de ore are un prognostic nefavorabil.
Principalele cauze sunt: infarctele la nivelul mduvei spinarii, secundare compresiunii
tumorale i a trombozei arterei spinale.
Principalele opiuni terapeutice sunt corticosteroizii si radioterapia. Acestea actioneaza prin
mecanisme diferite si optiunea cea mai buna este adminstrarea lor concomitenta.
Corticosteroizii permit o mbuntire rapid a strii generale si o ameliorare a durerii, ca
urmare a reducerii inflamatiei peritumorale. Radioterapia acioneaz prin reducerea masei
tumorale.
Dexametazona este administrata initial in doze mari, in diferite regimuri:
- doza initiala de 12 mg p.o. urmata de 24 mg p.o., administrate ntr-o singur doz
zilnic, timp de trei zile
- doza initiala de 100 mg p.o., urmat de administrarea de 24 mg x 4 ori / zi, p.o.,
timp de trei zile
In functie de raspuins dexametazona poate fi redusa brusc la o doza zilnica de 12-16 mg sau
poate fi chiar stopat.
Intervenia chirurgical este rareori indicat, numai n anumite situaii:
- detriorare neurologica in ciuda aplicarii radioterapiei i a tratamentului cu
corticosteroizi
- metastaza vertebrala solitar
- diagnostic nesigur
Laminectomia nu garanteaz ameliorarea simptomelor neurologice, deoarece in majoritatea
cazurilor compresiunea vertebrala este localizata anterior. n aceste cazuri laminectomia nu
face altceva decat sa exacerbeze instabilitatea medulara si sa cresca riscul leziunilor medulare.
Pentru evitarea acestor efecte secundare, se va efectua rezecia corpului vertebral cu
stabilizarea anterioar a coloanei vertebrale.

Afectarea trompei lui Eustachio

Trompa lui Eustachio este in mod normal inchisa si se deschide numai in timpul deglutitiei.
Cnd dinamica tubar este afectat (dac rmne deschis ) aerul i sunetele trec liber ntre
nazofaringe i urechea medie. Disfunciile tubare apar n special la femeile gravide i sunt
asociate cu o scdere rapid n greutate. Diagnosticul diferential se face cu otita medie
seroas.
Simptomele clinice pot fi continue sau intermitente, iar intensitatea lor variaza de la o jena
minora la simptome foarte grave producatoare de stres:
- senzaia de nfundare sau de presiune la nivelul urechii, senzatie care nu dispare
in momentul deglutiiei
- acufene sincrone cu respiraia
- trosnituri n momentul masticatiei
- autofonie: sunetul propriei voci pare infundat, cu un nivel foarte sczut, ca un
ecou.
- variaia postural: simptomele diminu i uneori chiar dispar n momemtul n care
pacientul se afl n ortostatism
Auriculoscopia evideniaz micri ale timpanului sincrone cu micrile respiratorii.
Simptomele sunt in general usoare. Pacientului i se va explica situatia. Unii se simt chiar
usurati cand descopera ca in anumite pozitii (cea de ortostatism), simptomele se remit sau
scad in intensitate. Simptomele pot fi ameliorate si prin inspiratii scurt si puternice efectuate
pe nas. Alte optiuni terapeutice const n :
- picturi nazale ce conin Acid hidrocloric, Clorbutanol, Alcool benzilic i
Propilenglicol
- injectarea intratubar de Atropina, Parafin lichid, burete de gelatin sau teflon
- inserarea unui tub de ventilaie la nivelul membranei timpanice, sub anestezie
locala. Acesta permite evacuarea aerului din trompa lui Eustachio i dispariia
miscarilor ritmice ale timpanului sincrone cu miscarile respiratorii, ce determina
un disconfort auditiv marcat.

Crampele

Crampa este un spasm muscular foarte dureros, cu durata de la cteva secunde la mai multe
ore sau zile. Dupa unii autori, crampa este definit ca avnd o durat mai mic de 10 minute,
alte dureri cu durata mai mare fiind clasificate drept contractura musculara dureroas.
Crampa poate fi indusa de stimularea nervoas distal, ceea ce demonstreaz originea sa la
nivelul terminaiilor motorii intramusculare. De exemplu, n timpul exerciiilor fizice,
terminatiile nervoase amielinice sunt expuse actiunii stimulilor chimici si a metabolitilor
toxici la nivelul spatiului extracelular muscular. Stimularea termnaiilor nervoase este mixt
att chimic ct i mecanic.
Crampele sunt asociate cu pierderi lichidiene, de exemplu prin diureza, transpiratie, diaree,
sau dializa renala. Contractarea spaiului extracelular determina excitarea mecanica a
terminatiilor nervoase.
Crampa este deasemenea asociat cu tulburari funcionale i lezarea fibrelor nervoase, ce
determin tulburari de hiperexcitabilitate.
Crampa apare mai frecvent la nivelul unui singur muschi, la gamba sau la picior. Crampa este
frecventa deasemenea in muscii situati in vecinatatea unei metastaze osoase, in special cand
miscarile precipita sau exacerbeaza durerea. Crampele pot fi cauzate si de consumul de
medicamente:
- diuretice
- chimioterapice: Vincristina, Cisplatin; crampele se produc n cazul Cisplatinului
secundar pierderilor de magneziu, iar in cazul Vincristinei ca urmare a aparitiei
neuropatiei periferice
- terapie hormonal: Medroxiprogesteron acetat
- Prednisolon
- Beclometazona administrata prin inhalare
- agonisti beta2 adrenergici: Salbutamol, Terbutalina
- Amitriptilina, Amfotericina B
- Cimetidina
- Clofibrat
- sruri de litiu
de multe ori crampele sunt legate de o boala neurologica anterioara:
- metastaze meningiene
- compresiune nervoasa
- neuropatie periferica
- polimiozita
- degenerescena medulara asociat
Crampele pot apare la nivelul:
- braelor (10%)
- picioare (40%)
- brae si picioare (40%)
- brae, picioare si trunchi (10%)
Crampele survin sub forma de accese, de scurta durata, de cateva secunde sau minute.
Crampele n brae prezente la pacienii cu cancere avansate, constituie pentru medic un
semnal pentru existenta unei cauze neurologice asociate.

Tratament
Se va explica situaia pacientului, n detaliu.
Tratamentul cauzelor reversibile este posibil. Medicamentele suspecte se reduc sau chiar se
opresc. Dac exist o afectare neurologic concomitent, se va aplica un tratament neurologic
specific.

Fizioterapia

Crampa se induce cu uurin ntr-un muschi n cntracie, dar nu poate fi indus sau
susinut ntr-un muschi in extensie. Micrile de extensie, att active ct i pasive sunt la fel
de importante ca i tratamentul medicamentos.
Severitatea crampelor nocturne la nivelul piciorului sau a gambei este redus prin cteva
exerciii de ntindere a muchilor de la acest nivel, o dat sau de dou ori pe zi. La pacientul
debilitat, miscarea membrelor este realizata de ctre o alt persoan. Dorsoflexia forat a
piciorului timp de 5-10 secunde, repetata la intervale de 5 minute, ntinde att muchii gambei
ct i pe cei ai piciorului. Este o procedur neplacut pentru pacient dar beneficiul nocturn
este mai mare decat cel al disconfortului pe termen scurt.
Unii pacienti se simt suficient de bine ca sa efectueze ei nii, manevrele de extensie prin sprijinarea minilor de
un perete, cu un picior fixat n fa, pentru mai multa stabilitate i cu cellalt picior ntins n spate cu laba
piciorului n dorsoflexie complet. Procedura se repeta de mai multe ori pentru fiecare picior.
Terapia prin masaje si relaxare este importanta in special pentru crampele asociate cu
existenta unor puncte miofasciale de tip trigger. La nivelul acestor puncte se poate
administra injectabil un anestezic local, cum ar fi Lidocaina 1% sau Bupivacaina 0,5%. Daca
punctul trigger apare secundar unui traumatism muscular atunci se va recurge la
adminstrarea local a unui preparat depot de corticosteroizi (Metilprednisolon sau
Triamcinolon).
La pacientul cu cancer, cu crampe recidivante sau persistente, se poate prescrie o doz de
Diazepam 5-10 mg seara sau Baclofen 10-20 mg x 2-3/ zi. Cele doua medicamente actioneaza
prin intermediul unui mecanism inhibitor central de tip GABA, prin care se reduce tonusul
muscular. La pacientul anxios, Diazepamul are aciune dubl, relaxnd att muchii ct i
mintea.
Dantrolene actioneaz direct asupra muchiului scheletic, fr s determine un grad prea mare
de sedare. Poate fi asociat cu Diazepam i/ sau Baclofen, dup indicaia medicului. Doza
iniial este de 25 mg, odat pe zi, dup care se crete cu 25 mg saptamanal, pana la maxim
100 mg x 4/ zi. Doza medie este de 75 mg x 3/ zi. In tratamentele paliative, cresterea dozei se
face mai rapid, pentru a obtine un control rapid si eficient al durerii.
In cazul crampelor nocturne de la nivelul piciorului sau a gambei, la care Diazepamul este
ineficient, se poate administra chinina sulfat 200 mg (sau chinina bisulfat 300 mg), seara. O
alta optiune const n administrarea a 200 mg de Chinin sulfat odat cu masa de sear i nc
100 de mg, nainte de culcare. Chinina reduce frecvena crampelor i a tulburrilor de somn,
dar nu reduce ntotdeauna severitatea crampelor. Efectul tratamentului se face simtit doar
dupa 4 sptmni de administrare. Aciunea chininei poate fi blocata prin fumat. Chinina este
un antimalaric, toxic atunci cand se depaseste o anumita doza. Au existat accidente fatale
dupa administrarea la copii

Mioclonusul

Mioclonusul este definit ca producerea de micri involuntare, brute, scurte, determinate att
de contracia primar muscular sau secundare stimularii SNC. Mioclonusul poate fi:
focal (localizat la un singur muschi sau la o grupa musculara), regional sau
multifocal (generalizat)
- unilateral sau bilateral (asimetric sau simetric)
- uor (agitatie) sau sever (contractii violente)
Mioclonusul poate fi fiziologic, primar (esential) sau secundar unor tulburari neurologice sau
metabolice, prin toxicitatea tratamentului.
Mioclonusul multifocal secundar este un fenomen pre-epileptiform de cauza centrala, de mare
gravitate. El apare in special la pacienti muribunzi, fiind legat de tulburarile biochimice si/sau
hipoglicemie si/sau insuficienta renala. Poate fi cauzat de asemenea de creterea dozei unor
medicamente cu efecte anticolinergice sau prin doze crescute de opioizi puternici, ca de
exemplu, diamorfina sau morfina.

