Sunteți pe pagina 1din 48

EF LUCRRI DR.

REZU ELENA

Sindromul Sjgren (SS) este o afeciune
sistemic autoimun caracterizat prin disfuncia
i distrucia glandelor exocrine, n particular a
glandelor salivare i lacrimale (exocrinopatie
autoimun).


Primar

Secundar apare n contextul altor boli
sistemice autoimune (PR, miozite inflamatorii,
sclerodermie)

SS poate nsoi i unele boli specifice de organ
autoimune: tiroidita autoimun i ciroza biliar
primitiv
SS reprezint una dintre cele mai frecvente boli
sistemice autoimune (locul doi ca frecven dup
poliartrita reumatoid)
prevalen: 1% (SS dignosticat conform criteriilor de
consens americano-europene)
preponderen feminin: raport femei/brbai=9/1
vrst de debut la 45-55 ani
jumtate din cazuri sunt reprezentate de SS primar



1. Factori genetici
2. Factori de mediu infeciile virale
3. Factori hormonali
4. Alterarea imunitii celulare i umorale
5. Citokine i chemokine

Cercetrile recente evideniaz faptul c asocierea
HLA nu este cu boala per se, ci cu sinteza anumitor
tipuri de anticorpi:
HLA DR15 se asociaz cu sinteza doar a Ac anti-SSA,
HLA DR3 se asociaz cu sinteza Ac anti-SSA i anti-SSB

Genele care regleaz apoptoza influieneaz
cronicizarea infiltratului glandular limfocitar, fiind
candidate pentru manipularea terapeutic
Ipoteza unui trigger viral este susinut n cazul SS
primar, ca i n cazul altor boli autoimune

Virusuri considerate a fi implicate n etiopatogenia SS:
Virusul Epstein-Baar
Virusul hepatitei C
Enterovirusuri (coxsackie)
Retrovirusuri (HIV, HTLV-I, HERVK-113)

Se iau n considerare 3 ipoteze patogenice cu privire la
rolul virusurilor n SS:
1. Glandele salivare sunt un fel de co de gunoi unde aceste
virusuri sialotrope pot fi detectate, adesea ntr-un stadiu
latent, dar determinnd simptome de tip sicca, chiar i n
absena autoanticorpilor
2. Infecia viral poate fi una din cauzele SS determinnd un
fenotip distinct al bolii
3. Virusul poate altera tolerana fa de autoantigenele din
glandele lacrimale i salivare prin mimetism molecular cu
activarea limfocitelor T autoreactive

Pledeaz pentru rolul factorilor hormonali urmtoarele:
SS apare predominant la femei n perimenopauz
Estrogenii:
intervin n reglarea filmului lacrimal
au funcii imunomodulatoare, n special pe limfocitul B
Celulele epiteliale ale glandelor salivare au receptori pentru
estrogen
oarecii cu deficien de estrogen dezvolt exocrinopatie
autoimun



Limfocitul B (Ly B) are un comportament aberant, caracterizat prin
hiperreactivitate, ceea ce conduce la:
sinteza crescut de autoanticorpi (anti-Ro/La, histone, ADNdc, -
fodrin)
hipergamaglobulinemie policlonal
organogenez neo-limfoid local (centre germinale ectopice cu rol
direct n progresia bolii prin favorizarea expansiunii clonale i a
selectrii unor Ly B autoreactive cu potenial de difereniere n Ly B
efector cu memorie)



Limfocitul B reprezint elementul cheie n patogenia SS.

Alturi de LyB, n patogenia SS intervin urmtoarele celule:
Limfocitul T
Ly T CD4 predomin n infiltratul limfocitar de la nivelul glandelor salivare (70-
80%), comparativ cu LyT CD8 (10%) i LyB (10-20%)
1/3 din LyT CD4 din infiltrat exprim perforin funcie citotoxic direct
Scderea numrului de LyT n periferie cu raport CD4+/CD8+ normal.
Celula dendritic
rol important prin sinteza crescut de interferon de tip I
dup acumularea precoce la nivelul esuturilor int celulele dendritice altereaz
rspunsul imun prin retenia anormal i ulterior activarea limfocitelor n aceste
esuturi.
Celula epitelial
are un fenotip activat exprimnd nivele crescute de HLA-DR, molecule co-
stimulatoare (CD80, CD86, CD40), molecule de adeziune (ICAM-1)
creterea apoptozei celulelor epiteliale salivare, cu expresia pe suprafaa
celulelor apoptotice a autoantigenelor de tip Ro, La, fodrin
are capacitatea de a aciona ca celul prezentatoare de antigen
nu este doar o celul int n SS, ci are rol i de juctor activ


