Sunteți pe pagina 1din 3

SF 36 Chestionar de Evaluare a S!n!t!

"ii

INSTRUC#IUNI: Prin acest set de ntreb!ri dorim s! evalu!m modul n care v! percepe"i propria
stare de s!n!tate. Aceste informa"ii ne vor ajuta s! urm!rim n timp starea dumneavoastr! de
s!n!tate #i modul n care reu#i"i s! efectua"i activit!"ile zilnice obi#nuite. R!spunde"i la fiecare
ntrebare bifnd r!spunsul pe care l alege"i. Dac! nu sunte"i sigur/! cum s! r!spunde"i la vreuna
dintre ntreb!ri, bifa"i r!spunsul pe care l considera"i cel mai potrivit.
$. n general starea dumneavoastr! de s!n!tate este (bifa"i r!spunsul corespunz!tor):
o Excelent!
o Foarte bun!
o Bun!
o A#a #i a#a
o Proast!
2. Comparnd cu acum un an, cum a"i evalua starea actual! a s!n!t!"ii dumneavoastr! (bifa"i
r!spunsul corespunz!tor):
o Mult mai bun! dect acum un an
o Ceva mai bun! dect acum un an
o Cam la fel ca #i acum un an
o Ceva mai proast! dect acum un an
o Mult mai proast! dect acum un an
3. Urm!toarele ntreb!ri se refer! la activit!"ile pe care le pute"i face de obicei n cursul unei zile
obi#nuite. V! limiteaz! n efectuarea lor starea actual! a s!n!t!"ii dumneavoastr!? Dac! da, n
ce m!sur!? (V! rug!m ncercui"i num!rul corespunz!tor fiec!rui r!spuns ales).

Activit!"i Da
M!
limiteaz!
foarte
mult
Da,
M!
limiteaz!
pu"in
Nu,
Nu m!
Limiteaz!
deloc
3a Activit!"i viguroase precum alergatul, ridicarea
unor obiecte grele, participarea la activit!"i
sportive obositoare
$ 2 3
3b Activit!"i moderate, cum ar fi mutarea unei
mese, aspiratul covoarelor, jocul de popice, etc.
$ 2 3
3c Ridicarea sau c!rarea cump!r!turilor $ 2 3
3d Urcarea mai multor etaje $ 2 3
3e Urcarea unui etaj $ 2 3
3f Aplecarea, ngenuncherea, sau ncovoierea $ 2 3
3g Plimb!ri mai lungi de $ km %i jum!tate $ 2 3
3h Plimb!ri de cteva sute de metri $ 2 3
3i Plimb!ri de o sut! de metri $ 2 3
3j S! face"i baie sau s! v! mbr!ca"i $ 2 3


4. n ultimele 4 s!pt!mni, a"i avut vreuna dintre urm!toarele probleme la locul de munc! sau cu
ocazia efectu!rii altor activit!"i obi#nuite, cauzate de starea dumneavoastr! de s!n!tate? (V!
rug!m ncercui"i num!rul corespunz!tor fiec!rui r!spuns ales).

DA NU
4a A"i redus timpul petrecut la serviciu sau n alte activit!"i $ 2
4b A"i realizat/f!cut mai pu"in dect a"i fi vrut $ 2
4c A"i fost limitat/! n activitatea pe care a"i f!cut-o $ 2
4d A"i ntmpinat dificult!"i n efectuarea activit!"ilor de la serviciu sau n afara
lor (de exemplu necesitau efort suplimentar)
$ 2


5. n ultimele 4 s!pt!mni, a"i avut vreuna dintre urm!toarele probleme la locul de munc! sau cu
ocazia efectu!rii altor activit!"i obi#nuite, cauzate de probleme emo"ionale? (de ex. v-a"i sim"it
deprimat, anxios)? (V! rug!m ncercui"i num!rul corespunz!tor fiec!rui r!spuns ales).