Tratament

Se poate ncerca administrarea de 0,5 mg de Clonazepam, seara pentru mioclonusul primar
sever. Dac debutul este recent se va revedea medicatia administrata si se vor face corectiile
necesare de doza sau de administrare. La pacientii muribunzi se poate incerca cu :
- Diazepam 10 mg intrarectal in timpul zilei si 10-20 mg intrarectal pe durata noptii
- Midazolam administrat intr-o doza initiala de 5 mg S.C., urmata de o perfuzie s.c.
de 10 mg/24 ore

Convulsiile epileptice

Daca pacientul prezinta convulsii de intensitate mare, tratamentul se aplica de urgenta si
consta in urmatoarele masuri:
- Diazepam 10 mg intrarectal i repetat dupa 15 i 30 de minute daca este necesar
sau
- Midazolam 10 mg s.c./i.v. si repetat dupa 15 si 30 de minute daca este nevoie
- n cazul in care tratamentul nu a avut efect se administreaza fenobarbital 100 mg
S.C. sau
- Fenobarbital 100 mg in 100 ml de ser fiziologic i.v., administrat in 30 de minute

Tratamentul de mentinere

La pacienii muribunzi, tratamentul de meninere const n:
- Diazepam 20 mg intrarectal, in timpul noptii sau de doua ori pe zi sau
- Midazolam 30-60 mg/24 ore, prin perfuzie s.c., continua sau
- Fenobarbital 200-600 mg/24 de ore, in prefuzie s.c., continua
Dac este necesar se pot utiliza doze mai mari.
La pacienii cu stare general relativ buna, se va ncerca diagnosticul etiologic al convulsiilor
i se va ncepe un tratament anticonvulsivant oral adecvat. Dac
administrarea oral nu mai este posibil se va trece la administrarea Diazepamului pe cale
intrarectala sau a midazolamului prin perfuzie s.c.
Dac au trecut deja cteva ore de la ultima doz orala este mai bune s se nceap cu o doz
iniial de 10 mg Diazepam intrarectal sau 10 mg Midazolam S.C.
Fenitoina si Valproatul de sodiu au un timp lung de injumatatire plasmatica si vor fi prezente
intr-o anumita concentratie in serul pacientilor un oarecare timp dupa stoparea terapiei.
Efectul de durat al acestor medicamente, poate compensa administrarea de benzodiazepine.
Soluia de Fenobarbital sodic, pentru administrare injecatbila est facuta in proportie de 90%
Propilen. In cazul administrarii s.c., soluia trebuie diluat cu ap. Alte medicamente cu
administrare s.c., miscibile cu Fenobarbitalul sunt numai diamorfina si Hioscina.

Sistarea tratamentului cu Dexametazona la pacientii cu tumori intracraniene

Majoritatea pacienilor opresc tratamentul cu Dexametazona, in momentul in care devin
muribunzi sau nu mai pot nghii. Aceti pacieni necesit administrarea de Diamorfina /
Morfin prin perfuzie s.c. pentru profilaxia cefaleii, mpreun cu Diazepam intrarectal sau
Midazolam s.c., pentru prevenirea convulsiilor
Uneori, pacientul cere ntreruperea tratamentului cu Dexametazona datorita deteriorarii
continue a starii generale in ciuda terapiei i a calitii viei foarte scazute, situaie foarte
stresant pentru personalul medical. O alternativ mai bun este reducerea treptat a dozelor
de Dexametazon adminstrate care lasa mai mult timp de gndire pacientului i aplicarea
concomitenta a urmatoarelor masuri:
- creterea dozelor anticonvulsivantelor orale
- prescrierea unor antalgice suplimentare pentru durerile de cap: adminstrarea de
Co-proxamol la pacienii cu Paracetamol, administrarea de Morfina 10-20 mg per
os sau Diamorfina 5-10 mg la nevoie la pacienii la care se administreaza co-
proxamol
- dac dozele de antalgic au crescut de cel putin doua ori la ultimele adminstrari, se
va proceda la schimbarea antalgicului
- dac pacientul prezinta ameteli sau nghite cu dificultate, anticonvulsivantele vor fi
nlocuite cu Diazepam intrarectal sau Midazolm s.c.
- n cazul eecului anterior se poate trece la administrarea prin perfuzie s.c. a
Diamorfinei i a Midazolamului
Morfina i Diamorfina pot induce depresie respiratorie, cu creterea presiunii sangvine a CO2
si vasodilatatie cerebrala secundara, manifestata prin exacerbarea cefaleii. In cazul suspiciunii
clinice se va crete rapid doza de Diamorfina/ Morfina ( se va dubla, chiar tripla), astfel incat
efectele de ameliorare a durerii sa devina predominante, fata de cele secundare. In practic
ns, acest lucru este rareori necesar.

LIMFEDEMUL

Limfedemul este staza tisular aparuta ca urmare a insuficientei drenajului limfatic, in
prezenta unei filtrri capilare normale. Limfedemul este asociat cu inflamatie cronica si
fibroza. Poate apare n oricare parte a corpului, dar tipic, afecteaza membrele cu sau fr
afectarea trunchiului. In cazul lipsei de tratament, limfedemul poate stnjeni bolnavul.
Inflamaia acuta, infectioasa sau nu i traumatismele, cresc rapid staza limfatica..
Spre deosebire de alte tipuri de edem, limfedemul determin modificari ale pielii si ale
tesutului subcutanat, n special n cazul afectarii limfaticelor superficiale. Aceste modificari
includ:
- pierderea elasticitatii pielii si scleroza
- creterea turgorului tisular
- pliuri cutanate ingrosate
- hiperkeratoza
- papilomatoza
Aceste modificari apar rapid in partea inferioara a membrelor, mai ales in conditiile obstructie
limfatice de natur malign.
Desi uneori descris ca bogat in proteine, coninutul proteic al limfedemului cronic este cu 5
grame/l mai scazut dect cel al lichidului interstitial din membrul controlateral normal.
Coninutul proteic este relativ scazut in cazul limfedemului nou aparut (10-20 g/l), comparativ
cu cel din limfedemul aparut de mai mult timp (>30 g/l). Coninutul proteic al limfedemului
este ns mai mare dect cel din edemele cardiace si venoase (<5g/l si respectiv 5-10 g/l).
Stagnarea proteinelor favorizeaza fibroza.
Cauzele limfedemului pot fi:
- primare: congenital, ereditar (boala Milroy), sporadic
- secundare: cancer, tratamente anticanceroase (chirurgie axilara sau la nivel
inghinal, infectie postoperatorie, radioterapie, recidiva axilara, inghinala sau
pelvina), filarioza, traumatisme.

Staza limfovenoasa

Deoarece activittatea musculara este esentiala in intoarcerea limfatica si venoasa la nivelul
membrelor, insuficienta limfatica este inevitabila la pacientii imobilizati sau care stau la pat
timp de mai multe ore in fiecare zi.
Incrcarea suplimentar a limfaticelor ca urmare a incompetentei venoase conduce
deasemenea la staza limfatica. Astfel, pacienii cu ulcere cronice la membrele inferioare i
staza limfatica, prezinta o combinatie de edem venos si insuficienta limfatica.

Manifestari clinice sunt:
- senzaie de presiune, de strangere
- senzaie de greutate
- disconfort sau durere secundar obstruciei venoase, tensiunii mioligamentare
secundare cresterii in greutate a membrului, inflamaiei sau infectiei, plexopatiei
brahiale, cauzelor psihologice (alterarea imaginii corporale, probleme cu
vestimentatia i nclmintea).
Semne clinice la nivelul membrelor
- tumefiere persistent a unei poriuni sau a intregului membru, foarte accentuata in
prezena unei fibroze interstitiale extensive
- ridicarea membrului pe un plan superior fata de cel al patului, in timpul noptii ,
pentru a favoriza drenejul nu se dovedeste o manevra suficienta
- modificarea formei membrului
- ngroarea pliurilor cutanate
- hiperkeratoza cauzata de pielea uscata si papilomatoza
- episoade inflamatorii recidivante acute
- semnul lui Stemmer (imposibilitatea de a prinde intre degete un pliu cutanat).
Absena acestui semn nu inseamna in mod necesar excluderea diagnosticului de
limfedem.

Semne clinice la nivelul trunchiului:
- dac semnele de edem sunt prezente la nivel axilar, aceasta este o dovad a
implicarii regiunii tronculare adiacente. Limfedemul poate fi vizibil, de exemplu
prin urmele lsate de imbracaminte la nivelul zonei afectate.
- Un pliu cutanat poate fi apucat, in mod normal de ambele parti ale corpului, in
mod simetric. Daca limfedemul este prezent, pielea nu mai poate fi apucata de
partea afectata. Radioterapia poate determina ingrosarea tegumentelor

Masurare
Privind membrul ca pe o serie de cilindri este posibila calcularea volumului membrului,
masurand circumferina la intervale de 4 cm, incepand de la un punct fix situat pe articulatia
pumnului sau a gleznei.
Marimea membrului poate fi determinata si prin mijloace opto- electronice (Perometer,
Volometer), o metoda destul de scump.

Tratament

Deoarece limfedemul nu poate fi vindecat, tratamentul se efectueaz cu scop paliativ i
controlul pe termen lung. Terapia poate fi de mai multe feluri:
1. Standard, n cazul limfedemului necomplicat. Scopul sau este obtinerea unui control bun ,
pe termen lung al tumefierii membrului
2. Intensiv, n cazul limfedemului complicat, cum ar fi cel insotit de modificari drastice de
forma ale membrului, cu umflarea degetelor sau la nivelul trunchiului. Sopurile acestui
tratament const n imbunatirea strii tegumentului, scaderea volumului membrului
afectat cu aducerea formei la normal, intreruperea procesului de fibroza, restaurarea
funciei i a mobilitii, reducerea edemului trunchiului.
3. Tratamentul paliativ se foloseste in cazul recurentei locale a unui cancer care determina
sau exacerbeaza limfedemul. Scopul este prevenirea sau evitarea infectiei, durerii, cresterii
in volum, reducerea sau remisia limforeii, mentinerea functiei si a mobilitii
Tratamentul cuprinde mai multe etape:
a.- explicarea n detaliu a situaiei pacientului si descrierea tratamentului care va fi aplicat
b. ngrijirea pielii
In limfedemul cronic, pielea tinde sa devina uscata si decolorata. Micile fisuri care apar, in
general invizibile cu ochiul liber, permit contaminarea bacteriana a lichidului limfatic de
staza. Infecia accelereaza fibroza i determin accentuarea lezrii sistemului limfatic. Igiena
reduce riscul de infecie. Dup splara membrul inflamat este uscat cu atenie, insistand
asupra spatiilor interdigitale si a pliurilor cutanate.
Prevenirea uscarii pielii i a aparitiei fisurilor se realizeaza prin aplicarea unor crme
emoliente, n special seara, nainte de culcare. Sunt recomandate n special cremele apoase,
dar orice loiune poate da rezultate bune. Nu se vor folosi creme sau loiuni parfumate
deoarece acestea determin iritarea pielii.