Profilul citokinic al pacienilor cu SS primar
la nivelul glandelor salivare se constat:
niveluri crescute ale IL-1, IL-2, IFN-, TNF-, IL-7 (date recente coreleaz
expresia crescut a IL-7 cu creterea inflamaiei), BAFF (B-cell activating
factor) citokin care aparine familiei TNF avnd rol n proliferarea i
diferenierea LyB
niveluri sczute ale TGF- (ipotez controversat) i ale IL-4
n periferie:
concentaii mari ale IL-6 i IL-10
nivelul seric crescut al BAFF se coreleaz cu titrul autoanticorpilor (anti-
SSA/SSB, factor reumatoid)
Rolul chemokinelor n SS
CXCL-9 i CXCL-10 sunt chemokine atractante ale LyT fiind implicate n migrarea
acestor celule la nivelul glandelor salivare
CXCL-12 i CXCL-13 sunt chemokine atractante ale LyB, contribuind la recrutarea LyB





Cercetrile recente aduc n prim planul patogeniei bolilor autoimune i,
n special n SS primar, rolul major a dou molecule: interferonul i
BAFF, ambele putnd deveni inte terapeutice.
Roescher N, et al Ann Rheum Dis 2009
Cascada evenimentelor etiopatogenice n SS primar poate fi sumarizat astfel:

1.Factorii de mediu (infecii virale), factorii hormonali (deficiena de estrogen) sunt factori
declanatori care determin alterarea celulelor epiteliale glandulare
2.Expunerea n bulele de apoptoz de ctre celulele epiteliale a ribonucleoproteinelor
endogene (SSA, SSB) ascunse n mod normal sistemului imun
3.Activarea mecanismelor imune
4.Recrutarea, migrarea i activarea celulelor dendritice, a limfocitelor B i T sub aciunea
citokinelor i a moleculelor de adeziune
5.Interaciunea reciproc permanent la nivel local glandular ntre celulele epiteliale,
celulele dendritice i limfocite cu perpetuarea procesului inflamator i imun, sub aciunea
conjugat a citokinelor (IL-1, IFN-, TNF, BAFF)
6.Maturare aberant a limfocitelor B sub aciunea BAFF (sintetizat n cantiti mari de ctre
celulele epiteliale, celulele dendritice i limfocitele T sub aciunea IFN-), cu apariia LyB
autoreactive care sintetizeaz autoanticorpi la indivizi cu teren genetic predispozant
7.Apariia esutului limfoid ectopic (caracteristic a SS) n care se perpetueaz activarea i
proliferarea LyB cu posibilitatea degenerrii maligne i apariia limfomului.



J Voulgarelis & Athanasios Nature Reviews Rheumatology 2010



Aspectele histologice ale glandelor exocrine
afectate n SS sunt (cel mai frecvent
studiate au fost glandele salivare):
iniial infiltrat inflamator cu distribuie
periductal i periacinar
ulterior progresia i confluarea leziunilor
determinnd nlocuirea structurii epiteliale
pstrarea septurilor ductale interlobulare
(element de difereniere a SS de limfom)
glandele cu infiltrat mononuclear
semnificativ pot prezenta centri germinali



Caracteristica Sindromului Sjgren este infiltrarea tisular cu celule mononucleare
care formeaz aglomerri distincte cunoscute sub termenul de foci
painconsortium.nih.gov
Biopsie de glanda salivar-aspect normal
Biopsie de glanda salivar-n SS
Cercetrile recente arat c n SS nu
exist corelaie ntre severitatea
xerostomiei i gradul distruciei
glandulare, nct se vorbete mai
degrab de o disfuncie a glandelor
mediat imun (citokine care inhib
neurotransmisia, Ac. antimuscarinici)
dect despre o distrucie a glandei.

