Sunteți pe pagina 1din 31

GMP cu leziuni minime

Centrul de Medicina Interna Nefrologie


Institutul Clinic Fundeni


Definitie
- un grup de glomerulopatii cu aspect microscopic
optic aparent normal sau cu leziuni minore

3 sindroame anatomoclinice:
1. GMP cu leziuni minime (s. nefrotic cu leziuni minimale;
nefroza lipoida; b. podocitelor).
2. Glomeruloscleroza focal segmentala
3. GMP cu hipercelularitate mezangiala
Glomerulopatia cu leziuni minime
1. GMP cu leziuni minime

Definitie:
- GMP cu leziuni minime caracterizata clinic prin s. nefrotic
cu raspuns in majoritatea cazurilor favorabil la corticosteroizi.

Epidemiologie:
- sexul: M > F 2 / 1
- varsta: 80 % < 6 ani (mediana = 2 - 4 ani):
- 85 % din s. nefrotic al copilului
- 10 30 % din s. nefrotic al adultului
Glomerulopatia cu leziuni minime
Frecvent GMPLM in cadrul s. nefrotic
20%
<50%
96%
0
20
40
60
80
100
120
6 ani 10 ani 40 ani
Glomerulopatia cu leziuni minime
Glomerulopatia cu leziuni minime
Etiologie:
1. Primitiv
- majoritatea cazurilor
Glomerulopatia cu leziuni minime
Etiologie:
2. Secundar
- medicamente
- saruri de aur
- litium
- diclofenac, piroxicam
- antibiotice (rifampicina)
- trimethadione
- probenecid
- neoplazii
- limfom Hodgkin si non-Hodgkin
- carcinom bronsic
- carcinom pancreatic
- boli renale
- nefroptia IgA (B. Berger)
- DZ1 si 2
- boli diverse
- HIV
- stenoza arterei renale
- alergiile la polen
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Examen morfologic
- Microscopie optica:
- tipic glomerulii par normali
- uneori ansele glomerulare au aspect rigid
- celulele mezangiale apar hipertrofiate
- mezangiumul poate fi largit
- celulele tubulare contin picaturi citoplasmatice hialine
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Examen morfologic
M. Voiculescu - 2002
Examen morfologic
Glomerulopatia cu leziuni minime
M. Voiculescu - 2002
Examen morfologic


- Imunohistologie:
- coloratiile raman de obicei negative
- in 20-30% din cazuri sunt prezente depozite IgM si IgG

Glomerulopatia cu leziuni minime
M. Voiculescu - 2002
Examen morfologic
- Microscopie electronica
- evidentiaza modificarile caracteristice
- piciorusele si fanta de filtrare dispar
- podocitele sunt hipertrofiate si au un numar crescut de vacuole
- MBG prezinta zone focale granulare si de ingrosare, subtire sau
de rasucire
- in mezangium si subendotelial sunt prezente depozite dense,
mici, fara material imunologic
- lumenul capilar contine depozite de fibrina

Glomerulopatia cu leziuni minime
M. Voiculescu - 2002
Microscopie electronica
Glomerul normal
M. Voiculescu - 2002
Microscopie electronica
Glomerulopatia cu leziuni minime
Microscopie electronica
Glomerulopatia cu leziuni minime
Variante histologice ultrastructurale
- Forma cu hipercelularitate mezangiala
- peste 3 elemente celulare mezangiale
- cresterea celulelor mezangiale cu 30%
- raspunsul initial la cortizon: redus
- Hipercelularitate mezangiala asociata cu depozite IgM
- depozite mezangiale cu IgM
- hematurie > proteinurie
- rezistenta / dependenta fata de cortizon
- Hipercelularitate mezangiala asociata cu depozite IgG, IgM,
C
1q
si C3

- depozite mezangiale cu IgG si C1q
- raspunsul la cortizon: bun dar tarziu
- prognosticul: relativ bun
Glomerulopatia cu leziuni minime
Diagrama structurii membranei bazale glomerulare
GMB
Celule epiteliale
Podocite
Celule endoteliale
Retea de
colagen
tip IV
Molecule de
colagen
tip IV
7s
Promotor
NC1
Dimer
Hexamer
Monomer
3(IV)NC1
Glomerulopatia cu leziuni minime
Patogenie (1)
1. Proteinuria este rezultatul pierderii barierei selective
electronegative anionice a MBG
- studii de clearance fractionat cu macromolecule incarcate
electric diferit au aratat ca:
- proteinuria este selectiva
- este efectul pierderii barierei electrostatice negative
- sita anionica este localizata in lamina rara EXT podocitara >INT
- stratul polianionic este format din:
- proteoglicani:
- contin: heparansulfat
- sunt distrusi de: heparinaza, puromicina
- sialoproteinele contin ac. sialic
- podocalyxina contine ac.sialic

Glomerulopatia cu leziuni minime
Patogenie (2)
1. Pierderea stratului anionic este rezultatul actiunii mai
multor factori:
- idiopatic
- ereditari
- castigati:
- imunologici
- metabolici
- infectiosi
- medicamente
- factori fizici
Glomerulopatia cu leziuni minime
1. Patogenia sindromului nefrotic idiopatic
Glomerulopatia cu leziuni minime
GNLM
Disfunctie limfocite B, T
Citokine, alti factori circulanti
Afectarea barierei de filtrare glomerulare
(stergerea picioruselor podocitelor)
Nephrol Dial Transplant 2011
Malfunctia podocitelor
Supraexpresia angiopoietin-like-4
CD 80, insuficient sialinizate
Afectarea barierei de filtrare
glomerulare (pierderea incarcaturii
electrice, stergerea picioruselor)
M. Voiculescu - 2002
Patogenie s. nefrotic secundar
1. Participa mecanisme imunologice
- alterarea numarului limfocitelor T
- cresterea CD8
- scaderea CD4
- alterarea functiei limfocitelor T (supresia blastogenezei)
- limfokinele
- factor solubil supresor al raspunsului imun
- cresc permeabilitatea MBG
- reduc stratul polianoic MBG