Episoadele inflamatorii acute

Episoadele inflamatorii acute pot apare suprapuse peste tabloul clinic de limfedem cronic. O
zona cutanata inrosita, cu tegumente sub tensiune, cu crestere rapida, insotita de simptome
clinice de tipul febrei, durerilor de gat, stare generala de rau, durere de cap sugereaza
instalarea infectiei. Episodul acut se va trata prompt prin repaus la pat, ridicarea membrului
inflamat si administrarea de antibiotice. Deoarece infeciile streptococice sunt cele mai
frecvente, tratamentul se ncepe deobicei cu Fenoximetil- penicilin ( Penicilin V). Se
administreaz 500 mg x 4/zi, timp de 2 saptamani. La pacienii alergici se va administra
Eritromicina. Daca infectia persist, starea pacientului se agraveaza in ciuda tratamentului
antibiotic, sau daca infectia recidiveaza in mai putin de un an, dupa doua recurente succesive,
se trece la o terapie ca pentru germeni penicilinorezistenti (cefalosporine). n caz de eec se va
cere sfatul specialistului bacteriolog si se va efectua un tratament antibiotic pe termen lung.
Infectiile fungice sunt frecvente si vor fi tratate cu antimicotice. La pacientii cu episoade
repetate de infectie, profilaxia pe termen lung este cea mai buna metoda de a preveni
recidivele si de a minimaliza fibroza secundara infectiilor.
Datorita tegumentelor inflamate, pacientii nu pot tolera presiunea locala. Ciorapii elastici nu
vor fi pusi decat in momentul in care pacientul poate sa-I suporte fara un disconfort major.
Ulceratiile
Ulceraiile cutanate apar doar n prezena unor tulburari limfovenoase concomitente sau n
cazul prezenei metastazelor cutanate. Prezena edemului ntrzie vindecarea. Se vor utiliza
bandaje compresive.
Se va evita folosirea ciorapilor elastici, n cazul n care pielea este foarte fragil. Se va prefera
folosirea de bandaje. Frecarea tegumentelor sau zgarierea lor este absolut contraindicat.
Limforeea cutanat nceteaz, n general dup aplicarea unui bandaj compresiv meninut timp
de 1-2 zile. Bandajele se vor lsa pe loc, dar se vor schimba imediat la reapariia urmelor de
lichid. Dup rezolvarea definitiv a scurgerilor limfatice se va trece la purtarea unei
mbrcmini strnse pe corp
Pacienii trebuie s in seama de urmatoarele indicatii:
- tratamentul prompt al taieturilor, urmelor de grataj sau a muscaturilor de insecte.
Pielea se spal bine i se aplica un strat subtire de crema sau de solutie antiseptica.
- pacientul va fi foarte atent n momentul taierii unghiilor; se va folosi mai degraba
o unghiera decat foarfeca
- uscarea ct mai buna a spatiilor interdigitale dupa spalare
- meninerea supleii pielii prin aplicarea de ulei sau de crme
- se vor evita expunerile la soare
- se va prefera barbieritul sau tunsul cu o masina electrica
- se vor evita injeciile n membrul inflamat sau recoltarile de snge
- se evita msurarea tensiunii arteriale la braul edemaiat
- n cazul efectuarii de activiti fizice, membrul superior va fi protejat cu o mnu
chirurgical
- se va evita mersul descul

I. Masajul usor

Masajul este utilizat pentru a deplasa limfa din limfaticele necontractile in cele profunde
(contractate de pompa musculara). Masajul efectuat la nivelul trunchiului regularizeaza
drenajul limfei de la nivelul membrelor. Acest masaj se dovedeste eficient la paciente,
postmastecomie care prezint edem de bra sau la pacientii cu limfedem al membrelor
inferioare.
Exist tehnici speciale de masaj limfatic, pe care pacientul le nva i le efectueaz singur.
Aezat ntr-o poziie comod, pacientul va efectua cu mna liber, micri de masaj
semicirculare, n direcie contrar membrului afectat, exercitand o presiune usoara asupra
tegumentelor i avansnd n direcie centripet, dinspre extremitati spre trunchi. n final,
masajul se termin printr-o edin de respiraie profund care regularizeaz drenajul limfatic
la nivelul marilor colectoare limfatice. Masajul se execut lent, cu pauze, efectund 10-20 de
micri semicirculare pentru fiecare zona masat.

II. Compresiunea
Compresiunea extern este o parte important a tratamentului limfedemului. Orice
imbunatatire castigata n urma masajului, se pierde dac pacientul nu poart un pansament
compresiv, datorita reacumularii lichidului n esuturile hiperdestinse ale membrului afectat.
Compresiunea extern limiteaz acumularea de lichid la nivelul membrului, stimuleaza
deplasarea lichidului de staza spre radacina membrului afectat, stimuleaza actiunea de pompa
a muschilor. Aplicarea de bandaje compresive se poate realiz pe durate de 4 pn la 21 de
zile. Presiunea exercitat n limfedemul cronic compresiv trebuie sa fie mai mare decat cea
din edemul asociat insuficientei venoase, in conditiile n care ischemia arterial nu este
prezent. Pansamentele compresive sunt purtate ziua i nlturate n timpul nopii.

III. Exercitiul fizic
Exercitiul fizic cauta sa ndeplineasc cteva scopuri importante:
- micarea articulatiilor
- mbuntirea drenajului limfatic prin cresterea activitatii pompei musculare la
nivelul membrelor
- creterea efectului pansamentelor compresive
- dizlocarea fibrozei constituite
Dac micrile active sunt imposibile atunci o persoana ajutatoare va misca membrele
bolnavului. Exercitiile intense trebuie evitate deoarece induc vasodilataie i cresc n
consecina producia de limf. Trebuie descurajat de asemenea aciunea static, cum ar fi
purtarea de greuti, care determin reducerea ntoarcerii venoase i limfatice

IV. Pozitionarea membrului
Ridicarea membrului edemaiat se dovedete a avea un efect slab n limfedemul cronic. Sunt
recomandate mai degraba exercitiile fizice, pacientul evitnd poziia clinostatic pstrat
perioade mari de timp.
Se evit, de asemenea ridicarea membrelor superioare mai sus de 90 de grade, deoarece
aceasta miscare reduce spatiul dintre clavicula si prima coasta, ceea ce determina obstructia
intoarcerii venoase.
La pacienii activi se va evita susinerea braului cu o earf, chiar daca acesta este foarte
edemetiat si greu, provocand dureri in articulatia umarului.Imobilizarea sa va fi urmata de
reducerea gradelor de libertate la nivelul articulaiei nvecinate. O astfel de imobilizare se face
doar la pacienii cu o speran de via redus, n timpul plimbrii. Esarfa se scoate atunci
cnd pacientul este aezat n pat, braul fiind susinut de o ptur, de preferin n poziie de
elongaie. Earfa este permis i n cazul paraliziilor sau a atrofiilor musculare, pentru a
preveni subluxaia sau dislocarea umrului.

Compresiunea pneumatica intermitenta

Compresiunea pneumatic se poate realiza cu ajutorul unei manete speciale conectate la o
pompa de aer. Membrul cu limfedem se introduce n aceast manet, care se umfla si se
dezumfla periodic. Presiunile exercitate variaza intre 20 si 300 mm Hg. Camerele
multicompartimentate a caror compartimente exercita presiuni secventiale forteaza atat
eliminarea tisulara a fluidului, cat si dizlocarea fibrozei constituite. Compresiunea pneumatica
trebuie sustinuta ulterior cu mijloace de compresiune externa. Timpul maxim suportat de
pacienti pentru compresiunea pneumatica este in jur de 4-6 ore/zi. Presiunile utilizate mai
mari de 60 mm Hg pot duce la obstructia fluxului sangvin, creterea extravazarilor venoase i
a producerii de limfa. Presiunile inalte pot conduce deasemenea la deprivarea de oxigen i n
consecin la lezarea nervoas, n special n cazul aparatelor unicamerale.
Pompele de compresiune sunt indicate n special n limfedemul neobstructiv al piciorului, n
cazul stazei limfovenoase ca urmare a imobilizrii sau a insuficientei venoase, a
hipoproteinemiei. Principala complicaie acut este suprncrcarea sistemic i insuficiena
cardiac, de aceea prima edin de tratament este limitat la 30 de minute. ntre tratamenete
se va utiliza compresiunea extern prin pansamente compresive.
Principalele contraindicaii ale folosirii compresiunii pneumatice sunt:
- prezena de metastaze cutanate la nivelul portiunii proximale a membrului
- edemul trunchiului (lichidul limfatic este impins din membru intr-o zona deja
congestionata)
- prezenta infeciei (masajul se dovedeste prea dureros)
- tromboza venoasa- poate dizloca un trombus format recent; compresiunea
pneumatica se amana pe o perioada de 6 saptamani
Contraindicatiile relative includ: hipotensiunea, insuficiena cardiaca, insuficienta renal.

Tratamentul medicamentos

1. Diuretice

Diureticele prezint o valoare limitat n tratamentul limfedemului cronic, cu exceptia a doua
cazuri:
- apariia sau agravarea tumefierii dupa administrarea unui AINS sau a unui
corticosteroid
- prezena unei afectari venoase sau cardiace
La pacienii cu cancer recidivant se poate ncerca administrarea de Furosemid 20 mg/zi, timp
de 5-7 zile.

2. Corticosteroizii
Daca se consider c recidiva tumoral este principala cauza de limfedem, se poate ncerca cu Dexametazona 4-
8 mg/zi, timp de o saptamana. Prin reducerea inflamatiei peritumorale, se poate micora gradul de obstrucie
limfatic. Dac se observ o ameliorare a strii generale a pacientului se va continua administrarea de
Dexametazona 2-4 mg/zi timp indefinit.

3. Rutozidele

Rutozidele utilizate n boala venoas au demonstrat in vitro si in vivo, un efect pozitiv in
tratamentul limfedemului. Acestea reduc permeabilitatea capilara pentru proteine si
stimuleaza proteoliza interstitiala. Reducerea cantitii de proteine extravazate se observa
printr-un grad de edematiere mai redus si o scadere a intensitatii procesului de fibroza. In
practica, administrarea a 1 g. x 3 ori/zi nu a dus la rezultate spectaculoase.

Stimularea electrica nervoas transcutanat

Stimularea electric transcutan a fost testat cu succes n edemeierea facial unilateral
asociat cancerului de cap i gt, ca i n cazul edemului membrelor. Este posibil ca aceasta
tehnic s stimuleze contracia limfaticelor colectoare i s creasc aciunea pompei
musculare asupra drenajului limfatic.