Disfuncia sinapsei neuroexocrine n SS primar, ca rezultat al
aciunii metaloproteinazelor, autoanticorpilor, citokinelor i
citotoxicitii mediate de LyT
Mariette X, et al , EULAR Compendium on Rheumatic Disease 2009
MANIFESTRI CLINICE N
SINDROMUL SJOGREN PRIMAR
GLANDULARE

sdr. sicca

tumefacia glandelor
parotide/ submandibulare /
lacrimale


EXTRAGLANDULARE
simptome constituionale
musculo-scheletale
vasculare
cutanate
pulmonare
neurologice
digestive
cardiace






www.hopkins-arthritis.org





Durere
http://emedicine.medscape.com
Glande lacrimale
Sindromul sicca xeroftalmie
senzaie recurent de corp strin intraocular
pacientul nu poate plnge (nu are lacrimi)
durere, eritem, fotofobie
Complicaii (prin lipsa stratului lacrimal protector):
- keratoconjunctivita sicca
- ulceraii corneene perforaii ale corneei
- infecii oculare (frecvent cu bacterii gram
pozitive)
Tumefacia glandelor lacrimale
frecven mai redus dect tumefacia glandelor
salivare

Sindromul sicca se poate manifesta i la nivel:
nazal cruste, epistaxis
traheobronic - tuse uscat persistent,
- hiperreactivitate bronic
nespecific
cutanat tegumente uscate, prurit
vaginal prurit, dispareunie


Rodman J, Review of Optometry, 2010
Simptome constituionale
fatigabilitate frecvent i pregnant
scdere ponderal
febr - rareori
Manifestri musculo-scheletale
Muscular
mialgii
miozit frecvent subclinic, uoar
Articular manifestare frecvent, la 50% din pacienii cu SS
poliartralgii
poliartrit sinovit adesea simetric, non-eroziv, tranzitorie (artrita eroziv
sugereaz mai degrab asocierea unei artrite reumatoide cu SS)
Manifestri vasculare
Fenomenul Raynaud
reprezint cea mai frecvent manifestare vascular din SS primar, avnd o
prevalen de 13-33%
adesea precede sindromul sicca
Vasculita
interesarea vaselor mici i mijlocii
expresie clinic: purpur, leziuni ulcerative, leziuni urticariene



Manifestri pulmonare
pulmonare
neurologice
digestive
cardiace

Manifestri cutanate
leziuni purpurice (purpur vasculitic, purpur hiperglobulinemic)
eritem anular
- n 75% din cazuri se asociaz cu prezena Ac anti-Ro i anti-La
- se descriu trei tipuri:
1.doughnut-shaped eritem inelar cu margini ridicate i
centru palid (leziuni similare cu cele din lupusul subacut)
2. eritem policiclic
3. eritem papular similar nepturii de insecte









Eritem anular la nivelul coapsei i palmei la o pacient de 40 de ani
cu SS cu istoric de tumefacie parotidian, sdr. sicca, artralgii. ANA
pozitiv cu aspect ptat, Ac anti-Ro i anti-La pozitivi
Ramos-Casals M, Stone JH, Moutsopoulos HM Sjogren Syndrom:
Diagnosis and therapeutics Springer

C
l
i
n
i
c
a
l

i
m
a
g
e
s

w
e
r
e

k
i
n
d
l
y

p
r
o
v
i
d
e
d

b
y

D
r
.

J
a
n

P
.

D
u
t
z
,

D
e
p
a
r
t
m
e
n
t

o
f

D
e
r
m
a
t
o
l
o
g
y
,

U
n
i
v
e
r
s
i
t
y

o
f

B
r
i
t
i
s
h

C
o
l
u
m
b
i
a
,

C
a
n
a
d
a

Manifestri pulmonare
boal pulmonar interstiial frecvent subclinic, necesitnd pentru diagnostic
HRCT (high-resolution CT).
revrsatul pleural apare mai frecvent n SS asociat cu alte colagenoze
Manifestri neurologice
periferice
neuropatie senzitiv cea mai frecvent manifestare neurologic n SS
primar
polineuropatia senzitivo-motorie i mononevrita multiplex apar n cadrul
vasculitei sau a crioglobulinemiei
centrale procese vasculitice sau demielinizante
nervi cranieni se citeaz afectarea nervului trigemen sau optic
Manifestri digestive
gastrit atrofic
hepatita este prezent la 25% din pacienii cu SS primar, mecanismul fiind
unul autoimun
pancreatit


