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Chestionarul multimodal al istoriei vietii

( Arnold Lazarus)
Scopul acestui chestionar este obtinerea unui cadru comprehensiv/ cuprinzator asupra problemelor
dumneavoastra. In psihoterapie astfel de informatii sunt necesare pentru a oferi posibilitatea unei
abordari mai directe a problemelor. Completand acest chestionar cat mai sincer si mai detaliat, veti
facilita programul dumneavoastra terapeutic. Sunteti rugati sa completati raspunsurile la aceste
intrebari de rutina in loc sa folositi timpul real de consultatie. Este de inteles daca va preocupa ce
se intampla cu informatiile despre dumneavoastra, pentru ca multe sau aproape toate aceste
informatii sunt in cel mai inalt grad personale. Aceste fise sunt strict confidentiale. Nici o alta
persoana nu are acces la aceste fise fara permisiunea dumneavoastra. Daca nu doriti sa
raspundeti la unele intrebari, va rugam sa scrieti: nu doresc sa raspund.
Data: ................
1 Informatii generale:
Nume:......................................................
Adresa........................................................
Numere de telefon: ..........................................
Ziua.................seara.....................
Varsta ........ Ocupatia.......................Sex........
De cine ati fost trimis? .......................................
Statutul marital (incercuiti): singur logodit casatorit
Separat divortat vaduv
Recasatorit (de cate ori)....
Traiesc (locuiesc) impreuna cu cineva .........................
Locuiti in : casa, hotel, camera, apartament.
2

Descrierea problemelor prezente:


Descrieti
cu
cuvintele
dumneavoastra
problemele
dumneavoastra
principale .............................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............
Pe scala de mai jos apreciati severitatea problemei ( problemelor) dumneavoastra:
Usor suparatoare
Moderat suparatoare
Foarte severe
Extrem de severe
Total invalidante

Cand au inceput problemele dumneavoastra? (oferiti date)


..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Va rugam, descrieti evenimentele semnificative care aveau loc atunci sau au avut loc
incepand de atunci, care ar putea fi legate de aparitia sau mentinerea problemelor
dumneavoastra.
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
......................................................
Ce solutii la probleme s-au dovedit mai utile?
..............................................................................................................................................
....................................................................................
Ati mai fost la terapie inainte sau ati mai primit asistenta profesionala pentru problemele
dumneavoastra? Daca da, va rugam specificati numele, titlurile, datele tratamentelor si
rezultatele.
..............................................................................................................................................
....................................................................................
3

Istorie personala si sociala


a) Data nasterii.......................................Locul nasterii........................
b) Fratii: Numarul fratilor......................Varsta fratilor..........................
Numarul surorilor...................Varsta surorilor.......................
c) Tatal: In viata.............Varsta actuala................
Decedat............Varsta sa atunci si data decesului....................
Ce varsta aveati atunci? ................
Cauza mortii.........................................................................
Ocupatia ............................................Sanatatea................................
d) Mama: In viata...............Varsta actuala....................
Decedata............Varsta sa atunci si data decesului................
Ce varsta aveati atunci? .....................
Cauza mortii...........................................................................
Ocupatia ...................................Sanatatea.........................................
e) Religia: copilarie ........................; maturitate.....................................
f) Educatia (care este ultimul nivel absolvit)........................................
g) Puncte
forte
si
puncte
slabe
in
scoala: ...........................................................................................................................
...........................................................................................

h) Subliniati ceea ce se potriveste copilariei/ adolescentei dumneavoastra:


copilarie fericita
probleme medicale
copilarie nefericita
probleme scolare
probleme legale
probleme familiale
probleme educationale
convingeri religioase puternice
probleme comportamentale
abuz de drog, abuz de alcool
altele: .................................................................................................................................
i) Ce fel de munca faceti acum? ..........................................................
j) Ce fel de slujbe ati avut in
trecut? ...........................................................................................................
k) Munca actuala va satisface? Daca nu, va rugam explicati
................................................................................................................................................................
................................................................................................
l) Care este venitul anual/ lunar al familiei?..........................................
Care sunt cheltuielile pentru existenta? ...........................................
m) Care au fost abilitatile dumneavoastra in trecut?.............................
...............................................................................................................................
n) Care sunt abilitatile dumneavoastra actuale? .................................
..............................................................................................................................
o) Care este inaltimea dumneavoastra?
......... Care este greutatea
dumneavoastra? ...........
p) Ati mai fost spitalizat pentru probleme psihologice/ psihiatrice?
DA......
NU.......
q) Aveti un medic de familie?
DA (va rugam notati numele lui si nr. De telefon).........................
.......................................................................................................
NU.......................
r) Ati avut tentative suicidare? DA.............
NU..........
s) Sufera cineva din familia dumneavoastra de alcoolism, epilepsie, depresie sau orice
altceva
care
ar
putea
fi
considerat
ca
tulburare
mentala? ..........................................................................................
t) A
incercat/
a
comis
vreo
ruda
de-a
dumneavoastra
suicid? ...........................................................................................................
u) A avut vreo ruda de-a dumneavoastra probleme serioase cu legea?
...........................................................................................................

Analiza pe modalitati a problemelor prezente


3

Sectiunea urmatoare este conceputa pentru a va ajuta sa va descrieti problemele curente in mai
mare detaliu si pentru a va ajuta sa va identificati problemele care ar putea trece neobservate.
Aceasta ne va permite sa concepem un program de tratament cuprinzator si sa-l adaptam nevoilor
dumneavoastra specifice. Sectiunea urmatoare este organizata dupa cele 7 modalitati:
comportament, sentimente, senzatii fizice, imagini, ganduri, relatii interpersonale, factorii
biologici.
4 Comportament
Subliniati fiecare din comportamentele urmatoare care va caracterizeaza:
Supraalimentatie
retragere
Consum de droguri
ticuri nervoase
Voma
dificultati de concentrare
Comportament ciudat
tulburari de somn
Consum prea mare de bautura
evitare fobica
Munca prea multa/ grea
incapacitatea de a pastra o slujba
Amanare
insomnie
Reactii impulsive
lene
Pierderea controlului
probleme de alimentatie
Asumare a prea multor riscuri
comportament agresiv
Tentative suicidare
plans
Compromisuri
fumat
Izbucniri de furie (iesit din sarite)
Exista comportamente, actiuni sau obiceiuri pe care ati dori sa le schimbati?
................................................................................................................................................................
................................................................................................
Care sunt talentele/ aptitudinile/ abilitatiel cu care va mandriti?
................................................................................................................................................................
...............................................................................................
Ce ati vrea sa faceti mai mult? ..............................................................................
...............................................................................................................................
Ce ati vrea sa faceti mai putin? .............................................................................
................................................................................................................................
Ce ati vrea sa incepeti sa faceti? ............................................................................
................................................................................................................................
Ce ati vrea sa incetati sa mai faceti? ......................................................................
................................................................................................................................
Cum va petreceti timpul liber? ..............................................................................
...............................................................................................................................
Va mentineti ocupat in mod compulsiv facand un sir nesfarsit de activitati
nesemnificative? .................................................................................................
.............................................................................................................................
Practicati in mod regulat relaxarea sau
meditatia? ................................................................................................................................
5 Sentimente
4