SIMPTOME CUTANATE

Pruritul

Pruritul este senzaia neplacut resimit la nivelul tegumentului care determin necesitatea
stringent de scarpinare.
Pruritul, prezint aceeai receptori neurali i aceleasi cai de conducere ca si durerea. Modelul
spatio-temporal al excitarii neurale determina senzatia specifica perceputa.
Pruritul este de asemenea caracterizat dde condiii precipitante (anxietatea, plictiseala,
deshidratarea, caldura, proximitatea unei alte zone pruriginoase), potenatori sau blocani. In
cazul urticariei, Histamina precipit aparitia pruritului, prin efect direct asupra nervilor
cutanati. Sunt implicati att receptori de tip H1 ct si H2. Prostaglandinele poteneaz pruritul
determinat de ali factori dar nu sunt prin ele nsele pruritogene. Pielea uscat este facorul
precipitant cel mai frecvent n cancerul avansat. Pruritul din insuficiena renal este mai
complex. La pacienii cu hipercalcemie asociata unui hiperparatoroidism secundar, corectarea
hipercalcemiei determina un raspuns rapid al pruritului. In alte circumstante, hipercalcemia nu
se asociaza cu prurit.
5 Hidroxitriptamina (5-HT) este de asemenea implicat aa cum o dovedete efectul
antagonistilor 5HT3 n pruritul din icterul colestatic sau insuficiena renal. Efectul pozitiv n
colestaza al naltrexonei, un anatagonist opioid cu administrare orala, indica implicarea unor
mecanisme opioide, lucru demonstrat i de apariia pruritului, la administrarea de opioizi, n
special pe cale intraspinal.

Cauze
1. Genetica
Aproape 10% din populatie prezinta dermografie. Acesti indivizi sunt mult mai susceptibili de
a dezvolta un ciclu de tip prurit- scarpinat- prurit mai intens, necesitate mai mare de a se
scarpina.
2. Tulburari de hidratare ale pielii : piele uscata (xerosis), sau umeda , macerata
3. Boli cutanate primare:
- scabie
- pediculoza
- dermatita alergica de contact (creme sau sapunuri parfumate, preparate cu
neomicina, creme antihistaminice, anestezice locale, alcool, patura, imbracaminte,
etc)
- dermatita atopica
- urticarie
- pemfigoid bulos
- dermatita herpetiforma
4. Cauze endogene
- reactie secundara la medicamente
- icter colestatic
- insuficienta renala
- sindrom paraneoplazic (boala Hodgkin)
- metastaze cutanate
- tulburari hematologice (deficit de fier, policitemia primara)
- tulburari endocrine (tiroidiene, hiperparatiroidism, diabet zaharat cu suprainfectie
micotica)
- cauze psihiatrice

Tratament
Practic, toti pacientii cu cancer avansat si cu prurit prezinta o piele uscata, chiar si in cazul
unei cauze endogene manifeste. Ingrijirea pielii va merge mana in mana cu luarea de masuri
specifice. Pruritul cedeaza deobicei cu uurin cu exceptia anumitor cazuri de limfom sau
insuficienta renal

1. Tratamentul pielii: uscate sau umede (vezi capitolul respectiv)
2. Msuri generale
- evitarea scarpinatului
- intreruperea utilizarii sapunului, care va fi inlociut cu o crema apoasa sau o solutie
emulsifianta sau prin adaugarea de Oilatum in apa de baie
- se evita baile fierbinti
- pielea va fi uscata cu un prosop moale
- se evita supraincalzirile si transpiratia
Masuri topice pentru zonele mai afectate:
- aplicarea de creme apoase, cu sau fara mentol, dupa fiecare baie sau seara inainte
de culcare
- lotiuni antipruriginoase cu fenol 0,5%
- creme cu hidrocortizon de 2-3 ori/zi, in zonele inflamate
- se va evita utilizarea locala de creme antihistaminice, deoarece folosirea lor
indelungata poate duce la instalarea unei dermatite de contact. Daca in timpul
folosirii lor, se observa inflamarea tegumentelor se va inlocui cu o crema cu
hidrocortizon 1%, pana cand inflamatia se va remite.
Tratamentul sistemic
- se va controla medicatia administrata. Pruritul poate fi rezultatul descarcarilor
intradermice de histamina. Opioizii admisnitrati intratecal, pot cauza prurit, in
special la pacientii care nu au mai primit opioizi, mai putin in cazul pacientilor cu
cancer care au primit deja morfina P.O. sau S.C.
- se va prescrie un antihistaminic (antagonist de receptori H1): clorfenamina 4 mg x
3/zi, pana la 12 mg x 4/zi, permite o crestere rapida a dozei cu posibilitatea de a
observa rapid daca antihistaminicul este eficient sau nu. Se mai pot administra
prometazina 25-50 mg x 2/zi, hidroxizin 10-25 mg x 2-3/zi, cu o doza de 25-100
mg seara, inainte de culcare, cetirizina 10mg/zi, o antihistamina fara efecte
secundare sedative, foarte buna in tratamentul de mentinere.
Majoritatea pacienilor cu cancer avansat i prurit nu au nevoie de tratament antihistaminic,
daca ingrijirea pielii se face intr-un mod corect
Se mai pot administra:
- un antagonist de receptori H2: Cimetidina 400-1200 mg/zi +/- un antihistaminic.
Nu este eficient in icterul colestatic su insuficienta renala.
- In cazul pielii inflamate dar neinfectate, rezultat al scrpinatului, se poate
administra un corticosteroid: Dexametazona 2-4 mg/zi sau Prednisolon 10-20
mg/zi
- In cancerul de san in cuirasa cu prurit local se poate administra un AINS. Acesta
reduce productia tumorala de prostaglandine care sensibilizeaza terminatiile
nervoase la substantele pruritogene.

Icterul colestatic

Pruritul din icterul obstructiv se remite prin inlaturarea obastacolului, prin insertia uni stent
de plastic la nivelul canalului biliar comun. In cazul in care manevra invaziva nu este posibila
se administreaza o serie de medicamente sistemice, deoarece singura, ingrijirea pielii nu poate
rezolva cazul:
- un antiandrogen, de exemplu stanozolol 5-10 mg/zi p.o. sau metiltestosteron 25
mg x 2/zi S.L.. Efecul maxim se obtine dupa 5-7 zile de tratament, efectele
secundare sunt minime. Mecanismul de actiune este necunoscut.
- Rifampicina 150 mg x 2/zi
- Ondansetron 4 mg x 2/zi p.o., duce la remisia pruritului colestatic in 5-6 ore, iar
administrarea de 8 mg I.V., in 30 minute
- Naltrexone, scade intensitatea pruritului, dar nu il remite in totalitate
- In cazul esecului mijloacelor sistemicementionate se va recurge la
levomepromazina 12,5 mg s.c; dac efectul este pozitiv, se poate stabili o doz de
12,5- 25 mg, seara nainte de culcare.
- Colestiramina, o rain anionic care fixeaza chimic acizii biliari, nu este
recomandata; nu este eficienta si determina deobicei diaree.

Pielea uscat

Pielea uscata este cauza principala de prurit in cancerul avansat, cu exceptia celui cauzat de pielea umeda
macerata sau de infectii. Stratul superficial al pielii (stratul cornos, care conine keratina), trebuie hidratat pentru
a funciona ca o patur protectoare. Apa este retinuta in stratul de ulei, secretat la suprafa de ctre glandele
sebacee. Prin uscare keratina se retracta si se crapa, expunand dermul subjacent, care devine inflamat si sesibil.
Scarpinatul crete gradul de inflamare conducnd la formarea unui cerc vicios. Acesta poate fi ntrerupt prin
aplicarea pe piele a unui lubrefiant.

Tratament

Trebuie acordat o atenie deosebita tipului de lubrefiant folosit. Cu ct concentratia de ulei
este mai mare cu atat capacitatea de umidificare este mai ridicata. Cele mai utilizati
lubrefianti, n ordinea descresctoare a concentraiei de ulei sunt:
- preparate pentru uns: parafina galbena moale, gel de petrol
- alifie
- crema (suspensie de apa in ulei)
- lotiune (suspensie de ulei in apa)
Msuri specifice:
- stoparea utilizarii sapunului. In locul sau se va utiliza o alifie de curatire fara urme
de detergent, cum ar fi de exemplu amestecul de 4 parti ceara emulsifiata si 1 parte
parafina alba moale
- se va aduga un emolient la apa de spalat, ex: Oilatum
- aplicarea unei creme emoliente pe piele,d upa fiecare baie si seara inainte de
culcare (alifie emulsifiata 30%, fenoxietanol 1% in apa).
- Cremele pe baza de parafina sunt mai convenabile decat cremele apoase, dar mai
scumpe
- Umidifierea zonelor cu prurit prin aplicarea unei creme emoliente, acoperirea cu
un pansament umed sustinut de alt pansament sau o haina uscata

Pielea umeda

Se poate prezenta ca macerare a pielii, flictene, exudat sau puroi secundar unei infecii.

Patogeneza

Keratina absoarbe apa, se umfl i se macereaz. Ruperea barierei de protectie tisulara duce
la aparitia infectiilor, in special cu ciuperci, mai putin cu stafilococi si streptococi. Infectia
accentueaza inflamatia si pruritul.
Macerarea se produce in special in zonele in care se suprapun doua zone cutanate:
- perineu, pliu interfesier, plica inghinala (in special la pacientii incontinenti, care
peterc majoritatea timpului in pat)
- pliul submamar
- interdigital (in special la artritici), la maini sau la picioare
- in jurul ulcerelor sau a stomelor

Tratament

Se va ncerca ndeprtarea excesului de umezeal:
- aplicarea pe zon corespunzatoare de spirt chirurgical
- folosirea unui usctor de pr (aer nenclzit)
- aplicarea locala a unei solutii apoase, ca atare sau sub forma de compresa, de trei
ori pe zi, lasand locul s se usuce complet
- dac nu sunt prezente infectii locale se pot utiliza solutie de mentol 0,25-1% sau de
acetat de aluminiu (solutie Burow). In cazul infectiei se va aplica o solutie
antifungica ( clotrimazol 1%)
- n cazul unei inflamaii foarte accentuate se va recurge la utilizarea unei solutii de
hidrocortizon 1%, timp de 2-3 zile
- se vor evita in general pulberile absorbante: talc, oxid de zinc, amidon. Utilizarea
lor excesiva poate duce la formarea unui strat cutanat greu de inlaturat
Se va utiliza un protector potrivit pentru ariile cutanate cu risc:
- pasta de oxid de zinc, in teritoriile in care doua suprafete cutanate se suprapun
- o creme de protectie, cum ar fi Drapolene ( Benzalconium clorid 0,02% i
Cetrimide 0,2%) pentru membre, spate, marginile plgilor ulcerate.
Aplicarea agenilor topici se va face sub o monitorizare atenta pentru a evita apariia
dermatitei alergice de contact.
Atenie! Bariera fizic nu are nici o eficien n cazul n care excesul de umezeaz este cauzat
de transpiraia excesiv. Nu se vor utiliza creme sau alifii de protecie, n pliul submamar sau
la nivelul pliului inghinal, nainte de luarea unor msuri de nlturare a contactului pielii cu
urina sau exudatele provenite de la o ulceraie local.