Manifestri renale
afectarea tubulo-interstiial
este cea mai frecvent form de afectare renal n SS primar
este secundar infiltratului limfocitar interstiial
manifestat prin acidoz tubular distal cu hipokaliemie (rspunztoare adesea
de slbiciunea muscular)
glomerulonefrita
rar, fiind asociat cu vasculita/crioglobulinemia
necesit diagnostic i tratament precoce datorit morbiditii i mortalitii crescute

Manifestri cardiace
frecven foarte redus
miocardit, pericardit
Explorarea glandelor salivare
Evaluarea fluxului salivar (sialometria)
msoar ntr-un tub calibrat cantitatea de saliv produs pe durata a 5 15 minute
sialometria:
nestimulat
- msoar secreia bazal de saliv produs de toate glandele
salivare
- valori patologice: 1,5ml per 15 min., 0,1ml/min
stimulat
- pacientul mestec gum/bea suc de lmie
- valori patologice: 3,5ml/5 min.
doar sialometria nestimulat face parte din criteriile de clasificare a SS
Scintigrafia glandelor salivare
alterarea funciei glandelor salivare se asociaz cu scderea captrii i eliminrii de
Tc 99m pertechnate
dei are sensibilitate crescut, specificitatea este redus, aspectul fiind ntlnit i n
alte boli infiltrative
Sialografia parotidian
explorare invaziv, dureroas, cu specificitate redus, cu risc crescut de complicaii
evideniaz distorsiuni ale canalelor ductale cu retenia substanei de contrast la
nivelul acinilor terminali (sialectazie)



Biopsia glandelor salivare
reprezint standardul de aur n diagnosticul SS
este obligatorie la pacienii cu Ac anti SSA/SSB
negativi pentru a certifica diagnosticul de SS
glandele salivare minore sunt uor de abordat i
de biopsiat (situate pe faa endobucal a buzei
inferioare)
se calculeaz scorul focus:
o un focus = aglomerare de cel puin 50 de
limfocite
o scorul se calculeaz ca numrul de foci per 4
mm suprafa
o se calculeaz n final o medie a scorilor focus
prin examinarea a cel puin 4 lobuli
o rezultat pozitiv: scor focus 1

http://painconsortium.nih.gov

Triantafyllopouloun A., Sjogren's Syndrome
Explorarea glandelor lacrimale

Testul Schirmer I
permite evaluarea cantitativ a fluxului lacrimal
este uor de efectuat
umezirea hrtiei de filtru pe o lungime 5mm
n 5 min obiectiveaz xeroftalmia

Testul cu verde lisamin
a nlocuit testul cu roz Bengal care era dureros
evalueaz modificrile structurale de la nivelul
suprafeei oculare
se calculeaz scorul van Bijsterveld:
fiecare arie a ochiului (nazal, central i temporal) este
evaluat semicantitativ de la 0 la 3 n funcie de extensia
captrii colorantului
scorul final se obine prin nsumarea tuturor scorurilor
(variaz de la 0 la 9 pentru fiecare ochi)
este criteriu de diagnostic dac are valoare de 4
Testul Schirmer I: n sacul conjunctival inferior,
in 1/3 lateral (evitnd corneea) se pune o hrtie
de filtru cu mrime standard 35mmx5mm i se
msoar lungimea hrtiei umezite
www.parkhurst exchange.com
Testul cu verde lisamina colorantul se
fixeaz pe zonele cu eroziuni i
microulceraii
Townsend F.W. Review of Corneea & Contact Lenses
Mar, 2010
Timpul de rupere a filmului lacrimal (break-up time)
evalueaz stabilitatea filmului lacrimal dup colorare cu fluorescein
calitatea filmului lacrimal depinde cantitatea i calitatea secreiei
glandelor lacrimale
n mod normal filmul lacrimal nu se rupe mai devreme de 10 secunde
testul nu este inclus n criteriile de clasificare ale SS





Legerton&Schachet Review of Optometry, Feb 2007
Break-up time test: zonele negre reprezint arii unde
au aprut rupturi la nivelul filmului lacrimal
Citopenie
prezent la 20-30% din pacieni
mai frecvent leucocitopenie cu limfopenie, dar se pot ntlni i neutropenie sau
trombocitopenie
Sindromul biologic de inflamaie
CRP adesea cu valori normale
VSH crescut mai degrab pe seama hipergamaglobulinemiei policlonale
Creterea enzimelor hepatice sau a amilazei
n cazul afectrii hepatice sau pancreatice
Modificri electrolitice
hipopotasemia, acidoza hipercloremic, hipercalcemia n acidoza tubular
distal
Anomalii imune
hipergamaglobulinemia policlonal prezent la 80% din pacienii cu SS
primar
hipocomplementemie, n special C4 (determinare genetic sau secundar
consumului prin complexe imune/crioglobuline)
prezena crioglobulinemiei de tip II sau III detectat la 5-20% din cazurile de
SS primar

