Sunteți pe pagina 1din 24

TUMORILE GASTRICE

MALIGNE
Tumorile gastrice maligne

ADK 95%
Limfoame 4%
Tumori stromale - 1%
Tumori secundare:
Melanom malign
Carcinom de sn

Adenocarcinomul gastric

Epidemiologie
Tendin n SUA + occident
n Asisa + E.E. tendina
B/F=2/1
Populaia de culoare
J SUA 8/1; R-3000 CN/an

Etiologie
Factori de risc exogeni
Factori endogeni

Adenocarcinomul gastric

Factori de risc exogeni
o Dieta
srac n proteine i grsimi
alimente afumate, srate, condimentate
consum crescut de nitrai
consum crescut de carbohidrai
o Factori de mediu expunerea la radiaii sau poluani
o Factori socio-economici

Factori de risc endogeni
A.) sexul, vrsta, rasa, motenirea genetic
B.) grupa de snge A, O


Adenocarcinomul gastric

Factori de risc endogeni
C.) infecia cu HP rspuns inflamator cu atrofie mucoas,
metaplazie, displazie transformare malign
D.) virusul Epstein-Barr
E.) anemia pernicioas > 5 ani
F.) gastrita hipertrofic Menetrier risc
G.) R G-E + obezitate risc de cancer proximal
H.) polipii adenomatoi risc
U.G. risc 1,8
Gastrectomia parial > 15 ani

Morfopatologie

Displazia gastric = precursoare a ADK gastric; urmrire
endoscopic + biopsie

Cancerul gastric precoce = limitat la mucoas i submucoas
indiferent de ggl (10% pot fi afectai)
Tipul I exofitic dezvoltare intraluminal
Tipul II superficial
II A - ridicat grosime = cu a mucoasei adiacente
II B - plat
II C - denivelat aspect de ulceraie superficial
III escavat (ulceraie profund pn la muscular dar fr
invazia ei)

Cancerul gastric n formele avansate

Clasificarea macroscopic Bormann endoscopic
Tipul I protruziv (polipoid, vegetant)
Tipul II ulcerativ (cu margini ridicate, net delimitate)
Tipul III ulcerativ infiltrativ infiltreaz peretele gastric
Tipul IV infiltrativ tot peretele gastric = linita plastic
Tipul V - neclasificabil
Clasificarea microscopic
ADK papilar mucinos (coloid)
ADK tubular cu celule n inel cu pecete
Carcinom adenoscuamos
Carcinom epidermoid
Carcinom cu celule mici
Carcinom nedifereniat

Cancerul gastric n formele avansate

Stadiile cancerului gastric (AJCC) (IUAC)
O
I A
I B
II
III A
III B
IV

Manifestri clinice

Fazele iniiale asimptomatice
n stadiile avansate clinic triada specific:
anemie
scdere ponderal
lipsa apetitului pentru carne
Manifestri clinice determinate de tumor
Durerea epigastric dispepsie durere ulceroas
Disfagia + j G-E
Grea, vrsturi, clapotaj GA
Anorexia selectiv pentru carne sau neselectiv scdere ponderal
Saietate precoce linita plastic
Hemoragia: ocult sau manifest (hematemez, melen)

Manifestri clinice

Manifestri clinice determinate de diseminarea tumoral
Durerea local invazia loco-regional
Mas tumoral epigastric
Ggl. Virchow Troisier
Nodulul Sister-Joseph - adenopatie periombilical cancer gastric
sau pancreatic
Semnul Trouseau tromboz venoas migratorie
Semnul Blumer
Hepatomegalie cu icter metastaze
Semne de impregnare neoplazic n stadii foarte avansate
Scdere ponderal caexie
Astenie, fatigabilitate

Forme clinice


Insidioas semne nespecifice complicaii
majore hemoragia, perforaia

Obstructiv
disfagie
ocluzie nalt

Ulceroas
simptomatologie de ulcer ntrzie diagnosticul

Diagnosticul


Anamnez
Simptomatologie
Antecedente
Factori de risc
Motenire
Examenul clinic - statusul biologic
Examene paraclinice
Analize uzuale
Depistarea bolii
Evaluarea diseminrii
Diagnosticul de certitudine - HP

Examene paraclinice


1. EDS gold standard n C.G.
Vizualizeaz
Biopsie
Terapie mucosectomie, hemostaz
2. Tranzitul baritat 4 aspecte radiologice
Infiltraia sau rigiditatea localizat n stadii incipiente
Imaginea lacunar cu semiton la periferie tumorile vegetante
Nia malign de mari dimensiuni nconjurat de pliuri divergente
tumorile ulcerate
Infiltraia peretelui gastric cu diminuarea supleii i scderea peristalticii
tumorile infiltrative
3. Ecoendoscopia T-ul
Penetraia tumorii
Adenopatiile perigastrice > 5mm