Ingrijirea pielii n timpul radioterapei

n timpul radioterapiei, tegumentele din aria tratata pot deveni dureroase. Modificarile sunt
in general usoare. Ameliorarea survine de obicei n 2 sptmni de la terminarea
tratamentului, cu vindecare complet dup 4 sptmni.
Ingrijirea tegumentului trebuie sa respecte cteva reguli:
- splarea se va face cu ap caldu, evitnd frecarea tegumentelor. Contacul cu apa
va fi cat mai scurt (baie de maxim 5 minute, in cada sau la dus).
- Se va evita folosirea spunului n aria iradiat. Eventual se vor folosi spunuri
pentru copii. Uscarea tegumentelor se va face prin tamponare cu un prosop moale
sau cu ajutorul unui usctor de pr (cu aer rece). Ulterior, pielea poate fi pudrat cu
baby talc
- Nu se vor aplica alte produse pe piele, cu excepia celor recomandate de ctre
medic
- Brbieritul se va face cu o main electric i nu cu lame
- Hainele nu vor fi foarte strnse n regiunea tratat; se prefer folosirea fibrelor
naturale, cum ar fi de exemplu bumbacul.
- Se va evita expunerea pielii la soare, vnt sau cldura direct ( sticle nclzite,
perne electrice)
- Respectnd aceste msuri, ameliorarea se va produce cam n dou sptmni, dup
care msurile nceteaz de a mai fi att de stricte,. Se va evita totui in continuare
expunerea la soare, prin acoperirea tegumentului afectat sau folosirea unei creme
de protectie.

Transpiraia

Transpiraia este umezeala de la suprafata corpului, secretata de catre glandele sudoripare
din piele (sinonim: perspiratie). Transpiratia (sinonim: diaforeza, hiperhidroza) este un
mecnism fiziologic de termoreglare, care permite eliberarea de caldura prin evaporarea apei la
nivelul pielii. Transpiratia apare ca raspuns la stimuli nocivi, frica sau jena.

Fiziologie

Secreia sudoripara este produsa la nivelul suprafetei corpului prin intermediul a doua tipuri
de glande:
- apocrine
- ecrine
Glandele apocrine se dezvolta la pubertate. Ductele lor se deschid la nivelul foliculilor pilosi.
Ele sunt prezente la nivelul scalpului, in axile, in jurul mameloanelor si in aria anogenitala.
Secreia lor contine proteine si carbohidrati complecsi si se gaseste sub control adrenergic.
Glandele ecrine secret transpiraia obinuit, un lichid apos care contine clor, acid lactic,
acizi grasi, glicoproteine, mucopolizaharide si uree, direct la nivelul suprafetei corpului.
Din punct de vedere funcional exist dou seturi diferite de glande ecrine. Unul din acestea
populeaza intreaga suprafata a pielii cu exceptia palmelor si plantelor si este responsabil de
reglarea termica a organismului; secretia este controlata de fibre simpatice colinergice
postganglionare. Glandele ecrine din al doilea set se gsesc numai la nivelul palmelor,
plantelor si axilelor si sunt controlate de catre fibre adrenergice. Cele dinpalme si plante
raspund in special la emotii, in timp ce cele din axile rspund atat la emotii cat si la caldura.
Evaporarea secretiilor se produce constant la nivelul pielii, al mucoasei cavitatii bucale si in
tractul respirator. Cantitatea de ap pierdut este de aproximativ 50 ml/ora. Secretia maxima a
celor 3-4 milioane de glande ecrine este de 2-3 litri/ora.
Principalele cauze de transpiraie sunt creterea temperaturii mediului ambiant, emoia,
febr. In cancer transpiratia pacientilor poate sa nu prezinte o cauz aparent. Este un
simptom paraneoplazic, de intensitate variabila de la usoara la severitate maxima, caracterizat
prin transpiratii profuze, in special in timpul noptii, asociata sau nu cu temperatura remitenta.
Pentru a explica acest fenomen au fost formulate mai multe ipoteze:
- infiltrarea leucocitara a tumorii cu eliberarea de pirogeni
- necroza tumorala cu eliberare de pirogeni
- eliberarea unei substante de catre tumora care actioneaza direct asupra
hipotalamusului sau prin intermediul unui pirogen endogen care induce o cascada
prostaglandinica
- uneori medicamentele sunt reponsabile de producerea transpiratiilor, fie de la
inceput, fie prin exacerbarea unei cauze concurente: etanol (prin vasodilatatie),
antidepresive triciclice (prin efect paradoxal), morfina (prin descarcare
histaminica).
- hepatomegalia malign n asociere cu administrarea de morfina reprezinta un
factor de risc pentru aparitia transpiratiilor
- Transpiraiile apar in menopauza ca urmare a deficitului hormonal. Ca si bufeurile
de cldura, ele se datoreaz instabilitatii vasculare. Transpiraiile apar deasemenea
la brbati dupa castrare chirurgicala sau chimica.

Tratament

Tratamentul va fi explicat in cel mai mic detaliu pacientului.
Tratamentul cauzelor reversibile
- reducerea temperaturii mediului ambiant prin indepartarea surselor de caldura,
cresterea ventilatiei, utilizarea unui ventilator, folosirea hainelor de bumbac (care
sustin evaporarea la suprafata corpului)
- tratamentul infeciilor cu antibiotice corespunztoare
- in cazul deficitului hormonal de dupa castrare se poate administra
Medroxiprogesteron 5-20 mg x 2-4/zi, Megestrol acetat 40 mg/zi, Dietilstilbestrol,
Ciproteron (care prezinta o slaba activitate progesteronica). Efectul apare dupa 2-4
saptamani de tratament
- daca transpiraia este determinata de administrarea unui antidepresiv triciclic, se va
inlocui cu un inhibitor specific al recaptarii de serotonina
- daca cauza este tratamentul cu Morfin se va recurge la un alt opioid puternic

Tratamentul medicamentos

Daca transpiraia este asociat cu febra se va recurge la prescrierea unui antipiretic (asociat
cu un antibiotic):
- Paracetamol 500-1000 mg
- AINS: Ibuprofen 200-400 mg
- n cazul transpiratiei paraneoplazice se va administra naproxene 250-500 mg x 2/zi
- Dac transpiraia nu este asociat cu febra sau in cazul in care administrarea AINS
nu are efect, se recurge la administrarea unuia din urmatoarele medicamente:
- Tioridazina 10-50 mg seara, inainte de culcare
- propantelina 15-30 mg x 2-3/zi
- Propranolol 10-20 mg x 2-3/zi
Tioridazina si Propantelina sunt amandoua anticolinergice. Tioridazina produce
ameliorarea simptomatica la aproximativ 90% din pacienti.
Alte msuri includ tratamente locale la nivelul axilelor ( Aluminiu clorat hexahidrat)
sau a plantelor ( Formalina sau Glutaraldehida), cu efect local in transpiratiile de cauza
emoional. Mecanismul de aciune const n blocarea sau distrugerea glandelor
sudoripare.
Ionoforeza i tratamentele chirurgicale (excizie cutanat, simpatectomie), nu prezint
indicaii n transpiraiile din cancer.

Stomele

Stoma este o dechidere artificial la suprafaa corpului. Este prezent la aproximativ
5% din pacienii cu cancere avansate.
Stomele pot fi clasificate n funcie de rolul lor:
- stome de eliminare: colostomie dupa rezectie rectala abdominoperineala,
ileostomie dup colectomie totala sau panproctocolectomie, urostomie (cu
deschidere in ileon) dupa cistectomie
- stome de redirectionare: protectia unei anastomoze (temporara), ocolirea unei
obstructii (gastrostomie, traheostomie), pentru paliatia simptomelor (incontineneta
asociata unei fistule rectovaginale sau vezicovaginale).
- Stome de introducere: gastrostomie de alimentare
Complicaiile pe termen lung ale ileostomiei, cum ar fi urolitiaza sau colelitiaza, nu
sunt observate in cancerul avansat, datorita sperantei de viata foarte mici. Excluderea
ultimilor 90-120 cm ai ileonului, duce la incetarea absorbtiei de vitamina B12.

Tratamentul stomei se face prin:
1.Reabilitare social

Reabilitarea include o serie de repere importante cum ar fi alegerea vestimentatiei,
activitatea fizic, relaiile sexuale, efectuarea deplasrilor pe distane lungi. Familia va
fi implicat n ngrijirea bolnavului.
Pregatirea psihologic nainte de realizarea stomei pe cale chirurgicala este foarte
importanta si este probabil cheia pentru reabilitarea postoperatorie. Explicarea rolului
stomei l va face pe pacient sa se simta mai bine si va diminua gradul de izolare al
acestuia fata de societate. Pungile de colectare, sfaturile, ingrijirile paliative sunt
accesibile prin diverse asociatii de ajutorare.

2. Ingrijirea pielii
Afectarea cutanata peristomala este frecventa atunci cand materiile fecale lichide vin in
contact direct cu pielea. Alti factori cauzali sunt a aplicare corecta a pungii de colectare,
igiena proasta a pielii, radioterapia abdominala, transpiratia, alergiile cutanate.
Incidena afectrii cutanate este mic n ziua de astzi. Majoritatea pungilor de colectare
conin un hidrocoloid care protejeaza pielea la locul aplicarii lor.
La pacienii cu o speran de via de ordinul lunilor pungile pot fi manufacturate pentru
fiecare pacient in parte, adaptandu-le astfel fiecarui tip de stoma.
Una din probleme o constituie scurgerile aparute la nivelul stomelor care pot duce la inrosirea
si iritarea pielii. Utilizarea unor agenti de curatire cutanati este suficienta pentru a stopa aceste
modificari ale pielii. Acesti agenti se usuc rapid i nu las n urm nici o suprafa unsuroas.
Nu se vor aplica pe pielea escoriat. In aceste cazuri, pungile pot fi lasate pe loc timp de 4-5
zile pentru a lasa pielii un anumit interval de vindecare.
Pe pielea descuamata se poate aplica o pudra protectoare (carmeloza, gelatina, pectina),
excesul fiind indepartat prin suflare.
Ingrijirea pielii peristomale se face n momentul schimbrii pungilor. Curarea se face cu
solventi usori, la persoanele cu piele sensibila. Pielea inconjuratoare se cur cu apa calduta si
se usuca prin aplicarea de servetele de hartie. Se inlatura orice urma de mucus care altfel va
reduce adeziunea pungii la piele.
Protectoarele cutanate se utilizeaza atat in cazul stomelor cat si in scurgerile rectale.
Infectiile cutanate peristomale pot fi tratate cu creme in compozitia carora intra un antibiotic
si un corticosteroid:
- Micanazol 2% + Hidrocortizon 1%
- Acid fusidic 2% + Betametazona 0,1%

3. Consistena fecalelor
Majoritatea pacienilor colostomizai prezinta o normalizare spontana a consistentei fecalelor
sau cu ajutorul unui agent hidrofilic. In schimb, in cazul ileostomiei, consistenta materiilor
fecale nu se normalizeaz niciodat, scopul tratamentului simptomatic fiind cresterea
consistentei acestora.
Pierderea lichidian prin ileostoma conduce la pierderi importante de sodiu i ap. Acestea
pot fi corectate prin administrarea oral de sruri de rehidratare. Eliminrile pot fi reduse cu
ajutorul unui opioid antidiareic, cum ar fi Loperamida. Agenii hidrofilici nu sunt eficieni. Cu
un control eficient, pierderile de apa si sodiu printr-o ileostom nu depasesc de mai mult de
trei ori pe cele normale. Regimul alimentar este suficient pentru a compensa pierderile.
In cazul unui pacient cu stoma care acuz diaree, n ciuda tratamentului efectuat se vor lua
urmtoarele msuri:
- modificarea medicaiei primite dac este necesar
- identificarea si eliminarea mncarurilor care duc la cresterea eliminarii prin stoma
(sucuri de fructe, bere, alcool, produse ce conin cafeina, ciocolata, fructe
proaspete, fasole, zarzavaturi, mancaruri condimentate, cereale, mese n cantitate
mare)
- se va ncuraja consumul de alimente constipante ( sos de mere, banane, orez fiert,
tapioca, brnz, unt de arahide, paine alba, cartofi, paste, taitei)
- daca diareea persista, se vor face culturi pentru identificarea unei posibile infectii
Constipaia la pacienii cu colostomie este de regula legata de :
- consumul sczut de lichide
- lipsa din dieta a fibrelor vegetale
- consumul de alimente constipante
- utilizarea analgeticelor si a altor medicamente constipante
Tratamentul iniial const ntr-o clism, urmat de utilizarea regulat a unui laxativ oral. Daca
se suspicioneaza existenta fecaloamelor, acestea vor fi inlaturate manual prin orificiul de
stoma. Clismele uleioase sau cu solutie de fosfat sunt foarte eficiente.