Subliniati fiecare din sentimentele urmatoare care vi se potrivesc (pe care le resimtiti)
adesea:
Furios
energic
plin de speranta
multumit
Plictisit
invidios
relaxat
stimulat
Suparat
vinovat
gelos
optimist
Deprimat
fericit
nefericit
tensionat
Anxios
conflictual
trist
altele
Temator
plin de regrete
fara odihna
Panicat
lipsit de speranta
singur
Listati principalele frici ale dumneavoastra:
1. ..............................................................
2. ..............................................................
3. ...............................................................
4. ................................................................
5. ................................................................
Care sunt sentimentele pe care le treceti cel mai
des? ...........................................................................................................................
Ce sentimente/ emotii ati vrea sa traiti mai putin
des? ...........................................................................................................................
Care sunt cateva din sentimentele/ emotiile pozitive pe care le-ati trait de
curand? .........................................................................................................
.........................................................................................................................
Cand sunteti cel mai adesea pe cale sa va pierdeti controlul asupra sentimentelor/ emotiilor
dumneavoastra?................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Descrieti situatiile care va fac sa va simtiti calm, relexat ..........................................................
...........................................................................................................................................
Va rugam sa completati:
Daca v-as spune ce simt acum......................................................................
Unul din lucrurile de care sunt mandru este..................................................
Unul
din
lucrurile
de
care
ma
simt
vinovat
este............................................................................. ......................................................................
................................................................
Sunt cel mai fericit cand.........................................................................................................
Unul din lucrurile care ma supara cel mai tare este..........................................................................
...........................................................................................................................................
Daca nu mi-ar fi teama sa fiu eu insumi, as putea...........................................................................
.................................................................................................................
Daca ma supar pe tine.......................................................................................

Ce fel de lucruri recreative sau hobby-uri va fac placere, va relaxeaza?


5

..........................................................................................................................
Aveti dificultati sa va relaxati/ odihniti/distrati in weekend-uri si vacante? Daca da, va rugam sa
explicati.........................................................................................................................
..........................................................................................................................
6 Senzatii fizice
Subliniati senzatiile pe care le resimtiit adesea:
Dureri de cap
deranj stomacal
probleme de piele
Ameteala
ticuri
gura uscata
Palpitatii
oboseala
mancarimi sau arsuri de piele
Spasme musculare
contracturi
dureri de piept
Tensiune
dureri de spate
batai rapide de inima
Tulburari sexuale
tremuraturi
neplacerea de a fi atins
Incapacitate de relaxare
momente de lesin/slabiciune
Tulburari intestinale
zgomote auzite
blackons
Furnicaturi
ochi aposi
transpiratie excesiva
Tiuituri in urechi
inrosiri
tulburari de vedere
Amorteala
probleme de auz
Istoria menstruala:
- Varsta primului ciclu............................................................
- Ati fost informata sau a venit ca un oc?.........................................
- Ciclul este regulat? ....................................................................................
- Data ultimului ciclu......................................Durata.....................................
- Aveti dureri? ...............................................................................................
- Ciclurile va afecteaza dispozitia? ................................................................
- Ce
senzatii
sunt
in
special
placute
pentru
dumneavoastra?...........................................................................................
- Ce
senzatii
sunt
in
special
neplacute
pentru
dumneavoastra? ......................................................................................................................
Subliniati fiecare din elementele care va caracterizeaza:
Imagini sexuale placute
imagini sexuale neplacute
Imagini de neajutorare
imagini de singuratate
Imagini agresive
imagini de seductie
imagini de a fi iubit
Verificati care din urmatoarele vi se potrivesc:
Ma vad pe mine insumi (ma imaginez) ca:
Fiind lovit
fiind brfit
fiind ridiculizat
Neputand sa fac fa
lovind pe altii
facand promisiuni
Avand succes
fiind responsabil
altele
Pierzandu-mi controlul
eund
Fiind urmrit
fiind prins n curs
Ce imagine va vine in minte cel mai des?..........................................................
6