Autoanticorpi
Factorul reumatoid- prezent la 60-80% din pacienii cu SS primar (frecven
similar ca n PR)
Anticorpi antinucleari (ANA) prezeni n 90% din cazurile de SS primar,
avnd aspect ptat n imunofluorescena indirect
Ac anti-SSA (Ro) i anti-SSB (La) reprezint subtipuri de ANA incluse n
criteriile de diagnostic ale SS.
Ac anti-SSA sunt prezeni la 50-90% din cazurile de SS primar, fr a fi ns
specifici SS (se ntlnesc la 30-50% din pacienii cu LES)
Ac anti-SSB sunt detectai exclusiv la pacieni cu Ac anti-SSA , avnd
specificitate mai mare pentru SS primar (pozitivi n 30-60% din cazurile de
SS i doar la 20-30% din pacienii cu lupus)
Prezena Ac anti-SSA (Ro) i anti-SSB (La) se asociaz cu:
- inciden crescut a manifestrilor non-exocrine
- complicaii severe: bloc atrioventricular congenital, lupus neonatal
(prin transmitere materno-fetal)
ali autoanticorpi: Ac anti-fodrin, Ac anti-receptor muscarinic M3


1. Simptome oculare (cel puin unul prezent)
Senzaie zilnic persistent, suprtoare de ochi uscat cu durat de peste 3 luni
Senzaie recurent de sare sau nisip la nivelul ochilor
Utilizarea substituienilor de lacrimi mai mult de trei ori pe zi
2. Simptome orale (cel puin unul prezent)
Senzaie zilnic de gur uscat pe durata a cel puin 3 luni
Senzaie recurent de tumefacie a glandelor salivare (in timpul perioadei de adult)
Nevoia de a bea lichide pentru a putea inghii alimentele uscate
3. Obiectivarea sdr. sicca ocular (cel puin unul prezent)
Test Schirmer 5mm/5min.
Scor Van Bijsterveld 4 (testul cu lisamin)
4. Obiectivarea sdr. sicca oral (cel puin unul prezent)
Scintigrafia glandelor salivare
Sialografie parotidian
Flux salivar nestimulat 1,5ml per 15 min., 0,1ml/min.
5. Modificri histologice
Biopsie de glande salivare minore pozitiv (scor focus 1 se refer la un grup de
50 sau mai multe limfocite per lobul cnd sunt evaluai cel puin patru lobuli)
6. Tablou imunologic autoanticorpi
anticorpi anti SSA (Ro) sau anti SSB(La)






SS PRIMAR:
Patru criterii din ase incluznd biopsia de glande salivare minore pozitiv (crt.5) sau
prezena Ac anti-SSA/SSB (crt.6)
SAU
Trei din cele patru criterii obiective (crt. 3-6)

SS SECUNDAR:
Prezena unei boli de esut conjunctiv
PLUS
Un simptom sicca (crt. 1 sau 2)
PLUS
Dou teste obiective pentru sicca ocular i oral pozitive n momentul prezentrii pacientului
la consultaie



SE EXCLUD:
radioterapia la nivelul gtului i capului
limfomul
sarcoidoza
boala gref contra gazd
infecia cu HIV sau cu virusul hepatitei C
medicaia anticolinergic


Diagnosticul diferenial al SS implic:

diferenierea de alte afeciuni/condiii asociate cu
sindrom sicca
diferenierea SS primar de alte boli de colagen (LES,
BMC)
diferenierea dintre SS primar i cel secundar


Afeciuni/condiii asociate cu sindrom sicca:
medicamente (atropin, antidepresive, neuroleptice, antispastice,
antiparkinsoniene, codein, tramadol, antiaritmice clas IA, antihistaminice
anti H1, antiretrovirale), toxice i droguri psihotrope (tabac, ecstasy, canabis,
cocain)
vrsta naintat, n particular deficiena postmenopauz de estrogen
utilizarea prelungit a lentilelor de contact
unele infecii virale (HIV, virusul hepatitei C)
diabetul decompensat
sindroame anxioase-depresive
fibromialgia, sindromul oboselii cronice
radioterapia la nivelul gtului i capului
limfom
amiloidoz
sarcoidoz
boala gref contra gazd
sdr. dislipidemice severe