4. Flatusul

Majoritatea pungilor de colectare utilizate astazi, au un filtru special, inclus, care absoarbe
gazele. Flatusurile urt mirositoare sunt eliminate prin scoaterea din alimentatie a alimentelor
care produc exces de gaze intestinale (bere, sifon, lapte si produse lactate, fasole uscata,
zarzavaturi, castraveti, ceapa).
Preparatelor orale li se poate prefera administrarea de spraiuri in punga de colectare si/ sau in
aerul din camera in care se gaseste bolnavul: Atmocol, Limone.
Hainele pacientului pot fi stropite cu solutii speciale cum este preparatul Nilodor.
Praparatele de tipul NaturCare sunt deodorante fr miros care actioneaza prin denaturarea
chimica a moleculelor organice rau mirositoare. Poate fi administrat in jurul stomei sau pe
haine. Nu afecteaza pielea.
n cazul stomelor pot apare o serie de complicatii mecanice de tipul: compactare, obstructie,
retractie, prolaps, herniere, sangerare, granulare. Recidiva canceroasa locala, perforare,
fistula, necroza. Majoritatea necesita consult si tratament chirurgical.

Fistulele

Fistula este o comunicare anormal ntre dou organe cavitare sau ntre un organ cavitar i
piele.
Majoritatea fistulelor in cancerul avansat se dezvolta ca urmare a infectiilor postoperatorii i/
sau a radioterapiei. Doar n cateva cazuri, ele sunt provocate de catre progresia tumorala si
necroza

Tratament

Fistule rectovaginale si rectovezicale.
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Ameliorarea simptomatica se obtine prin
realizarea unei colostomii, ileostomii sau by pass ureteral. Pe de alt parte pacientul va acuza
n continuare efectele secundare ale stomei. De aceea, majoritatea pacientilor refuz
intervenia chirurgical

Fistulele enterocutanate

Principalele sopuri ale tratamentului paliativ in aceste situatii sunt:
- colectarea secreiilor
- protejarea pielii
- nlturarea mirosurilor neplcute
La pacienii cu sperana de via mai mare de 2-3 luni, se va lua n calcul nutriia
hipercaloric i.v.. Ceasta compenseaza pierderile de nutrieni prin fistula i ajuta procesul de
vindecare. Administrarea unui bun tratament simptomatic determin ca 50% din fistulele
enterocutanate s se inchid spontan. Ileostomia temporar va facilita inchiderea fistulei.
Din punct de vedere al perspectivei tratamentului, fistulele enterocuatanate pot fi clasificate
n:
- n funcie de suprafaa lor: mici i mari
- n funcie de cantitatea de material eliminata
Fistulele cu suparafaa mic a orificiului i cele cu debit scazut (n general colocutanate),
primesc un tratament asemenator cu cel al stomelor.
Fistulele cu orificii de suprafata mare, sunt mai dificil de tratat, n special datorit perioadei
mai lungi necesare pentru vindecare
Fistulele ileocutanate sunt in general fistule cu un debit de eliminare foarte mare. Lichidul
eliminat este foarte iritant datorita continutului ridicat de enzime proteolitice. Contactul lor cu
pielea duce la nroire n decurs de mai puin de o or i la escorierea pielii n 3-4 ore. Durerea
este frecvent slab responsiv la administrarea de Morfina.
Secreia eliminate poate fi redusa prin administrarea de :
- Loperamida pn la 30 mg/24 ore; este feicienta in fistulele ce intereseaza ileonul
terminal, deoarece permite un grad mai ridicat de absorbtie ileala, ca urmare a
prelungirii timpului de tranzit si a efectului de stimulare a absorbtiei
- Scopolamina 60-120 mg/ 24 ore, prin perfuzie s.c.; reduce secretiile
gastrointestinale
- Octreotide 100 micrograme la fiecare 8 ore, S.C. sau 250-500 micrograme/ 24 ore,
prin perfuzie S.C., reduce secretiile gastrointestinale
Dac fistula este situat n vecinatatea unei proeminene osoase se va utiliza o pung
colectoare simpl i subire care nu va jena tegumentul suprajacent.
Dac fistula prezinta mai multe orificii de ieire se va determina dac este cazul s se utilizeze
o singura pies colectoare sau mai multe.
Pentru o aplicare corect a pungii colectoare, fistulele trebuie pregatite chirurgical, cu
marginile orificiului eversate. Pentru regularizarea suprafetei pielii n jurul orificiului se va
utiliza o past speciala adeziv, care se va ntinde n strat uniform, cu degetul sau cu o spatul,
n jurul marginilor orificiului. Un nou strat este adaugat (daca este necesar), dupa 30 secunde
necsare uscarii stratului precedent. Pentru a evita blocarea pungii in timpul somnului, se pot
folosi pungi extensibile, care nu risca sa fie prinse sub pacient.
Inlaturarea mirosurilor neplacute se realizeaza la fel ca in cazul stomelor.

Fistulele bucale

Fistulele pot deasemenea apare intre cavitatea bucala si fata sau pielea gatului. Pe langa
deformarea fetei si aspectul lor complet inestetic, ele pot conduce la pierderi de saliva sau de
lichide ingerate. Daca fistula are un orificiu cu diametru mic, o bucata de pansament este
suficient sau se pot folosi pungi de colectare utilizate in serviciile pediatrice. In cazul
fistulelor de dimensiuni mari se va utiliza un preparat de spuma siliconica. Dopurile de spum
siliconic sunt de asemenea utilizate i n cazul fistulelor enterocutanate.

Cancerul ulcerat

Cancerul ulcerat, de natura primar sau secundar este una din complicaiile cancerului i
prezint o serie de simptome foarte jenante pentru bolnav, precum: durerea, secreia,
sngerarea, infecia i mirosul neplcut.

Tratament
Durerea si sangerarea
( a se vedea tratamentul durerii i al sngerarii la capitolele respective)

Tratamentul infectiei si al secreiilor este acelai cu cel aplicat n cazul ulcerelor de decubit.

Inlturarea mirosurilor neplacute

Mirosul neplacut este cauzat n parte de ctre necroza tumoral, dar este cauzat n principal
de infecia profund cu germeni anaerobi. Se pot folosi:
- Spray-uri pentru remprosptarea aerului din camera pacientului
- deodorante de tipul NaturCare care inhib mirosul prin aciune chimic,
deodorizare electric
- administrare sistemic de Metronidazol 400 mg x 2/ zi, 10 zile. Daca dozele mari
de Metronidazol provoac greaa se poate ncerca cu doze mai mici 200 mg x 2/zi
- iaurt proaspat x 2/zi; uneori ajut
- aplicarea de substane de tip film (Opsite- care elimiana total mirosul) sau gel
hidrocoloid
- utilizarea agentilor oxidani a fost redus ca urmare a ncercrii de a menine
sanatoase tegumentele din jur
- irigarea cu apa oxigenat 3%
- n cazul ulcerelor maligne profunde se pot utiliza aplicatii de peroxid de benzoil
10-20%. Acesta este un agent oxidant organic foarte puternic, care produce
frecvent dermatita iritativa si poate determina dermatita alergica. Pielea normala
din jurul ulceratiei trebuie protejata cu ulei de parafina sau cu pasta de zinc.
Cavitatea ulcerului malign este umplut cu pansamente imbibate in solutie de
peroxid de benzoil, mentinute in pozitie de catre un film plastic care adera la pasta
protectoare ce inconjura ulceratia si fixat de catre o fasa abdominal. Pansamentul
se schimba o data pe zi cu exceptia cazurilor in care secreia este n cantitate
crescut. Suprafaa pansat se cura cu ser fiziologic de fiecare dat. Arsurile ce
apar dupa aplicarea pansamentului dispar in aproximativ 30 de minute.

Ulcerele de decubit

Leziunile de decubit sunt o ulceraii care intereseaz pielea i/ sau esutul subcutanat,
cauzata de ischemia secundar presiunilor externe i a forelor de forfecare.

Patogeneza

Ischemia tisular este determinat de presiunea extrinsec care este mai mare decat presiunea din interiorul
capilarelor (25 mm Hg). Astfel de presiuni aplicate chiar pentru perioade de timp scurte de numai 1-2 ore, pot
produce modificari celulare ireversibile ce conduc la moartea celulare. Acest fenomen se petrece n special n
esuturile care acopera proeminenele osoase. Principalele localizari la nivelul crora pot apare ulcere de decubit
sunt: urechea, proeminenta cifozei toracice, sacrul, marele trohanter, capul fibulei, maleola. Cu o frecventa mai
mica, ulcerele de decubit pot apare si la nivel occipital, mastoida, acromion, spina scapulei, condilul lateral al
humerusului, tuberozitatea ischionului.
Factorii de risc pentru aparitia ulcerelor cutanate sunt:
- intrinseci: emacierea, micorarea mobilitatii, fragilitatea tisular, anemia,
malutritia (deficitul de proteine, vitamina C, zinc), deshidratare, hipotensiune,
circulatie periferica proasta, incontineneta, deficit neurologic senzorial sau motor,
varstnici, agitatie, pacient muribuns sau obnubilat, coma
- extrinseci: presiune, forte de forfecare, traumatisme, frecare, pijama incomoda,
infectii, igiena insuficienta
Adoptarea pozitiei eznde se soldeaz cu o presiune cutanat la nivelul tuberozitii
ischiatice de aproape 300 mm Hg. Presiunea la nivelul calcaielor, in pozitia asezat pe patul de
spital este de 160 mm Hg.