...........................................................................................................................
Descrieti o imagine, un tablou mental sau o fantezie foarte plcut
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..............................
Descriei o imagine, un tablou mental sau o fantezie foarte neplcut
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.............................
Descriei imaginea dumneavoastr despre un loc complet sigur
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.............................
7 Gnduri
Subliniai fiecare din urmtoarele gnduri care vi se potrivesc:
- Sunt lipsit de valoare, un nimeni, inutil i/ sau nedemn de a fi iubit
- Sunt neatrgtor, incompetent, stupid i/ sau indezirabil
- Sunt ru, nebun, degenerat i/ sau deviant
- Viaa este goal, un pustiu, nu este nimic spre care s caui s te ndrepi (n viitor)
- Fac prea multe greeli, nu fac nimic corect, bine
Subliniai fiecare din urmtoarele cuvinte pe care le-ai putea utiliza pentru a v descrie:
Inteligent
degenerat
incompetent
ncreztor
moral
cu gnduri oribile
Meritoriu (valoros)
atent
conflictual
Ambiios
un deviant
cu dificulti de concentrare
Sensibil
neatrgtor
cu probleme de memorie
Loial
nedemn de a fi iubit
atrgtor
De ncredere
inadecvat
nu pot lua decizii
Plin de regrete
confuz
cu idei suicidare
Lipsit de valoare
urt
perseverent
Un nimeni
prost
ncpnat
Inutil
stupid
bun sim al umorului
Ru
naiv
muncitor
Nebun
onest
Care considerai c este cel mai iraional gnd (idei pe care le avei)?
..........................................................................................................................................................
............................................................................................
Suntei deranjat de gnduri care revin mereu?................................................
7

...........................................................................................................................
Pentru fiecare dintre itemii urmtori , v rugm ncercuii numrul care reflect cel mai fidel
opiniile dumneavoastr:
1. Dezacord puternic
2. Dezacord
3. Neutru
4. Acord
5. Acord puternic
a) Ar trebui s nu fac greeli
b) Trebuie s fiu bun n tot ce fac
c) Cnd nu tiu, ar trebui s pretind c tiu
d) Ar trebui s nu dezvlui informaii personale
e) Sunt o victim a circumstanelor
f) Viaa mea este controlat de fore exterioare
g) Ali oameni sunt mai fericii dect mine
h) Este foarte important s-i mulumeti pe
ceilali.
i) Joac singur; nu-i asuma nici un fel de
riscuri.
j) Nu merit s fiu fericit
k) Dac mi ignor problemele, ele vor
disprea.
l) Este responsabilitatea mea s-i fac pe
ceilali oameni fericii.
m) Trebuie s tind/ s m strduiesc spre
perfeciune.
n) La baz sunt dou moduri de a face lucrurile:
modul bun, corect i modul prost, greit.

a) 1. 2. 3. 4. 5.
b) 1. 2. 3. 4. 5.
c) 1. 2. 3. 4. 5.
d) 1. 2. 3. 4. 5.
e) 1. 2. 3. 4. 5.
f) 1. 2. 3. 4. 5.
g) 1. 2. 3. 4. 5.
h) 1. 2. 3. 4. 5.
i) 1.

2.

3. 4. 5.

j) 1. 2. 3. 4. 5.
k) 1. 2. 3. 4. 5
l) 1. 2. 3. 4. 5.
m) 1. 2. 3. 4. 5.
n) 1. 2. 3. 4. 5.

Expectaia cu privire la terapie


n puine cuvinte ce credei c ar fi/ cu ce s-ar ocupa terapia?
................................................................................................................................................................
................................................................................................
Ct credei c ar trebui s dureze terapia
dumneavoastr? ................................................................................................................................
Cum credei c ar trebui s interacioneze terapeutul cu clienii
si? ................................................................................................................................
Ce caliti personale credei c ar trebui s aib terapeutul ideal?
................................................................................................................................................................
................................................................................................

V rugm s completai urmtoarele:


8

Sunt o persoan care....................................................................................


Toat viaa mea............................................................................................
nc de cnd eram copil...............................................................................
Este greu pentru mine s admit...................................................................
Unul din lucrurile pe care nu le pot ierta este............................................
Cnd i faci probleme.................................................................................
Lucrul ru cnd creti mare este..................................................................
Unul din modurile in care a putea s m ajut, dar nu o fac este...............
....................................................................................................................