Diferenierea SS primar de alte boli de colagen
Lupusul eritematos sistemic (LES)
SS primar i LES au multiple manifestri comune: musculo-articulare, cutanate,
hematologice (citopenie), imunologice (Ac anti SSA/SSB +)
pledeaz ns pentru LES: poliserozita, nefrita lupic, afectarea neuro-psihiatric,
prezena Ac anti ADNdc, anti Sm i antifosfolipidici.
Boala mixt de esut conjunctiv (BMC)
susine diagnosticul de BMC asocierea manifestrilor de organ specifice mai multor
colagenoze (LES, sclerodermie, polimiozit) n prezena unor titruri crescute de Ac anti
U1RNP
Sclerodermia sistemic
caracteristice sunt modificrile cutanate (tegumente ngroate, sclerodactilie),
afectarea pulmonar (fibroza pulmonar bibazal, hipertensiunea arterial pulmonar),
prezena Ac antitopoizomeraza I, Ac anticentromer
Polimiozita/Dermatomiozita
predomin manifestrile musculare, Ac anti-Jo1/anti-Mi prezeni

Diferenierea dintre SS primar i cel secundar
SS secundar apare n asociere cu alte afeciuni autoimune
Dintre toate bolile autoimune SS are cel mai mare risc de transformare malign
limfoproliferativ, riscul existnd pentru ambele forme de SS primar i secundar
5% din pacienii cu SS dezvolt limfom, avnd un risc de transformare malign de 44 de ori
(n unele studii de 16-20 de ori) mai mare fa de populaia general
Sediul este frecvent extra-ganglionar: glande exocrine (parotide), plmn, ficat, stomac,
piele, tiroid
Timpul mediu de apariie: 7,5 ani
Predomin limfomul cu celul B
Factori predictivi:
Clinici
- vasculit persistent (purpur, ulceraii)
- tumefacie persistent a glandelor salivare, hepato-splenomegalie/adenopatie trenant
Biologici
- hipergamaglobulinemie monoclonal
- negativarea anticorpilor anterior pozitivi
- scderea nivelului seric C4
- crioglobulinemia
- creterea nivelului 2 - microglobulinei



Sindromul Sjgren este o afeciune cronic cu evoluie progresiv
Rata mortalitii este de 1,15%
Pacienii care dezvolt limfom au un prognostic rezervat:
supravieuirea la 5 ani este de 30% pentru cei cu limfom diseminat
Dintre manifestrile clinice triada durere + sindrom sicca +
fatigabilitate are cel mai mare impact asupra calitii vieii
pacienilor cu SS.


1. Tratamentul simptomatic al sindromului sicca
2. Tratamentul manifestrilor sistemice mediate imun
(imunosupresoare clasice, terapie biologic)
3. Tratamentul manifestrilor agresive limfoproliferative
4. Tratamentul manifestrilor sistemice nonspecifice (durere,
fatigabilitate)





Singurele medicamente cu eficacitate dovedit asupra secreiei salivare i mai
puin a celei lacrimale sunt agonitii muscarinici:
Pilocarpina
- mod de administrare: 10-30 mg/zi, cretere progresiv a dozei
- amelioreaz uscciunea oral la 60% din pacieni, iar pe cea
ocular la 40%.
- efecte secundare: transpiraie excesiv (la jumtate dintre
pacieni), palpitaii, grea, diaree
Cevimeline
- mod de administrare: 30mgx3/zi
- are selectivitate mai mare pentru receptorii M3
- are toleran mai bun dect precedentul, doar 11% din pacieni
prezentnd transpiraii excesive
Alte mijloace farmacologice:
substituieni de lacrimi cu durat scurt sau lung de aciune - de preferat fr
conservani (aciune iritant)
Ciclosporina topic (0,05%) pare a fi eficient pe sdr. sicca ocular, ameliornd i
inflamaia local (rezultate obinute ntr-un studiu randomizat, placebo controlat)
substituieni de saliv sub form de spray sau gel