Preventie
Ulcerele de decubit sunt inevitabile la unii din pacientii cu cancer aflati in faza terminala.
Medicul va avea ca principiu de baza oferirea unui grad ridicat de confort al pacientului ,
chiar n detrimentul aparitiei echimozelor si a complicatiilor lor.
Redistribuia presiunilor pe corpul pacientului se poate realiza prin mai multe metode. Astfel,
amenajarea unor paturi la nivelul punctelor de presiune crescut poate avea un efect foarte
favorabil. La pacienii ngrijii acas se poate apela la saltele de plaja umplute cu apa, aflata la
temperatura corpului. Temperatura va fi mentinuta cu ajutorul pernelor electrice, puse in
functiune in momentul in care pacientul paraseste patul. Spalarea saltelei se va face cu apa si
sapun, si va fi acoperita cu un cearaf obinuit.
O alternativa este folosirea uni piei de oaie, atent pieptanata, solutie mai rar folosita.
Pacientul trebuie s i modifice periodic pozitia in pat. Forma patului se poate modifica in
unele cazuri cu ajutorul unui scripete. Cnd aceasat soluie nu este disponibil se modific
poziia pacientului care va fi sprijinit de pturi fcute sul.
Se mai pot utiliza: -forme profilate, adaptata regiunii afectate
-forme gonflabile
Pacienii vor fi incurajai s se mite n pat, sa-i ridice trunchiul de la nivelul patului, s se
ntoarc de pe o parte pe alta, de 3-4 ori pe or.
Intoarcerea pacientilor n pat de ctre personalul medical depinde de mai multi factori:
- starea general de sntate a pacientului: acesta poate fi foarte bolnav sau ntr-o
stare de incontien
- gradul de disconfort resimit atunci cnd aceeai pozitie este meninut timp
ndelungat
- gradul de disconfort resimtit, n momentul modificrii poziiei
- prezena altor factori de risc

Ingrijirea pielii
Pielea va fi examinata, la nivelul ntregului corp de fiecarea dat cnd poziia pacientului este
schimbat.
Se va avea n vedere meninerea unei desvrite igiene a pielii, tratamentul adecvat al pielii
uscate sau umede.
Evitarea traumatismelor prin eliminarea grtarelor de fier de la paturi, modificarea poziiei
prin ridicarea corpului i nu prin tasare, aternut neted, fr pliuri, purtarea de lenjerie larg,
evitarea supranclzirii i a transpiraiei, utilizarea bandajelor laxe, mai curnd dect a
leucoplastului.
Nutriia trebuie s in seama de starea pacientului. La pacientul terminal, atingerea
concentraiilor optime de albumina plasmatica (>30g/l) i hemoglobina (>10g%) este un ideal
imposibil de atins. La pacientii malnutriti, vindecarea este stimulata de administrarea de
vitamina C 500-1000 mg/zi. Administrarea de zinc este recomandabil la pacientii cu o
speranta de viata mai mare de cteva luni.

Tratament

Principalele cauze care determina ntrzerea vindecrii sunt:
-hipoxia tisular
-necroza de suprafa a ulcerului
-infecia
-tratamentul necorespunzator
-tarele fizice si imobilizarea la pat
Un ulcer nu se va vindeca fara un aflux de sange corespunzator. Presiunea locala va fi deci pe
ct de mult posibil evitata.
Aparitia esutului curat, rou, de granulaie este posibil numai dupa nlturarea infectiei
locale si a escarelor. Deoarece pielea este in mod normal colonizata de o mare varietate de
microorganisme, colonizarea bacteriana a ulcerului este inevitabila. Totui tratamentul
antibiotic nu se va aplica dect n momemtul aparitiei semnelor clinice de infectie. Singura
exceptia in care antibioticele sistemice pot fi folosite este prezenta celulitei la tesuturile
periulceroase. Antibioticele sistemice pot determina diaree si invazia organismului de catre
microorganisme rezistente. Antisepticele (alcool, fenol, alcool iodat, benzalkonium clorid,
etc) sunt utilizate mai putin datorita efectelor lor secundare. Curarea se va face cu soluie de
ser fiziologic sau chiar cu ap curat.
esutul de granulaie trebuie protejat de temperaturile scazute, de uscarea la aer i
traumatisme n momentul schimbrii hainelor. Agenii protectori pot cauza macerarea pielii si
de aceea vor fi utilizati cu mare atenie.
In multe cazuri, leziunile pot fi infectate i urt mirositoare
Tratamentul simptomatic va fi efectuat n funcie de localizare, aspectul clinic al leziunii.

Leziune necrotica
Se va realiza debridarea chirurgicala cu eliminarea escarelor. Ulterior, tratamentul va consta
n aplicarea de hidrogel sau de paste hidrocoloide

Ulcer zemuind
Se va nltura secreia i detritusul celular, cu scopul de a obine o baz curat n vederea
epitelizrii. Se vor aplica hidrogeluri si/ sau paste hidrocoloide

Ulcerul cu tesut de granulatie
Se va stimula granulatia. Se vor aplica hidrogeluri, paste hidrocoloide i straturi de alginate

Ulcer in curs de epitelizare

Se vor aplica hidrocoloizi, pansamente cu aderen slab. Se vor evita corticoizii topici (
inclusiv n spray ca Bioxiteracor)

Ulcere suprainfectate

Tratamentul infectiei se va face cu antibiotice de tipul metronidazolului P.O. sau topic, in infevtiile cu anaerobi,
sau cu sulfadiazina argentica, pentru pseudomonas. Se vor aplicalocal pansamente cu aderenta slaba, straturi de
alginati. Inlaturarea mirosurilor neplacute se va face prin utilizarea antibioticelor sau a pansamentelor cu filtre
actice incorporate.

Alopecia

Alopecia cuprinde si pierderea prului din alte regiunea decat cea a capului si reprezinta una
din cele mai deranjante efecte secundare postchimioterapie. Citostaticele ce determina o
alopecie medie sunt: Metotrexatul, 5-Fluorouracil cu Leucovorin, Mitoxantron, Vinblastina,
pe cnd cele ca: antraciclinele si doze mari de Ciclofosfamid determin o alopecie sever.
S-au ncercat metode de prevenire a alopeciei severe cum ar fi hipotermia aplicata cu 15-20
minute inainte si 20-30 minute dupa tratament. Acest tip de preventie s-a dovedit eficient la
pacientele ce primesc mai puin de 30mg/m2 de Doxorubicina.

Tulburrile de dinamica sexual

Restabilirea funciei sexuale este un aspect important al reabilitrii calitii vieii femeilor
si barbatilor care au supravietuit tratamentului anticanceros. In ciuda ateniei acordate
sexualitii de ctre societatea noastra, majoritatea pacientilor cu cancer raman slab informati,
cu privire la impactul bolii si al tratamentului asupra propriei functii sexuale si asupra
posibilitatilor practice de terapie a sechelelor. In ultimii 20 de ani s-au obinut cunostinte noi
in ceea ce priveste macnismul functiilor sexuale si cum pot fi acestea afectate de catre
tratamentul anticanceros. Au fost evaluate noi tipuri de strategii de tratament, att pe plan
medical ct i psihologic. Cu toate acestea, impactul asupra reabilitarii sexuale a pacientilor a
fost minim
Tratamentele canceroase pot afecta una sau mai multe faze ale rspunsului sexual, prin
interferene afective, lezarea componentelor nervoase centrale sau periferice, a sistemului
vascular pelvin sau a axului hipotalamo-hipofizaro-gonadic. Disfunctiile sexuale pot fi
clasificate n funcie de fazele rspunsului sexual: dorinta, excitatia si orgasmul. Funcia
sexuala este rareori afectata direct de tumora, mai degraba de tratamentul efectuat i de alti
factori prezenti in istoricul medical al pacientului.
Insui diagnosticul de cancer este un factor major de stres pentru pacient. De mult vreme
cancerosul a fost privit cu groaz i a fost stigmatizat de ctre societate. Pacienii cu cancer
erau considerati impuri si sortiti mortii. Intreruperea activitatii sexuale ca urmare a fricii de
contaminare este frecvent la persoanele cu un grad de instructie sczut, provenite din mediu
rural, sau unul etnic. O alt credin frecventa este aceea c viaa sexuala activa ar interfera cu
tratamentul anticanceros. Unii pacienti privesc boala ca o pedeaps pentru comportamentul
lor sexual anterior.
Cancerul poate de asemenea modifica prerea persoanei despre sine si despre capacitatea sa
de a avea relaii sexuale normale. Uneori, modificrile sunt vizibile cum ar fi cicatricile
faciale dup un cancer cutanat, alteori invizibile cum ar fi o mastectomie radicala, dar care pot
fi observate de catre partenerul sexual. Aproape un sfert din supravieuitorii pe termen lung,
cu cancer testicular n antecedente se simt mult mai puin atragatori din punct de vedere
sexual decat naintea bolii.
Afectarea psihologica a pacienilor cu cancer este mai frecvent observat la tineri, care se
simt mai frustrai in dorintele lor de a-si face prieteni, de a avea copii sau o cariera.
Problemele sexuale generate de cancer nu determina divorul n cuplurile stabile , dar poate
genera conflicte n acele cupluri care prezentau tensiuni interne nainte de mbolnvirea unuia
dintre parteneri. Unii pacieni se tem ca o via sexual activ ar putea duce la o recurena a
cancerului, lucru nedovedit de nici un studiu. Deoarece in majoritatea cazurilor pacienii nu
cred ca tratamentul le va afecta fertilitatea ei refuza sa apeleze la serviciile unei banci de
sperm. In plus efectele secundare ale tratamentului au un efect deloc de neglijat asupra
calitii vieii i deci i asupra dorinei sexuale. Din fericire, majoritatea efectelor adverse ale
citostaticelor sunt tranzitorii, ncetarea tratamentului ducand la o reaparitie a dorintei. Acesta
este momentul propice de intervenie a psihologului, in vederea reabilitarii comportamentului
sexual.