Examene paraclinice

4. Endomicroscopia
Injectare de colorant
Biopsie intit
Evaluarea diseminrii C.G.
o 1. Ecografia abdominal - metastaze + ganglioni
o 2. CT-ul cu substan de contrast i.v. evideniaz adenopatii, metastaze
hepatice, peritoneale, extensia local. Exist 4 stadii CT:
I. tumor intraluminal fr ngroarea peretelui
II. ngroarea peretelui gastric > 1cm
III. Invazia direct de vecintate
IV. Metastaze.
o 3. Radiografia pulmonar metastaze
o 4. Tomografia cu emisie de pozitroni PET
Metastaze n faz subclinic
Rspunsul tumorii la terapia sistemic

Examene paraclinice i diagnosticul diferenial

o 5. Laparoscopia de stadializare i citologia peritoneal
(+) supravieuirea la 3 ani 9%
(-) supravieuirea la 3 ani 50%
o 6. Markerii tumorali
CA 19-9 mai sensibil; CEA - fr specificitate
Urmrii n dinamic

Diagnosticul diferenial
HH
UG
UD
Gastrite
Afeciuni hepatice, biliare
Imagistic: cu alte tumori gastrice, tumori de vecintate cu invazie, TBC, sifilis,
boala Hodgkin


Tratament

= COMPLEX
Curativ sau palitiv n funcie de starea pacientului i stadiul
bolii

Indicaia chirurgical
1. Tumori stadiul IA - (carcinom mucosal) metastaze limfatice <
5% - excizie local.
2. Tumori stadiul IB, II i III A metastaze limfatice 22% - chirurgie
radical cu limfadenectomie D2
3. Tumori stadiul III B chimioterapie neoadjuvant - chirugie
paliativ
4. Tumori stadiul IV - paliativ n caz de stenoz sau hemoragie



Tratamentul cu viz curativ

Obiectivele tratamentului chirurgical
Rezecie oncologic R
0
(5cm) cu ex HP
Evidare limfoganglionar
Omentectomia
Clasificarea rezeciilor gastrice:
Ro fr esut restant
R1 cu esut tumoral microscopic restant
R2 cu esut tumoral macroscopic restant
1. Rezecia gastric
Gastrectomia subtotal distal cu G-j-A (R4/5), m.c. 2 cm sub cardie;
M.C. prot. de VGE stg.
Gastrectomia total cu E.j.A. - m.c.; corp; j E-G; pol superior G
Gastrectomia polar superioar cu EGA localizare proximal



Tratamentul cu viz curativ

2. Evidarea ganglionar
16 grupe ganglionare
Limfadenectomia D1 ablaia gr. 1-7
D1=regional accident. D2- gr. 1-11
D2,3,4=extensiv (japonezi) D3-4 gr. 1-16
Se face n funcie de severitatea leziunii i localizarea tumorii. Este
indicat n cazul tuturor tumorilor extirpabile.



Tratamentul paliativ

Indicaii
Stadiul IV
Tumori inextirpabile
Tarai
Obiective
ameliorarea simptomatologiei
confort de via
chirurgie i /sau radio-chimioterapie
o Vrsturile G E-A
o Disfagia jejunostom de alimentaie
o Hemoragia rezecie de hemostaz
o Perforaia rezecie de curire
o Durerea epigastric splanhnicectomie toracoscopic



Tratamentul adjuvant. Prognosticul

Stadiul II-III
Radiochimioterapia
Alcoolizarea plexului celiac
Durere radioterapie 4500 Gy
5 fluorouracil, leucovarin
Prognosticul
o La 5 ani SUA 15-22%
o Prognosticul TNM:
Stadiul I 80-90%
Stadiul II 60-70%
Stadiul III 30-40%
Stadiul IV 10-20%



Tratamentul adjuvant. Prognosticul

Factori de prognostic negativ
Tumora > 10cm
Aspectul infiltrativ
Gradul nedifereniat
Invazia seroasei
Invazia limfatic
Adenopatii extragastrice



Limfomul gastric

Stomacul este cea mai frecvent localizare a limfomului de
tub digestiv

Clasificare:
Limfomul difuz cu celule mari 55%
Limfomul MALT 40%
Limfomul folicular
Limfomul cu celule n manta"
Limfomul Burkitt

Infecia cu HBP rol esenial n limfomul MALT i B
Virusul Epstein-Barr limfomul Burkitt



Limfomul gastric

Dg . identic ca la ADK cu diferena:
CT toracic pentru adenopatii
Puncie biopsie osoas
Test HBP (HP+serologic)

Tratament:
Radio-chimioterapie
Tratamentul antiHBP
Rezecia n tumorile extirpabile i fr determinri secundare

Prognosticul LG > ADK G.



Tumorile stromale

H.P. componentele mezenchimale ale peretelui gastric
< 5 mitoze /cmp = tumori stromale benigne fr risc de
metastaze
> 5 mitoze /cmp= tumori stromale maligne cu risc de metastaze
> 50 mitoze/cmp= grad mare de malignitate
Clinic HDS durere, sindrom dispeptic.
Paraclinic CT; EDS 50% din tumorile stromale
Metastazele n ggl. limfatici n 10% din cazuri
Limfadenectomia nu este necesar
Tratamentul - chirurgical rezecie oncologic
Prognosticul la 5 ani 48%