Relaiile interpersonale
A. Familia de origine
1. Dac nu ai fost crescut de prini, cine v-a crescut i ntre ce ani?
..................................................................................................................
2. Dai o descriere a personalitii tatlui (sau al substitutului tatlui) i a atitudinii lui
( prezente i trecute) fa de dumneavoastr
....................................................................................................................................................
........................................................................................
3. Dai o descriere a personalitii mamei (sau a substitutei mamei) i a atitudinii ei (trecute i
prezente ) fa de dumneavoastr
....................................................................................................................................................
........................................................................................
4. n ce moduri ai fost disciplinat (pedepsit) de prini cnd erai copil?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..........................................................
5. Relatai o impresie asupra atmosferei casei dumneavoastr (casa n care ai crescut).
Menionai starea de compatibilitate dintre prini i dintre prini i copii.
..........................................................................................................................................................
............................................................................................
6. Putei s avei ncredere ( s v confesai) prinilor dumneavoastr?
......................................................................................................................
7. V nelegeau prinii dumneavoastr?
......................................................................................................................
8. n fond, v-ai simit iubit i respectat de prini?
......................................................................................................................
9. Dac avei un printe vitreg, precizai vrsta la care printele s-a recstorit
.......................................................................................................
10. S-a ametecat vreodat cineva ( prini, rude, prieteni) n mariajul sau munca
dumneavoastr,
etc.?......................................................................................................................
11. Care sunt cei mai apropiai oameni din viaa dumneavoastr?
......................................................................................................................
B. Prietenii
9

1.
2.
3.
4.

V facei prieteni cu uurin? .....................................................................


i pstrai? ...................................................................................................
Ai fost vreodat terorizat sau ironizat dur? ...............................................
Descriei orice relaie care v ofer:
Bucurie.........................................................................................................
....................................................................................................................................................
........................................................................................
Suprare ......................................................................................................
....................................................................................................................................................
........................................................................................
5. Notai msura n care v simii n general confortabil i relaxat n situaii sociale
(ncercuii).
Foarte relaxat Relativ confortabil Relativ inconfortabil
Foarte anxios
6. n general, v exprimai sentimentele, opiniile sau dorinele ntr-un mod deschis i adecvat?
Descriei indivizii fa de care (sau ntrebrile n care) avei dificulti s fii asertivi.
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................
7. Ai avut multe relaii ( cu persoane de sex opus) n timpul liceului?
.........................................................................................................................
Facultii......................................................................................................
8. Avei unul sau mai muli prieteni cu care s v simii confortabil i s v mprtii cele
mai intime gnduri sau sentimente?
......................................................................................................................
C. Mariaj
1. De ct timp v cunoatei soia/ soul nainte de a v logodi?
......................................................................................................................
2. Ct timp ai fost cstorit?..................................................................................................
3. Care este vrsta soiei/ soului dumbeavoastr? ....................................
4. Care este ocupaia soiei/ soului
dumneavoastr? ....................................................................................................................
5. Descriei personalitatea soiei/ soului dumneavoastr?
.....................................................................................................................
6. n ce arii suntei
compatibili? .....................................................................................................................
7. n ce arii suntei
incompatibili? ......................................................................................................................
8. Cum v nelegei cu
cumnaii? ......................................................................................................................
9. Ci copii avei? ....... Nume..........................................................................
Vrsta.....................................................................
10. Prezint vreunul dintre ei probleme
speciale? ......................................................................................................................
11. Alte informaii relevante privind avorturi sau probleme de sarcin.
10

..........................................................................................................................................................
............................................................................................

1.

2.
3.
4.

5.

6.

7.

8.

D. Relaii sexuale
Descriei atitudinea prinilor dumneavoastr fa de sex. Se discut despre sex acas?
....................................................................................................................................................
........................................................................................
Cnd i unde ai obinut primele informaii despre sex?
......................................................................................................................
Cnd ai devenit prima dat contient de propriile impulsuri sexuale?
......................................................................................................................
Ai trit vreodat sentimente de anxietate sau vinovie provocate de sex sau masturbare?
Dac da, v rugm explicai..............................................
......................................................................................................................
Detalii relevante privind prima experien sexual sau cele ulterioare
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..........................................................
Viaa dumneavoastr sexual prezent este satisfctoare? Dac nu, v rugm explicai
.......................................................................................................................
......................................................................................................................
Oferii informaii despre orice reacie sau relaie homosexual
....................................................................................................................................................
........................................................................................
V rugm notao orice problem/ preocupare sexual nediscutat mai sus
...............................................................................................................