Evaluarea functiei sexuale

Evaluarea funciei sexuale trebuie sa fie unul din obiectivele urmarite in cadrul dialogului
dintre medic si pacient. Lipsa de timp, acuzata de majoritatea personalului medical nu este o
scuz. O informare detailiat a efectelor tratamentului asupra vieii sexuale vor reduce n bun
msur stresul resimit de pacient. Contactul va fi stabilit cu ambii parteneri i cu fiecare n
parte, pentru a identifica planurile de viitor ale fiecaruia i pentru a observa indeaproape
relatiile existente intre parteneri si reactiile lor la prezentarea medicului.
Evaluarea va ncepe de regula prin interogarea pacientului asupra unor probleme nelegate de
sex, cum ar fi apartenenta demografica, reactiile posibile n faa diagnosticului de cancer i a
planului de tratament, prezena simptomelor de depresie sau anxietate, consumul de alcool sau
tranchilizante, gradul de complianta la recomandarile medicale, calitatea suportului social al
pacientului, starea actuala a cuplului i prerea fiecrui partener despre cancer. ntrebrile
medicului se vor ndrepta treptat catre zona relatiilor sexuale, lasand fiecare dintre parteneri sa
se exprime liber.
Intrebarile medicului se vor indrepta ulterior spre date mai specifice, cum ar fi impactul bolii
si al tratamentului asupra comportamentului sexual, posibilitatea de a atinge orgasmul,
comunicarea dintre cei doi parteneri in timpul actului sexual, afectarea unei faze anume din
cadrul actului sexual, prezenta durerilor, etc. Se va chestiona pacientul asupra datei instalarii
debutului si a modului de instalare (rapid sau treptat), asupra impactului altor factori asupra
calitatii actului sexual, etc, ncarcand sa cuprindem majoritatea aspectelor vietii sexuale.
Identificarea pacientilor cu grad crescut de stres sexual este posibila mai usor prin utilizarea
unor chestionare adecvate. Ulterior, medicul va acorda o atentie speciala, pacientilor cu
probleme majore.
Examenul clinic va fi efectuat cat mai atent pentru a identifica cauzele fizice de afectare
sexuala. Datele observate vor fi sustinute prin examene de laborator.
Prezenta erectiilor nocturne la brbai, nltur ipoteza disfunciilor de cauza organica.
Msurarea paraclinica a rigiditatii peniene, in timpul acestor erectii, va tine seama de o serie
de factori, cum ar fi tulburarile de somn, prezenta depresiei, scaderea dorintei sexuale, vrsta
naintat.
Diagnosticul diferenial al afectrii vasculare se face prin testul administrarii intracavernoase
a unor substante vasoactive de tipul papaverinei, fentolaminei, prostaglandina E1. Pacienii
fr leziuni vasculare vor prezenta o erectie ferma. Exista riscul reaciilor fals pozitive la
pacienii cu disfuncii erectile de cauza psihogen (anxioi).
Examenul fizic este mai usor de efectuat n cazul femeilor. Punerea in evidenta a durerilor din
timpul actului sexual se face cu ajutorul valvelor sau manual. Daca este necesar se poate
recurge la examenul colposcopic.

Tratamentul deficitelor sexuale

I. Consilierea medical
Reprezinta punctul de plecare pentru reabilitarea sexuala a pacientilor cu cancer. Aceasta consiliere este realizata
de catre un medic specializat in problemele de natura sexuala aparute dupa tratamente, cu bune posibilitati de
comunicare, care lucreaza in echipa cu alti specialisti urologi, ginecologi, etc, pentru rezolvarea cazului

II. Terapia sexual intensiv

Un procent de aproximativ 10-20% din pacienti prezinta probleme sexuale deosebite, fie prin prezenta unei
afeciuni sexuale in antecedente, inainte de instalarea bolii canceroase, mediu stresant, probleme de cuplu. Acest
pacienti nu raspund pozitiv la simplul sfat medical, cu ata mai mult cu ct majoritatea dintre ei au suferit operatii
mutilante cum ar fi exenteraia pelvin, vulvectomia radicala sau desfigurarea faciala.
Terapia intensiv se adreseaz ambilor parteneri dintr-un cuplu i se focalizeaz pe gsirea
unor posibiliti comune de a gsi satisfactia sexuala si de se integra pe cat posibil n
societate. Posibilitatile acestei terapii pot fi crescute prn aplicarea tehnicilor de reconstructie
a snului mastectomizat sau prin tratamentele disfunctiei erectile.

III. Tratamentul disfunctiei erectile organice

1. Obinerea ereciei prin injectarea intracavernoasa de substante vasoactive
Dozele utilizate sunt relativ mici pentru pacientii cu leziuni neurologice provocate de operatii in zona pelvisului
si mai mari la cei cu insuficiente vasculare usoare sau mijlocii. Acest procedeu de paliaie necesit o invre a
tehnicii de injectare si o anumita manualitate.
Cea mai frecvent complicaie, ntlnita totui destul de rar, n cazul utilizarii de Papaverina
sau Fentolamina este fibroza peniana progresiva, cu expresia clinica a priapismului. In cazuri
severe, fibroza poate determina durere si curbarea penisului in erectie. Dei prostaglandina
E1 a dovedit o net superioritate fa de cele dou substane menionate, un procent important
de utilizatori acuz durerea prelungit dup folosirea acesteia, iar administrarea cronic poate
determina si in acest caz fibroza. De aceea, supravegherea atenta este o conditie sine-qua-non
a pacienilor tratai prin injectare intracavernoasa de substane vasoactive. Aceast form de
tratament nu este recomandabila la tineri si in general la persoanele cu speranta lunga de
via. La pacientul vrtsnic este o bun alternativ fa de protezarea penian, mai ales daca
brbatul refuza operaia.

2. Erecia stimulat prin crearea unei presiuni negative
Acest instrument este folosit naintea actului sexual, eventual dupa obtinerea unui anumit
grad de tumefiere a penisului. Adaptat la penis, aparatul creaza n jurul su o presiune
negativ (actionat cu o pomp de mn), ce determina congestia corpilor cavernosi cu
cresterea afluxului arterial. Erecia astfel obinut este meninuta prin plasarea unei benzi
elastice la baza penisului.
Dezavantajele sunt obtinerea unui grad scazut de erecie n apropierea benzii elastice, ceea
ce face ca penisul sa pivoteze n timpul actului sexual. Banda elastic comprim de asemenea
uretra, ceea ce mpiedic ejacularea i afecteaz orgasmul la cel puin jumatate din brbaii
care utilizeaz aceast metod. Dup cateva luni de folosire, ratele de eec au fost doar de
20%.
Efectele secundare sunt minime, unii barbaii se plng de disconfort. Utilizarea trebuie evitata la pacientii cu
numar scazut de trombocite sau la cei care se gasesc sub tratament cu anticoagulante. Banda elastic nu va fi
meninut mai mult de 30 de minute, deoarece provoaca aparitia ischemiei

3. Proteza de penis
Implantarea unei proteze peniene are dezavantajul major de a fi potential ireversibila. Aceasta
terapie are indicatia majora la pacientii cu disfunctie erectila ireversibila si cu o lunga
sperana de via.
Protezarea penian are o rata de succes de aproximativ 95%. Infectia perioperatorie apare
daor la 2-5% din cazuri si necesita inlaturarea protezei. Cele mai frecvenete complicatii sunt
defectiunile de origine mecanic care necesita reinterventia operatorie. Infectiile hematogene
tardive sunt rare.
Timpul optim pentru implantarea protezei este la 6 luni de la intervenia chirurgicala de
nalturare a tumorii. Implantarea n acelai timp cu rezecia tumoral nu este indicata
deoarece creste riscul operator in mod inutil. Operatia de implantare este usoara, cu pierderi
de sange minime. Unii chirurgi folosesc anestezia local, dar indicaia principal este de
anestezie general sau rahianestezie. Pacientul va rmne internat timp de 1-2 zile
postoperator.
Protezele peniene pot fi simple solide sau hidraulice si de tip multicomponent. Protezele
hidraulice sunt recomandate in cazul in care sunt necesare mai multe cistoscopii de control.
Rezervorul cu lichid este plasat in spatiul retropubian, printr-o incizie penoscrotala. Daca
pacientul a suferit o interventie chirurgicala sau iradiere pelvina, chirurgul poate evita riscul
traumatizarii intestinului, prin plasarea extraperitoneala a rezervorului.
Nici unul din aceste tratamente nu crete dorina sexual, sensibilitatea penian sau
capacitatea de a atinge orgasmul, dar n mod frecvent, capacitatea de a avea o erecie
apropiata de cea normala, imbunatateste starea psihica a barbatului, care poate prelua initierea
actului sexual si efectuarea unui coit in conditii aproape normale. Nici unul din aceste
tratamente nu vindeca ejacularea prematura, dar aceasta disfunctie sexuala nu are o prevalenta
prea mare la pacientii tratati pentru cancer.

IV. Tratamentul medicamentos si chirurgical la femei

Interveniile la femei depind intr-o masura mai mare de tratamentul anticanceros aplicat.
Reconstructia sanilor poate fi privita ca o metoda de reabilitare a functiei sexuale. Chirurgia
reconstructiva vaginala ofera posibilitatea unui coit aproape normal. Dupa vulvectomia
radicala, unele femei necesita grefe mio- cutanate pentru repararea stenozelor aparute la
nivelul interiorului vaginal.
Femeile cu menopauz precoce, ca urmare a tratamentului anticanceros au nevoie de
tratament medical. Pacientele care nu prezinta tumori hormono-sensibile au indcatie de
terapie de substitutie hormonala, in vederea preventiei bolilor cardiovasculare si a
osteoporozei dar si pentru pstrarea elasticitaii i lubrefierii vaginale.
Pacientele cu dispaurenie dupa tratmentele anticanceroase pot invata o serie de exercitii de
relaxare a muchilor care nconjur orificiul extern al vaginului. Odat obinut controlul
muscular, femeia poate face uz de dilatatoare vaginale care nu au rolul propriu-zis de dilatare
ci de confirmare a posibilitii pacientei de a-i adapta mrimea orificiului vaginal i de a se
acomoda cu penetrarea. In timpul actului sexual, naintea penetrrii, femeia poate obtine
gradul de adaptare dorit, prin introducerea a doua degete in orificiul vaginal, gradat, pana
cnd relaxarea musculara permite penetrarea.
Lubrificatori apoi sunt de un real folos att n procesul de dilatare vaginal descris mai sus,
ct si in timpul activitatii sexuale la femeia cu uscaciune cronica a mucoasei vaginale.
Femeile cu dispaurenie superficial persistenta vor fi examinate pentru descoperirea unei
eventuale vestibulite bulbare, deoarece n acest caz, psihoterapia combinat cu interventia
chirurgical poate conduce la ameliorarea durerii.

Bibliografie

1. Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E.- Palliative Medicine. n Principles and practice of suportive
care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998
2. Doyle D., Hanks W.C.G., Mac Donald N.M.( editori)- Oxford texbook of palliative medcine. Second
edition. Oxford Medical Publications, Oxford,1998:489-776.
3. Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T. Lesko L.M. Supportive care and quality of life. n
DeVita Jr VT, Rosenberg S. Hellmann S.A.- Cancer: Principles & paractice of oncology, 5
th
edition, Lippincott-
Raven, Philadelphia 1997:2807-2911.
4. Guyton A.C.- Texbook of Medical Phhisiology. 6
th
edition , W.B. Saunders Philadelphia 1981.
5. Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J.- Phisical rehabilitation. n Abeloff M.D. Armitaje J.O. ( editori)-
Clinical Oncology. Second esition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811.
6. Twycross R.- Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
7. Twycross R.G., Lack S.A- Therapeutics in terminal cancer. second edition Churchill Livingsone 1990
8. Ventafriedda V.- Quality of life in oncology. n Pollock R.E. ( editor)Manual of clinical Oncology. 7
th

edition, Wiley-Liss Inc, New York 1999:791-803.