Educaia pacientului:
evitarea expunerii la fum, vnt, aer condiionat, mediu uscat
utilizarea unui umidificator n locuin
purtarea unor ochelari speciali pentru proteja ochii de evaporarea lacrimilor
evitarea purtrii lentilelor de contact
aport frecvent de lichide
folosirea bomboanelor sau a gumei de mestecat (fr zahr)
igien riguroas oral
tratamentul prompt al cariilor dentare




Imunosupresoare clasice
Hidroxiclorochina
frecvent prescris n SS n doz de 200-400mg/zi (doz maxim: 6,5mg/kgc/zi)
studiile dovedesc eficacitatea HCQ n reducerea markerilor de inflamaie i a nivelului
seric al imunoglobulinelor
n practica zilnic este recomandat pacienilor cu manifestri articulare, musculare
posibil efect asupra secreiei salivare prin inhibarea colinesterazei glandulare (dovezi
reduse)
necesit control oftalmologic regulat
Metotrexat
un studiu pilot arat lipsa eficacitii asupra sdr. sicca
poate fi recomandat n cazul artritei refractare la hidroxiclorochin, doza fiind cea din PR
Azatioprina i Ciclosporina
utilizare empiric, fr eficacitate dovedit n studiile clinice n SS
pot fi administrate n asociere cu glucocorticoizi pentru manifestrile vasculitice
Leflunomida
un studiu restrns evideniaz ameliorarea vasculitei cutanate, a fatigabilitii i
scderea nivelului IgG; necesit studii suplimentare



Corticosterioizi
se administreaz n doz de 0,3 - 0,5 - 1mg/kgc/zi, n funcie de afectarea de organ
dozele mici se recomand n cazul afectrii articulare non responsive la AINS, a
nevralgiei izolate de trigemen sau pe durat scurt (10-15 zile) n vederea remiterii
tumefaciei parotidiene dureroase (dup excluderea unei infecii)
doze mari se recomand n cazul pneumonitei interstiiale limfocitare, a nefropatiei
tubulo-interstiiale, vasculitei cerebrale, mononevritei multiplex (n asociere cu alte
imunosupresoare Azatioprin sau Ciclofosfamid)


Terapia biologic
Antagonitii anti TNF-
studiile efectuate cu Infliximab/Etanercept evideniaz lipsa eficacitii acestora n SS
primar (posibil explicaie: agenii anti TNF- cresc secreia de IFN i BAFF)
Depleia limfocitelor B Rituximab (Ac monoclonali anti-CD20)
rezultate promitoare n tratamentul SS primar, studiile evideniind:
- creterea secreiei salivare
- ameliorarea subiectiv a sdr. sicca oral i ocular,
- ameliorarea fatigabilitii
- eficacitate asupra complicaiilor sistemice
- scderea titrului FR
Inhibarea BAFF Belimumab ( Ac monoclonali anti-BAFF), Atacicept (TACI-Ig)
deocamdat sunt studii n derulare pentru PR i LES, ns avnd n vedere rolul major
jucat de expresia BAFF n patogenia SS, se ateapt pe viitor iniierea unor studii i n
aceast boal

Tratamentul manifestrilor agresive limfoproliferative
colaborare cu medicul hematolog
Rituximab este aprobat deja ca terapie biologic a limfoamelor cu celul B, fiind
eficient i n limfomul asociat SS

Tratamentul manifestrilor sistemice nonspecifice (durere,
fatigabilitate)
analgezice simple, AINS
benzodiazepine (Clonazepam), antidepresive triciclice n doze mici (Amitriptilin
15 20mg/zi), anticonvulsivante (pregabalin)
exerciii aerobe
psihoterapie de grup