E. Alte relaii
1. Sunt probleme n relaiile cu oamenii la serviciu? Dac da, v rugm
descriei. ....................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................................
2. V rugm completai urmtoarele:
a) Unul din modurile n care oamenii m rnesc
este ......................................................................................................................
b) A putea s ochez prin................................................................................
c) O mam ar trebui.........................................................................................
d) Un tat ar trebui...........................................................................................
e) Un prieten adevrat ar trebui......................................................................
3. Dai o scurt descriere a dumneavoastr aa cum ai fi descris de:
a) Soia/
soul
dumneavoastr
(dac
suntei
cstorit() ...........................................................................................................................
.......................................................................................................
11

b) Cel mai bun prieten


..............................................................................................................................................
....................................................................................
c) Cineva care v agreaz
..............................................................................................................................................
....................................................................................
4. Suntei n mod obinuit afectat de faptul de a fi respins n trecut sau de pierderea unei relaii
de dragoste ? Dac da, v rugm explicai.
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.............................................................
F. Factori biologici
Avei preocupri curente legate de sntatea dumneavoastr fizic?
explicai .................................................................................................................
................................................................................................................................

rugm

V rugm enumerai medicamentele pe care le luai n mod curent sau pe care le-ati luat n ultimele
6 luni (inclusiv aspirin, pilule anticoncepionale sau medicamente prescrise sau
autoadministrate) ...................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
............................................................................................
Avei n fiecare zi i trei mese echilibrate?............................................................
Dac nu, v rugm explicai .................................................................................
.............................................................................................................................
Facei n mod regulat exerciii fizice? Dac da, ce tip i ct de des?
................................................................................................................................
Verificai (ncercuii) care din urmtoarele v caracterizeaz (vi se potrivesc):
Marijuana
stimulante
insomnie
Tranchilizante
halucinogene (LCD)
dureri de cap
Sedative
diaree
dureri de spate
Aspirin
constipaie
treziri timpurii dimineaa
Cocain
alergii
somn sntos (potrivit)
Analgezice
presiune ridicat a sngelui
Alcool
probleme cardiace
mncat excesiv
Cafea
greuri
apetit srac
igri
vom
mese de proast calitate
Subliniai oricare din urmtoarele care se aplic membrilor familiei dumneavoastr: boli tiroidiene,
boli de rinichi, astm, boli neurologice, boli infecioase, diabet, cancer, boli gastrointestinale,
probleme de prostat, glaucom, epilepsie, altele..............................................................................
Ai avut vreodat boli ale corpului sau pierderi de cunotin? V rugm dai
detalii................................................................................................................
...........................................................................................................................
12

V rugm descriei orice operaie chirurgical pe care ai avut-o (dai date)


................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................
Descriei orice fel de accidente sau traumatisme de care ai suferit (dai date)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................
Istoria etapelor
V rugm subliniai ( scriei) cele mai semnificative amintiri sau experiene de la urmtoarele
vrste:
0-5 ani...........................................................................................................
6-10 ani ........................................................................................................
....................................................................................................................
11-15 ani ....................................................................................................
.....................................................................................................................
16-20
ani ..............................................................................................................................................
..............................................................................................
21-25
ani ..............................................................................................................................................
..............................................................................................
26-30
ani ..............................................................................................................................................
..............................................................................................
31-35
ani ..............................................................................................................................................
.............................................................................................
36-40
ani ..............................................................................................................................................
.............................................................................................
41-45
ani ..............................................................................................................................................
.............................................................................................
46-50
ani ..............................................................................................................................................
..............................................................................................
51-55
ani ..............................................................................................................................................
..............................................................................................

13

56-60
ani ..............................................................................................................................................
.............................................................................................
61-65
ani ..............................................................................................................................................
..............................................................................................
Peste
65
ani ..............................................................................................................................................
.............................................................................................

14