DA NU
5a A"i redus timpul petrecut la serviciu sau n alte activit!"i $ 2
5b A"i realizat/f!cut mai pu"in dect a"i fi vrut $ 2
5c Nu a"i lucrat sau nu a"i f!cut activit!"ile a#a de atent ca de obicei $ 2
6. n ce m!sur! v-au mpiedicat problemele dumneavoastr! de s!n!tate fizic! sau emo"ional! din
ultimele 4 s!pt!mni n desf!#urarea activit!"ilor normale cu familia, prietenii, vecinii, sau alte
grupuri de persoane? (bifa"i r!spunsul corespunz!tor).
o Deloc
o Pu"in
o Moderat
o Destul de mult
o Extrem de mult
7. Ct de mult! durere fizic! a"i avut n ultimele 4 s!pt!mni ? (bifa"i r!spunsul corespunz!tor).
o Deloc
o Dureri mici
o Dureri moderate
o Dureri foarte mari
o Dureri extraordinar de mari
8. n ce m!sur! v-au mpiedicat durerile din ultimele 4 s!pt!mni s! efectua"i activit!"ile
dumneavoastr! normale (att la serviciu ct #i acas!)? (bifa"i r!spunsul corespunz!tor).
o Deloc
o Pu"in
o Moderat
o Destul de mult
o Extrem de mult
9. Urm!toarele ntreb!ri se refer! la modul n care v-a"i sim"it n ultimele 4 s!pt!mni. V! rug!m
da"i r!spunsul cel mai apropiat st!rii n care v-a"i aflat. (V! rug!m ncercui"i num!rul corespunz!tor
fiec!rui r!spuns ales).

Tot
timpul
Mare
parte a
timpului
Destul
de
mult
O
vreme
Timp
scurt
Deloc
9a V-a"i sim"it plin de via"!? $ 2 3 4 5 6
9b A"i fost foarte nervos/!? $ 2 3 4 5 6
9c V-a"i sim"it a#a de ab!tut nct
nimic nu v-a putut nveseli?
$ 2 3 4 5 6
9d V-a"i sim"it calm/! #i lini#tit/!? $ 2 3 4 5 6
9e A"i avut mult! energie? $ 2 3 4 5 6
9f V-a"i sim"it descurajat #i trist? $ 2 3 4 5 6
9g V-a"i sim"it epuizat? $ 2 3 4 5 6
9h A"i fost o persoan! fericit!? $ 2 3 4 5 6
9i A"i fost obosit? $ 2 3 4 5 6
$0. n ce m!sur! v-au mpiedicat problemele dumneavoastr! de s!n!tate fizic! sau emo"ionale din
ultimele 4 s!pt!mni n desf!#urarea activit!"ilor sociale normale (vizitarea prietenilor, rudelor,
etc.)? (bifa"i r!spunsul corespunz!tor).
o Tot timpul
o Mare parte a timpului
o Destul de mult
o Timp scurt
o Deloc
$$. Ct de ADERV&RATE sau FALSE sunt n cazul dumneavoastr! fiecare dintre urm!toarele
enun"uri? (V! rug!m ncercui"i num!rul corespunz!tor fiec!rui r!spuns ales).
Absolut
adev!rat
Adev!rat
n
majoritatea
cazurilor
Nu
%tiu
Fals
n
majoritatea
cazurilor
Absolut
fals
$$a Se pare c! m! mboln!vesc
pu"in mai repede dect
ceilal"i.
$ 2 3 4 5
$$b Sunt la fel de s!n!tos ca #i
oricare dintre cuno#tin"ele
mele.
$ 2 3 4 5
$$c M! a#tept ca starea mea de
s!n!tate s! se
nr!ut!"easc!.
$ 2 3 4 5
$$d Starea s!n!t!"ii mele este
excelent!.
$ 2 3 4 5

V& MUL#UMIM PENTRU TIMPUL ACORDAT!