Glomerulopatia cu leziuni minime
Patogenie sindrom nefrotic secundar

- factorul permeabilitatii vasculare
- imunitate umorala
- IgG
- IgM
- IgE
- CIC
- C1q
- relatii cu sistemul HLA
- HLA B8
- HLA DR7; - DR8; B12
Glomerulopatia cu leziuni minime
- edeme: periorbitale, gambiere
- debut frecvent brusc; uneori poate fi identificat un
eveniment precipitant (ex. intercurenta respiratorie,
imunizare)
- proteinurie masiva, > 3,5g/zi (>20g/zi)
- raport proteinurie / creatinina > 2 (normal <0,2)
- selectiva (IgG/transferina <0,2)
- hipoalbuminemie severa < 2g/dl
- hipercolesterolemie
- microhematurie (13-16%)
- HTA (6-14%)
- hipovolemie
- raspuns favorabil la corticosteroizi
GNLM Clinic, Paraclinic
Evolutie:
Glomerulopatia cu leziuni minime
Remisiune completa (RC)= proteinurie < 0,3 g/24h, cu o creatinina serica stabila

Remisiune partiala (RP)= proteinurie 0,3g/24h 2 g/24h, cu cel putin 50% scadere
a proteinuriei fata de cea initiala si o creatinina stabila

Recadere (R) = proteinurie > 3 g/24h, dupa o scadere anterioara a pr-uriei < 2 g/24h

Rezistenta la tratament cu corticosteroizi: lipsa de raspuns dupa tratament
cu PDN 1 mg/kgc timp de 3-4 luni
Evolutie
100%
95%
Raspund la 8 saptamani
5%
Nu raspund
PBR 10%
Raspund sustinut
90%
Recad
40%
Recaderi rare
50%
Recaderi frecvente
(2 la 6 luni)
Glomerulopatia cu leziuni minime
Diagnostic
- proteinurie glomerulara selectiva
- varsta tanara (< 6ani)
- sediment urinar sarac
- HTA rara
- insuficienta renala rara
Glomerulopatia cu leziuni minime
Diagnostic diferential
Glomerulopatia cu leziuni minime
A ) Boli genetice
1. Sindrom nefrotic tipic
>Tipul finlandez de s. nefrotic congenital
>GSFS
Scleroza difuza mezangiala
S. Denys - Drash
Displazia imuno-osoasa Schimke
2. Proteinurie cu / fara sindrom nefrotic
>Sindrom unghie - rotula
>Sindromul Alport
3. Sindroame multisistemice cu / fara
sindrom nefrotic
Sindrom Gallway-Mowat
Boala Charcot-Marie-Tooth
Sindrom J une
Sindrom Cockayne
S. Laurence-Moon-Biedl-Bardet
4. Tulburari metabolice cu / fara
sindrom nefrotic
>Sindrom Algille
>Deficienta antitripsinei -1
>Boala Fabry (deficienta de alpha
galactozilaza)
Acidemie glutarica
Boala cu depozite de glicogen
Sindrom Hurler
Tulburari lipoproteice
Citopatii mitocondriale
Siclemie
Glomerulopatia cu leziuni minime
B) Sindrom nefrotic idiopatic
C) Sindrom nefrotic secundar
1. Infectii
Hepatite tip B, C
HIV-1
Malarie
Sifilis
Toxoplasmoza
2. Medicamente / droguri
Penicilamina
Aur
Antiinflamatoare non-steroidiene
Pamidronat
Interferon
Mercur
Heroina
Litiu


3. Tulburari alergice si imunologice
Boala Castelman
Boala Kimura
Intepatura de albina
Alergeni alimentari
4. Asociat cu boli malignizate
Limfom
Leucemie
5. Hiperfiltrare glomerulara
Oligomeganefronie
Obezitate morbida
Adaptare la reductia nefronului



GNLM Diagnostic diferential
1. Tratamentul complicatiilor sindromului nefrotic
- malnutritia proteica
- edemele
- hiperlipidemia
- hipercoagulabilitatea
- infectiile
- carentele de: Fe, Ca, vitamina D

2. Tratamentul etiologic
GNLM - TRATAMENT
3. Tratamentul patogenic
- corticosteroizi:
- copii: 60 80 mg/M2/zi oral, 4 sapt. urmate de 40mg/M2/zi
oral, alte 4 sapt.
- adulti: prednison 1 mg/kgc 1 luna (maxim 3 - 4 luni), ulterior
scaderea progresiva a dozelor
- raspund: copii =90%, adulti =60-90%

- Imunosupresive:
- pentru acei care recad, nu raspund (cortico-rezistenti) sau
raman cortico-dependenti
GNLM - TRATAMENT
3. Tratamentul patogenic
- Imunosupresive:
- Ciclosporina 35 mg/kg/zi, in doua prize, cu monitorizarea
ciclosporinemiei
- Tacrolimus 0.05 - 0.1 mg/kg/zi, cu monitorizarea tacrolinemiei
- Micofenolat mofetil 1-2 g/zi
- Ciclofosfamida 22.5 mg/kg/zi
- Clorambucil (0.10.2 mg/kg/zi)
- Rituximab
GNLM - TRATAMENT