Sindromul Sjgren este o afeciune sistemic autoimun, progresiv, caracterizat
prin disfuncia i distrucia glandelor exocrine, n particular a glandelor salivare i
lacrimale.
Reprezint una dintre cele mai frecvente boli sistemice autoimune (locul doi ca
frecven dup poliartrita reumatoid), interesnd preponderent sexul feminin n
perioada de perimenopauz
Etiopatogenia este complex, factorii de mediu (infeciile virale) i cei hormonali
prnd a fi factorii trigger care acioneaz pe un teren genetic predispozant pentru
sinteza anumitor tipuri de autoanticorpi
Limfocitul B joac un rol major n patogenie, avnd un comportament aberant,
caracterizat prin hiperreactivitate, ceea ce conduce la sinteza crescut de
autoanticorpi, hipergamaglobulinemie i organogenez neo-limfoid local
Din pleiada de citokine implicate n patogenia bolilor autoimune i, n special a SS
primar, interferonul i BAFF dein rolul important, ambele putnd deveni inte
terapeutice
Lipsa corelaiei directe ntre cantitatea secreiei salivare i gradul de distrucie a
glandelor a ridicat ipoteza unei disfuncii a sinapsei neuroexocrine mediat imun
Tabloul clinic al SS cuprinde manifestri glandulare i extraglandulare
Din multitudinea manifestrilor clinice trida durere +sdr. sicca +fatigabilitate are
cel mai mare impact asupra calitii vieii pacientului
Pentru diagnosticul SS este obligatorie prezena a cel puin unuia din testele
care obiectiveaz anomaliile imunologice: Ac anti-SSA/SSB pozitivi sau infiltratul
limfocitar la nivelul glandelor salivare minore cu un scor focus1
Complicaia cu cea mai mare severitate n SS este limfomul non-Hodgkin
(afecteaz 5% din pacienii cu SS primar), sediul fiind frecvent extra-ganglionar:
glande exocrine (parotide), plmn, ficat, stomac, piele, tiroid.
Factori predictivi ai transformrii maligne sunt clinici (persistena vasculitei, a
tumefaciei glandelor salivare, hepato-splenomegalia/adenopatia trenant) i
biologici (hipergamaglobulinemie monoclonal, negativarea anticorpilor anterior
pozitivi, scderea nivelului seric C4, crioglobulinemia, creterea nivelului 2
microglobulinei)
Tratamentul SS este predominant simptomatic
Recomandarea de imunosupresoare se face innd cont de afectarea de organ,
indicaiile fiind preluate din alte colagenoze
Terapia biologic (depleia LyB, terapia anti-BAFF) pare a fi promitoare n SS

Aguirre A: Recognizing and Managing the Oral Clues That Point to Sjgren's Syndrome. Medscape General
Medicine. Sep1997;
Carsons S: Sjgren's syndrome Kelleys Textbook of Rheumathology, Seventh Edition, Elsevier Saunders 2005
Fox C Philip: Dry Mouth and Salivary Gland Disfunction, Interactive textbook on clinical symptom, cap. 27
Fox R: Sjgren's syndrome: An Update on Diagnosis and Management, Medscape Rheumatology, Jan 2012
Mackay F, Groom J, Tangye S: An Important Role for B-cell Activation Factor and B Cells in the Pathogenesis of
Sjogren's Syndrome, Curr Opin Rheumatol. 2007;19(5):406-413. 2007 Lippincott Williams & Wilkins
Mariette X, Gottenberg J, Theander E: Sjogren Syndrom and lymphoproliferations in autoimmune diseases,
EULAR Compendium on Rheumatic Diseases 2009
Miller A, Diamond H: Sjogren Syndrome www.emedicine.medscape.com
Opri D: Sindromul Sjogren Esenialul n Reumatologie 2006
Rhodus NL, BloomquistC, Liljemark W, et al: Prevalence, density and manifestations of oral Candida albicans in
patients with SS. J. Otolaringol 26:300, 1997
Rodman J: When Autoimmune Disease Initiates dry eye www.revoptom.com, Jan 2011
Roescher N, Tak P, Illei G: Cytokines in Sjgren's syndrome: potential therapeutic targets Ann Rheum Dis
doi:10.1136/ard.2009.115378
Rolando M, Geerling G, Dua H, Bentez-del-Castillo J, Creuzot-Garcher C: Emerging treatment paradigms of
ocular surface disease: proceedings of the Ocular Surface Workshop Br J Ophthalmol 2010;
Talal N: Recent developement in the immunology of Sjgrens syndrome (autoimmune exocrinopathy) Scand J
Rheumatol Suppl 61:76, 1986
Voulgarelis M, Tzioufas: A Pathogenetic mechanisms in the initiation and perpetuation of Sjgren's syndrome
Nature Reviews Rheumatology 6, 529-537 (September 2010)
Walling H, Sontheimer R: Non-vasculitic Coutaneus Involvement Sjogren Syndrom: Diagnosis and therapeutics
pag. 162-164, Springer- Verlag London Limited 2012
Watts R, Clunie G, Hall F, Marshall T: Sjgren's Syndrome Oxford desk reference: Rheumatology2009